Tom tat la ncs huynh trung cang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ Công trình hồn thành tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ********* Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Võ Thành Nhân HUỲNH TRUNG CANG Phản biện 1: NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHÂN SUẤT DỰ TRỮ Phản biện 2: LƯU LƯỢNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Phản biện 3: Chuyên ngành: NỘI TIM MẠCH Mã số: 62.72.20.25 Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào hồi……giờ……ngày ………tháng………năm TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Có thể tìm hiểu luận án tại: THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2014 - Thư viện quốc gia Việt Nam - Thư viện khoa học tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học YDược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Xác định tỷ lệ biến cố tim mạch nặng, tỷ lệ sống cịn, tỷ lệ sống cịn khơng biến cố tim mạch nặng, tỷ lệ hết đau thắt ngực Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa có FFR > 0,80 nhóm bệnh nhân Intervention: PCI) chứng minh có lợi bệnh nhân có hội can thiệp động mạch vành có FR ≤ 0,80 hướng dẫn FFR sau 12 chứng mạch vành cấp PCI bệnh nhân bệnh động mạch vành tháng (ĐMV) ổn định chưa rõ ràng theo số cơng trình nghiên cứu Yếu tố Tính cấp thiết đề tài tiên lượng quan trọng bệnh nhân bệnh ĐMV có chứng Chỉ định PCI nhánh ĐMV hẹp ≥ 70% hình ảnh chụp ĐMV khách quan thiếu máu cục tim hay ĐMV bị hẹp có ảnh cản quang Tuy nhiên hình ảnh chụp ĐMV cản quang, mức độ nặng hưởng chức Chỉ định cho PCI hẹp đường kính lịng mạch ≥ ĐMV bị hẹp mức độ ảnh hưởng chức (thiếu máu cục tim) 70% Điều trị nội khoa bệnh ĐMV có hẹp đường kính ĐMV < 70% khơng giống nhánh ĐMV Có nhiều nhánh ĐMV hẹp Nhiều nghiên cứu báo cáo điều trị nội khoa ĐMV bị hẹp từ 40% - trung gian không đủ đáp ứng nhu cầu oxy cho tim (có ảnh 69% (trung gian) có đến gần phân nửa gây thiếu máu cục tim, hưởng chức năng), có nhiều ĐMV chụp ĐMV cản quang hẹp điều ảnh hưởng đến lợi ích lâu dài bệnh nhân Theo nghiên cứu nặng đủ đáp ứng nhu cầu oxy tim (không ảnh hưởng chức Legalery, Hamilos có đến 33% - 35,2% ĐMV bị hẹp trung năng) Nhiều nghiên cứu cho thấy, hẹp ĐMV khơng gây ảnh hưởng gian có gây thiếu máu cục tim, điều trị nội khoa ĐMV chức PCI làm tăng biến cố tim mạch nặng so với điều làm tăng biến cố tim mạch nặng so với PCI Phân suất dự trữ lưu trị nội khoa Ngược lại điều trị nội khoa ĐMV bị hẹp có ảnh hưởng lượng (FFR: Fractional Flow Reserve) cung cấp thông tin bệnh ĐMV chức làm tăng tỷ lệ biến cố tim mạch so với PCI Do chức năng, xác định ĐMV thủ phạm gây thiếu máu cục tim Vì ĐMV bị hẹp có gây ảnh hưởng đến chức hay khơng vấn đề để hỗ trợ cho hình ảnh chụp động mạch vành cản quang để chẩn quan trọng FFR giúp cho bác sĩ can thiệp có định phương pháp đoán ĐMV bị hẹp mức độ trung gian, tiến hành đề tài nghiên điều trị tối ưu bệnh ĐMV phịng thơng tim cứu ứng dụng phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV để hướng dẫn PCI Những đóng góp luận án ĐMV bị hẹp từ 40% - 69% đo QCA với mục tiêu chuyên biệt: (1) FFR giúp chẩn đoán xác định 36,7% bệnh ĐMV bị hẹp từ 40% Xác định tỷ lệ động mạch vành bị hẹp trung gian có ảnh hưởng - 69% có gây ảnh hưởng chức cần phải PCI FFR giúp