Mục đích của luận án nghiên cứu một số chỉ số lâm sàng , cận lâm sàng, đánh giá giá trị một số phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp; xác định một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị trong tiên lượng ung thư tuyến giáp. Mời các bạn cùng tham khảo luận án để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu.
Bộ giáo dục đào tạo Bộ quốc phòng Học viện quân y phạm văn trung Nghiên cứu số có giá trị chẩn đoán v tiên lợng kết điều trị ngoại khoa ung th tuyến giáp Chuyên ngành : Ngoại lồng ngực M số : 62 72 07 05 TóM TắT Luận án tiến sĩ y học Hà nội 2010 Công trình đợc hon thnh Học viện Quân y Hớng dẫn khoa học: PGS TS Đặng Ngọc Hùng PGS TS Phạm Vinh Quang Phản biện : GS.Ts nguyễn bá đức Phản biện : pgs.ts đoàn hữu nghị Phản biện : pgs.ts Mai trọng khoa Luận án đà đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc, họp Học viện Quân y vào hồi 14 giờ, ngày 15 tháng năm 2010 Có thể tìm hiểu luận án t¹i: - Th− viƯn Qc gia - Th− viƯn Häc viện Quân y Các công trình nghiên cứu tác giả đ công bố có liên quan đến luận án Phạm Văn Trung, Phạm Vinh Quang (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ung th tuyến giáp, Tạp chí Y học Quân sự, 5(254), tr 44- 48 Phạm Văn Trung, Phạm Vinh Quang (2008),Đánh giá số phơng pháp cận lâm sàng chẩn đoán ung th tuyến giáp, Tạp chí Y học thực hành , 11(627+628), tr 8- 12 Phạm Văn Trung, Phạm Vinh Quang (2008), Giá trị Thyroglobulin tiên lợng tình trạng tái phát, di ung th tuyến giáp, Tạp chí Y häc thùc hµnh, 11 (627+628), tr 24- 26 Phần mở đầu Tính cấp thiết đề tài Ung th tuyến giáp chiếm 90% loại ung th hệ thống nội tiết khoảng 1% tổng số loại ung th Tỉ lệ tử vong ung th tuyến giáp chiếm tới 63% trờng hợp chÕt ung th− cđa hƯ thèng néi tiÕt Kh¶ phát ung th tuyến giáp qua thăm khám lâm sàng hiếm, chiếm khoảng 1% tổng số thơng tổn ác tính tuyến giáp Tỉ lệ phát đợc ung th tuyến giáp triệu ngời dân Mỹ 25- 40 trờng hợp TØ lƯ ung th− tun gi¸p qua kh¸m nghiƯm tư thi Mỹ với ngời có tuyến giáp đợc coi bình thờng dao động từ 0,9 -13% Điều ®ã chøng tá cã rÊt nhiỊu tr−êng hỵp ung th− tuyến giáp đà bị bỏ sót không chẩn đoán đợc qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng biểu lâm sàng ung th tuyến giáp không rõ ràng, dễ nhầm với bệnh lành tính khác tuyến giáp Mặc dù tuyến giáp nằm vùng cổ trớc, thuận lợi cho việc phát bệnh sớm, nhng thực tế, đa số bệnh nhân ung th tuyến giáp thờng đợc chẩn đoán giai đoạn muộn, đà đợc điều trị lần đầu không triệt để, phác đồ chẩn đoán nhầm u lành ung th giai đoạn đầu triệu chứng ung th tuyến giáp nghèo nàn, không đặc hiệu Việc tìm số lâm sàng cận lâm sàng có ý nghĩa tiên lợng kết điều trị ngoại khoa ung th− tun gi¸p cịng cã mét ý nghÜa quan trọng việc lựa chọn định, chiến thuật khối lợng can thiệp