Giao trinh sinh ly 1 phan 2 2587

NHÓM MÁU VÀ TRUYỀN MÁU - Máu người khác có đặc tính kháng ngun kháng thể khác kháng thể huyết tương người phản ứng với kháng nguyên hồng cầu người khác gây tai biến.Có hai nhóm kháng nguyên quan trọng gây phản ứng truyền máu, hệ thống ABO hệ thống Rh ►Hệ thống nhóm máu ABO Hệ thống Karl Landsteiner tìm lần vào năm 1901 Ơng phát có mặt kháng nguyên A B; màng hồng cầu kháng thể tương ứng anti-A anti-B huyết tương ● Các kháng nguyên A B - Dựa có mặt hay vắng mặt kháng nguyên A B người ta phân thành loại nhóm máu chính: Nhóm O khơng có kháng nguyên A B hồng cầu Nhóm B có kháng nguyên B hồng cầu Nhóm A có kháng nguyên A hồng cầu Nhóm AB có kháng nguyên A kháng nguyên B hồng cầu Tần suất nhóm máu hệ ABO (%) Nhóm máu Người da trắng Người Việt Nam O A B AB 47 41 45 21,2 28,3 5,5 - Gen quy định kháng nguyên: Do gen đồng dạng nằm cặp nhiễm sắc thể số qui định nhóm máu ABO Chúng xuất bào thai 37 ngày tuổi đạt đến mức tối đa lứa tuổi lên ba Hai gen đồng dạng ba loại A, B, O nhiễm sắc thể Gen O không hoạt động, khơng tạo kháng ngun hồng cầu gen A B tạo kháng nguyên mạnh A B Các gen tạo khả kết hợp là: OO, OA, OB, AA, BB, AB gọi genotyp người có genotyp Những người có genotyp OO khơng có kháng ngun hồng cầu có nhóm máu O; người có genotyp OA AA có nhóm máu A; người có genotyp OB BB có nhóm máu B; người có genotyp AB có nhóm máu AB 50 - Ngoài ra, tuỳ theo cường độ phản ứng ngưng kết hồng cầu nhóm A với kháng thể anti-A, người ta lại chia nhóm A thành hai phân nhóm A1 (80%) A2 (20%), nhóm AB chia thành hai phân nhóm A1B A2B - Các kháng nguyên A B khư trú nơi khác hồng cầu nước bọt, tế bào bạch cầu tiểu cầu, tế bào biểu mô, tế bào nội mô mạch máu Khoảng 80% số người có kháng nguyên A B nước bọt Các kháng nguyên kháng nguyên tan nước ● Các kháng thể hệ thống ABO - Trong huyết tương người nhóm A có kháng thể anti-B; huyết tương người nhóm B có kháng thể anti-A; huyết tương người nhóm O có kháng thể anti-A anti-B; huyết tương người nhóm AB khơng có kháng thể - Khi đứa trẻ đời, nồng độ kháng thể Ở giai đoạn đến tháng tuổi đứa trẻ bắt đầu sản xuất kháng thể nồng độ kháng thể đạt mức tối đa giai đoạn dến 10 tuổi giảm dần năm lại Các kháng thể nhóm ABO gọi ngưng kết tố, kháng thể tự nhiên thuộc loại IgM khơng qua thai Chính kháng thể gây tai biến truyền máu truyền nhầm nhóm máu - Một số người có huyết tương kháng thể nhóm máu miễn dịch sau truyền máu khác nhóm ví dụ truyền máu nhóm A cho người nhóm O khơng hồ hợp nhóm máu mẹ phụ nữ có thai ví dụ mẹ nhóm O, thai nhóm A B Các kháng thể miễn dịch thuộc loại IgG có khả gây vỡ hồng cầu mạnh qua thai ● Ứng dụng nhóm máu Những hiểu biết nhóm máu áp dụng rộng rãi lâm sàng lĩnh vực sau: Truyền máu - Nguyên tắc truyền máu: Để đảm bảo an toàn truyền máu phải truyền nhóm máu để tránh kháng nguyên kháng thể tương ứng gặp cần truyền máu nhóm A cho người nhóm A, truyền máu AB cho người nhóm AB… - Tai biến truyền máu: Truyền máu khơng hồ hợp, ví dụ truyền máu nhóm A, B AB cho người nhóm O; truyền máu nhóm B cho người nhóm A… gây tai biến cho người truyền máu Trong vòng hai đầu bệnh nhân bị đau dội thắt lưng, khó thở, vã mồ hơi, rét run, nôn buồn nôn, tụt huyết áp, trụy mạch Tuỳ theo số lượng máu truyền vào, biến chứng 51 nặng bao gồm tổn thương thận, tim, phổi, gan não dẫn đến tử vong sau vài ngày - Cơ chế tai biến truyền máu: Người nhận nhóm O có kháng thể anti-A Nếu nhận máu người nhóm A kháng thể anti-A gây ngưng kết hồng cầu người cho mạch máu người nhận phá huỷ hồng cầu Sự phá huỷ hồng cầu giải phóng protein màng, lipid màng hemoglobin vào mao mạch Các protein màng gây đơng máu rải rác mạch máu với hậu nặng nề hemoglobin gây tắc mạch, gây sốc nặng suy thận Tuy nhiên, ngưng kết hồng cầu rộng rãi xảy có phản ứng hồng cầu người cho với kháng thể người nhận nên mặt lý thuyết người nhóm AB khơng có kháng thể anti-A antiB huyết tương nhận máu nhóm máu O, A B Trước người ta gọi nhóm AB nhóm “nhận phổ thơng” Nhóm O khơng có kháng ngun A B màng hồng cầu nên cho nhóm khác gọi nhóm “cho phổ thơng” Ngày khái niệm “cho phổ thông” “nhận phổ thơng” bị loại bỏ có mặt kháng nguyên thuộc hệ thống nhóm máu khác kháng nguyên A B màng hồng cầu kháng thể khác chống hồng cầu huyết tương Ví dụ 