Giao trinh tai mui hong phan 2 3304

73 VIÊM THANH QUẢN BSCK1 VƯƠNG TRƯƠNG CHÍ SINH SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU SINH LÝ THANH QUẢN VÀ NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH: Giải phẫu 1.1 Thanh quản phận đường hô hấp, nằm gọn vùng hạ họng - quản Thanh quản có hình ống thắt eo đoạn giữa, dãn rộng hai đầu, thơng với hạ họng, nối liền với khí quản Chổ hẹp dây gọi mơn, phía hạ mơn có tổ chức liên kết niêm mạc lỏng lẻo dễ phù nề viêm nhiễm, gây khó thở sớm đặc biệt trẻ em Sinh lý 1.2 Thanh quản có chức sinh lý quan trọng: hơ hấp; bảo vệ đường hô hấp; phát âm Khi bị bệnh, triệu chứng là: khó thở, ho, khàn tiếng Nguyên nhân bệnh sinh 1.3 VTQ vi trùng, siêu vi nấm , hít thở mội trường khơ, nóng, bụi hố chất , địa dị ứng, dùng giọng sức (nói to, nói nhiều ), từ viêm mũi ,họng, xoang, phổi VTQ nguyên phát thứ phát từ họng lan xuống từ đường hô hấp lan lên Lâm sàng có: viêm quản cấp viêm quản mạn tính Viêm quản mạn tính thường không đột ngột, diễn từ từ, kéo dài tuần, người lớn gặp nhiều trẻ em Bệnh giảm chất lượng giọng khàn tiếng, nguy hiểm, không dễ điều trị cần ý loại trừ ung thư quản (nam nhiều nữ, 40 tuổi) giai đoạn đầu có triệu chứng khàn tiếng kéo dài giống viêm quản mạn tính - VIÊM THANH QUẢN CẤP TÍNH Viêm quản cấp thường xẩy nhanh, tiến triển thời gian ngắn tuần - Trẻ em gặp nhiều người lớn, thường viêm mũi họng hay biến chứng từ 73 74 bệnh nhiễm trùng lây, từ nhẹ diễn biến thành nặng, với trẻ em nhiều cấp cứu khó thở - Viêm quản cấp người lớn thường nam nhiều nữ, dị ứng, viêm họng cấp lan xuống, dùng giọng sức (sau nói to, nói nhiều, la hét ), sau uống nhiều bia rượu, hít phải chất độc có axít, kiềm Nói chung viêm cấp hay gặp vào mùa xuân, mùa thu thời tiết thay đổi 2.1 Viêm quản cấp trẻ em Đây bệnh thường gặp Lứa tuổi mắc bệnh thường tuổi nhà trẻ mẫu giáo, 1-6 tuổi, trẻ nhỏ nguy hiểm triệu chứng khó thở tiến triển nhanh, tổ chức niêm mạc lõng lẽo dễ phù nề gây hẹp khe môn Ngoài thể viêm quản cấp xuất tiết đơn (sẽ nói kỹ sau đây) cịn lâm sàng khác viêm quản hạ môn, viêm quản co thắt (giả bạch hầu), viêm quản bạch hầu, viêm quản bệnh nhiễm trùng lây khác (cúm, sởi, thương hàn, thủy đậu ), viêm sụn thiệt 2.1.1 Viêm quản cấp xuất tiết đơn - Nguyên nhân: Do nhiễm vi trùng, siêu vi trùng phối hợp hai, sau nhiễm trùng lây, đặc biệt chưa có chủng phịng ngừa cúm đặc hiệu loại vius cúm phổ biến influenza, virus cúm A,P,C - Triệu chứng lâm sàng: Giai đoạn đầu có biểu nhiễm trùng sốt 38-38,5độ, với triệu chứng cảm cúm hắt sổ mũi, ngạt mũi chưa có khó thở nhẹ gắng sức, quấy khóc, ăn khàn tiếng nhẹ, tiếng ho chưa thay đổi Khám niêm mạc mũi, họng, quản: đỏ xung huyết, xuất tiết 74 75 - Nhìn chung viêm quản cấp xuất tiết đơn trẻ em nhẹ, điều trị đáp ứng nhanh chóng diễn biến phức tạp, viêm loét hoại tử, tổn thương lan xuống gây viêm khí phế quản phổi, với triệu chứng tăng nặng, nhiễm trùng, phù nề, khó thở quản điển hình (khó thở chậm, khó thở thở vào, hít vào có tiếng rít ) tiên lượng khó lường Hình 3: Soi quản gián tiếp sinh thiết qua ống soi phóng đại a Lưỡi kéo dài ngồi; b Mở kìm sinh thiết bệnh nhân hít vào; c Dụng cụ sử dụng tay trái, kìm sinh thiết tay phải Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz - Chẩn đoán: Dựa vào lâm sàng đặc biệt soi quản: tồn niêm mạc họng, vùng tiền đình quản, đặc biệt dây nề đỏ, phủ chất xuất tiết nhầy, làm dây di động kém, khép không kín phát âm, gây khàn tiếng - Điều trị: Tuy nhiễm