Tom tat la ncs tran hung phong (1) 31053

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN HÙNG PHONG ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO LỀU TIỂU NÃO Chuyên ngành: Ngoại thần kinh - sọ não Mã số: 62720127 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 Cơng trình hồn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VÕ VĂN NHO Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐẾ U màng não thương tổn tân sinh xuất phát từ màng nhện, chiếm khoảng 15% - 23% u sọ, phát triển chậm xâm lấn vào nhu mơ não, chữa khỏi phương pháp phẫu thuật U màng não lều tiểu não có gốc bám lều tiểu não, xâm lấn lên xuống vừa lên xuống lều tiểu não Nó chiếm tỉ lệ 5-8% loại u màng não sọ Đây u vị trí có phẫu trường chật hẹp, đường tiếp cận u khó khăn, u khuyết lều, nơi có cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng Việc phẫu thuật thành công loại u thách thức bác sĩ Ngoại Thần kinh Tại nước tiên tiến, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật lấy UMNLTN báo cáo đến trước năm 1990 14 – 44% Từ năm 1990 với đời MRI việc áp dụng vi phẫu thuật điều trị UMNLTN tỷ lệ tử vong cịn khoảng 10% báo cáo hai thập niên gần Tại Việt Nam, trước chưa ứng dụng vi phẫu thuật tỷ lệ tử vong biến chứng phẫu thuật UMNLTN cao Từ năm 2000, với việc áp dụng vi phẫu thuật điều trị UMNLTN tỷ lệ tử vong biến chứng phẫu thuật giảm dần theo thời gian Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đầy đủ chi tiết chẩn đoán điều trị vi phẫu thuật u màng não lều tiểu não Do vậy, tiến hành nghiên cứu tiền cứu đề tài: “Điều trị vi phẫu thuật u màng não lều tiểu não” với mục tiêu sau: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá hiệu vi phẫu thuật điều trị u màng não lều tiểu não qua kết phẫu thuật theo thang điểm GOS, Karnofsky tỷ lệ lấy u triệt để theo phân độ Simpson Xác định mối liên quan vị trí kích thước u, tình trạng lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật với kết điều trị vi phẫu thuật Mô tả tỷ lệ biến chứng xác định yếu tố liên quan đến biến chứng vi phẫu thuật u màng não lều tiểu não TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI UMNLTN có triệu chứng kín đáo, phát thường có kích thước lớn, xâm lấn vào cấu trúc thần kinh mạch máu quan trọng Việc phẫu thuật lấy bỏ toàn u mà bảo tồn mạch máu chức thần kinh vấn đề khó khăn, cần đạt Để đạt điều này, có vai trị lớn vi phẫu thuật Vậy, hiệu vi phẫu thuật điều trị UMNLTN nào? Các yếu tố ảnh hưởng đến kết vi phẫu thuật? Tỷ lệ biến chứng yếu tố liên quan đến biến chứng vi phẫu thuật UMNLTN? Để trả lời câu hỏi trên, đề tài góp phần góp chia sẻ kết kinh nghiệm điều trị vi phẫu thuật UMNLTN bệnh viện Chợ Rẫy Đây vấn đề quan trọng thiết đề tài NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Nghiên cứu đóng góp việc chẩn đốn sớm, đánh giá hiệu phương pháp vi phẫu thuật khảo sát yếu tố liên quan đến kết biến chứng vi phẫu thuật, từ giúp giảm tỉ lệ tử vong biến chứng Nghiên cứu đưa