ngoại khoa nh liệu pháp điều trị kết hợp trớc sau phẫu thuật nhằm nâng cao chất lợng điều trị bệnh Các số chẩn đoán tiên lợng bệnh số khách quan, đợc tập hợp từ nhiều yếu tố giúp cho thầy thuốc lâm sàng đánh gía cách khoa học xác, góp phần phát sớm, làm giảm tỉ lệ chẩn đoán nhầm đánh giá cách xác tiên lợng ung th tuyến giáp Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn nói trên, tiến hành nghiên cứu đề tài : Nghiên cứu số có giá trị chẩn đoán tiên lợng kết điều trị ngoại khoa ung th tuyến giáp Nhằm mục đích : Nghiên cứu số số lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá giá trị số phơng pháp chẩn đoán ung th tuyến giáp Xác định số số lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị tiên lợng ung th tuyến giáp 2 Đóng góp luận án: - Đây công trình nghiên cøu vỊ ung th− tun gi¸p cã sư dơng nhiỊu thuật toán thống kê đặc biệt lợc đồ nhận dạng đà đa đợc số lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán tiên lợng ung th tuyến giáp - Các số có giá trị chẩn đoán: tuổi 50, khó thở, khàn tiếng tăng dần, cảm giác bó chặt vùng cổ, có u tuyn giáp v hch cổ, mật độ cứng, bỊ mỈt b−íu gå ghỊ, dÝnh tỉ chøc xung quanh, ranh giới không rõ, di động - Các số có giá trị tiên lợng: tuổi, nồng độ Tg>10 ng/ml, MACIS, AGES, AMES, TNM, týp m« bƯnh häc - Với nhóm nguy thấp mức độ can thiệp phẫu thuật liên quan đến tình trạng tái phát, di căn, tử vong Cấu trúc luận án: + Luận án gồm 132 trang với phần sau: Đặt vấn đề: trang Chơng Tổng quan tài liệu: 39 trang Chơng Đối tợng phơng pháp nghiên cứu: 15 trang Chơng Kết nghiên cứu: 34 trang Chơng Bàn luận: 40 trang Kết luận: trang + Luận án có 38 bảng, biểu đồ, hình, 14 ảnh Tài liệu tham khảo: tổng sè 176 (73 tµi liƯu tiÕng ViƯt, 85 tiÕng Anh, tiếng Pháp, tiếng Nga) Chơng Tổng quan ti liệu 1.1 Chẩn đoán ung th tuyến giáp 1.1.1 Chẩn đoán lâm sàng: dựa vào triệu chứng vùng cổ trớc có khối u phát tình cờ hay ngời khác phát khám định kỳ, u có mật độ cứng chắc, bờ rõ, mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nuốt, u hai thùy tuyến giáp Thờng cã mét nh©n nh−ng cịng cã thĨ cã nhiỊu nh©n, nằm vị trí tuyến giáp Khi bệnh nhân đến muộn, u đà to, thờng có biểu bề mặt gồ ghề, mật độ cứng xen lẫn chỗ mềm, cố định, ranh giới không rõ ràng, vùng khối u da đỏ sùi loét gây chảy dịch máu, kèm theo khó thở, khàn tiếng, suy sụp Xu hớng nghiên cứu tiêu chuẩn hoá, tổng hợp lợng hoá tiêu chuẩn chẩn đoán nh: tính tỉ trọng, tỷ số chênh, lập bảng chẩn đoán đà đợc nhiều tác giả tiến hành Các phơng pháp phải dựa vào giả thiết yếu tố chẩn đoán phải độc lập, không liên quan phụ thuộc lẫn Việc áp dụng lý thuyết nhận dạng điều khiển học vào thực hành lâm sàng, coi trình chẩn đoán tiên lợng bệnh nhận dạng bệnh nhân bị ung th không bị ung th tập hợp đà khắc phục nhợc điểm