làm giảm chức FFR, tỷ lệ bệnh nhân bệnh nhiều nhánh động mạch số lượng bệnh nhân bệnh nhiều nhánh động mạch vành làm giảm số vành hình thái chức lượng nhánh động mạch vành bị hẹp có ảnh hưởng chức Xác định tương quan mức độ hẹp động mạch vành QCA, mức độ hẹp động mạch vành ước lượng mắt, đường kính động mạch vành hẹp nhất, đường kính động mạch vành tham chiếu, độ dài đoạn hẹp động mạch vành FFR (2) Sự tương quan bệnh động mạch vành hình thái chức 3 (3) Điều trị bệnh động mạch vành ổn định hướng dẫn FFR giúp làm giảm biến cố tim mạch nặng cải thiện triệu chứng đau thắt ngực lưu lượng lúc giãn mạch tối đa qua ĐMV bị hẹp với lưu lương đối đa lý thuyết (ĐMV bình thường) Trong trình giãn mạch tối đa, kháng lực R1, R2 thấp Bố cục luận án xem Áp lực tĩnh mạch vành (Pv) luôn thấp, Luận án gồm 120 trang: Phần đặt vấn đề trang, mục tiêu nghiên ảnh hưởng khơng có đáng kể gần Điều dẫn đến số cứu trang, tổng quan tài liệu 33 trang, đối tượng phương pháp FFR lâm sàng đơn giản hóa áp lực ĐMV đoạn xa trung bình chia áp nghiên cứu 11 trang, kết nghiên cứu 31 trang, bàn luận 37 trang, kết lực động mạch chủ trung bình (FFR = Pd/Pa) Giá trị bình thường luận kiến nghị trang, hạn chế đề tài trang Có 48 bảng, 20 1,0, FFR ≤ 0,80 có ảnh hưởng chức năng, FFR (0,80 – 1) không gây biểu đồ, sơ đồ, 11 hình 147 tài liệu tham khảo (11 tài liệu tiếng thiếu máu cục tim Việt, 136 tài liệu tiếng nước ngoài) Chương Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.5 Đánh giá chức hẹp ĐMV Phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV (FFR) ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân có ĐMV bị hẹp từ 40% – 69% đo QCA phòng Định nghĩa: FFR tỷ số lưu lượng máu đạt tối đa qua ĐMV bị thông tim bệnh viện Chợ Rẫy phịng thơng tim bệnh viện đa khoa hẹp với lưu lượng máu tối đa lý thuyết qua ĐMV bình thường Kiên Giang từ tháng 06/2011 đến tháng 02/2013 Dựa định luật Ohm, lưu lượng ĐMV áp lực ĐMV chia cho kháng lực ĐMV Áp lực ĐMV hiệu số áp lực ĐMV áp lực tĩnh mạch (Pv), Pv tính áp lực nhĩ phải Khi khơng có hẹp ĐMV, áp lực ĐMV hiệu số áp lực động mạch chủ (Pa) áp lực tĩnh mạch (Pv) Do đó, khơng hẹp ĐMV áp lực tưới máu ĐMV (Pa – Pv) Lưu lượng máu tưới ĐMV bình thường tỷ số áp lực tưới máu ĐMV kháng lực mao mạch (Pa – Pv)/R1 Trong trường hợp hẹp ĐMV áp lực tưới máu ĐMV bị hẹp hiệu số áp lực đoạn xa ĐMV bị hẹp (Pd) với áp lực tĩnh mạch (Pd – Pv) Lưu lượng máu tưới ĐMV bị hẹp tỷ số áp lực tưới máu ĐMV bị hẹp kháng lực mao mạch (Pd – Pv)/R2 FFR tỷ số 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc n  Z 12  /  p (1  p ) 1, 96  , 927  , 073  d2 , 05 2.2.2 Cỡ mẫu = 104 bệnh nhân Tỷ lệ tử vong hay MI sau năm mẫu điều trị bệnh động mạch vành hướng dẫn FFR (bao gồm PCI điều trị nội khoa) nghiên cứu FAME 7,3% 2.2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân có kết chụp động mạch vành cản quang ghi nhận động mạch vành có hẹp 40% – 69% đo QCA hay nhiều nhánh động mạch vành Động mạch vành có đường kính lịng mạch tham chiếu > mm Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 5 Chương 3: KẾT QUẢ 3.2.3 Đặc điểm động mạch vành trước đo FFR Bảng 3.8 Phân bố thông số QCA ước lượng mắt hẹp ĐMV chung 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu Tổng cộng có 115 bệnh nhân, 92 bệnh nhân thực bệnh