hệ thống phân loại u Yasargil cách chọn đường vào phẫu thuật lấy u cho vị trí u lều tiểu não Một đóng góp nghiên cứu là: so sánh kết nghiên cứu, tỉ lệ biến chứng với tác giả khác giới, từ tìm nguyên nhân khác biệt đưa khuyến cáo có BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 142 trang, bố cục thành chương: Tổng quan tài liệu (47 trang), Đối tượng Phương pháp nghiên cứu (22 trang), Kết nghiên cứu (25 trang), Bàn luận (44 trang); phần: Đặt vấn đề Mục tiêu nghiên cứu (2 trang), Kết luận (1 trang) Kiến nghị (1 trang) Trong luận án có 47 bảng, biểu đồ, sơ đồ, 36 hình, 130 tài liệu tham khảo (22 Tiếng Việt, 108 tài liệu nước ngoài) 05 phụ lục Phụ lục danh sách bệnh nhân gồm 86 bệnh nhân (có xác nhận phòng kế hoạch tổng hợp) Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình nghiên cứu u màng não lều tiểu não 1.1.1 Nƣớc Theo Cushing Eisenhardt Andral người tình cờ phát trường hợp u màng não lều tiểu não vào năm 1833 Năm 1938, Harvey Cushing Eisenhardt báo cáo phẫu thuật 14/15 trường hợp UMNLTN có trường hợp lấy tồn u 11 trường hợp lấy bán phần u với tỷ lệ tử vong 14% Tiếp theo báo cáo của: Castellano (1953), Barrows (1962), Lecuire (1971), Frowein (1975), McCarty (1979), Sekhar (1984), Sugita Suzuki (1991), Samii (1996), Bret (2000) có tỷ lệ tử vong 14 - 44% Sau báo cáo vi phẫu thuật UMNLTN Schaller (2002), Bassiouni (2004), Coli B.O (2008), Aguiar (2010): tỷ lệ tử vong < 5% 1.1.2 Trong nƣớc Năm 2005, Trần Hùng Phong nghiên cứu tiền cứu 24 trường hợp u màng não lều tiểu não phẫu thuật bệnh viện Chợ Rẫy từ 09/2002 đến 02/2005 Kết quả: tỷ lệ lấy toàn u 91,7%, bệnh nhân hồi phục tốt 87,5% tỷ lệ tử vong 4,2% 1.2 Sơ lƣợc giải phẫu 1.2.1 Giải phẫu hố sọ sau Ở từ trước sau có: rãnh nền, lỗ chẩm, mào chẩm, ụ chẩm Hai bên có hai hố tiểu não có lỗ sau: rãnh xoang tĩnh mạch ngang, lỗ ống tai (dây TK VII, VIII chui qua), lỗ lồi cầu trước (dây TK hạ thiệt chui qua), lỗ lồi cầu sau, lỗ chũm, lỗ rách sau có vịnh tĩnh mạch cảnh dây TK sọ IX, X, XI chui qua Hố sọ sau xấp xỉ 1/8 thể tích hộp sọ chứa đường điều hòa tri giác, chức sinh tồn, chức vận động, tiếp nhận cảm giác đầu, thân thể tứ chi, có chức điều khiển thăng dáng Chỉ có 12 đơi dây TK sọ nằm hồn tồn bên hố sọ sau 1.2.2 Giải phẫu lều tiểu não 1.2.2.1 Cấu trúc lều tiểu não: Lều tiểu não màng cứng cong, cao nghiêng xuống hướng chu vi, đỉnh lều ngã ba tĩnh mạch Galen xoang thẳng LTN bao phủ bề mặt tiểu não, nâng đỡ thùy chẩm Bờ tự lõm hình bầu dục gọi khuyết lều cho cầu não qua Bờ gắn vào mặt xương chẩm rãnh ngang tạo thành xoang ngang hội lưu xoang, kết thúc xoang đá Theo Plaut: chỗ bám cuối phía trước bờ tự đỉnh xương đá vị trí thấp (nơi vị qua lều tiểu não) 1.2.2.2 Khuyết lều tiểu não: Bề rộng từ 26-35 mm (tb 29,6mm) đường kính trước sau từ 46-75mm (tb 52mm) Vùng thân não bờ tự lều tiểu não chia thành khoang: khoang khuyết lều trước phần trước thân não; hai khoang khuyết lều phần bên tới thân não khoang khuyết lều sau phần