vi rút hay bội nhiễm nên sử dụng kháng sinh Người ta sử dụng kháng sinh hình thức tiêm, uống khí dung (Aerosol) Nếu có phản ứng phù nề nhiều phải thêm Corticosteroide (tồn thân khí dung), khí dung Corticoide có tác dụng giảm phù nề, cải thiện khó thở nhanh chóng (người ta gọi mở khí quản nội khoa) Cần ý khí dung quản cần hạt thơ to có kích thước khoảng 20-25 micro mét, dùng thuốc có tinh dầu để khí dung có tác dụng co mạch giảm xuất tiết 75 76 - Ngoài cần long đờm, giảm xuất tiết như: Acemuc, Mucetux, sinsia - Sử dụng thuốc xông mồ hôi, chườm ấm vùng quản trước cổ, giảm đau Aspirin - Chú ý bảo vệ dây thanh, giữ ấm vùng cổ, loại trừ chất gây dị ứng hóa chất nghi ngờ gây dị ứng 2.1.2 Thể lâm sàng 2.1.2.1 Viêm quản cấp xuất tiết đơn (như mô tả trên) 2.1.2.2 Viêm quản hạ môn - Gặp chủ yếu trẻ tuổi nhà trẻ 1-3 tuổi Là lứa tuổi hay khó thở quản phải cấp cứu lâm sàng Nguyên nhân vi rus cúm parainfluenza, Myxovirus , vi trùng: liên cấu Bêta tan huyết nhóm A, tụ cầu, phế cầu, Hemophylus influenza - Bệnh xuất vào ban đêm cháu bé viêm mũi họng có khơng có triệu chứng báo hiệu Triệu chứng bật lên khó thở quản điển hình: Khó thở chậm, khó thở thở vào, hít vào có tiếng rít, co kéo hơ hấp, mơi đầu chi tím Tiếng ho, tiếng khóc khàn sốt vừa phải 38-39 độ C - Chẩn đoán khơng có đặc hiệu định, khơng thể nội soi chụp phim lúc này, có chụp khơng phát đặc biệt Cần chẩn đốn loại trừ dị vật đường thở - Xữ trí: Chống phù nề Giảm viêm Corticoide tĩnh mạch, khí dung, thở Ơ xy, kháng sinh chống bội nhiễm, khó thở xu hướng tăng nặng có phải mở khí quản, kết hợp điều trị triệu chứng: ngạt mũi, chảy mũi, sốt, theo dõi toàn trạng, tránh dùng an thần để theo dõi diễn biến khó thở 2.1.2.3 Viêm quản co thắt (giả bạch hầu) - Có nhiều tên gọi: Viêm quản co thắt - Viêm quản rít (Laryngite striduleuse) hay bệnh viêm quản giả bạch hầu - Nguyên nhân: Do co thắt quản gây khó thở thường đêm sáng Cơn khó thở quản, thở rít, co kéo hơ hấp, thượng địn liên sườn, biểu thiếu dưỡng khí, giọng khàn, ho ơng ổng, khó thở xẩy 20-30 phút lui dần, trẻ hồng hào trở lại ngủ thiếp đi, sau tối 76 77 hơm sau tái phát qua khỏi Khám thường bệnh nhi khơng sốt, quản đỏ nhẹ, có viêm VA - Chẩn đốn dựa vào khó thở ngắn, xẩy đêm, toàn trạng bệnh nhi tốt - Cần chẩn đoán phân biệt với bạch hầu (thường bạch hâu họng lan xuống quản, với sốt nhẹ, nhiễm trùng nhiễm độc, xanh xao, mệt mõi ) dị vật đường thở (75% có hội chứng xâm nhập, khó thở ậm ạch kéo dài sau hội chứng xâm nhập, có ăn ngậm dị vật dễ hóc, chụp phim có dị vật biến chứng dị vật ) - Điều trị: Nhỏ Adrenalin 1% vào mũi, chườm khăn ấm trước cổ, cho an thần gacdenal 2.1.2.4 Viêm quản bạch hầu Nhờ tiêm chủng mở rộng ngày ít, khơng cịn thành dịch - Thường thứ phát sau bạch hầu họng, (60% nguyên phát họng Amygdales, 8% quản vùng mũi) gặp trẻ em trực khuẩn Klebes Loefler gây nên hay lây lan cộng đồng đặc biệt nhà trẻ ,trường học, gia đình, qua đường hơ hấp tiêu hóa, ủ bệnh từ 3-5 ngày Đặc điểm nguy hiểm sinh giả mạc, lan nhanh gây chít hẹp đường hơ hấp vốn hẹp trẻ em, đồng thời sinh độc tố ảnh hưởng trực tiếp tới hệ tim mạch - Triệu chứng lâm sàng: Lúc đầu triệu chứng chưa rõ, đau họng, sốt nhẹ 38- 38,50C ho húng hắng, tiếng khóc trong, sau ho ơng khàn tiếng Sau 2-4 ngày triệu chứng khó thở quản xuất Mức độ khó thở quản tăng dần đến khó thở quản điển hình, ho ơng tiếng, xanh tái biểu nhiễm trùng, nhiễm độc Nếu không can thiệp kịp thời ngạt thở, mạch nhanh không rõ, không