viện Chợ Rẫy, 23 bệnh nhân thực bệnh viện đa khoa Kiên Giang từ tháng 06/2011 đến tháng 02/2013 Tổng số có 139 ĐMV đo FFR Có 46 bệnh nhân PCI có 69 bệnh nhân điều trị nội khoa Thời gian nghiên cứu trung bình 14,9 ± 5,7 tháng (3 - 24 tháng) Trong thời gian theo dõi liên lạc bệnh nhân 114 bệnh nhân Tuổi trung bình 62,8 ± 10,7 (trung bình ± độ lệch chuẩn) Tuổi nhỏ 41 tuổi, tuổi lớn 86 tuổi Nam chiếm 69,6%, nữ chiếm 30,4% Tỷ lệ nam/nữ = 2/1 Biến số Động mạch vành Nhỏ Lớn RVD (mm) 3,0 ± 0,5 2,1 4,4 MLD (mm) 1,4 ± 0,3 0,5 2,2 LL (mm) 20,1 ± 10,6 4,6 51,7 QCA-PDS (%) 50,5 ± 6,5 40 66 VEA-PDS (%) 66,0 ± 10,5 40 90 3.3 Đo phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành 3.3.1 Kết đo phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV Bảng 3.11 Phân loại ĐMV bị hẹp có ảnh hưởng chức FFR 3.2 Đặc điểm bệnh động mạch vành ĐMV Phần trăm Trung bình ± độ lệch chuẩn FFR > 0,80 88 63,3 0,89 ± 0,05 FFR ≤ 0,80 51 36,7 0,74 ± 0,06 FFR 3.2.1 Phân bố số lượng bệnh động mạch vành đo QCA Bảng 3.6 Phân bố số lượng bệnh động mạch vành Bệnh ĐMV N % Bệnh nhánh ĐMV 43 37,4 Bảng 3.12 So sánh thông số QCA, ước lượng mắt nhóm FFR FFR ≤ 0,80 FFR > 0,80 n = 51 n = 88 RVD (trung bình ± độ lệch chuẩn) 2,9 ± 0,5 3,0 ± 0,5 0,077 Biến số P Bệnh nhánh ĐMV 41 35,7 Bệnh nhánh ĐMV 25 21,7 MLD (trung bình ± độ lệch chuẩn) 1,3 ± 0,3 1,4 ± 0,3 0,039 Bệnh thân chung ĐMV trái 5,2 QCA-PDS 50,6 ±6,6 50,4 ± 6,6 0,85 115 100 (trung bình ± độ lệch chuẩn) LL (trung bình ± độ lệch chuẩn) 24,5 ± 12,5 17,5 ± 8,5 0,0001 VEA-PDS 68,8 ± 10,3 64,4 ± 10,3 0,015 Tổng (trung bình ± độ lệch chuẩn) Tỷ lệ ĐMV bị hẹp trung gian ảnh hưởng chức Bảng 3.19 So sánh tiền sử cận lâm sàng nhóm bệnh nhân có Bảng 3.17 So sánh tỷ lệ ĐMV bị hẹp trung gian có ảnh hưởng chức FFR ≤ 0,80 FFR > 0,80 ĐMV Biến số FFR ≤ 0,80 FFR > 0,80 n = 46 N = 68 p FFR ≤ 0,80 FFR > 0,80 P (9,8) (1,1) 0,015 Tiền PCI (%) 47,8 36,2 0,22 LAD, (%) (n) 36 (70,6) 36 (40,9) 0,001 Tiền sử bệnh ĐMV (%) 50,7 52,2 0,88 LCx, (%) (n) (5,9) 24 (27,3) 0,002 Phân suất tống máu (%) 63,7 ± 6,7 59,5 ± 10,5 0,03 RCA, (%) (n) (13,7) 27 (30,7) 0,025 (trung bình ± độ lệch chuẩn) 6,5 17,4 0,09 23,1 ± 3,4 23,3 ± 3,3 0,85 0,74 ± 0,05 0,89 ± 0,05 0,001 LMCA, (%) (n) Phân suất tống máu < 50% (%) 3.3.4 So sánh đặc tính nhóm bệnh nhân FFR ≤ 0,80 FFR > Chỉ số khối thể 0,80 (trung bình ± độ lệch chuẩn) Bảng 3.18 So sánh yếu tố nguy nhóm bệnh nhân có FFR ≤ FFR (trung bình ± độ lệch chuẩn) 0,80 FFR > 0,80 FFR ≤ 0,80 FFR > 0,80 n = 46 n = 68 Tuổi (trung bình ± độ lệch chuẩn) 61,3 ± 10,9 63,7 ± 10,5 0,24 Nam ≥ 65 tuổi nữ ≥ 55 tuổi (%) 52,2 37,0 0,11 Giới (nam) (%) 71,7 68,1 0,68 Hút thuốc (%) 67,4 52,2 0,11 Tăng huyết áp (%) 71,7 71,0 0,93 Đái tháo đường (%) 30,4 21,7 0,29 Rối loạn lipid máu (%) 80,4 85,5 0,47 Tiền sử gia đình bệnh ĐMV (%) 19,6 15,9 0,62 Biến số P 3.3.5 Số lượng bệnh ĐMV chức đánh giá FFR 0.45 40.9% 0.4 37.4% 35.7% 0.35 30.4% 0.3 QCA 0.25 20.9% 21.7% 0.2 FFR 0.15 0.1 3.5% 5.2% 0.05 0.0% 4.3% 0-ĐMV 1-ĐMV 2-ĐMV 3-ĐMV LMCA Biểu đồ 3.6 Phân bố số lượng bệnh ĐMV đo QCA FFR 10 3.4 Tương quan thông số hẹp động mạch vành đo 3.4.4 Tương quan độ dài đoạn hẹp ĐMV với FFR QCA FFR Biểu đồ 3.14 Biểu đồ tương quan độ dài đoạn hẹp ĐMV FFR Biểu đồ 3.10 Biểu đồ tương quan Biểu đồ 3.11 Biểu đồ tương quan