sau thân não 1.2.3 Giải phẫu tiểu não não thất IV 1.2.3.1 Giải phẫu tiểu não: Tiểu não nằm hố sọ sau, gồm thùy giun hai bán cầu tiểu não hai bên, gắn vào thân não cuống tiểu não: trên, Tiểu não cao cm, ngang 8-10 cm, dầy 5-6 cm, nặng 140-150gr Vỏ tiểu não có lớp: lớp phân tử ngồi có neuron nhiều sợi thần kinh, lớp Purkinje đơn giữa, lớp nhiều neuron Tiểu não trì tư phối hợp vận động (thăng chạy, thực liên tục động tác như: ăn, mặc, viết) Tiểu não có bề mặt: bề mặt lều, bề mặt chẩm, bề mặt xương đá 1.2.3.2 Não thất IV: Não thất IV khoang rộng, hình lều nằm tiểu não thân não, đỉnh nối với não thất III qua cống não, đuôi thông với lỗ Magendie bể lớn, bên thông với lỗ Luschka góc cầu tiểu não Hầu hết dây sọ xuất phát gần trần Nó có trần, sàn, hai bên bị lõm Mặt lưng não thất IV có tiểu não, mặt bụng liên quan cầu não, hành tủy, mặt bên liên quan cuống tiểu não 1.2.4 Các cấu trúc thần kinh cận kề tiểu não lều tiểu não Tiểu não lều tiểu não liên quan mật thiết với thân não, bao gồm: cầu nào, hành não trung não 1.2.5 Động mạch cấp máu cho lều tiểu não Lều tiểu não nhận cấp máu từ nhánh ĐM lều: nhánh LTN bên, nhánh trước bên ĐM màng não nhánh ĐM lều: từ phía nhánh cổ lên ĐM hầu Hai phần ba bên LTN cấp cuống ĐM đá (động mạch LTN bên) ĐM chẩm bên lều ĐM màng não sau ĐM chẩm 1/3 LTN cung cấp ĐM lều (đm Bernasconi, đm Cassinari) nhánh lều thân màng não-hạ đồi 1.2.6 Xoang tĩnh mạch tĩnh mạch dẫn lƣu lều tiểu não - Các tĩnh mạch cầu nối bán cầu tiểu não xuất đoạn 1/3 (37,5%) 1/3 bên (25%) Khoảng cách từ đường đến TM cầu nối 22,1 mm, hai TM cầu nối phải-trái 44,4 mm Một TM cầu nối đơn độc tiểu não cắt thông nối tốt, thắt nhiều TM cầu nối gây biến chứng sau phẫu thuật - Có đám rối dẫn lưu TM hố thái dương sau: đám rối bên, trước dưới, dưới, sau dưới; dẫn lưu vào lều tiểu não cách chỗ nối xoang đá trên-ngang-xích ma từ 1,5-2 cm - Hội lưu Herophili tạo xoang dọc trên, xoang thẳng, xoang ngang Xoang lều tiểu não bị thắt mổ 1.3 Giải phẫu bệnh u màng não Hiện nhà lâm sàng sử dụng phân loại tổ chức y tế giới năm 2007: U màng não mô học độ I (WHO grade I), U màng não mô học độ II (WHO grade II), U màng não mô học độ III (WHO grade III) 1.4 Sinh lý bệnh u màng não Tạo khuyết xương sọ, tăng sinh xương xương dày lên, choán chỗ u 1.5 Triệu chứng lâm sàng UMNLTN thường biểu hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Các triệu chứng tăng áp lực sọ bao gồm: nhức đầu, ói mửa, phù gai thị giác, sau thường gây giảm thị lực, tâm thần trì trệ dẫn tới mê - Hội chứng tiểu não thường gặp bệnh lý UMNLTN với triệu chứng bật giảm trương lực cơ: bệnh nhân đứng dạng chân đế luôn lảo đảo; thất điều: thất điều dáng đi, thất điều tư thế, thất điều chi, thất điều lời nói; rối loạn thăng dáng - Các dấu chứng thần kinh vị trí u: u khuyết lều có giảm thị lực, song thị, tháp tứ chi, yếu ½ người, đau tê mặt; u lều tiểu não bên ù tai, giảm thính lực; u lấn thùy chẩm có bán manh đồng danh, ảo giác thị giác; u