Giao trinh tai mui hong phan 1 3137

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Giáo Trình TAI MŨI HỌNG ĐƠN VỊ BIÊN SOẠN: KHOA Y Hậu Giang, 2017 Thành phần biên soạn: BS.CKI: TRƯƠNG VĂN LÂM BS.CKI: NGUYỄN HỒNG NAM BS.CKI: VƯƠNG TRƯƠNG CHÍ SINH THS.BS: TRẦN LONG GIANG MỤC LỤC QUAN HỆ GIỮA TMH VÀ CÁC CHUYÊN KHOA KHÁC VIÊM AMYDAN – VIÊM VA 17 VIÊM HỌNG – VIÊM MŨI – VIÊM XOANG 37 VIÊM TAI GIỮA CẤP – VIÊM TAI GIỮA MẠN – NGHE KÉM 59 VIÊM THANH QUẢN 73 UNG THƯ VÒM HỌNG – UNG THƯ HẠ HỌNG THANH QUẢN 84 CHẢY MÁU MŨI 99 DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN 104 KHÓ THỞ THANH QUẢN – DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ 110 10 CHẤN THƯƠNG TMH 118 11 BIẾN CHỨNG NỘI SỌ DO TAI 135 12 THÍNH LỰC ĐỒ 144 QUAN HỆ GIỮA CHUYÊN KHOA TAI MŨI HỌNG VỚI CÁC CHUYÊN KHOA KHÁC Ths.Bs Trần Long Giang MỤC TIÊU HỌC TẬP Kiến thức Liệt kê triệu chứng quan TMH số chuyên khoa khác Trình bày triệu chứng số quan khác liên quan đến TMH Thực hành Xác định triệu chứng, hội chứng quan TMH Khám để phát triệu chứng thường gặp cở quan TMH Đề xuất xét nghiệm để phân biệt với bệnh quan khác Thái độ Bệnh Tai Mũi Họng liên quan mật thiết với số chuyên khoa khác triệu chứng hội chứng bệnh khác cần phải quan tâm khai thác bệnh sử khám lâm sàng kỹ để chẩn đốn sớm đưa hướng điều trị thích hợp II NỘI DUNG CHÍNH ĐẠI CƯƠNG Tai mũi họng thuộc ngũ quan Chuyên khoa TMH nghiên cứu điều trị bệnh giác quan giúp người tiếp xúc thay đổi với giới bên Tai cửa ngõ hệ thống nghe thăng Mũi lối vào đường hô hấp Họng cửa ngõ đường ăn Tổn thương họng gây hại cho đường tiêu hóa Ngược lại bệnh lý đường tiêu hóa gây ảnh hưởng đến tai, mũi, họng QUAN HỆ VỚI NỘI KHOA Tai mũi họng có nhiều quan hệ qua lại mật thiết với nội khoa Sau vấn đề thường gặp 2.1 Chảy máu mũi - Ói máu Chảy máu mũi triệu chứng thường gặp bệnh nội khoa như: Cao huyết áp, bệnh leucémie (leucose), bệnh sốt rét, bệnh vàng da chảy máu (leptospira) hemophilie… Nôn máu (Bác sĩ TMH thường mời đến có bệnh nhân nôn máu) vỡ tĩnh mạch thực quản hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa 2.2 Ho, khạc máu Bệnh TMH làm cho bệnh nhân khạc máu: Thí dụ :Chảy máu mũi sau, dãn tĩnh mạch đáy lưỡi, viêm xoang… Bệnh Rendu-Osler (angiomatose hémorragique familiale) với đám dãn mạch máu niêm mạc mũi họng làm cho bệnh nhân khạc máu 2.3 Viêm phế quản mạn áp xe phổi Dị vật (hột sa bô chê) nằm sâu phế quản gây viêm phế quản mạn ápxe phổi 2.4 Lò viêm (Infection focale) Lò viêm ổ viêm mạn tính (chứa vi khuẩn) viêm amidan khe, viêm xoang, sâu răng… từ ổ viêm thông qua chế miễn dịch, dị ứng, bệnh tác hại vào khớp, vào thận gây thấp khớp cấp, viêm nội tâm mạc, viêm cầu thận cấp Bác sĩ nội khoa sau điều trị thấp khớp cấp, viêm nội tâm mạc, viêm cầu thận cấp thường hay gửi bệnh nhân đến TMH để cắt amidan hay điều trị xoang, đề phòng tái phát (sau bệnh nội khoa ỗn định) 2.5 Viêm họng, loét họng Những bệnh máu như: tăng bạch cầu (leucemie) bạch cầu hạt (agranulocytose), tăng bạch cầu monocyt nhiễm khuẩn (mononucleocytose infectieuse) bệnh toàn thân, có viêm họng hay loét họng Thiếu vitamin C gây chảy máu lợi (nướu) 2.6 Loạn cảm họng Bệnh nhân có cảm giác nuốt cộm, nuốt vướng, nuốt rát, nuốt đau họng miệng, họng - quản Bệnh nhân tự cho bị mắc xương, bị viêm họng hạt, Sự Loạn cảm họng có nhiều nguyên nhân thuộc TMH viêm họng hạt phát teo, dài mỏm trâm…hoặc không thuộc TMH như: tăng acid dày, trào dịch vị, mãn kinh, địa co thắt, thiểu tuyến giáp… 2.7 Dị ứng Dị ứng thường khu trú mũi xoang gây viêm mũi, viêm xoang dị ứng.Một bệnh tích mũi tạo điều kiện thuận lợi cho viêm mũi dị úng xuất thể có địa dị ứng