hẹp ĐMV ước lượng hẹp ĐMV đo QCA mắt FFR FFR 3.5 Kết theo dõi 3.5.1 Biến cố tim mạch Biến chứng thủ thuật đo FFR Biến chứng liên quan đến dây nhân cảm áp lực hay ống thông can 3.4.3 Tương quan đường kính ĐMV bị hẹp với FFR thiệp: Khơng có biến chứng thủng tim, khơng biến chứng bóc tách ĐMV Biến chứng liên quan đến thuốc adenosine: Ghi nhận bệnh nhân bị rối loạn nhịp thoáng qua ngưng xoang giây, block nhĩ thất độ II thoáng qua chiếm 4,4% Những bệnh nhân tự phục hồi khơng cần tiêm atropin tĩnh mạch Khơng có biến cố tim mạch nặng thời gian nằm viện Theo dõi biến cố tim mạch nặng Bảng 3.26 Phân bố biến cố tim mạch nặng chung Biến cố tim mạch N % Biểu đồ 3.12 Biểu đồ tương quan Biểu đồ 3.13 Biểu đồ tương quan Tử vong 0,9 đường kính ĐMV bị hẹp đường kính ĐMV tham chiếu MI 1,8 FFR FFR TVR 2,6 MACE 3,5 Tử vong MI 2,6 11 12 Biến cố tim mạch nặng theo nhóm bệnh nhân FFR ≤ 0,80 FFR 3.5.4 So sánh tỷ lệ sống cịn nhóm bệnh nhân FFR ≤ 0,80 > 0,80 FFR > 0,80 Bảng 3.27 So sánh biến cố tim mạch nặng nhóm bệnh nhân có Bảng 3.30 Phân bố tỷ lệ sống cịn nhóm bệnh nhân FFR ≤ 0,80 FFR ≤ 0,80 FFR > 0,80 FFR > 0,80 FFR ≤ 0,80 FFR > 0,80 FFR ≤ 0,80 FFR > 0,80 p N = 46 N = 68 Tỷ lệ sống (%) (n) 97,8 (45) 100 (68) 0,22 Tử vong (%) (n) 2,2 (1) (0) 0,22 Tỷ lệ sống cịn khơng có biến 95,7 (44) 97,1 (66) 0,69 MI (%) (n) 2,2 (1) 1,5 (1) 0,78 cố tim mạch nặng (%) (n) TVR (%) (n) 2,2 (1) 2,9 (2) 0,80 MACE (%) (n) 4,4 (2) 2,9 (2) 0,69 Tử vong MI (%) (n) 4,4 (2) 1,5 (1) 0,35 Biến cố tim mạch nặng p Sống Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhân Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 3.5.2 Theo dõi triệu chứng đau thắt ngực Bảng 3.28 So sánh triệu chứng đau thắt ngực nhóm bệnh nhân tương tự tác giả nghiên cứu nhiều trung tâm Việt Nam FFR ≤ 0,80 FFR > 0,80 Tỷ lệ giới tính nữ nghiên cứu chúng tơi cao nghiên FFR ≤ 0,80 FFR > 0,80 n = 46 n = 68 Hết đau thắt ngực (%) (n) 82,6 (38) 92,7 (63) Còn đau thắt ngực (%) (n) 17,4 (8) 7,3 (5) Triệu chứng đau thắt ngực p 0,098 cứu nước Tuy nhiên theo nghiên cứu tác giả Viên Hoàng Long năm 2013 Viện Tim Mạch Việt Nam 200 bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định có tỷ lệ nữ giới chiếm đến 44% 4.2 Đặc điểm bệnh động mạch vành 4.2.2 Phân bố số lượng bệnh động mạch vành Trong nghiên cứu bệnh ĐMV nhiều nhánh đo 3.5.3 Tỷ lệ sống Tỷ lệ sống chung mẫu nghiên cứu QCA chiếm tỷ lệ cao, bệnh nhánh chiếm 35,7%, bệnh Bảng 3.29 Tỷ lệ sống cịn tỷ lệ sống cịn khơng biến cố tim mạch nhánh chiếm 21,7% bệnh thân chung ĐMV trái chiếm 5,2% Đây nặng chung bệnh ĐMV nặng, thường có định phẫu thuật bắc cầu động Sống n % mạch vành can thiệp nhiều nhánh ĐMV nhiều stent Kết Sống 113 99,1 bệnh ĐMV nhiều nhánh nghiên cứu chiếm 57,4% Kết Sống cịn khơng biến cố tim mạch nặng 110 96,5 tương tự với nghiên cứu Sant’Anna Brazil năm 2007 với tỷ lệ bệnh nhiều nhánh ĐMV 70% Trong nghiên cứu 13 14 Pháp tác giả Legalery tỷ lệ bệnh nhiều nhánh ĐMV có Kỳ năm 2011 có định can thiệp cho bệnh nhân bị hẹp ĐMV có FFR 14% Tỷ lệ bệnh nhiều nhánh nghiên cứu cao, cho ≤ 0,80 khuynh hướng chọn phương pháp phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 4.2.4 Sự không đồng bệnh ĐMV hình thái chức PCI 4.2.3 Đánh giá động mạch vành bị hẹp trung gian FFR Khi đánh giá 139 ĐMV bị hẹp ước lượng