phơng pháp nói ngày có nhiều tác giả áp dụng 1.1.2 Chẩn đoán cận lâm sàng: + Siêu âm tuyến giáp: chẩn đoán xác khối u đặc hay lỏng, đặc lỏng hỗn âm nhng không phân biệt đợc chất u ác tính hay lành tính Siêu âm đánh giá đợc kích thớc u tuyến giáp, đồng thời cho biết u nhỏ hay to trình điều trị, đo đợc thể tích tuyến giáp Nó đợc sử dụng để theo dõi sau phẫu thuật, để biết đợc thay đổi phần tuyến giáp lại phát tái phát (Fayet P-1997) + Xạ hình tuyến giáp: xác định vị trí, kích thớc, trọng lợng, diện tích, đặc điểm u tuyến giáp Ngời ta sử dụng xạ hình chẩn đoán xác định bệnh, theo dõi đánh giá kết điều trị phát trờng hợp tái phát Trong ung th tuyến giáp, xạ hình giúp xác định ung th khu trú hay đà di xa Ngời ta sử dụng: chụp cắt lớp phát xạ đơn photon (single-photon emission computerised tomography-SPECT), hay chụp cắt lớp phát xạ positron: (positron emission tomography- PET) + Chẩn đoán Xquang: chụp X quang cho biết vị trí, kích thớc, mức độ chèn ép quan lân cận, khí quản, thực quản, quản, mạch máu Nh X quang xét nghiệm thiếu chẩn đoán trớc mổ kiểm tra sau mổ, giúp cho tiên lợng bớu giáp Ngời ta cịng cã thĨ sư dơng chơp c¾t líp vi tÝnh cộng hởng từ chẩn đoán bệnh tuyến giáp + Các xét nghiệm đánh giá chức năng: định lợng hormon tuyến giáp (T3, T4), TSH, Thyroglobulin (Tg) + Chẩn đoán tế bào học chọc hút kim nhỏ (FNAB): đơn giản, đáng tin cậy, tốn kém, tỷ lệ chẩn đoán đạt 88,12% Nguyễn Vợng (1981) Kết chẩn đoán xác dao động từ 86% - 98% tuỳ tác giả Nguyễn Chấn Hùng (1986) Petrawega cộng (2000) đà chọc hút tế bào kim nhỏ 3988 trờng hợp bệnh lý tuyến giáp có độ xác 93% + Chẩn đoán mô bệnh học: Chẩn đoán giải phẫu bệnh có độ xác cao nhất, đợc lấy làm chuẩn để so sánh với kết chẩn đoán phơng pháp khác Ung th tuyến giáp có nhiều loại, khác tiến triển tiên lợng bệnh Theo tổ chức y tế giới (1988), mô bệnh học UTTG đợc chia loại 1.2 Tiên lợng ung th tuyến giáp - Dựa vào tuổi, giới tính, Thyroglobulin - Dựa vào số tiên lợng tổng hợp:A.M.E.S, A.G.E.S, M.A.C.I.S, T.N.M, tổn thơng mô bệnh học mức độ can thiệp phẫu thuật Chơng Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu: gồm 293 bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, có bệnh lý lành ác tính tuyến giáp đợc điều trị Khoa phẫu thuật lồng ngực - mạch máu - nội tiết Bệnh viện 103(từ 2003-2007) Các bệnh nhân nghiên cứu đợc chia làm nhóm : - Nhóm hồi cứu : gồm 118 bệnh nhân ung th tuyến giáp - Nhóm tiến cứu : gồm 175 bệnh nhân (80 ung th tuyến giáp 95 bệnh nhân có bệnh lý lành tính tuyến giáp) 2.2 Phơng pháp nghiên cứu: 2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng Đợc tiến hành mẫu bệnh án nghiên cứu thống - Tính hệ số chẩn đoán cho số dấu hiệu triệu chứng lâm sàng có tần suất số chênh cao, theo công thức lợc đồ nhận dạng: f(U ki / A) f(U