lấn thùy thái dương động kinh 1.6 Hình ảnh học u màng não lều tiểu não 1.6.1 X quang sọ qui ƣớc: khơng có giá trị 1.6.2 Chụp cắt lớp vi tính: thấy tăng sinh hủy xương, đóng vơi, phù quanh u, xuất huyết u UMN thường bắt thuốc cản quang đậm đồng (90%), đơi có dạng nang cản quang viền 1.6.3 Chụp cộng hƣởng từ: Chụp cộng hưởng từ khảo sát tốt vị trí giải phẫu u lều tiểu não liên quan với cấu trúc thần kinh mạch máu xung quanh, tiêu chuẩn vàng chẩn đốn UMNLTN Hình ảnh T2-weight giúp phát mức độ phù não đánh giá chất mô u mềm hay để dự trù máu trước phẫu thuật 1.6.4 Chụp mạch máu não: Chụp mạch máu sử dụng để làm thuyên tắc mạch trước phẫu thuật (lợi ích khơng nhiều, cần cân nhắc) Ngoài để phân biệt với Hemangioblastoma, túi phình tuần hồn sau 1.7 Phân loại u màng não lều tiểu não - Phân loại Kenichio Sugita Yoshio Suzuki - Phân loại Khaled A Aziz - Phân loại Yasargil (1996): đa số tác giả áp dụng 1.8 Điều trị: Phẫu thuật phương pháp điều trị lựa chọn 1.8.1 Đánh giá bệnh nhân trƣớc phẫu thuật Tƣ bệnh nhân: nằm nghiêng, nằm sấp, mổ ngồi 1.8.2 Các đƣờng mổ (Phƣơng pháp phẫu thuật) Tùy vị trí u (của Yasargil) mà chọn đường mổ phù hợp, gồm: 1) Đường vào bên chẩm sau xoang xích-ma 2) Đường bên chẩm xuyên lều 3) Đường chẩm hai bên liên bán cầu 4) Đường thái dương sau 5) Đường vào lều tiểu não 6) Phối hợp đường mổ lều 7) Đường vào sau xoang xích ma 8) Đường phối hợp thái dương-sau xoang xích ma 1.8.3 Nguyên tắc phẫu thuật u màng não lều tiểu não Tư bệnh nhân, đường rạch da mở sọ phù hợp với đường vào lấy u cho vị trí u lều tiểu não Giảm tưới máu u Dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng (nếu cần), mở bể lớn hút bớt dịch não tủy để làm mềm não, bớt phải vén não nhiều Bất lúc được, cắt đốt gốc bám u U cắt sau lấy u phần từ bên bao u Bóc tách đốt nguồn cấp máu cho u từ xung quanh, ý bảo vệ lớp màng nhện Bảo tồn cấu trúc thần kinh mạch máu lân cận, hệ thống tĩnh mạch sâu Lấy u, màng cứng xương bị thâm nhiễm tùy mức độ Tái tạo đóng kín màng cứng 1.8.4 Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật Bệnh nhân sau mổ: theo dõi dấu sinh tồn, chức hô hấp, cân nước, điện giải, biến chứng phẫu thuật (xuất huyết não, phù não, động kinh tình trạng liệt dây sọ thấp) 1.8.5 Gây tắc trƣớc phẫu thuật Gây tắc có giá trị u lớn có nhiều mạch máu ni u Gây tắc động mạch cảnh nguồn cung cấp máu nhánh lều tiểu não đoạn xoang hang động mạch cảnh trong: giảm máu mổ 1.8.6 Biến chứng phẫu thuật Máu tụ nội sọ, phù não sau phẫu thuật (do vén não mức trình phẫu thuật), thương tổn mạch máu, thương tổn dây thần kinh sọ, rò dịch não tủy, viêm màng não, động kinh, tử vong 1.8.7 Xạ phẫu Xạ phẫu phương thức điều trị lựa chọn khi: U tái phát có đường kính ≤ 2,5cm sau phẫu thuật lấy toàn u Sau mổ lấy bán phần u (GPB lành tính): để giảm tỷ lệ tái phát u UMNLTN chưa mổ bệnh nhân lớn tuổi có tình trạng y khoa nặng nề nguy hiểm phẫu thuật (hiệu cao u ≤ 2,5cm) Sau phẫu thuật lấy u có kết giải phẫu bệnh u