85% người da trắng có kháng ngun D (yếu tố Rh màng hồng cầu) Tuy nhiên trường hợp cấp cứu mà người cần truyền máu lại có nhóm máu thuộc loại hiếm, bắt buộc phải truyền máu khác nhóm phải tn theo nguyên tắc “kháng nguyên người cho không bị ngưng kết kháng thể người nhận” truyền ít, truyền từ từ - Hiện Việt Nam nhiều nước giới, nhu cầu máu lớn cung cấp có hạn, phần số người cho máu ít, phần khơng hồ hợp máu người cho máu người nhận Để khắc phục tình trạng này, người ta thay việc truyền máu toàn phần truyền máu phần Máu tách thành thành phần riêng rẽ hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, huyết tương sản phẩm huyết tương albumin, immunoglobulin, yếu tố đông máu, yếu tố chống đông Như đơn vị máu truyền cho nhiều bệnh nhân với nhu cầu khác hạn chế tai biến truyền máu Ví dụ truyền hồng cầu rửa cho bệnh nhân thiếu máu, truyền huyết tương cho bệnh nhân bị bỏng, truyền tiểu cầu cho bệnh nhân bị xuất huyết giảm tiểu cầu, truyền yếu tố VIII cho bệnh nhân bị hemophilia A Truyền máu toàn phần định máu cấp tính với khối lượng lớn(30% lượng máu tồn phần) dẫn tới tình trạng choáng nặng Ghép quan - Các kháng nguyên nhóm ABO có nhiều nơi thể kể màng nội mô mạch máu thận Nếu ghép thận người nhóm A cho người nhóm O kháng thể anti-A người nhận cố định kháng nguyên A thận ghép gây thải ghép 52 Trong sản khoa - Khi có khơng hồ hợp máu mẹ máu con, ví dụ mẹ nhóm máu O có huyết tương kháng thể miễn dịch anti-A mang thai nhóm A Các kháng thể miễn dịch anti-A qua thai để vào tuần hồn thai nhi gây ngưng kết vỡ hồng cầu thai Hậu đứa trẻ bị vàng da vài sau sinh Nhìn chung mức độ vàng da thường nhẹ điều trị quang liệu pháp mà không cần truyền máu thay ● Cách xác định nhóm máu - Phương pháp Beth-Vincent (phương pháp huyết mẫu): Trộn huyết mẫu chứa kháng thể biết với máu người thử Dựa vào phản ứng ngưng kết hồng cầu để xác định kháng nguyên hồng cầu người thử suy nhóm máu (hình - Cách xác định nhóm máu) - Phương pháp Simonin (phương pháp hồng cầu mẫu): Trộn hồng cầu mẫu biết rõ kháng nguyên với huyết tương huyết người thử Dựa vào phản ứng ngưng kết hồng cầu để xác định kháng thể máu người thử suy nhóm máu người thử Nhóm máu Hồng cầu mẫu A B A – + B + – AB – – + : Phản ứng ngưng kết dương tính – : Phản ứng ngưng kết âm tính 53 O + + - Phản ứng chéo: Mặc dù biết nhóm máu người nhận người cho trước truyền máu người ta phải làm phản ứng chéo giường người bệnh để đảm bảo an toàn truyền máu Phản ứng chéo thực cách lấy máu người cho người nhận , chống đông tách riêng lấy huyết tương hồng cầu, rửa hồng cầu Trộn huyết tương người nhận với hồng cầu rửa người cho ngược lại Truyền máu phép thực khơng có tượng ngưng kết hồng cầu hai trường hợp ►Hệ thống nhóm máu Rh - Năm 1940, Lansteiner cộng tìm kháng nguyên hệ thống Rh loài khỉ Rhesus Giống kháng nguyên A B hệ thống ABO, có mặt hay vắng mặt kháng nguyên Rh di truyền - Hầu hết kháng nguyên Rh (được ký hiệu chữ C, D, E, c, d, e) kháng ngun yếu nên có ý nghĩa mặt lâm sàng trừ kháng nguyên D Kháng nguyên D gọi yếu tố Rh Người có kháng nguyên D hồng cầu gọi người Rh dương tính (Rh+) Người khơng có kháng ngun D hồng cầu gọi Rh âm tính (Rh-) - Nếu kết hợp hai hệ thống ABO Rh ta có ký hiệu sau: A+, B+, AB+, O+ A-, B-, AB- O- - Kháng thể anti-D kháng thể miễn dịch, bình thường khơng có huyết tương người Rh+ người Rh- Khi truyền máu Rh+ cho người Rh- người Rh- sản xuất kháng thể anti-D Sự tạo thành kháng thể anti-D xảy chậm, nghĩa khoảng đến tháng sau nồng độ kháng thể đạt đến mức tối đa Nếu lần sau người Rh- lại nhận máu Rh+ kháng thể anti-D thể họ làm ngưng kết hồng cầu cho Rh+ xảy phản ứng truyền máu Như vậy, không truyền máu Rh+ cho người nhận Rh- truyền máu Rh- cho người nhận Rh+ - Một hậu khác nhóm Rh xảy sản khoa khơng có hồ hợp nhóm Rh máu mẹ Rh- máu thai nhi Rh+ Trong lần có thai khơng có biến chứng máu xảy trước người mẹ chưa nhận máu người Rh+ Trong lúc sinh, hàng rào thai bị phá huỷ có trộn lẫn máu mẹ máu thai nhi, hồng cầu Rh+ thai vào tuần hồn máu mẹ, kích thích hệ thống miễn dịch mẹ sản xuất kháng thể anti-D, kháng thể tồn thể mẹ vài năm Khi người mẹ có thai lần sau mà thai có nhóm Rh+, kháng thể anti-D máu mẹ qua thai vào máu bào thai làm cho hồng cầu bào thai ngưng kết gây thiếu máu tan máu