mắt, ghi Trong nghiên cứu chúng tôi, ĐMV bị hẹp trung gian đo nhận có 93 ĐMV bị hẹp ≥ 70% cần phải đặt stent ĐMV Tuy nhiên, có QCA có FFR ≤ 0,80 chiếm 36,7% Kết tương đương với 54 ĐMV bị hẹp ≥ 70%, khơng có ảnh hưởng chức (FFR > cơng trình nghiên cứu nước ngồi Các cơng trình nghiên cứu 0,80) chiếm 58,1% Do đánh giá hẹp ĐMV ước lượng mắt kết Hamilos, Legalery đo FFR ĐMV bị hẹp trung gian có FFR hợp với FFR làm giảm tỷ lệ ĐMV bị hẹp phải đặt stent đến 58,1% Nếu ≤ 0,80 chiếm khoảng phần ba ĐMV bị hẹp trung gian đo can thiệp đặt stent ĐMV bị hẹp khơng có ảnh hưởng chức QCA theo bảng 4.6 làm tăng tỷ lệ MACE điều trị nội khoa, chưa kể đến biến chứng Bảng 4.6 Tỷ lệ ĐMV bị hẹp trung gian có ảnh hưởng chức so với tiềm ẩn quanh thủ thuật PCI Kết tương tự nghiên cứu tác giả khác Seung-Jung Park có đến 35% ĐMV bị hẹp > 70% (ước lượng mắt), có FFR > 0,80 FFR ≤ 0,80 FFR > 0,80 Hamilos (n =213, năm 2009) (%) (n) 35,2 (75) 64,8 (138) Legalery (n = 407, năm 2005) (%) (n) 33 (136) 67 (271) khơng có ý nghĩa hình thái, có ảnh hưởng chức (FFR ≤ Chúng (n = 115) (%) (n) 36,7 (51) 63,3 (88) 0,80) chiếm 26,1% Trong ĐMV bị hẹp < 50% có ĐMV bị Tương tự, nghiên cứu chúng tơi có 12 ĐMV bị hẹp < 70% Mặc dù từ trước đến chụp ĐMV phương pháp để đánh hẹp có ảnh hưởng chức Nếu can thiệp hướng dẫn CAG giá bệnh ĐMV Chỉ định PCI hẹp đường kính lịng mạch ≥ 70% đối đánh giá mức độ hẹp ĐMV ước lượng mắt bỏ sót 26,1% với bệnh ĐMV khơng phải thân chung nhánh trái Đối với LMCA ĐMV bị hẹp có gây thiếu máu cục tim ghiên cứu ngẫu nhiên đa định cho PCI hay phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hẹp LMCA ≥ trung tâm tác giả Bruyne (FAME 2) công bố năm 2012 cho thấy 50% Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp hẹp điều trị nội khoa ĐMV bị hẹp có ảnh hưởng chức (FFR ≤ LMCA < 50%, có trường hợp FFR ≤ 0,80 số trường 0,80) tỷ lệ MACE cao tỷ lệ MACE nhóm PCI có ý nghĩa hợp hẹp trung gian LMCA Tương tự nghiên cứu Hamilos, thống kê (12,7% so với 4,3%) Nghiên cứu Tonino cho thấy có 35% 213 bệnh nhân bệnh LMCA, kết có 23% bệnh nhân bị hẹp LMCA < ĐMV bị hẹp từ 50% - 70% có FFR ≤ 0,80 Do FFR hỗ trợ bác sĩ can 50% có FFR < 0,80 Nếu trường hợp không đánh giá thiệp tim mạch xác định hay loại trừ an toàn ĐMV bị hẹp trung gian có FFR bỏ sót LMCA bị hẹp có gây thiếu máu cục tim, hay khơng có ảnh hưởng chức theo khuyến cáo điều trị bệnh ĐMV hội Tim mạch Can thiệp Hoa Chúng nghiên cứu 139 ĐMV QCA cho thấy khơng có đồng hình thái chức ĐMV bị hẹp, 25 15 16 ĐMV bị hẹp < 50% có FFR ≤ 0,80 chiếm 36,8 % Ngược lại có khơng bệnh ĐMV chức lên 14% Đánh giá số lượng bệnh ĐMV 45 ĐMV bị hẹp ≥ 50% có FFR > 0,80 chiếm tỷ lệ 63,4% Sự FFR làm giảm số lượng ĐMV bị bệnh, giảm PCI với nhiều không đồng tương tự nghiên cứu Seung-Jung stent đồng thời tránh phẫu thuật bắc cầu động mạch vành không cần Park Theo nghiên cứu Hamilos 213 LMCA bị hẹp trung gian thiết có khơng đồng kết đo QCA FFR, 13 4.3 Tương quan FFR thông số hẹp ĐMV bệnh nhân có ĐMV bị hẹp > 50% có FFR > 0,80 có 49 bệnh 4.3.1 Sự liên quan mức độ hẹp ĐMV ước lượng mắt nhân có ĐMV bị hẹp < 50% có FFR ≤ 0,80 chiếm 23% FFR 4.2.5 Số lượng bệnh động mạch vành sau đánh giá FFR Nghiên cứu chúng tơi cho thấy phần trăm hẹp cao Sau đánh giá FFR ĐMV bị hẹp trung gian với ngưỡng chẩn có ảnh