ki / Ā) HSC§ (U ki ) =10 x - - f(U ki / Ā) f(U ki / A) Trong ®ã : f(U ki / A(Ā) tỉ lệ phần tử có dạng A rơi vào khoảng Uki tổng số phần tử dạng A mẫu thống kê 2.2.2 Nghiên cứu tiên lợng : * Các số tiên lợng độc lập: + Tuổi + Giới tính + Đặc điểm lâm sàng: * Các số tiên lợng tổng hợp: + Chỉ số tiên lợng tổng hợp A.M.E.S [A(Ages): tuổi; M (Metastasis): dicăn; E (Extent of tumor): xâm lÊn; S (Size of tumor): kÝch th−íc u ] + Chỉ số tiên lợng tổng hợp A.G.E.S [A (Ages): tuổi ; G (Grade): ®é lín u; E (Extent of tumor): x©m lÊn ; S (Size of tumor): kÝch th−íc u] + Chỉ số tiên lợng tổng hợp M.A.C.I.S [M (Metastasis): dicăn; A (Ages): tuổi; C (Completeness of resection): tính triệt để phẫu thuật; I (Invasion): xâm lấn chỗ cđa u; S (Size of tumor): kÝch th−íc u] + Chỉ số tiên lợng tổng hợp T.N.M [T (Tumor): khối u; N (Node): hạch; M (Metastasis): dicăn ] - Tất số đợc tính điểm, chia giai đoạn so sánh với tái phát, di , tử vong - Đánh giá liên quan mô bệnh học tình trạng tái phát, di căn, tử vong 2.2.3 Nghiên cứu phẫu thuật: tất bệnh nhân mổ theo qui trình thống nhất, qui trình đợc hội đồng khoa học bệnh viện thông qua về: định mổ, phơng pháp vô cảm, kỹ thuật mổ, điều trị sau mổ, đánh giá kết 2.2.4 Nghiên cứu cận lâm sàng: - Định lợng T3, FT4, TSH huyết hệ thống miễn dịch hoá phát quang tự động (ACS: automatid chemi - lumenescence system) - Định lợng định lợng Tg phơng pháp miễn dịch phóng xạ Kit thử Tg hÃng CIS - Bio (Pháp) sản xuất.: - Siêu âm tuyến giáp: - Chụp X quang vùng cổ, ngực thẳng-nghiêng - Xạ hình tuyến giáp xạ hình toàn thân - Các xét nghiệm tế bào mô bệnh học theo qui trình GS.TS Nguyễn Vợng (1981) phân loại tỉ chøc Y tÕ ThÕ giíi (WHO) (1988): Ch−¬ng Kết nghiên cứu 3.1 Các số lâm sàng có giá trị chẩn đoán ung th tuyến giáp 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân Bng 3.1 Phân bố bệnh nh©n theo nhãm ti Nhãm lành tÝnh Nhãm ti Số Tỷ lệ (%) lượng 10-20 2,1 21-30 8,4 31-40 16 16,8 41-50 17 17,9 51-60 28 29, >61 24 25,3 95 100,0 Cộng Trung 50,4 ± 13,6 b×nh So s¸nh(p) Nhãm ¸c tÝnh Số Tỷ lệ (%) lượng 2,5 25 12,6 44 22,2 46 23,2 40 20,2 38 19,2 198 100,0 Cộng Số Tỷ lệ (%) lượng 2,4 33 11,3 60 20,5 63 21,5 68 23,2 62 21,2 293 100,0 46,9 ± 14,9 48,1 ± 14,6 p < 0.05 - Ung th− tuyÕn gi¸p cã thể gặp lứa tuổi - Tần suất phân bè ung th− tun gi¸p theo løa ti kh¸ réng, bệnh nhân nhỏ 13 tuổi già 79 tuổi Bằng cách cộng dồn tần suất để có đợc dấu hiệu bệnh hai nhóm lành tính ¸c tÝnh ë løa ti ≥ 50 vµ < 50 Số liệu cộng dồn tần suất từ bảng 3.1 đợc trình bày bảng 3.2 Bảng 3.2 Phân bố bệnh tuyến giáp lứa tuổi < 50 50 Tuổi < 50t 50t Cộng Chẩn đoán GPB Lành tÝnh ¸c tÝnh 43(45.2%) 120(60.6%) 52(54.8%) 78(39.4%) 95 198 p < 0.05 Céng 163 130 293 Ph©n bè ti víi mốc < 50 50 hai nhóm khác có ý nghĩa thống kê, với p