bào thai Hậu xảy thai, thai chết lưu đứa trẻ 54 sinh bị thiếu máu tan máu tăng hồng cầu non (erythroblastosis fetalis) Nếu không truyền máu thay thế, trẻ sơ sinh chết thiếu oxy biến chứng khác Nguy thiếu máu tan máu bào thai khắc phục vịng 72 sau sinh đứa Rh+ người mẹ tiêm kháng thể anti-D Những kháng thể phản ứng với hồng cầu Rh+ bào thai vào máu mẹ Nghiệm pháp giải mẫn cảm hạn chế sản xuất kháng thể người mẹ không gây nguy hiểm cho thai Rh+ - Tỷ lệ Rh+ người da trắng 85% Những người Mỹ da đen có tỷ lệ Rh+ 95% Tỷ lệ người châu Phi 100% Ở người Việt Nam tỷ lệ Rh+ 99,92% tai biến khơng hồ hợp nhóm máu Rh gặp 55 BẠCH CẦU Bạch cầu tế bào có chức chống lại tác nhân lạ vào thể Chúng phần hệ thống bảo vệ thể Các tế bào thực bào chất vi khuẩn, khử độc, sản xuất kháng thể, giải phóng chất truyền tin hoá học, enzym chất khác Trong trình bảo vệ thể, loại bạch cầu thực chức khác nhau, chức cần thiết bảo vệ thống có hiệu Phân loại bạch cầu - Bằng phương pháp nhuộm đặc hiệu, người ta nhận biết đếm loại bạch cầu Người ta phân loại bạch cầu dựa hình dáng nhân có mặt hay vắng mặt hạt bào tương tế bào Các hạt chủ yếu tiêu thể (lysosome) Những bạch cầu chứa hạt lớn bào tương gọi bạch cầu hạt (granulocyte) Nhân bạch cầu hạt chia làm nhiều thuỳ nên chúng gọi bạch cầu đa nhân Tuỳ theo bắt màu hạt bào tương, bạch cầu hạt lại chia thành bạch cầu hạt trung tính, bạch cầu hạt ưa acid, bạch cầu hạt ưa base - Những bạch cầu khơng có hạt bào tương bạch cầu khơng hạt (agranulocyte) Chúng có nhân khơng chia thành thuỳ nên gọi bạch cầu đơn nhân Có hai loại bạch cầu khơng hạt bạch cầu mono bạch cầu lympho (hình - Các loại bạch cầu máu ngoại vi.) Số lượng bạch cầu công thức bạch cầu ● Số lượng bạch cầu máu ngoại vi Số lượng bạch cầu máu ngoại vi thay đổi khoảng 4,0 - 11,0 G/l (Giga/lít) 56 Nam 8,0 ± G/l (x109 tế bào/lít) Nữ 8,1 ± G/l (x109 tế bào/lít) Dùng phương pháp nhuộm đặc hiệu người ta nhận biết đếm số lượng loại bạch cầu (BC) 100 bạch cầu, gọi định công thức bạch cầu Công thức bạch cầu người trưởng thành: BC hạt trung tính: BC hạt ưa acid: BC hạt ưa base: BC mono : BC lympho : 57,4 ± 8,4% 3,2 ± 2,6% gặp 3,8 ± 0,5% 35 ± 7,2 % Khơng có khác biệt công thức bạch cầu nam nữ ● Thay đổi sinh lý bệnh lý số lượng bạch cầu Khi số lượng bạch cầu tăng 11,0 G/l gọi tăng bạch cầu, giảm 4,0 G/l gọi giảm bạch cầu Thay đổi sinh lý - Số lượng bạch cầu thường tăng sau ăn, sau lao động, tập luyện, thời kỳ kinh nguyệt Bạch cầu tăng tháng cuối thời kỳ có thai Lúc sinh, bạch cầu tăng tới 17,0 G/l Số lượng bạch cầu trẻ sơ sinh cao, khoảng 20,0 G/l Sau tuần số lượng bạch cầu giảm dần số bạch cầu người lớn đứa trẻ lứa tuổi đến 10 tuổi Thay đổi bệnh lý - Tăng bạch cầu bệnh lý thường gặp bệnh nhiễm khuẩn cấp tính nhiễm virus, bệnh rối loạn chuyển hoá rối loạn hormon, dị ứng số bệnh ác tính - Leukemia bệnh ác tính tăng cao số lượng bạch cầu bất thường máu ngoại vi Có hai loại leukemia leukemia thể lympho leukemia thể tuỷ - Leukemia thể lympho sản bạch cầu lympho thường bắt đầu hạch bạch huyết mô bạch huyết khác lan khắp thể Leukemia thể tuỷ sản tuỷ bào non tuỷ xương lan khắp thể đến mức bạch cầu sinh quan tuỷ Trong leukemia thể tuỷ, q trình ung thư tạo tế bào biệt hố phần, có leukemia bạch cầu hạt trung tính, leukemia bạch cầu hạt ưa acid, 57 leukemia bạch cầu mono Nhưng thông thường tế bào leukemia thường dị dạng, không biệt hố khơng giống loại bạch cầu Tế bào khơng biệt hố leukemia cấp tính bệnh nhân chết vài tháng khơng điều trị Nếu tế bào biệt hoá, bệnh thường mạn tính kéo dài từ 10 đến 20 năm - Giảm bạch cầu: Xảy tuỷ xương giảm ngừng sản xuất bạch cầu Trong điều kiện thể khơng có khả chống đỡ lại xâm nhập vi khuẩn tác nhân khác Bình thường thể người sống cộng sinh với nhiều loại vi khuẩn Các vi khuẩn có mặt mắt, miệng, đường hơ hấp, đường tiêu hoá… Khi số lượng bạch cầu giảm, vi khuẩn xâm nhập vào mô Hai ngày sau tuỷ xương ngừng sản xuất bạch cầu, vết loét xuất miệng, đại tràng bệnh nhân bị nhiễm khuẩn đường hô hấp Vi khuẩn từ vết loét nhanh chóng xâm nhập vào mô xung quanh vào máu Nếu không điều trị, bệnh nhân chết vịng đến ngày sau giảm bạch cầu hoàn toàn - Nguyên nhân giảm bạch cầu nhiễm tia g, dùng thuốc tiếp xúc với chất hố học có nhân benzen nhân anthracen Các