đều, thở nhanh nông, nhiễm độc, mê tử vong - Chẩn đốn: Dựa lâm sàng, soi quản lấy giả mạc soi tươi nuôi cấy Nhuộm Gram có kết sau giờ, ni cấy kết sau 10 phân lập nguyên nhân xác sau từ 2-8 ngày Đặc điểm giả mạc bạch hầu: Trắng ngà trắng xám, dày dính khó bóc, bỏ vào 77 78 nước khơng tan, bóc xong để lại tổ chức dễ chảy máu tái phát mau Cũng cần chẩn đoán phân biệt với viêm họng có giả mạc do: Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (infectiose mononucleose), viêm họng thoi xoắn trùng Vincent, bệnh giảm bạch cầu hạt ác tính (Agranulocytose), bệnh bạch cầu cấp (Leucemie), giang mai, nấm họng quản - Điều trị: Ngay nghi ngờ phải tiêm bắp huyết chống bạch hầu (từ ngựa) 200- 500 IE/Kg; thể diển biến nhanh nặng cho liều cao 1000 IE /Kg ; Kháng sinh Penicillin G, dị ứng cho Erythromycin liều cao, 10 ngày, cho trợ tim mạch, an thần chống co giật, mở khí quản khó thở quản, khí dung, nằm yên hộ lý cấp 1, vệ sinh miệng - Phòng bệnh: Tiêm chủng phòng bạch hầu có hệ thống, phịng vi trùng cư trú vùng họng người ta khuyên cắt A lúc nạo VA sau khỏi bệnh Viêm sụn thiệt 2.1.2.5 - Có thể chấn thương dị vật thức ăn, xâm nhập yếu tố gây bệnh, gặp nhiều trẻ em < 10 tuổi, trẻ lớn người lớn gặp - Triệu chứng lâm sàng : Nuốt đau, nuốt khó, khát ngại uống, khó thở thở vào, ngồi dễ chịu nằm , giọng lúng búng ngậm hạt thị, thường có sốt - Chẩn đốn: soi quản cần đè lưỡi nhẹ thấy sụn thiệt sưng to đỏ, chụp nghiêng họng quản thấy rõ sụn thiệt nề anh đào Chúng ta cần phải chẩn đoán phân biệt: Dị dạng sụn thiệt, dị vật, dị ứng, khối u - Điều trị: Corticoide tĩnh mạch, kháng sinh, truyền dịch, đặt nội khí quản qua mũi, thường tiến triển tốt nhanh chóng khỏi, khó thở phải mở khí quản, biến chứng áp xe viêm sụn 78 79 Ngồi thực tế lâm sàng cịn gặp viêm quản triệu chứng bệnh nhiễm trùng lây : Viêm quản sởi, ho gà, thủy đậu, đậu mùa, thương hàn, cúm lâm sàng biểu trước sau giai đoạn toàn phát bệnh nhiễm trùng lây kể, nhiều nặng nề bệnh gây suy giảm miễn dịch dẫn đến nhiều biến chứng nặng nề, có dịp gặp lại giảng nhi khoa lâm sàng y học nhiệt đới, không mô tả Điều trị điều trị bệnh chính, cần theo dõi sát diễn biến khó thở quản để kịp thời mở khí quản điều trị hơ hấp viện trợ Hình 4: Soi quản trực tiếp a Soi quản trực tiếp dụng cụ nâng đáy lưỡi (bằng tay trái) b Đặt ống soi quang học có trợ hơ hấp vào khí quản từ miệng (bằng tay phải) Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz 2.2 2.2.1 Viêm quản cấp người lớn Nguyên nhân Là bệnh thường gặp từ mũi họng lan xuống, khởi đầu viêm mũi cấp, sau lan xuống đường hơ hấp, hay gặp vào mùa xuân, mùa thu thời tiết thay đổi Nguyên nhân nhiễm vi trùng siêu vi trùng, có hít thở chất có nóng, chất gây dị ứng, hóa chất 2.2.2 Triệu chứng lâm sàng Điển hình “ Viêm quản đỏ cấp xuất tiết thông thường” Trong đợt viêm mũi họng cấp, bệnh nhân sốt 38, 39 độ xuất nóng họng có dị vật, cảm 79 80 giác ngứa rát ho khan, sau vài ngày ho có đờm, người mệt mõi, giọng khàn dần đến tiếng Khám niêm mạc vùng họng quản, băng thất giây đỏ hồng xung huyết xuất tiết nhầy làm dây di động kém, khép khơng kín phát âm, gây khàn tiếng, chí phát âm khơng tiếng Tùy tình trạng viêm nhiễm sức đề kháng tự khỏi sau 4-7 ngày nặng lên trở thành viêm khí phế quản phổi 2.2.3 Chẩn đốn: Dựa vào triệu chứng năng, khám vùng họng soi quản 2.2.4 Thể lâm sàng - Viêm quản cúm - Viêm quản sởi - Viêm quản thủy đậu Triệu chứng lâm sàng y viêm quản đỏ cấp xuất tiết thông thường nguyên nhân