47 lê bá anh đức 2020

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nhổ khôn hàm thủ thuật thường gặp phẫu thuật miệng – hàm mặt Mặc dù với phát triển kỹ thuật vật liệu mới, phẫu thuật nhổ khôn hàm dẫn đến triệu chứng biến chứng ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân Trong tuần đầu sau phẫu thuật, bệnh nhân thường gặp triệu chứng sưng, đau, hạn chế há miệng số biến chứng viêm huyệt ổ răng, viêm mô tế bào chảy máu kéo dài sau phẫu thuật Một số trường hợp xương mặt xa hàm lớn thứ hai liền kề dẫn đến tăng nhạy cảm lung lay Đặc biệt phẫu thuật nhổ khơn lệch ngầm cần phải mở nhiều xương, kết hợp với phẫu thuật hai bên lúc triệu chứng biến chứng trở lên trầm trọng Trong y học đại nói chung chun ngành Răng Hàm Mặt nói riêng, mục đích việc điều trị nhằm giảm triệu chứng biến chứng sau phẫu thuật mang lại dễ chịu cho bệnh nhân, nâng cao kết điều trị cần thiết Để tăng khả tái tạo xương mặt xa hàm lớn thứ hai hàm dưới, xương ghép đồng loại, khác loại, nhân tạo sử dụng Tuy nhiên, không đồng mặt di truyền với thể nhận nên phản ứng miễn dịch gây phản ứng thải ghép, nhiễm trùng lây nhiễm chéo Hơn nữa, chi phí cho việc ghép xương tương đối cao nên việc sử dụng vật liệu xương ghép nhiều hạn chế Những nghiên cứu R Hoaglin [1], Eduardo Amitua [2], Marco Mozzati [3] hiệu PRGF cho thấy khả giảm đau, sưng nề, chảy máu kéo dài sau phẫu thuật, viêm huyệt ổ răng, viêm mô tế bào tăng khả tái tạo xương PRGF hiệu Hơn nữa, PRGF sản phẩm tự thân nên không gây phản ứng miễn dịch thải loại, quy trình chế tạo đơn giản giá thành rẻ nên dễ áp dụng Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu PRGF sau phẫu thuật nhổ Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành làm đề tài: “Đánh giá hiệu ghép huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng sau phẫu thuật nhổ khơn hàm khó” với hai mục tiêu chính: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, x quang khơn hàm khó Đánh giá hiệu lâm sàng X quang ghép khối huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng vào huyệt ổ sau phẫu thuật nhổ khơn hàm khó CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phân loại RKHD mọc lệch, ngầm RKHD mọc lệch, ngầm có nhiều cách phân loại, xếp 1.1.1 Phân loại theo ủy ban phẫu thuật miệng Mỹ năm 1971 [4] 1.1.1.1 Răng mọc ngầm Là không mọc phần hồn tồn, khác, xương hay mơ mềm ngăn cản mọc lên Tuỳ theo tư giải phẫu mà có kiểu ngầm (chìm) Việc chẩn đốn ngầm q tuổi mọc, mà khơng mọc, xem ngầm 1.1.1.2 Răng mọc lệch Là không mọc hay mọc nằm tư bất thường cung hàm Răng mọc lệch việc thay sữa mọc vĩnh viễn, không đủ chỗ cung hàm di truyền 1.1.1.3 Răng không mọc Là không xuyên qua niêm mạc miệng sau qua thời kỳ mọc 1.1.2 Theo Peter Tets Wifried Wagner [5] 1.1.2.1 Răng kẹt Là không tới mặt phẳng cắn, sau hoàn tất phát triển chân 1.1.2.2 Răng lạc chỗ Là không nằm vị trí bình thường cung hàm 1.1.3 Theo A Fare 1.1.3.1 Răng ngầm xương Là nằm hoàn toàn xương 1.1.3.2 