thuốc chloramphenicol, thiouracil, thuốc ngủ gây giảm bạch cầu Những đặc tính bạch cầu - Bạch cầu không khư trú máu bạch huyết Chúng mô khác, đặc biệt mô liên kết lỏng lẻo - Bạch cầu tế bào có khả vận động Chúng di chuyển theo kiểu amip: Tế bào phóng tua bào tương bám vào điểm kéo toàn tế bào theo Bạch cầu hạt trung tính bạch cầu mono vận động theo kiểu amip mô với tốc độ 40 mm phút Bạch cầu có khả qua lỗ thành mao mạch (cho dù lỗ nhỏ kích thước bạch cầu) trình xuyên mạch để vào khoang quanh mạch máu cần thiết - Bạch cầu di chuyển đến mô bị viêm nhiễm, bị tổn thương chúng bị hấp dẫn hoá chất tế bào tổn thương vi khuẩn giải phóng phức hợp miễn dịch tạo đáp ứng miễn dịch Bạch cầu di chuyển theo hấp dẫn chất hoá học gọi tượng hố ứng động (chemotaxis)(hình - Các đặc tính bạch cầu.) Hoá ứng động phụ thuộc vào bậc thang nồng độ chất gây hoá ứng Nồng độ cao gần nguồn hấp dẫn bạch cầu rời mao mạch chuyển động hướng Chức loại bạch cầu ● Bạch cầu hạt trung tính 58 Bạch cầu hạt trung tính tạo hàng rào bảo vệ chống lại xâm nhập vi khuẩn sinh mủ Chúng có khả vận động thực bào mạnh Quá trình thực bào xảy sau: - Đầu tiên tế bào phải lựa chọn chất vật để ăn Có ba cách chọn vật bị thực bào: (1) Nếu bề mặt vật xù xì, chúng dễ bị thực bào; (2) mơ chết, vật lạ khơng có vỏ bọc tích điện mạnh thường dễ bị thực bào; (3) thể có phương tiện để nhận biết vật lạ - chức hệ thống miễn dịch Hệ thống miễn dịch sản xuất kháng thể Các kháng thể gắn vào màng vi khuẩn làm chúng dễ bị thực bào Đó q trình opsonin hố - Sau bạch cầu trung tính gắn vào vật lạ phóng chân giả bao vây tạo thành túi kín chứa vật lạ Túi xâm nhập vào khoang bào tương, tách khỏi màng tế bào tạo thành túi thực bào trôi tự bào tương - Các hạt lysosom hạt khác bào tương đến tiếp xúc hoà màng với túi thực bào trút enzym tiêu hoá vào túi thực bào Như vậy, túi thực bào trở thành túi tiêu hoá tiêu hoá vật bị thực bào bắt đầu Các hạt bạch cầu trung tính chứa tác nhân giết vi khuẩn có khả giết hầu hết vi khuẩn chúng không bị tiêu hoá enzym lysosom Điều quan trọng số vi khuẩn có vỏ bọc bảo vệ có yếu tố khác ngăn cản tác dụng enzym tiêu hoá Các chất giết khuẩn gồm tác nhân oxy hoá mạnh superoxid (O 2-), hydrogen peroxid (H2O2), ion hydroxyl, chúng giết vi khuẩn với liều lượng nhỏ Ngoài enzym myeloperoxydase lysosom có tác dụng xúc tác cho phản ứng H2O2 ion Cl- để tạo hypoclorit chất giết khuẩn mạnh Lysozym lysosom có tác dụng giết khuẩn làm tan màng lipid vi khuẩn Mặc dù vậy, số vi khuẩn, chủ yếu vi khuẩn lao có vỏ bọc chống lại enzym lysosom, đồng thời tiết chất chống lại tác nhân giết khuẩn bạch cầu trung tính Các vi khuẩn thường gây bệnh mạn tính Bạch cầu trung tính thực bào số loại vi khuẩn, tiểu hạt, tơ fibrin cục máu đơng Trong q trình bảo vệ thể, số bạch cầu hạt bị chết tạo thành mủ nơi vi khuẩn xâm nhập Các bạch cầu hạt bị chết giải phóng enzym tiêu hố vào mơ liên kết xung quanh gây triệu chứng sưng đau chỗ viêm Sau yếu tố xâm nhập gây chấn thương kiểm sốt, nhiều bạch cầu trung tính lại tham gia vào trình làm lành chỗ tổn thương ● Bạch cầu hạt ưa acid - So với bạch cầu hạt trung tính, bạch cầu hạt ưa acid có khả vận động thực bào Bình thường, bạch cầu ưa acid không thực bào vi khuẩn Các hạt 59 Hình - Cấu trúc máy cạnh cầu thận ►Mạch máu thận Động mạch thận ngắn xuất phát từ động mạch chủ, chia nhánh dần nhánh nhỏ chia thành tiểu động mạch đến Mao mạch thận có hai mạng mao mạch cầu thận ống thận Búi mao mạch nằm tiểu động mạch đến tiểu động mạch đi, bọc Bowman dinh dưỡng cho vùng vỏ định áp suất lọc Mạng lưới mao mạch bao quanh ống thận có chức dinh dưỡng trao đổi chất Các tiểu động mạch nephron tuỷ tạo thành mạch thẳng (vasa recta) chạy theo quai Henle vào tuỷ thận lại quay lại vùng cầu thận Trên đường đi, mạch tạo nhiều mạng mao mạch bao quanh quai Henle Tĩnh mạch thận tạo thành từ mao mạch quanh ống thận, khỏi thận rốn thận đổ vào tĩnh mạch chủ Giữa tĩnh mạch có nhiều chỗ nối thơng ►Cấp máu cho thận Lúc nghỉ ngơi, lưu lượng máu thận chiếm khoảng 20% lưu lượng tim Khi vận động, lượng máu tới thận giảm co mạch thận, tăng cấp máu tới vân ►Bộ máy cận cầu thận 97 ►Thần kinh chi phối thận Hệ thần kinh giao cảm chi phối lớp mạch máu thận LỌC Ở CẦU THẬN ►Màng lọc cầu thận (hình - Cấu tạo màng