xác định cúm, sởi, thủy đậu gây Các triệu chứng diễn biến giai đoạn cúm sởi, thủy đậu Nếu khơng theo dõi điều trị biến chứng thường nặng nề thân nhiễm cúm, sởi thủy đậu giảm sức đề kháng mạnh, hội cho nhiễm trùng, viêm loét, hoại tử nhẹ phù nề xuất tiết gây khó thở Các triệu chứng toàn thân, thực thể nặng lên địi hỏi theo dõi điều trị tích cực 2.2.4 Điều trị Cũng viêm quản cấp xuất tiết đơn trẻ em nên sử dụng kháng sinh (kể nhiễm siêu vi), chống phù nề, long đờm, giảm xuất tiết, giảm ho, chống dị ứng - Sử dụng loại thuốc xông mồ hôi, nước người ta cho uống rượu vang đỏ ngọt, hâm nóng, chườm ấm vùng quản trước cổ, giảm đau Aspirin - Đặc biệt kiêng nói to, nói nhiều, không hút thuốc lá, không uống rượu mạnh - Chú ý giữ ấm vùng cổ, không uống nước đá, khơng nằm phịng lạnh - Chú ý sau tuần khơng đỡ thiết phải soi khí phế quản để tìm ngun nhân , viêm lóet, sản tế bào, giả mạc khơng quan trọng, viêm quản đặc hiệu giai đoạn tiến triển 80 81 tiền ung thư ung thư VIÊM THANH QUẢN MÃN TÍNH Viêm quản (VTQ) mạn tính đại đa số gặp người lớn, gặp trẻ em VTQ mạn tính đặc hiệu: Đó viêm nhiễm mạn lao giang mai Điều trị điều trị bệnh nguyên gây VTQ Viêm quản mạn khơng đặc hiệu: Có nhiều ngun nhân: - Do sử dụng giọng sức, nói to, nói nhiều, cố nói viêm quản cấp - Do bệnh lý viêm nhiễm mạn tính đường hơ hấp viêm họng, mũi xoang, viêm Amidan - Do dị ứng với chất kích thích thường xuyên, làm việc mơi trường A xít, Base - Do bệnh chuyển hóa tồn thân: bệnh Gutte, đái đường, béo phì - Do thuốc lá, rượu độc chất khác thường thói quen sinh hoạt Đây VTQ mạn thường gặp Bác sỹ TMH khám xác định tư vấn điều trị, phòng bệnh 3.1 3.1.1 Viêm quản mãn tính khơng đặc hiệu Triệu chứng lâm sàng Bệnh kéo dài hàng tuần đến hàng tháng với triệu chứng khàn tiếng, mức độ nặng tiếng, ho khan, nói mệt gắng sức Cảm giác vướng mắc, khó chịu họng, buộc phải đằng hắng ln, tồn thân bình thường, khơng sốt, ăn ngủ tốt, khơng khó thở 3.1.2 Bệnh ngun Rất nhiều nguyên nhân nói trên, chủ yếu yếu tố độc hại thường xuyên như: hút thuốc lá, uống rượu, môi trường ô nhiễm, nhiều bụi, khơ nóng, hoạt động nhiều giọng (ca sĩ, phát viên, giáo viên, rao hàng, lái xe đường dài, thợ xây dựng ), người ngạt mũi mãn tính Cần phân biệt phụ nữ có thai tháng cuối có khàn, giọng thấp tiếng, triệu chứng sau sinh Chú ý phụ nữ sử dụng nội tiết tố sinh dục nam bị nam hóa “Virilisation” tiếng nói bị thay đổi khám 81 82 quản hoàn tồn bình thường 3.1.3 Chẩn đốn Soi quản thấy dây phát, cuộn tròn, đỏ Bờ tự dây thanh: thơ, sần sùi, dai dính, thành phần cịn lại quản bình thường 3.1.4 Điều trị phịng bệnh Nói chung điều trị lâu dài, khó khăn - Phải loại bỏ yếu tố có hại bỏ thuốc lá, rượu, thực chế độ bảo hộ lao động tốt nơi làm việc có khí nóng bụi hóa chất, độc - Có chế độ giọng, hạn chế nói, có phải định đổi nghề, chuyển vùng, - Phải giải vẹo lệch vách ngăn có, loại bỏ viêm nhiễm cục quản kháng sinh - Dùng liều ngắn corticosteroide, khí dung dung dịch có muối, thuốc long đờm, nghỉ ngơi tắm vùng biển 3.2 Viêm quản mãn tính đặc hiệu Có nhiều bệnh viêm quản mãn thuộc nhóm Larynxsarcoidose, giang mai quản laryngitis syphilitica, laryngitis scleromatis, pemphigus vulgaris, rheumatoide Arthitis, larynamyloidose, larynxperichondritis quan trọng điển hình viêm quản lao 3.2.1 - Lao quản Triệu chứng: ho khàn tiếng hàng tháng trời, thường đau lan lên tai nuốt - Bệnh sinh: thường xuyên bệnh thứ phát sau bệnh lao phổi tiến triển, trực trùng lao theo dịch