màng não dạng chuyển tiếp u màng não ác tính theo phân loại WHO 1.8 Tái phát u Các báo cáo từ 1984-2000 có tỷ lệ tái phát 16%-25,9% Bassiouni (2004) tái phát 8,6%, Aguiar (2010) tái phát 6,6% 1.9 Di u màng não UMN di qua đường máu dịch não tủy, tỷ lệ di thấp, hay gặp là: phổi (60%), quan bụng (34%), thân sống (11%) Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 86 bệnh nhân chẩn đoán xác định u màng não lều tiểu não vi phẫu thuật bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2011 đến 31/12/2015 * Tiêu chuẩn chọn lựa: Bệnh nhân chẩn đoán u màng não lều tiểu não chụp cộng hưởng từ khơng có thuốc tương phản từ, bệnh nhân điều trị vi phẫu thuật lấy u * Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân chẩn đoán u màng não lều tiểu não không theo dõi sau mổ kèm u vị trí khác sọ * Cỡ mẫu nghiên cứu: lấy toàn mẫu thời gian nghiên cứu 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca Tiến cứu yếu tố gồm: 2.3 Phƣơng pháp thu thập số liệu 2.3.1 Thời gian nghiên cứu - Thời gian thu thập số liệu: Từ 01/01/2011 đến 31/12/2015 - Thời gian theo dõi từ bắt đầu thu thập số liệu (tháng 01/2011) đến kết thúc thu thập số liệu (tháng 12/2015) thêm mười hai tháng 11 84/86 trường hợp u kích thước lớn khổng lồ, có 29/86 trường hợp (33.7%) u khổng lồ (đường kính > 50 mm) - Đa số trường hợp u có đồng tín hiệu (62/86 t/h: 72.1%) giảm tín hiệu (24/86 t/h: 27.9%) so với chất xám T1W đồng tín hiệu, giảm tín hiệu so với chất xám T2W (50/86 t/h: 58.1%) 3.4 Điều trị phẫu thuật - Có 80 trường hợp sử dụng đường mổ, trường hợp phối hợp hai đường mổ Đường mổ sử dụng nhiều nghiên cứu đường bên lều tiểu não 36 trường hợp (41,9%), đường bên chẩm xuyên lều 16 trường hợp (18,6%) đường chẩm xuyên lều 10 trường hợp (11,6%) - Phẫu thuật lấy toàn u thực 80/86 trường hợp (chiếm 93,0%), 7/86 trường hợp (chiếm 7,0%) lấy gần trọn u, khơng có trường hợp sinh thiết đơn - Có 47/86 trường hợp (54.7%) khơng phải truyền máu mổ, có 39/86 trường hợp (45.3%) truyền máu mổ với 33 trường hợp truyền - đơn vị trường hợp phải truyền đơn vị Có liên quan lượng máu cần truyền phẫu thuật với kích thước khối u: u có kích thước lớn khả phải truyền bù máu nhiều (p < 0,05) Với phương trình hồi qui: Lượng máu truyền = 10.31 x Kích thước u + 74.58 - Thời gian mổ ngắn 120 phút, dài 670 phút Thời gian trung bình mổ 252 phút (1SD = 103,21 phút) 3.5 Phân loại vị trí u theo Yasargil Đa số u mặt LTN (56/86 trường hợp: chiếm 65.1%), có 22/86 trường hợp (25.6%) u mặt LTN, có 8/86 trường hợp (9.3%) u phát triển LTN Theo phân loại Yasargil: có 30/86 trường hợp (34,9%) UMNLTN sau bên (nhóm V), có 30/86 trường hợp (34,9%) UMNLTN sau (nhóm III), có 9/86 trường hợp (10,5%) UMN khuyết lều tiểu não (nhóm II), có 9/86 trường hợp (10,5%) UMN liềm lều tiểu não (nhóm I) có 8/86 trường hợp (9,3%) UMNLTN hội lưu xoang (nhóm IV) 12 3.6 Kết phẫu thuật 3.6.1 Kết phẫu thuật Kết ghi nhận thời điểm xuất viện theo thang điểm GOS là: GOS=5 chiếm 