lọc cầu thận) Dịch từ lòng mạch vào bọc Bowman phải qua màng lọc gồm ba lớp: - Lớp tế bào nội mô mao mạch - Màng đáy - Lớp tế bào biểu mô có chân bao Bowman Đặc điểm: - Màng lọc màng có tính thấm chọn lọc cao phụ thuộc vào kích thước tích điện lỗ lọc - Tổn thương màng lọc gây xuất albumin, protein niệu, giảm áp suất keo, phù - Tổn thương cấp gây đái máu - Tổn thương nặng gây rối loạn đơng máu, miễn dịch 98 (Hình - Cấu tạo màng lọc cầu thận) ►Áp suất lọc Nước tiểu bọc Bowman (được gọi nước tiểu đầu dịch lọc cầu thận) có thành phần chất hồ tan giống huyết tương Quá trình lọc trình thụ động, phụ thuộc vào áp suất Cụ thể là: - Áp suất thuỷ tĩnh máu (BHP) có tác dụng đẩy nước chất hồ tan khỏi mạch Bình thường, BHP 60 mm Hg đầu vào - Áp suất keo huyết tương (COP) có tác dụng giữ chất hồ tan nước COP 28 mmHg (ở đầu vào) 34 mmHg (ở đầu ra), trung bình 32 mmHg - Áp suất thuỷ tĩnh bọc (BCP) có tác dụng cản nước chất hoà tan vào bọc, có giá trị 18 mmHg Như vậy, q trình lọc phụ thuộc vào chênh lệch yếu tố có tác dụng đẩy nước khỏi mạch máu (BHP, CP) yếu tố giữ nước lại mạch (COP) Sự chênh lệch áp suất tạo thành áp suất lọc ( NFP) NFP= BHP- (COP + BCP) Thay trị số cụ thể vào công thức trên, ta có: NFP= 60 – (32 + 18) = 60 – 50 = 10 mmHg 99 Như để lọc áp suất lọc (PL) =10 mmHg, PL< 10 mmHg gây thiểu niệu, PL=0 vô niệu ►Các số đánh giá chức lọc thận ● Hệ số lọc (Filtration coeficient, KL) cầu thận lượng dịch lọc phút 12,5 ml/phút/ mmHg ● Lưu lượng lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate, GFR) số ml dịch lọc tạo thành phút; GFR = hệ số lọc x áp lực lọc cầu thận Mỗi ngày có khoảng 180 lít dịch lọc cầu thận, GFR = 12,5 x 10 = 125 ml/phút ● Phân số lọc cầu thận (Filtration fraction,FF) tỷ số % lưu lượng dịch lọc (ml) lượng huyết tương qua thận (ml) phút Bình thường, tỷ số 19-21% tức phút có khoảng 20% lượng huyết tương qua thận lọc vào bọc Bowman FF = 125 ml/650 ml = 19% 1/5 ►Các yếu tố ảnh hưởng lên trình lọc Lưu lượng máu thận Lưu lượng máu tới thận tăng làm tăng áp suất mao mạch cầu thận làm tăng lưu lượng lọc Lưu lượng máu thận phụ thuộc huyết áp động mạch vịng đại tuần hồn, có nghĩa phụ thuộc vào thể tích máu tồn thân hoạt động tim Nếu máu suy tuần hoàn, huyết áp tồn thân thấp huyết áp động mạch thận thấp làm áp suất lọc giảm, thận lọc (thiểu niệu) vô niệu áp suất lọc Ngược lại, huyết áp tăng cao lượng nước tiểu tăng (lợi tiểu huyết áp) Tình trạng tiểu động mạch đến Co tiểu động mạch đến làm giảm lượng máu đến thận làm giảm áp suất mao mạch cầu thận nên làm giảm lưu lượng lọc Giãn tiểu động mạch đến gây tác dụng ngược lại Tình trạng tiểu động mạch Co tiểu động mạch cản trở máu khỏi mao mạch nên làm tăng áp suất mao mạch cầu thận Nếu co nhẹ làm tăng áp suất lọc Nếu co mạnh giảm lưu lượng lọc 100 Điều hòa lưu lượng lọc cầu thận Cơ chế tự điều hoà: Khi huyết áp tăng gây phản xạ co trơn thành mạch, trì lưu lượng lọc mức bình thường Cơ chế tự điều hịa cầu thận-ống thận: Khi huyết áp trung bình động mạch thấp 70 mmHg, lưu lượng lọc giảm thấp làm cho tái hấp thu natri clo quai Henle tăng, làm nồng độ ion macula densa giảm kích thích tế bào macula densa phát tín hiệu làm giãn tiểu động mạch đến, máu đến cầu thận nhiều, lưu lượng lọc tăng lên Đồng thời, tế bào cạnh cầu thận giải phóng renin Renin xúc tác q trình tạo angiotensin II chất có tác dụng làm co tiểu động mạch đi, kết làm tăng áp suất mao mạch thận tăng lưu lượng lọc Thần kinh giao cảm Thần kinh giao cảm chi phối tiểu động mạch đến, tiểu động mạch phần ống thận Bình thường tác dụng khơng rõ chế tự điều hịa Khi stress mạnh máu nặng kích thích mạnh giao cảm thận làm co mạnh tiểu động mạch đến lưu lượng lọc Tác dụng: Ưu tiên cấp máu cho chức sống cịn khác, điều hịa thể tích dịch ngoại bào Nếu kích thích kéo dài lưu lượng lọc trở mức bình thường vịng 20-30 phút Hormon - Khi bị máu thể tăng tiết adrenalin, noradrenalin, angiotensin II, adenosin gây co mạch làm giảm máu tới thận giảm lưu lượng lọc cầu thận nhằm giữ lại nước cho thể - Các prostaglandin PGE2 prostacyclin (PGI2) có tác dụng tăng lưu lượng máu làm giãn tiểu động mạch tiểu động mạch đến Trong suy thận, hoạt động chất giảm nguyên nhân gây tăng huyết áp ►Kết trình lọc cầu thận Dịch lọc từ huyết tương vào bọc