xuất tiết theo lần ho gây viêm quản, trước hết phần sau quản, sụn thiệt - Chẩn đốn: Soi quản với kính phóng đại thấy nốt niêm mạc màu nâu đỏ hợp đám, sau phát triển thành ổ lóet, sản niêm mạc, dày đỏ loét dây bên “monochorditis” Soi dịch xuất tiết, nuôi cấy, phim x quang, khám tồn diện hệ nội, chẩn đốn phân biệt với ung thư, viêm không đặc hiệu, viêm phù nề dây bên vận mạch - Điều trị: Kết hợp điều trị lao phổi, gây tê dây thần kinh quản điều trị giảm đau Khám tất bệnh có liên quan tiếp xúc thường xuyên với bệnh 82 143 điều trị sớm - Điều trị kịp thời viêm tai biện pháp phịng bệnh tốt - Giải thích, tuyên truyền vấn đề phòng bệnh cộng đồng Phát bệnh sớm, khuyên bệnh nhân điều trị chuyên khoa, quản lý theo dõi tốt 10 Kết luận Ở nước phát triển loại bệnh lý gặp, trái lại nước ta biến chứng nội sọ tai phổ biến Mặc dù năm gần đây, dân trí mức sống tăng lên nhiều biến chứng nội sọ tai nhiều Đây biến chứng nặng, hay gặp tuổi trẻ, dù có nhiều tiến kỹ thuật chẩn đoán thuốc kháng sinh mới, mạnh cịn khó khăn, tỷ lệ tử vong cịn cao Đây điều đặt cho thầy thuốc ngành TMH nhiều suy nghĩ, vấn đề phịng bệnh chăm sóc sức khỏe ban đầu 143 144 NGHE KÉM VÀ CÁC NGHIỆM PHÁP THÍNH HỌC Bs Nguyễn Hồng Nam I./ MỤC TIÊU HỌC TẬP: Kiến thức: Trình bày cách khám bệnh nhân nghe Trình bày nguyên nhân nghe người lớn Trình bày nguyên nhân nghe trẻ em Thái độ: Nghe hội chứng nhiều nguyên nhân khác gây ra, gặp nhiều lứa tuổi, ảnh hưởng nhiều đến học tập, phát triển trí tuệ trẻ em Nghe phịng ngừa II./ BỆNH HỌC: Đại cương: 1.1 Định nghĩa: - Nghe định nghĩa giảm sút sức nghe 26db (decibel) xảy nhiều tần số Nghe bệnh mà triệu chứng, dấu hiệu giảm sút khả nghe - Nghe thường gặp lứa tuổi làm cho việc giao tiếp khó khăn Tai phận thính giác ngoại biên chia làm ba phần mặt giải phẫu nghe hay nhiều phần Nghe cịn tổn thương hệ thần kinh trung ương bao gồm dây VIII, đường dẫn truyền thính giác nhân thân não đại não 144 145 Hình 9.1: Sơ đồ cấu tạo tai, máy thính giác ngoại biên ( nguồn N.Q.QUYỀN) 1.2 Phân loại nghe kém: Chia làm loại nghe 1.2.1 Nghe dẫn truyền: Xảy gián đoạn dẫn truyền âm từ tai đến cửa sổ bầu dục 1.2.2 Nghe tiếp nhận: Xảy bất thường từ sau cửa sổ bầu dục lên vỏ não thính giác 1.2.3 Nghe hỗn hợp: Là loại nghe vừa dẫn truyền vừa tiếp nhận 1.3 Mức độ nghe kém: Dựa số db sức nghe đường khí tính trung bình cho ba tần số 500, 1000, 2000Hz, nghe chia thành mức độ gọi độ I – V - Độ I: Nghe nhẹ, sức nghe 26db – 40db - Độ II: Nghe vừa: 41db – 55db - Độ III: Nghe nặng vừa: 56db – 70db - Độ IV: Nghe nặng: 71db – 90db - Độ V: Nghe nặng > 90db (còn gọi điếc sâu) 145 146 Khám bệnh nhân nghe kém: Thường có ba lý bệnh nhân đến khám: - Đến khám nghe - Đến khám bệnh tai phát nghe - Do tình cờ phát kiểm tra cách hệ thống 2.1 Hỏi bệnh: - Nghe bắt đầu nào? - Đột ngột hay tăng dần? - Nghe hay hai tai? - Có ù tai, nặng tai, choáng váng, chảy tai hay đau tai? - Trong gia đình có bị nghe khơng? - Nghề nghiệp bệnh nhân, mức tiếng ồn nơi làm việc? - Có tiền sử đột quỵ, tiểu đường hay bệnh tim? - Đang dùng thuốc gì? Có điều trị kháng sinh, lợi tiểu, Salicylate, hóa trị liệu…? 