hưởng chức ĐMV Nghiên cứu cho thấy có tương quan đốn thiếu máu cục tim FFR = 0,80 Trong nghiên cứu nghịch mức độ trung bình hẹp ĐMV ước lượng mắt FFR có đến 30,4% bệnh nhân có ĐMV bị hẹp mức độ trung gian có ý nghĩa thống kê với r = - 0,33 (p = 0,0001) Kết tương tự không ảnh hưởng chức năng, giảm bệnh nhánh ĐMV từ 21,7% với nghiên cứu tác giả Seung-Jung Park ghi nhận có tương quan xuống cịn 3,5%, giảm bệnh nhánh ĐMV từ 35,7% xuống 20,9% nghịch mức độ trung bình hẹp ĐMV ước lượng mắt FFR bệnh LMCA từ 5,2% xuống 4,3% Ngược lại, số lượng bệnh với hệ số tương quan r = - 0,46 (p 0,80 gian theo dõi chúng tơi ngắn hơn, đối tượng bệnh nhân nghiên nhóm bệnh nhân có FFR ≤ 0,80 cứu chúng tơi bệnh ĐMV ổn định, số lượng bệnh ĐMV bị Biến cố tim mạch nặng nhóm bệnh nhân có FFR > 0,80 bệnh cịn nhóm bệnh nhân có FFR ≤ 0,80 khác khơng có ý nghĩa thống kê Tất ĐMV có FFR ≤ 0,80 nghiên cứu đặt Khi đánh giá nhóm bệnh nhân thấy nhóm bệnh nhân có FFR stent, tỷ lệ biến cố tim mạch nặng nhóm bệnh nhân có > 0,80 có tỷ lệ tử vong 0%, tỷ lệ tương tự tác giả Kelly FFR ≤ 0,80 cao tỷ lệ biến cố tim mạch nặng nhóm bệnh nghiên cứu 273 bệnh nhân có FFR > 0,80 theo dõi 17 tháng có tỷ lệ tử nhân có FFR > 0,80, biến cố tim mạch nặng thấp vong 0,5% Tỷ lệ tử vong thấp tỷ lệ tử vong tác biến cố tim mạch nặng bệnh nhân đặt stent phủ thuốc giả Muller (1,6%), thấp tỷ lệ tử vong hàng năm (1,5%) Hoa Kỳ báo cáo Williams năm 2006 Williams báo cáo 6509 bệnh nhân khơng có bệnh ĐMV có nhiều yếu tố nguy ≥ 3, bệnh nhân đặt stent phủ thuốc Hoa Kỳ có tỷ lệ tử vong 3,1%, tỷ lệ Theo tác giả Pereira, tỷ lệ MACE nhóm bệnh nhân có FFR > 0,80 MI 2,4%, tỷ lệ TVR 8,4% sau năm theo dõi 6,5% sau năm theo dõi Theo nghiên cứu FAME sau năm theo dõi Tỷ lệ MACE nhóm bệnh nhân có FFR ≤ 0,80 nghiên cứu có 0,2% MI tắc ĐMV bị hẹp mức độ trung gian (FFR > 0,80) chiếm 4,4% tương đương với MACE nhóm can 1,6% MI tắc ĐMV đặt stent hẹp ĐMV nhóm thiệp FAME (4,3%), thấp nhiều tỷ lệ MACE (12,7%) bệnh nhân có FFR ≤ 0,80, 3,2% phải can thiệp stent ĐMV bị nhóm điều trị nội khoa (FFR ≤ 0,80) FAME Trong nghiên hẹp điều trị nội khoa nhóm FFR > 0,80 7,2% tái hẹp cứu Legalery năm 2005 407 bệnh nhân Pháp bệnh stent hay hẹp ĐMV nhóm FFR ≤ 0,80 Tỷ lệ tử vong nhân có ĐMV bị hẹp với FFR ≤ 0,80 điều trị nội khoa có tỷ lệ nhóm bệnh nhân có FFR ≤ 0,80 (có can thiệp stent) biến cố tim mạch nặng cao so với PCI (21% so với 6%) Trong nghiên cứu 2,2%, tỷ lệ tương đương tỷ lệ tử vong (< nghiên cứu chúng tơi bệnh nhân có ĐMV bị hẹp với FFR ≤ 3% năm) bệnh nhân có vùng thiếu máu cục tim thất trái < 0,80 PCI có MACE 4,4% Điều cho thấy phương pháp 10% (tương đương tổng số điểm xạ hình tim gắng sức < 9, khơng đo FFR, nghiên cứu phân loại ĐMV bị hẹp gây có thiếu máu cục tim thiếu máu cục tim nhẹ) thiếu máu cục tim điều trị nội khoa nghiên cứu Hachamovitch Ngược lại 4.4.4 Tỷ lệ sống cịn chung nhóm nghiên cứu nhóm bệnh nhân có thiếu máu cục tim < 10% điều trị can thiệp Tỷ lệ sống chung mẫu nghiên cứu sau năm theo dõi stent tăng tỷ lệ tử vong 1,8% - 6,3% năm Điều cho 99,1% Tỷ lệ sống cịn khơng biến cố tim mạch nặng nhóm nghiên thấy FFR hướng dẫn bác sĩ tim mạch can thiệp chọn lựa tổn cứu 96,5% Kết tương tự nghiên 21 22 cứu Muller cộng sự, sau năm theo dõi có tỷ lệ sống cịn khơng tác giả Hamilos