Bowman gọi nước tiểu đầu-dịch lọc cầu thận tạo chênh lệch áp suất cầu thận Màng lọc cầu thận có lớp với lỗ lọc có kích thước nhỏ dần tạo tính thấm cao thấm có chọn lọc 101 Dịch lọc cầu thận đẳng trương so với huyết tương gồm nước chất hòa tan có kích thước nhỏ Lưu lượng lọc cầu thận khoảng 180L/ngày (125mL/phút) chịu ảnh hưởng trực tiếp huyết áp, lưu lượng máu đến thận, tình trạng co-giãn mao mạch cầu thận điều hòa chế tự điều hòa trơn mạch máu thận, máy cạnh cầu thận Trong stress nặng, máu cấp, hệ giao cảm co mạch hoạt hóa, có tác dụng điều hòa lưu lượng máu, lưu lượng lọc mạnh chế tự điều hòa, nhằm ưu tiên cấp máu cho chức sống khác giữ lại nước cho thể TÁI HẤP THU VÀ BÀI TIẾT Ở ỐNG THẬN ►Tái hấp thu tiết ống lượn gần Tại ống lượn gần, 70-85% natri, clo, bicarbonat, nước; toàn ion kali, mono acid phosphat acid amin nước tiểu đầu tái hấp thu Tái hấp thu ion natri Theo hai chế: - Ở đỉnh tế bào, natri vận chuyển theo chế đồng vận chuyển (khuếch tán thuận hoá) với glucose acid amin vào tế bào ống lượn gần Sau đó, natri vận chuyển qua màng đáy vào khoảng kẽ nhờ bơm Na+ - K+ - ATPase (vận chuyển tích cực) - Một phần natri lại tái hấp thu thụ động qua khoảng kẽ tế bào ống lượn gần vào khoảng kẽ khuếch tán theo bậc thang điện hoá theo nước Tái hấp thu glucose: Khi nồng độ glucose máu thấp ngưỡng glucose thận (1,8 gam/lít) 100% glucose tái hấp thu theo chế vận chuyển tích cực thứ phát chất mang với natri Khi nồng độ glucose máu cao ngưỡng glucose thận glucose không tái hấp thu hết bị đào thải qua nước tiểu Tái hấp thu protein acid amin: Protein phân tử lượng nhỏ acid amin tái hấp thu hoàn toàn ống lượn gần Protein chuyển vào tế bào ống thận theo chế "ẩm bào" Các protein "túi" bị enzym thuỷ phân thành acid amin Các acid amin vận chuyển qua màng đáy vào dịch gian bào theo chế khuếch tán có chất mang Các acid amin tự 102 lòng ống lượn vận chuyển tích cực nhờ protein mang đặc hiệu qua màng Mỗi ngày, thận tái hấp thu tới 30 g protein Tái hấp thu ion bicarbonat (hình - Sự tái hấp thu ion bicarbonat HCO3-) Hình - Sự tái hấp thu ion bicarbonat (HCO3-) Trong 24 có 4000 mEq ion bicarbonat bị lọc theo dịch lọc có - mEq ion bị thải có tới 99,9% bicarbonat tái hấp thu Ion bicarbonat tái hấp thu chủ yếu ống lượn gần, phần ống lượn xa theo chế vận chuyển tích cực, có liên quan chặt chẽ với enzym carbonic anhydrase (CA) Một phần ion bicarbonat tái hấp thu theo chế khuếch tán thụ động Trong lòng ống lượn gần xảy phản ứng: CO2 khuếch tán vào tế bào ống lượn gần kết hợp với nước, tạo thành H2CO3 tác dụng carbonic anhydrase, H2CO3 phân ly thành ion hydro (H+) ion bicarbonat (HCO3-) Ion hydro vận chuyển tích cực vào lòng ống lượn ion bicarbonat chuyển vào dịch gian bào với natri Như vậy, ion bicarbonat tái hấp thu theo chế vận chuyển tích cực thông qua khuếch tán CO tạo thành từ ion bicarbonat lòng ống Tái hấp thu kali, clo số ion khác: Ion kali tái hấp thu hoàn toàn ống lượn gần theo chế vận chuyển tích cực Ion clo tái hấp thu theo bậc thang điện tích Một số gốc sulphat, phosphat, nitrat tái hấp thu theo chế vận chuyển tích cực 103 Tái hấp thu urê: Nước tái hấp thu làm cho nồng độ urê ống lượn gần trở nên cao nồng độ urê dịch gian bào Vì vậy, urê khuếch tán (tới 50-60%) vào dịch kẽ, vào máu theo bậc thang nồng độ Tái hấp thu nước: Tái hấp thu nước kết tái hấp thu chất có lực thẩm thấu cao: Natri, kali, clo, bicarbonat để trì cân áp lực thẩm thấu 75 – 89% nước cầu thận lọc tái hấp thu ống lượn gần Sự tái hấp thu nước ống lượn gần không làm thay đổi áp suất thẩm thấu Nước tiểu khỏi ống lượn gần đẳng trương với huyết tương Bài tiết creatinin Creatinin lọc cầu thận không tái hấp thu Hơn nữa, tế bào ống lượn gần tiết creatinin nên nồng độ chất cao nước tiểu ►Trao đổi chất quai Henle Quai Henle gồm nhánh xuống nhánh lên có cấu tạo khác Nhánh xuống phần đầu nhánh lên mỏng; phần cuối nhánh lên dày Nhánh xuống cho nước urê qua, lại không cho natri thấm qua Nhánh lên quai Henle tái hấp thu ion natri (phần đầu tái hấp thu thụ động, phần cuối tái hấp thu tích cực) mà khơng tái hấp thu nước làm dịch gian bào quanh quai Henle ưu trương, vùng chóp quai Henle Nhánh xuống vào vùng có áp lực thẩm thấu cao, nên nước tái hấp thu thụ động từ lòng ống vào dịch kẽ vào