2.2 Khám: Bao gồm nhiều thao tác từ đơn giản đến phức tạp tùy theo nguyên nhân nghe 2.2.1 Khám lâm sàng: - Nhìn, sờ vành tai mơ quanh tai - Soi tai tìm ráy tai, dị vật, bất thường da ống tai, độ di động, màu sắc, bề mặt giải phẫu màng nhĩ Lưu ý đánh giá xác màng nhĩ thơng khí tai 2.2.2 Đo sức nghe: ‘ * Bằng tiếng nói: Thường tiếng nói thầy thuốc khám bệnh - Khi khám cần phải tôn trọng số qui tắc sau: + Khám phòng yên tĩnh + Người bệnh đứng gần tường, tai hướng phía thầy thuốc, khơng nhìn miệng thầy thuốc 146 147 + Thầy thuốc bên cạnh bệnh nhân luồng âm dội thẳng góc vào màng nhĩ người bệnh + Tai đối diện phải bịt kín + Nên bắt đầu tai nghe rõ trước đến tai điếc -Tiếng nói thầm: + Thầy thuốc đứng cách bệnh nhân mét bảo bệnh nhân nhắc lại lời họ nghe Dùng thừa phổi để phát âm, tức phải thở gần hết phát âm từ thử + Nếu bệnh nhân không nghe thấy, thầy thuốc bước tới bước hỏi lại bệnh nhân lặp lại từ thử, tính khoảng cách theo cm từ chân thầy thuốc đến chân bệnh nhân + Tai bình thường nghe tiếng nói thầm cách 5m - Tiếng nói to: Dùng cho trường hợp điếc nặng Tai bình thường nghe tiếng nói to cách 50m Đánh giá thính lực khoảng cách chân thầy thuốc chân bệnh nhân ‘ * Bằng âm thoa: Dùng âm thoa 512Hz (512 chu kỳ/giây) để bước đầu phân biệt nghe dẫn truyền hay tiếp nhận Khi khám, ta đập âm thoa vào đầu gối hay cùi bàn tay Trong thực tế cần làm tối thiểu hai nghiệm pháp: Weber Rinne, cho ta định hướng nhanh thể loại nghe dẫn truyền hay tiếp nhận - Weber: So sánh cốt đạo hai bên - Rinne: So sánh thời gian khí đạo cốt đạo + Bình thường: Thời gian khí đạo 30 giây, thời gian cốt đạo 20 giây, đó: thời gian khí đạo/ thời gian cốt đạo = 30/20 > + Khi tỉ số lớn gọi dương tính + Điếc tai trong: Rinne dương tính 147 148 + Điếc tai giữa: Rinne âm tính 2.3 Các xét nghiệm thính học: 2.3.1 Đo sức nghe đơn âm: Thính lực đồ đơn âm giúp định lượng sức nghe theo db cho tần số xác định thể loại nghe kém, xét nghiệm thính học cần thiết cho tất bệnh nhân nghe 148 149 2.3.2 Đo nhĩ lượng đồ: 149 150 Đo nhĩ lượng đồ xét nghiệm khách quan dùng để đo di động hay độ đàn hồi màng nhĩ hệ thống tai Một nút đặt phận dị ống tai ngồi Áp lực khơng khí điều khiển khoảng không giới hạn phận dị, ống tai ngồi màng nhĩ Kết đo nhĩ lượng thể đồ thị áp lực khí/độ đàn hồi gọi nhĩ lượng đồ Độ đàn hồi màng nhĩ lớn áp lực khí hai bên màng nhĩ Áp lực đỉnh nhĩ lượng đồ với áp lực khí tai bệnh nhân Biên độ áp lực tai bình thường từ đến 150mmH2O biểu chức tai vịi bình thường Áp lực tai âm 150mmH2O cho thấy chức vòi nhĩ 2.3.3 Đo điện thính giác thân não (Auditory Brain_stem Reponse audiometry ABR): - Là phương pháp đo sức nghe khách quan, lợi ích xác định tổn thương sau ốc tai tầm soát sang thương ảnh hưởng đến đường dẫn truyền thần kinh thính giác như: u thần kinh VIII, u góc cầu tiểu não, tổn thương nhân thính giác thân não… - Biểu sóng có đỉnh sóng có thời gian tiềm tàng ý nghĩa riêng biệt Một đỉnh sóng tương ứng với vị trí đường dẫn truyền thần kinh Mỗi đỉnh sóng đại diện cho cấu trúc giải phẫu đường thính giác Một khối u làm chậm vịng thần kinh làm trì hỗn sóng vị trí tổn thương - Cũng sử dụng điện thính giác thân não để xác định ngưỡng nghe Giảm biên độ âm click kích thích, đỉnh sóng dần biến Nó hữu ích đánh giá sức nghe trẻ sơ sinh phát trường hợp giả vờ điếc 2.4 Hình ảnh học: - Xquang cổ điển tư Schuller định cho trường hợp viêm tai 150 151 - Xquang cổ điển tư Stenvers định cho trường hợp nghi ngờ u dây VIII với dấu hiệu dãn rộng ống tai - CT MRI lựa chọn cho trường hợp u dây thần kinh VIII Tìm nguyên nhân nghe người lớn: Trình tự sau giúp cho tìm nguyên nhân từ đơn giản đến phức tạp 3.1 Nghe bên bất thường ống tai ngồi: 3.1.1 Nút ráy tai: Có thể gây nghe đột ngột xảy cố tình móc lấy sau hụp lặn tắm để nước ngấm vào làm trương nở cục ráy tai Dị vật đặc