nghiên cứu bệnh nhân bệnh thân chung ĐMV trái, biến cố tim mạch nặng 97% Tỷ lệ sống nghiên cứu Muller nghiên cứu đoạn gần LAD, bệnh ĐMV cao so với tác giả khác đối tượng nghiên cứu nặng Sự khác biệt kết can thiệp ĐMV phụ thuộc vào kỹ thuật bệnh nhân có bệnh ĐMV ổn định ĐMV bị hẹp từ can thiệp, loại stent, chế độ điều trị nội khoa sau can thiệp 40% - 69% Khi phân tích bệnh ĐMV ổn định nhánh nghiên 4.4.7 Triệu chứng đau thắt ngực sau theo dõi cứu COURAGE, tác giả Shaw định lượng thiếu máu cục tim Tỷ lệ hết đau thắt ngực sau năm theo dõi nghiên cứu chụp cắt lớp điện toán xạ đơn photon Kết theo dõi sau – 18 88,6%, kết tương tự nghiên cứu Tonino tháng, dù có điều trị PCI hay điều trị nội khoa đơn làm giảm (FAME 1) có 81,3% bệnh nhân hết đau thắt ngực sau năm theo dõi, thiếu máu cục tim ≥ 5% có tỷ lệ sống cịn khơng biến cố tim 80% bệnh nhân hết đau thắt ngực sau năm theo dõi theo tác giả Pijls mạch nặng 86,6% Ngược lại, điều trị không làm giảm thiếu máu cục (FAME 1) Khi so sánh với nhánh nghiên cứu COURAGE cho tim tỷ lệ sống cịn khơng có biến cố tim mạch nặng thấp bệnh nhân bệnh ĐMV ổn định có chứng thiếu máu cục tim 75,3% Trong nghiên cứu chúng tôi, điều trị bệnh ĐMV ổn định phương pháp không xâm lấn Tác giả Shaw báo cáo có 63% bệnh hướng dẫn FFR, tỷ lệ sống sịn khơng biến cố tim mạch nặng nhân hết đau thắt ngực điều trị nội khoa tối ưu 70% hết đau thắt sau năm 96,5% Điều cho thấy FFR xác định ĐMV bị hẹp ngực PCI kết hợp điều trị nội khoa sau – 18 tháng theo dõi Tỷ lệ gây thiếu máu cục tim điều trị tái thơng gần khơng cịn thấp so với điều trị bệnh ĐMV ổn định hướng dẫn FFR thiếu máu cục tim tồn lưu nghiên cứu (88,6%) Tỷ lệ thấp tỷ lệ 4.4.6 Sống cịn khơng biến cố tim mạch nặng nhóm bệnh nhân hết đau thắt ngực bệnh nhân có thiếu máu cục tim (FFR ≤ Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ sống cịn nhóm bệnh 0,80) nghiên cứu 82,6% Điều cho thấy FFR nhân có FFR > 0,80 cao nhóm bệnh nhân có FFR ≤ 0,80 giúp xác định hẹp ĐMV đích gây triệu chứng, điều trị bệnh ĐMV ổn khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,69) Kết tương định hướng dẫn FFR cải thiện triệu chứng so với điều trị tự tác giả Hamilos theo dõi năm cho thấy nhóm bệnh nhân có nội khoa đơn Kết phù hợp với hướng dẫn điều trị hội FFR > 0,80 có tỷ lệ sống cịn cao nhóm bệnh nhân có FFR ≤ 0,80 Tim mạch can thiệp Hoa Kỳ năm 2011 khơng có ý nghĩa thống kê Nhưng theo tác giả Muler theo dõi bệnh 4.4.9 Biến chứng liên quan đến kỹ thuật đo FFR nhân có FFR > 0,80 năm có tỷ lệ sống cịn 89,7% cao tỷ lệ Đo FFR 139 ĐMV dây dẫn áp lực chưa ghi nhận biến chứng sống cịn nhóm bệnh nhân có FFR ≤ 0,80 có ý nghĩa thống kê p = liên quan đến ống thông can thiệp dây dẫn nhận cảm áp lực 0,0019 Tỷ lệ sống cịn nghiên cứu chúng tơi cao tác thủng tim, bóc tách ĐMV Ghi nhận bệnh nhân (chiếm 4,4%) bị rối giả khác theo dõi bệnh nhân sau năm Hơn nữa, mẫu loạn nhịp thoáng qua ngưng xoang giây, block nhĩ thất độ II nghiên cứu có bệnh ĐMV từ nhánh đến nhiều nhánh, thoáng qua dùng Adenosin tiêm ĐMV Hiện chưa có tài liệu LMCA tất bệnh nhân có bệnh ĐMV ổn định Trong báo cáo biến chứng nguy hiểm kỹ thuật đo FFR 23 KẾT LUẬN 24 bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 khác khơng có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu thực 115 bệnh nhân, tuổi trung bình FFR giúp bác sĩ can thiệp tim mạch xác định hay loại trừ xác 62,8 ± 10,7, với tổng số 139 ĐMV bị hẹp từ 40% - 69% đo QCA ĐMV bị hẹp trung gian đo QCA có hay khơng có ảnh Thời gian nghiên cứu trung bình 14,9 ± 5,7 tháng (3 – 24 tháng) từ hưởng đến chức ĐMV, qua đề chiến lược điều trị can tháng 06/2011 đến tháng 02/2013 Có 68 bệnh nhân nội khoa có FFR > thiệp hay điều trị nội khoa thích hợp cho bệnh nhân 0,80, 46 bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 KIẾN NGHỊ Tỷ lệ ĐMV bị hẹp trung gian có ảnh hưởng chức (FFR ≤ 0,80) chiếm 36,7% Trong lúc thực thủ thuật chụp động mạch vành cản quang, Phân loại bệnh nhân dựa chức (FFR) làm tăng tỷ lệ bệnh trước định chiến lược điều trị cho tổn thương hẹp LMCA, nhân không bệnh ĐMV lên 30,4%, tăng tỷ lệ bệnh nhân bệnh nhánh LAD, bệnh nhân có bệnh nhiều nhánh ĐMV mức độ trung gian ĐMV từ 37,4% lên 40,9%, giảm tỷ lệ bệnh nhân bệnh nhánh ĐMV từ tổn thương ĐMV bị hẹp trung gian dài lan tỏa (dựa QCA 35,7% xuống 20,9%, giảm tỷ lệ bệnh nhân bệnh nhánh ĐMV từ hay ước lượng mắt) cần phải xác định tổn thương có ảnh 21,7% xuống 3,5% giảm bệnh nhân bệnh LMCA từ 5,2% 4,3% hưởng tới dòng chảy (ảnh hưởng chức năng) hay khơng FFR Khơng có đồng hình thái chức ĐMV bị hẹp Có tương quan nghịch trung bình hẹp ĐMV ước lượng mắt FFR Tương quan nghịch trung bình chiều dài đoạn Cần có nghiên cứu để đánh giá hiệu can thiệp đặt stent ĐMV FFR, đánh giá tổn thương lổ nhánh bên sau đặt stent nhánh ĐMV chính, đánh giá tái hẹp stent FFR hẹp ĐMV FFR Các thông số hình thái tổn thương ĐMV khác khơng HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI có tương quan với FFR Tỷ lệ nhánh LMCA LAD bị hẹp trung gian có ảnh hưởng chức cao có ý nghĩa thống kê Ngược lại, tỷ lệ RCA LCx bị hẹp trung gian khơng có ảnh hưởng chức cao có ý nghĩa thống kê Điều trị ĐMV bị hẹp trung gian hướng dẫn FFR, tỷ lệ MACE chung 3,5% bao gồm tỷ lệ tử vong 0,9%, tỷ lệ MI 1,8%, tỷ lệ TVR 2,6% Tỷ lệ sống 99,1% tỷ lệ sống cịn khơng biến cố tim mạch nặng 96,5% Thiết kế mơ tả nên có hạn chế hữu sẵn có loại thiết kế Chia nhóm bệnh nhân theo dõi sau phân loại FFR, nhóm bệnh nhân nội khoa (FFR > 0,80) PCI (FFR ≤ 0,80) có ĐMV can thiệp trước Mẫu nghiên cứu không số lượng bệnh ĐMV, nghiên cứu có bệnh nhánh ĐMV đến bệnh nhiều nhánh ĐMV Tỷ lệ MACE, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ MI, tỷ lệ TVR, tỷ lệ hết đau thắt Mẫu nghiên cứu không bệnh cảnh lâm sàng bao ngực, tỷ lệ sống còn, sống cịn khơng biến cố tim mạch nặng nhóm gồm: bệnh nhân có tiền sử can thiệp ĐMV trước đó, nhồi máu tim cũ, bệnh ĐMV khơng triệu chứng có triệu chứng khó thở DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ CĨ LIÊN QUAN TỚI ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Huỳnh Trung Cang, Ngơ Minh Hùng, Lý Ích Trung, Trần Nguyễn Phương Hải, Võ Thành Nhân (2013) “Đánh giá tổn thương chức động mạch vành phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR)”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 17, Phụ số 3, trang 397 – 401 Huỳnh Trung Cang, Hoàng Văn Sỹ, Nguyễn Thượng Nghĩa, Võ Thành Nhân (2013) “Kết năm can thiệp tổn thương động mạch vành trung gian hướng dẫn phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 17, Phụ số 3, trang 402 - 407