mạch máu Vai trò urê làm tăng độ thẩm thấu nhánh xuống quai Henle nên làm tăng tái hấp thu nước làm tăng nồng độ NaCl lòng quai Do tượng trên, nước tiểu vào quai Henle đẳng trương, xuống quai Henle ưu trương chóp quai ưu trương Chính ưu trương làm cho natri tăng tái hấp thu nhánh lên Do natri tái hấp thu nhánh lên nên độ ưu trương nước tiểu giảm dần, trở nên đẳng trương, trở thành nhược trương đến phần cuối nhánh lên Đến đầu ống lượn xa nước tiểu nhược trương Khả tái hấp thu quai Henle lớn: Tái hấp thu tới 25% natri 15% nước Người ta gọi tượng tượng “ nhân nồng độ ngược dòng” 15 – 20% natri tái hấp thu tích cực đoạn dày quai Henle Lượng nước tái hấp thu quai Henle vào khoảng 15% lượng nước lọc ►Tái hấp thu tiết ống lượn xa Ở ống lượn xa có tái hấp thu số chất từ dịch lọc vào máu tiết số chất vào nước tiểu để đào thải Tái hấp thu tiết ống lượn xa phụ thuộc vào nhu cầu thể 104 Tái hấp thu ion natri:Tái hấp thu natri ống lượn xa theo chế vận chuyển tích cực, chịu tác dụng aldosteron Aldosteron làm tăng tái hấp thu natri đồng thời làm tăng tiết ion kali Cơ chế tác dụng aldosteron làm hoạt hoá hệ gen dẫn đến tăng tổng hợp protein tế bào ống lượn xa Protein tổng hợp protein mang protein enzym tham gia vào vận chuyển tích cực ion natri ion kali ống lượn xa Khoảng 5% natri tái hấp thu ống lượn xa Tái hấp thu ion bicarbonat: Ion bicarbonat tái hấp thu theo chế ống lượn gần Ở ống lượn xa, tái hấp thu bicarbonat quan hệ chặt chẽ với đào thải ion hydro Tái hấp thu nước: Nước tiểu đến ống lượn xa dịch nhược trương Trung bình phút có 20 ml nước tiểu qua ống lượn xa; cần 2ml đủ để hồ tan chất có nước tiểu Số cịn lại 18ml khơng tham gia vào hoà tan vật chất Phần nước (được gọi nước "không tham gia thẩm thấu”) tái hấp thu chủ yếu ống lượn xa phần ống góp Nước ống lượn xa tái hấp thu theo chế chủ động nhờ tác dụng hormon chống lợi niệu (Antidiuretic Hormone - ADH) ADH làm tăng tái hấp thu nước ống lượn xa phần đầu ống góp Cơ chế tác dụng ADH thơng qua AMP vịng, hoạt hố enzym hyaluronidase phản ứng thuỷ phân acid hyaluronic để mở rộng lỗ màng trình vận chuyển nước Nhờ chế tái hấp thu nước nên nước tiểu cô đặc lại qua ống lượn xa ống góp Bài tiết ion hydro (hình - Bài tiết ion hydro) Trong lúc pH máu 7,36 -7,40 pH niệu 4,5- 6,0 nghĩa nước tiểu acid nhiều so với máu Sở dĩ ống thận tiết lượng ion hydro vào lịng ống Q trình xảy sau: Q trình chuyển hố tế bào tạo nhiều CO2 CO2 khuếch tán vào máu vào tế bào ống lượn Trong tế bào xảy phản ứng Ion hydro vận chuyển qua màng tế bào vào lòng ống lượn, natri tái hấp thu đồng thời vào máu Trong ống lượn ion hydro kết hợp với ion mono acid phosphat, với ammoni, với gốc acid hữu yếu với gốc khác để thải ngồi Ion hydro cịn kết hợp với ion bicarbonat để tạo H2CO3 H2CO3 lại phân ly thành CO2 H2O CO2 vận chuyển vào tế bào để tạo ion bicarbonat hấp thu vào máu 105 Hình - Bài tiết ion hydro Bài tiết ammoni (NH3) (Hình - Sơ đồ tiết NH3) NH3 tạo thành ống lượn xa chủ yếu glutamin bị khử amin tác dụng glutaminase NH3 dễ dàng khuếch tán qua màng tế bào vào lòng ống lượn Ở NH3 kết hợp với ion H+ tạo thành NH4+ thải ngồi dạng muối ammoni Hình - Sơ đồ tiết NH3 Sự tiết ion kali Ion K+ tái hấp thu hoàn toàn ống lượn gần Ống lượn xa tiết ion K+ tác dụng aldosteron Dưới tác dụng aldosteron, ion Na+ tái hấp thu ion K+ vận chuyển theo chế vận chuyển tích cực vào lịng ống Bài tiết số chất khác Tế bào ống lượn xa tiết phenol, paraamino hippuric acid (PAH), creatinin, acid mạnh, sản phẩm thuốc đưa từ vào, chất độc lạ sinh q trình chuyển hố từ bên ngồi vào thể theo nhiều đường khác 106 ►Trao đổi chất ống góp Ống góp nằm vùng tuỷ thận ưu trương, thuận lợi cho tái hấp thu nước Sự tái hấp thu nước ống góp chịu tác dụng ADH Nước tái hấp thu ống góp (khoảng 9% lượng nước lọc cầu thận) vào khoảng kẽ vùng tuỷ nên lượng nước tiểu giảm, nước tiểu đặc Ống góp tái hấp thu khoảng 2-3% natri Một urê tái hấp thu ống góp phần lớn chất tái hấp thu quai Henle, tới ống lượn xa xuống ống góp thải ngồi theo nước tiểu Ống góp tiết ion hydro theo chế vận chuyển tích cực ống lượn xa KHẢ NĂNG VẬN CHUYỂN TỐI ĐA CỦA ỐNG THẬN ►Khả vận chuyển tối đa chất ống thận lượng tối đa chất ống thận vận chuyển phút Khả tái hấp thu tối đa ký hiệu Tm Tr; khả tiết tối