biệt cục bơng nhỏ gây nghe 3.1.2 Bệnh ống tai ngoài: - Viêm ống tai nhiễm khuẩn nấm - Eczema da ống tai bội nhiễm - Chồi xương, u ống tai - Epithelioma ống tai ngoài, thường ung thư tế bào đáy u tuyến, nằm 2/3 ống tai dễ gây nghe 3.2 Nghe bên kèm theo thủng nhĩ chảy tai: 3.2.1 Thủng nhĩ tai khô: Nghe thường di chứng viêm tai ổn định, tiêu hủy xương con, xơ dính hịm nhĩ 3.2.2 Thủng nhĩ kèm chảy tai: Những đợt viêm tai mạn tiến triển xuất chảy tai nghe Đặc biệt thể viêm tai cholesteatoma thường nghe nặng tổn thương chuỗi xương Lao tai gặp cần cảnh giác trường hợp chảy tai dai dẳng không đáp ứng điều trị nội khoa, biểu hoại tử màng nhĩ nhiều lỗ thủng kèm theo liệt mặt ngoại biên Ung thư hòm nhĩ gặp gây nghe chảy tai lẫn máu 3.3 Nghe bên khơng thủng nhĩ có biến đổi màng nhĩ: 151 152 3.3.1 Viêm màng nhĩ cúm thường gây nên nghe truyền âm kèm theo bóng nước lẫn máu hồng màng nhĩ 3.3.2 Viêm tai cấp xung huyết, viêm tai vòi, viêm tai tiết dịch xảy người lớn (tuy gặp) Màng nhĩ bị phồng lên co lõm tùy theo giai đoạn tiến triển bệnh 3.4 Nghe chấn thương tai chấn thương sọ não: 3.4.1 Do ngoáy tai bất cẩn, có trường hợp bị đâm vào tai chọc que vào tai 3.4.2 Do vỡ xương đá kèm theo dấu hiệu sau: - Ù tai - Nghe - Chóng mặt - Chảy máu tai - Chảy dịch não tủy qua tai - Liệt mặt ngoại biên 3.4.3 Do áp lực mạnh tác động vào tai như: Tát tai, đá bóng đập vào tai vụ nổ lớn tạo nên áp lực mạnh gây vỡ màng nhĩ, chấn động mê đạo, chóng mặt nghe dẫn truyền nặng kèm theo nghe tiếp nhận Chấn thương áp lực có thê gây nên tăng áp lực phía ngồi màng nhĩ mà vịi nhĩ khơng điều chỉnh Nghe xảy lặn sâu máy bay Các dấu hiệu kèm gặp ù tai, chóng mặt… 3.4.4 Do chấn thương âm cấp tính xảy trường hợ:p bắn súng nghe âm cường độ cao đột ngột 3.5 Nghe bên nặng dần lên: 3.5.1 Trường hợp nghe dẫn truyền hỗn hợp khơng có thủng nhĩ: Bệnh xốp xơ tai nghe dẫn truyền tăng dần kèm theo ù tai, soi tai màng 152 153 nhĩ bình thường thấy bớt hồng ống tai xương dãn rộng, nhĩ đồ bình thường type A đỉnh thấp, phản xạ âm thính… 3.5.2 Trường hợp nghe tiếp nhận nặng dần: - U dây thần kinh VIII: U bao dây thần kinh thính giác xuất phát từ ống tai phát triển phía góc cầu tiểu não Có thể nhiều năm khơng có triệu chứng lâm sàng biểu lâm sàng khác tùy theo phát triển chèn ép khối u + Đo điện thính giác thân não thấy tăng khoảng cách sóng so với bên lành + X quang cổ điển tư Stenvers phát dãn rộng ống tai bên phía có u + CT MRI giúp chẩn đoán xác định bệnh kích thước khối u để có định điều trị phù hợp - Các tổn thương đường thính giác trung ương thường gặp tổn thương hành-cầu não 3.6 Nghe bên kèm theo chóng mặt: Thường gặp bệnh Menière với tam chứng: ù tai-chóng mặt-nghe khơng có chảy tai, không thủng nhĩ bệnh xảy đột ngột 3.7 Nghe xảy hai tai: 3.7.1 Viêm màng não mủ 3.7.2 Giang mai 3.7.3 Virus: Virus quai bị gây nghe hai tai Một số virus hướng thần kinh gây điếc tiếp nhận hai tai 3.7.4 Thuốc: M ột số thuốc gây độc cho tai kháng sinh Aminoglycosides (Streptomycine, Gentamycine), Salicylates, thuốc lợi tiểu 153 154 (Furosemide…) Ngồi thuốc nhỏ tai khơng định khơng rõ nguồn gốc gây điếc không hồi phục cho trường hợp thủng nhĩ 3.8 Điếc nghề nghiệp: Xảy cho người làm việc môi trường ồn cường độ cao (≥80db) nhiều năm Nghe diễn từ từ tăng dần lên theo thời gian làm việc tiếng ồn Dấu hiệu điển hình thính lực đồ đơn âm lõm thính khởi đầu 4000Hz (chỉ sức nghe TS 4000Hz), sau xuất lõm thính giải tần số 2000-4000Hz 3.9 Lão thính: Lão