94.2%, GOS=4 chiếm 4.6%, GOS=2 chiếm 1.2% Kết ghi nhận thời điểm sau xuất viện tháng theo thang điểm Karnofsky có 71/86 trường hợp tốt (82,6%), 12/86 trường hợp vừa (15,1%) 2/86 trường hợp xấu (2,3%) Và kết qua trình theo dõi tới thời điểm tái khám gần (sớm 14 tháng dài 74 tháng) sau phẫu thuật ghi nhận là: 82/86 trường hợp tốt (95,3%), 3/86 trường hợp vừa (3,5%), 1/86 trường hợp xấu (1,2%) 3.6.2 Kết phẫu thuật yếu tố liên quan 3.6.2.1 Liên quan tuổi kết phẫu thuật: chúng tơi nhận thấy khơng có liên quan tuổi kết sau phẫu thuật (Kiểm định chi bình phương McNemar, p = 0,713) Bảng 3.20 Liên quan tuổi với Karnofsky sau phẫu thuật Karnofsky sau mổ Tổng Tuổi Tốt (90-100) Vừa (60-80) Xấu (0-50) (n=86) (n=82) (n=3) (n=1) 20-39 10 (12.2) (33.3) 11 (12.8) 40-59 52 (63.4) (33.3) (100) 54 (62.8) ≥ 60 20 (24.4) (33.3) 21 (24.4) Phép kiểm chi bình phương: p = 0.713 3.6.2.2 Liên quan kích thước u kết sau phẫu thuật Bảng 3.21 Liên quan kích thước u với Karnofsky sau mổ Karnofsky sau mổ Kích Tổng Tốt (90-100) Vừa (60-80) Xấu (0-50) thƣớc u (n=86) (n=82) (n=3) (n=1) < 3cm (2.4) 0 (2.3) 3-5cm 52 (63.4) (66.7) (100) 55 (64.0) > 5cm 28 (34.1) (33.3) 29 (33.7) Phép kiểm chi bình phương: p=0.957 13 Qua bảng: khơng có liên quan kích thước khối u kết sau phẫu thuật (Kiểm định chi bình phương McNemar, p = 0,957) 3.6.2.3 Liên quan vị trí u kết sau phẫu thuật Bảng 3.22 Liên quan vị trí u với Karnofsky sau mổ Karnofsky sau mổ Kích Tổng Tốt (90-100) Vừa (60-80) Xấu (0-50) thƣớc u (n=86) (n=82) (n=3) (n=1) I 0 (10.5) II (10.5) III 28 1 30 (34.9) IV 0 (9.3) V 29 30 (34.9) Phép kiểm chi bình phương: p=0.852 Nhận xét: khơng có liên quan vị trí khối u lều tiểu não kết phẫu thuật (Kiểm định chi bình phương McNemar, p = 0,852) 3.6.2.4 Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện kết sau phẫu thuật Bảng 3.23 Liên quan tình trạng bệnh nhân nhập viện kết Karnofsky trƣớc mổ Kết phẫu thuật – 50 60 – 80 Xấu (0 – 50) Vừa (60 – 80) Tốt (90 – 100) 54 (4,7%) 57 (66,3%) 90 – 100 Tổng cộng 25 82 25 (29,1%) 86 (100%) Tổng cộng - Có 1/4 trường hợp (25,0%) tình trạng xấu lúc nhập viện có kết xấu sau mổ, có 25/25 trường hợp (100%) tình trạng tốt lúc nhập viện có kết tốt sau mổ Qua chúng tơi nhận thấy có mối liên quan rõ rệt tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật kết sau phẫu thuật (p < 0,001) 14 3.6.2.5 Liên quan vị trí u với biến chứng phẫu thuật Bảng 3.17 Liên quan vị trí u với biến chứng phẫu thuật Biến chứng Tổng Vị trí u Có Khơng (n=86) (n=30) (n=56) I (10.5) II (10.5) III 12 18 30 (34.9) IV (9.3) V 25 30 (34.9) Phép kiểm chi bình phương: p = 0.016 - Có liên quan vị trí u biến chứng phẫu thuật: u vị trí lều tiểu não bên biến chứng phẫu thuật u vị trí lều tiểu não khuyết lều (p90%) Cũng theo Greenberg Osborn, tỷ lệ UMN có canxi hóa 15-27% 20-25%; canxi hóa có liên quan đến UMN dạng thể cát Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ UMN có canxi 13,4%, có 2,3% UMN dạng thể cát 4.3.3 