đa ký hiệu Tm Ts Các chất tái hấp thu nhờ chất mang có Tm (hay Tr) ion mono acid phosphat, sulphat, glucose monosaccharid, acid amin, acid uric, albumin, acetoacetat, beta hydroxybutyrat, alpha cetoglutarat Các chất tiết có Tm (hay Ts) para-amino-hippuric (PAH), salicylat, số thuốc lợi niệu, vitamin B1 (thiamin), penicillin Nồng độ ngưỡng chất nồng độ huyết tương chất mà vượt q chất xuất nước tiểu Acid uric kali chất vừa tái hấp thu, vừa tiết thận Kali natri khơng có Tm Khả vận chuyển (tái hấp thu tiết) chất đo cách gián tiếp qua lượng lọc lượng đào thải chất ►Khả lọc ống thận với chất lượng chất vào ống thận phút Lượng tích lưu lượng lọc cầu thận (GFR) nồng độ chất huyết tương (PX): Khả lọc = GFR x Px= mg/phút Trong thực tế, GFR độ thải inulin (C IN) nên tính theo CIN x PX ►Tốc độ tiết chất lượng chất có nước tiểu phút Lượng tích lưu lượng nước tiểu (V) nồng độ chất nước tiểu (UX): Khả tiết = UX x V = mg/ml 107 Nếu tốc độ tiết lớn khả lọc clearance chất lớn CIN chất ống thận tiết Nếu khả lọc chất lớn tốc độ tiết chất rõ ràng tái hấp thu ►Khả vận chuyển tối đa chất (Tr Ts) hiệu số khả lọc (CIN PX) tốc độ tiết (UX V): Tr = CIN PX - UX V (mg/phút) Ts = UX V – CIN PX (mg/phút) NGUYÊN LÝ MỘT SỐ THĂM DÒ CHỨC NĂNG THẬN THƯỜNG DÙNG ►Thăm dò chức lọc cầu thận phép đo độ thải Phân tích nước tiểu Thơng số Bình thường Bất thường Nguyên nhân Thể tích – L/24giờ Tỷ trọng 1,001 – 1,005 pH 6,0 8,0 Chế độ ăn, uống Màu sắc Vàng Đỏ Bệnh chuyển hóa Độ Trong Đục Viêm, sỏi Albumin Âm tính Dương tính Tổn thương cầu thận Glucose Âm tính Dương tính Đái đường Hồng cầu Ít Dương tính Sỏi, chấn thương, u thận Bạch cầu Ít Xuất nhiều Nhiễm trùng Tăng Billirubin niệu Billirubin Xét nghiệm máu Ure máu Creatinin máu Xét nghiệm nước tiểu 108 Thể tích: 1-2L/24 Màu sắc: Vàng, Đục có nhiều protein, xác bạch cầu Độ thải (clearance) chất X hiệu lọc chất khỏi huyết tương cho biết ml huyết tương qua thận lọc phút, tính theo cơng thức: Trong đó: CX clearance chất (ml/phút) UX nồng độ chất nước tiểu (mg/ml) PX nồng độ chất huyết tương (mg/ml) V lượng nước tiểu phút (ml/phút) Độ thải inulin: Inulin chất không tái hấp thu, khơng tiết, lọc hồn tồn khỏi thể Giá trị bình thường: Cinulin = GFR = 125ml/phút Độ thải creatinin Đo độ thải creatinin nội sinh chất sinh từ creatinin phosphat, lọc thận, ống thận tiết lượng nhỏ Xét nghiệm hay sử dụng không cần tiêm chất lạ vào thể không phát sớm tổn thương thận thận có khả bù lớn Phải 50 -70% diện tích lọc cầu thận làm giảm độ thải creatinin Giá trị bình thường với diện tích da 1,73 m2 100-120 ml/phút Phụ thuộc vào giới, tuổi Người ta cho 30 ml/phút thận bị suy vừa phải Giữa 15 30 ml/phút suy thận nặng Giữa 10 15 ml/phút cần phải lọc máu Độ thải chất phụ thuộc yếu tố: Khả lọc cầu thận; Mức độ tái hấp thu tiết ống thận Giá trị clearance đo chất cho phép đánh giá mức độ đào thải chất thận Một số thuốc có C cao phải dùng liều cao, nhiều lần ngày để trì nồng độ tác dụng thuốc 109 Nếu CxGFRinulin creatinin: X lọc tiết ►Thăm dò chức ống thận ● Đo tỷ lệ đào thải natri: Đo tỷ lệ đào thải natri so với độ thải creatinin cho biết chức ống thận Tỷ lệ % đào thải natri tính theo cơng thức: Tỷ lệ đào thải natri 1% dấu hiệu tăng nitơ trước thận Giá trị 3% gợi ý có hoại tử ống thận ● Đo lưu lượng máu thận: Lưu lượng máu thận tỷ lệ lưu lượng tim dành cho hệ mạch thận (bình thường, tỷ lệ từ 1/4 đến 1/5 lưu lượng tim lúc nghỉ ngơi) Có thể xác định lưu lượng máu thận từ độ thải acid para-aminohippuric (PAH) chất thận đào thải hoàn toàn (nếu nồng độ máu không cao) ứng dụng nguyên lý Fick Với nồng độ PAH huyết tương lượng PAH đào thải phút lớn lượng PAH lọc (UPAH x V > CIN x PPAH) Nếu PPAH thấp tất PAH không lọc bị tiết tồn PAH đào thải nhờ q trình lọc trình tiết Nếu PPAH lớn 20 mg/100 ml tiết tối đa đạt TmPAH Khi đạt TmPAH, lượng PAH tiết phút định không phụ thuộc vào P PAH Khi TmPAH CPAH phụ thuộc vào lọc cầu thận, lượng PAH tiết chiếm phần nhỏ tổng số PAH đào thải PAH sử dụng để đánh giá cấp máu thận ►Chẩn đốn hình ảnh thận - Chụp X quang: chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị, chụp đường tiết niệu tiêm thuốc cản quang, chụp mạch thận - Siêu âm - Chụp CT-Scan, cộng hưởng từ hạt nhân… 110 Trường Đại học Võ Trường Toản Khoa Y 111