thính thường tuổi 50, nhiên xảy sớm Mất sức nghe khởi đầu tần số cao 2000-4000Hz Tìm nguyên nhân nghe trẻ em: Nghe trẻ em cần phát can thiệp sớm liên quan đến hình thành phát triển ngơn ngữ phân chia thành hai nhóm: - Nghe xảy sớm trước giai đoạn tập nói, bẩm sinh mắc phải - Nghe xảy giai đoạn tập nói hình thành ngơn ngữ 4.1 Khám trẻ nhỏ phát sớm nghe kém: 4.1.1 Khám lâm sàng TMH: Kiểm tra vành tai, ống tai, soi màng nhĩ khám mũi họng để phát dị tật bẩm sinh tình trạng viêm nhiễm 4.1.2 Khám sức nghe đơn giản để phát sớm: ‘ Ở trẻ sơ sinh: Tìm phản xạ gây nên tiếng động mạnh Đáp ứng bé xảy bé tình trạng n tĩnh khơng ngủ sâu Thường dùng dụng cụ tạo âm cường độ cao để gây phản xạ ốc tai-mi mắt cháu có sức nghe bình thường Nếu phản xạ ốc tai mi mắt mà khơng xuất lúc tiếp tục thử nghiệm khác ‘ 154 155 Ở trẻ từ 6-18 tháng tuổi: Trước kích thích âm cường độ lớn đột ngột cháu bé nghe xuất số phản xạ: - Phản xạ ốc tai-mi mắt: Xuất chớp mắt - Phản xạ ốc tai-cử động: Xuất co tay chân, ưỡn - Phản xạ định hướng: Quay đầu theo hướng có tiếng động ‘ Ở trẻ sau 18 tháng tuổi: Có thử nghiệm đòi hỏi cháu đáp ứng hợp tác chủ động: - Thử nghiệm Suzuki khêu gợi định hướng tìm kiếm cháu trước kích thích âm Cho cháu ngồi thoải mái hai đầu gối mẹ hai loa phóng có nối với máy đo sức nghe (audiometer) Cho chiếu lên ảnh film dương (diapositive) giây sau phát âm cháu nhận sau tín hiệu âm xuất hình ảnh hình Và cháu quay phía hình âm xuất - Peep-Show dùng cho trẻ ≥ tuổi theo nguyên lý hình ảnh sống động (ví dụ đồn tàu hỏa) xuất có tín hiệu âm 4.1.3 Đo âm ốc tai (Otoacoustic emission – OAE): - Sự phát âm xảy ốc tai cách tự phát đáp ứng kích thích thính giác cường độ yếu trung bình truyền qua chuỗi xương con-màng nhĩ đến ống tai ngồi thu nhận phương tiện kỹ thuật đại Người ta thấy phát âm ốc tai tự phát (spontanous OAE) khơng xuất 30-50% tai bình thường, âm ốc tai khêu gợi (evoked OAE) đo hầu hết (98%) tai bình thường Vì âm ốc tai khêu gợi sử dụng để tầm sốt tình trạng bình thường ốc tai - Lợi ích lâm sàng chủ yếu đo âm ốc tai khêu gợi phát điếc trẻ sơ sinh, thử nghiệm khơng có hại, khơng địi hỏi buồng đo đặc biệt kéo dài phút 155 156 - Trong thực hành xuất âm ốc tai khêu gợi có nghĩa cháu bé khơng có bệnh lý điếc nặng điếc sâu - Khi âm ốc tai không xuất lúc cần làm thử nghiệm thính giác đầy đủ phức tạp 4.2 Nguyên nhân thường gặp gây nghe trẻ nhỏ: Nghe trẻ em chia thành ba nhóm nguyên nhân: - Nhóm tổn thương có trước lúc sinh (trong bụng mẹ) - Nhóm tổn thương lúc sinh - Nhóm tổn thương sau lúc sinh 4.2.1 Nhóm nghe tổn thương trước lúc sinh: - Điếc di truyền rối loạn nhiễm sắc thể - Bệnh lý xảy cho bào thai nhiễm trùng virus (rubeola, cúm…), toxoplasma tác nhân lý hóa - Nghe chủ yếu loại tiếp nhận 4.2.2 Nhóm nghe tổn thương lúc sinh: - Chủ yếu nghe tiếp nhận tổn thương liên quan đến sinh đẻ làm chảy máu ốc tai màng não Thiếu oxy tai đưa đến hư hại ốc tai - Điếc vàng da nhân (ứ đọng bilirubin nhân dây VIII) - Sinh non yếu tố nguy thiếu oxy vàng da 4.2.3 Nhóm nghe tổn thương xảy sau sinh, trình cháu lớn lên phát triển - Nguyên nhân hàng đầu nhiễm khuẩn: Các loại viêm tai - Nhiễm độc khơng phải gặp, đặc biệt sử dụng kháng sinh - Chấn thương học âm làm tổn hại ốc tai trẻ em giống người lớn 156 157 KẾT LUẬN: Nghe trẻ em cần phát sớm để can thiệp kịp thời, hạn chế mặt tiêu cực nghe Có nhiều nguyên nhân gây nghe kém, nguyên nhân có phương cách điều trị khác nhằm hạn chế tối thiểu giảm sức nghe 157