Một số đặc điểm u phim cộng hƣởng từ Phần lớn bệnh nhân UMNLTN nghiên cứu nhập viện với kích thước u lớn tác giả khác, chẩn đốn trễ Trong nghiên cứu có 91,9% u tăng tín hiệu đồng sau bơm thuốc tương phản, tỷ lệ tương đương với Osborn (90%) Zimmerman (92%) Tỷ lệ phù quanh u 86%, phù não chất trắng 44,2%, u đẩy xẹp não thất IV 47,7% giãn não thất lều 45,3% 4.4 Phân loại vị trí u màng não lều tiểu não Chúng thấy cách phân loại Yasargil chi tiết đặc trưng giải phẫu phẫu thuật cho nhóm vị trí u lều tiểu não Phân loại có cách nhìn xác nhất, mạnh giải phẫu phẫu thuật cho loại u này, giúp thực hành lâm sàng thuận lợi Theo Harrison Al-Mefty: phân loại UMNLTN theo hệ thống phân loại Yasargil hữu dụng Hiện nay, đa số tác giả chọn cách phân loại Yasargil 19 4.5 Điều trị vi phẫu thuật 4.5.1 Phƣơng pháp phẫu thuật lấy u Chọn đƣờng vào phẫu thuật lấy u: Chọn đường vào lấy u xác định thành công mổ Chọn đường mổ phải dựa phân tích kỹ lưỡng kết cộng hưởng từ trước phẫu thuật: tùy vị trí u hướng phát triển u lều tiểu não cho đạt đường vào rộng rãi sớm cắt nguồn nuôi u 4.5.2 Mức độ lấy u Tỷ lệ lấy tồn u chúng tơi cao Guidetti Bret, thấp Aguiar (số liệu Aguiar nhỏ hơn) tương đương với Bassiouni Theo Bassiouni, phần u liên quan tĩnh mạch sâu, thân não, dây sọ không nên cố gắng lấy triệt nên để lại để tránh khiếm khuyết thần kinh sau mổ Chúng quan điểm với tác giả Ph Bret là: “Khả tốt luôn cần thiết lấy triệt để u” 4.5.3 Lƣợng máu truyền phẫu thuật Ngày với hỗ trợ phương tiện chẩn đốn hình ảnh, tiến gây mê thần kinh, phương tiện kỹ thuật vi phẫu việc máu phẫu thuật UMNLTN khơng cịn vấn đề nan giải 4.5.4 Biến chứng phẫu thuật tử vong Kết nghiên cứu chúng tơi: có tất 21 biến chứng 10 loại biến chứng xảy 15 bệnh nhân (17,4%), bao gồm: Máu tụ nội sọ, dập não xuất huyết: xảy 5/86 bệnh nhân (5,8%), lấy u gây chấn thương mô não xung quanh nhiều, chấn thương gây nhồi máu mạch máu nhỏ thường kèm dập phù não sau mổ, cầm máu không an toàn Trong phẫu thuật UMNLTN, phẫu trường chật hẹp, không cắt nguồn mạch nuôi u sớm lấy u lịng để giảm khối tốt phải vén não nhiều gây tổn thương mô não xung quanh Theo Al-Mefty, Elias, Sekhar, Samii, Bassiouni bắt đầu với việc phá hút dịch não tủy bể sàn sọ làm não bớt căng phù đỡ phải vén não nhiều, lấy u từ bên lòng bao u, bảo vệ lớp màng nhện tách u khỏi mô não mạch máu xung quanh giảm thương tổn dập 20 não xuất huyết sau mổ Các tác giả khuyên vén não nhẹ nhàng không kéo dài 30 phút Aguiar ghi nhận 30 bệnh nhân UMNLTN phẫu thuật có bệnh nhân bị máu tụ bệnh nhân phù não làm tổn thương tĩnh mạch dẫn lưu phẫu thuật Nhồi máu phù thân não: xảy trường hợp u khuyết lều chèn vào thân não Bệnh nhân lấy hết u bị tàn phế nặng có lẽ tổn thương trực tiếp vào thân não mạch máu đến thân não Guidetti có trường hợp khơng tỉnh tổn thương cầu não Để tránh biến chứng này, Samii khuyên: 1) lấy u phần từ bên vào cuối phần lấn vào thân não; 2) lấy u dây sọ bảo vệ dây sọ gòn phẫu thuật; 3) tưới