Răng ngầm niêm mạc Phần lớn thân mọc khỏi xương, bị niêm mạc bao bọc phần hay toàn 1.1.3.3 Răng kẹt Một phần thân mọc khỏi xương, bị kẹt, mọc thêm 1.1.4 Phân loại Pell, Gregory Winter: Dựa vào tiêu chuẩn 1.1.4.1 Theo chiều ngang - Tương quan thân khôn khoảng rộng xương, mặt xa hàm lớn thứ hai hàm phần cành cao xương hàm phủ phía xa khơn [6], [7] * Loại I: - Khoảng a bờ xa hàm lớn thứ hai hàm bờ trước cành cao lớn bề rộng gần - xa thân khôn (b) a b Hình 1.1.Tương quan khoảng rộng xương loại I * Loại II - Khoảng a < b: Khoảng bờ xa hàm lớn thứ hai hàm bờ trước cành cao nhỏ bề rộng gần - xa thân khơn Hình 1.2 Tương quan khoảng rộng xương loại II * Loại III: - Răng khơn hồn tồn ngầm xương hàm Hình 1.3 Tương quan khoảng rộng xương loại III 1.1.4.2.Theo chiều đứng - Độ sâu khôn so với mặt nhai hàm lớn thứ hai - Vị trí A: Khi điểm cao (H) nằm ngang hay cao mặt nhai hàm lớn thứ hai - Vị trí B: Điểm H nằm mặt nhai cổ - Vị trí C: Điểm H nằm thấp cổ 1.1.4.3 Theo tng quan ca trc rng khụn so với trục hàm lớn thứ hai Có tư lệch trục khôn so với trục hàm lớn thứ hai Trong tư phối hợp với xoay [8] - Trục rng thng (Ngm ng) - Trục nằm ngang (Ngầm ngang) - Răng lộn ngợc (Ngầm ngợc) - Răng lệch gần - góc - Răng lệch xa - góc - Răng lệch má - Răng lệch lỡi Cú thể có tư xoay phối hợp - Xoay phía má - Xoay phía lưỡi - Xoay vặn trục khơn 1.2 Đánh giá, tiên lượng khó nhổ RKHD lệch, ngầm theo số Peterson bổ xung Mai Đình Hưng Để đánh giá tiên lượng khó nhổ RKHD lệch ngầm dựa vào bốn tiêu chí [9], [10], [11], [7] 1.2.1 Tương quan khoảng rộng xương từ mặt xa khôn hàm đến phần cành cao xương hàm phía xa khơn bề rộng khơn §iĨm - Loại I: Khoảng rộng xơng > Rộng thân khôn - Loại II: Khoảng rộng xơng < Rộng thân khôn - Loại III: R khôn ngầm hoàn toàn xơng hàm 1.2.2 V trớ sõu: §iĨm - A1 §iĨm cao nhÊt cđa RKHD n»m ngang hay cao mặt nhai hàm lớn thứ hai (nhng không kẹt) - A2 Điểm cao RKHD n»m nh A1 (nhng cã kÑt) - B Điểm cao RKHD nằm mặt nhai cổ hàm lớn thứ hai - C Điểm cao RKHD nằm dới cổ hàm lớn thứ hai 1.2.3 Trc rng lch Điểm - Gần góc hay thẳng vị trí A - Ngang hay lƯch m¸, lìi hay xa gãc ë vị trí A - Răng đứng vị trí B C - Xa góc vị trí B C 1.2.4 Chõn rng Điểm - Một chân hay nhiều chân chụm thon xuôi chiều bẩy - Hai chân dạng xuôi chiều hay chân có phần chóp mảnh - Ba chân dạng xuôi chiều, hay nhiều chân chụm ngợc chiều, chân phần chóp to hay mảnh móc câu - Hai hay nhiều chân dạng ngợc chiều ỏnh giá tiên lượng khó nhổ RKHD lệch, ngầm: + Ít khó 1- điểm + Khó trung bình -10 điểm + Rất khó 11- 15 điểm Răng có độ khó nhổ cao 15 điểm 1.3 Tỷ lệ RKHD mọc lệch, ngầm 1.3.1 Theo Mai Đình Hưng tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật RKHD Tại khoa Răng - Hàm - Mặt (RHM, Bạch Mai từ 6/1971 - 10/1972 [12] Tư khôn sau: - Lệch gần : < 45o 25,3% - Lệch gần : 45o - 90o 44,6% - Lệch má : 7% - Lệch xa : 1,2% - Ngầm đứng : 6% - Lệch gần ngầm xương : 2,4% - Thẳng thường: 13,5% 1.3.2 Theo Phạm Như Hải [13] nghiên cứu 46 trường hợp nhổ phẫu thuật khoa tiểu phẫu thuật miệng viện RHM Hà Nội năm 1999 cho thấy: - Tỷ lệ lệch từ 100- 450 9% - Tỷ lệ lệch từ 450-800 11% - Tỷ lệ lệch từ 800- 1000 80% - Tỷ lệ lệch má, lưỡi 0% 1.3.3 Theo Nguyễn Văn Dỹ [6] Nhận xét qua 100 trường hợp phẫu thuật RKHD mọc lệch viện RHM Hà Nội từ 1/1995- 7/1995 cho thấy: - Mọc lệch từ 50-900 chiếm tỷ lệ 97% 1.3.4 Theo PeterTetsh Wilfriedwagner [5] Nghiên cứu 100 bệnh nhân cho thấy: - Tỷ lệ lệch 100 là: 11,2% - Tỷ lệ lệch từ 100-800 là: 43,7% - Tỷ lệ lệch từ 800-1000 là: 38,2% - Tỷ lệ lệch từ 1000-1700 là: 1,3% 1.4 Tai biến, biến chứng phẫu thuật RKHD lệch, ngầm [14] 1.4.1 Tai biến phẫu thuật RKHD gây mê nội khí quản - Gãy xương ổ phía trong: Tấm xương mỏng, bẩy làm thô bạo - Chảy máu: Do rạch làm tổn thương dập nát phần mềm - Tổn thương mô mềm: miệng hẹp, sử dụng dụng cụ không nhổ răng, vùng hay gặp môi, má - Vỡ thân lung lay bên cạnh: thân bên cạnh có lỗ sâu mảnh hàn lớn hoạc lực bẩy mạnh tựa vào bên cạnh - Gãy góc hàm: Do chân nằm sâu, xương hàm bệnh lý, bẩy dùng lực mạnh - Tổn thương bó mạch thần kinh dưới: lực bẩy mạnh khơng kiểm sốt - Gẫy dụng cụ tổ chức: đầu bẩy, kim tiêm tê, đầu mũi khoan 1.4.2 Biến chứng sau phẫu thuật - Chảy máu: Có thể xuất sau vài hay ngày sau Do phẫu thuật tổn thương rộng, khâu không đúng, lợi, cuống viêm, bệnh toàn thân, bệnh máu, cao huyết áp, đái đường, cần xác định nguyên nhân để điều trị - Nhiễm trùng: + Viêm huyệt ổ răng, viêm mô tế bào, viêm xương tuỷ hàm 1.5 Các vật liệu ghép vào huyệt ổ sau nhổ hay sử dụng 10 1.5.1 Tiêu chuẩn vật liệu ghép Vật liệu ghép lí tưởng vật liệu phải đạt tiêu chuẩn sau: - Tương hợp sinh học: phải thúc đẩy phản ứng sinh lý có lợi mô xung quanh (xương, mô liên kết biểu mơ niêm mạc), thể dung nạp hồn tồn, khơng có độc tính khơng gây phản ứng viêm, đào thải Những phản ứng vật liệu ghép mô xung quanh không làm thay đổi cấu trúc thành phần quan thay - Tương hợp lí học: vật liệu ghép cần có tính chất vật lí phù hợp gần giống với loại mơ mà thay - Tương hợp mặt chức năng: vật liệu ghép phải thỏa mãn đòi hỏi chức thẩm mĩ mô thay Ngồi ra, vật liệu cấy ghép phải có tính cản quang để dễ dàng kiểm tra đánh giá sau q trình cấy ghép - Tính tiện dụng: vật liệu cấy ghép phải dễ sử dụng, thao tác thực hành đơn giản, khử trùng dễ, mua dễ dàng Ngồi cịn phải có tính tự tiêu sinh học để khoảng thời gian định, mô ghép phải tự tiêu để có khoảng trống thay bới mơ xương bệnh nhân cấy ghép [15] 1.5.2 Các phương pháp ghép xương vào huyệt ổ sau nhổ 1.5.2.1 Ghép xương tự thân Xương ghép lấy từ vị trí giải phẫu thuộc xương khác thân bệnh nhân ghép xương Ghép xương tự thân xem tiêu chuẩn vàng ghép mơ thân loại mơ ghép mang lại nhiều thuận lợi cho việc cấy ghép,sự hình thành phát triển xương trực tiếp từ tế bào xương diện vật liệu ghép xương xung quanh, có vật liệu xương tự thân Xương tự thân thông thường từ – tháng hình thành xương Tuy nhiên mô xương tự thân lấy