nước liên tục (bởi người phụ mổ) lấy u để phẫu trường phẫu thuật viên sử dụng tay cắt u khỏi mạch máu - thần kinh xung quanh, bảo vệ lớp màng nhện Bassiouni để lại phần u xâm nhiễm thân não để bảo tồn chức thần kinh mà không làm tăng tỷ lệ tái phát u Tụ dịch não tủy sau mổ: có 2/86 trường hợp tụ dịch não tủy da đầu vùng mổ rò dịch não tủy chiếm 2,3% Cả trường hợp dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng thất bại nên phải mổ lại vá rị kèm đặt dẫn lưu thắt lưng cho kết tốt Sau trường hợp này, mổ vá màng cứng khơng kín tuyệt đối chúng tơi sử dụng thêm keo sinh học vừa đặt dẫn lưu vùng mổ vừa đặt dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng sau mổ tránh biến chứng Phân tích trƣờng hợp tàn phế nặng trƣờng hợp tử vong Chúng tơi có trường hợp sau mổ bệnh nhân bị tàn phế nặng, trường hợp bệnh nhân bị nhồi máu phù thân não (đã nói trên) Tác giả Bassiouni Shukla khuyên nên để lại phần u xâm lấn thân não để tránh khiếm khuyết thần kinh sau mổ mà không gia tăng tái phát u Trên MRI, dấu hiệu nhận biết u xâm lấn thân não tăng tín hiệu T2 thân não nơi u xâm lấn tổn thương hàng rào màng nhện phù não, dự báo khó khăn tách u khỏi thân não phẫu thuật 21 Chúng tơi có 1/86 trường hợp tử vong sau phẫu thuật chiếm 1,2% Trường hợp tử vong UMNLTN bên, có phần u lan tới mặt trước xương đá nên cắt xương đá mở sọ Sau mổ bệnh nhân tỉnh, ngày sau rò dịch não tủy qua tai viêm màng não mủ nặng, điều trị nội khoa đáp ứng kém, bệnh nhân suy kiệt nặng tử vong nhà sau xuất viện ngày Để tránh biến chứng rò dịch não tủy qua tai, M Samii khuyên sau đóng màng cứng, xương đá phủ miếng với keo sinh học (fibrin glue) Biến chứng sau phẫu thuật gây di chứng nặng tử vong nguyên nhân tổn thương mạch máu cấp máu đến thân não, tổn thương hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu, tĩnh mạch sâu 4.6 Kết phẫu thuật 4.6.1 Đánh giá kết sau phẫu thuật Hiện tác giả đánh giá kết phẫu thuật thang điểm Karnofsky sau thời gian theo dõi Kết qua trình theo dõi tới thời điểm tái khám gần (tb 44 tháng) sau mổ là: 94,2% tốt; 3,5% vừa; 1,2% xấu tử vong 1,2% Kết tương đương với tác giả Bassiouni tốt tác giả Sekhar, Guidetti, Aguiar Nếu đánh giá theo điểm GOS (thang điểm tiên lượng) thời điểm xuất viện có tỷ lệ là: GOS = chiếm 94,2%, GOS = chiếm 3,5% GOS = chiếm 2,3% Như vậy, so với tác giả Ph Bret tác giả Zaater chúng tơi có kết tốt cao có trường hợp (2,3%) tàn phế nặng (GOS=3) 4.6.2 Liên quan tuổi kết sau phẫu thuật Theo nghiên cứu Bassiouni, McCarty & Tayloy: bệnh nhân >70 tuổi có kết phẫu thuật không tốt bệnh nhân ≤ 70 tuổi Nghiên cứu chúng tôi, tuổi không liên quan kết phẫu thuật, tuổi bệnh nhân yếu tố cần quan tâm trước mổ 4.6.3 Liên quan lâm sàng trƣớc mổ kết sau phẫu thuật Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện yếu tố liên quan tiên lượng cho kết sau phẫu thuật lấy u: điểm Karnofsky trước mổ tốt sau mổ 22 có kết tốt so với nhóm bệnh nhân có điểm Karnofsky trước mổ xấu (p