tiềm tàng.Thí dụ: gai vách ngăn làm cho viêm mũi dị ứng, cho hen xuất mặt lâm sàng Mổ vách ngăn làm cho biểu lâm sàng dị ứng giảm 2.8 Nhức đầu Nhức đầu triệu chứng phổ biến có liên quan đến nhiều chuyên khoa: nội, ngoại, mắt, RHM, thần kinh, nhiễm…Nhưng nguyên nhân thường gặp nằm chuyên khoa TMH: viêm xoang Bệnh viêm xoang thường hay dễ bị bỏ sót thể lâm sàng khơng điển hình, bệnh nhân đến với thầy thuốc triệu chứng nhức đầu phải hỏi kỹ họ nhớ lại trước họ có đàm vướng họng hay khạc 2.9 Chóng mặt Khi nói đến chóng mặt, người ta thường nghĩ đến nguyên nhân tai Cái cần phải nghĩ đến nguyên nhân khác thuộc hệ nội khoa như: đường huyết, hạ huyết áp, rối loạn tiêu hóa ( gan, dày), bệnh lý thần kinh trung ương ( tiểu não, hành não) 2.10 Sốt rét Có bệnh TMH thường nhằm với sốt rét, viêm tắc xoang tĩnh mạch bên, biến chứng viêm tai xương chũm hồi viêm, gây nhiễm trùng huyết bệnh nhân có sốt cao, dao động kèm theo rét run, toát mồ hôi Nếu không điều trị kháng sinh thích hợp mổ xương chũm kịp thời bệnh nhân tử vong 2.11 Thể địa Các thể địa nội khoa béo phì, đái tháo đường, gút, sỏi thận, tạng bạch huyết (lymphatisma)…thường có kèm theo số bệnh TMH viêm họng sản, viêm mũi xoang mạn tính…người thầy thuốc TMH cần nhớ điểm thấy rõ vai trò nội khoa bệnh trên, tránh can thiệp phẩu thuật chưa cần thiết 2.12 HIV-AIDS HIV-AIDS làm sức đề kháng thể Siêu vi, vi khuẩn nấm TMH thừa phát triển miệng, họng, thực quản, xoang…gây u loét: sarcom Kaposi, loét họng, nấm thực quản QUAN HỆ VỚI NGOẠI KHOA Chuyên khoa TMH thuộc hệ ngoại trước coi phân khoa hệ ngoại Hiện phát triển nhiều trở thành chuyên khoa riêng.Ngoài phẫu đặc hiệu cho vùng TMH, chuyên khoa TMH tiến hành phẫu thuật thuộc lĩnh vực cổ mặt Chuyên khoa TMH giải bệnh ngoại khoa vùng cổ mặt như: ung thư quản, ung thư hạ họng, ung thư sàn hàm, dò khe giáp lưỡi, dò khe mang, u thành bên họng, u cổ, bướu giáp, chấn thương cổ mặt… Chuyên khoa TMH giúp phẫu thuật lồng ngực việc soi chẩn đoán bệnh phế quản soi hút đàm nhớt phế quản Chuyên khoa TMH cần thiết cho cấp cứu ngoại khoa, ví dụ chấn thương nặng vùng cổ gây khó thở thời bình chiến tranh Ngược lại, chuyên khoa TMH cần đến ngoại khoa trường hợp sau: Mổ thực quản ngực, mở dày, mổ phổi lấy dị vật không gắp đường tự nhiên Trong ápxe não tai, khoa TMH nhờ ngoại thần kinh can thiệp u thần kinh số VIII QUAN HỆ VỚI KHOA NHI Quan hệ chuyên khoa TMH với khoa nhi nhiều chặt chẽ số nước, người ta thành lập khoa TMH nhi 4.1 Amiđan sùi vịm (VA:végétations adénoides) Amiđan VA đóng vai trò quan trọng bệnh trẻ em Hầu hết bệnh viêm mũi, viêm xoang, viêm họng, viêm tai, viêm phế quản, viêm ruột có liên quan đến viêm Amiđan, VA 4.2 Khó thở Khó thở nặng thường thấy trẻ em nhiều người lớn : Khó thở dễ đưa đến tử vong khơng giải kịp thời Ngun nhân khó thở trẻ em Việt Nam di vật thanh- khí- phế quản, viêm quản ( bạch hầu quản, viêm quản sởi) phù nề quản, viêm khí quản tơ huyết ( trachéo- bronchite serofibrineuse), u mạch máu mơn, apxe thành sau họng Sự có mặt bác sĩ TMH giúp nhiều cho bác sĩ nhi khoa 4.3 Viêm tai sào bào cấp hài nhi (Otoantrite aigeu) Điển bật thương tổn tai triệu chứng lại đường tiêu hóa, Em bé nơn ói, tiêu chảy nước hay lấy bàn tay cào vào tai Nếu ta soi tai thấy màng nhĩ đỏ phồng thủng có khơng thấy lạ 4.4 Điếc - câm Hầu hết trẻ nhỏ bị câm điếc, trẻ khơng nghe nên trẻ khơng bắt trước nói Điếc trẻ em có nhiều nguyên nhân, có nguyên nhân thầy thuốc gây mà người nhà không hay biết : Điếc streptomycine Khi phát điếc-câm gửi trẻ đến trường dạy điếc – câm sớm tốt Ỏ đấy, em bé học nói, học viết học nghề.Có nhiều phương pháp dạy trẻ hiểu lời nói nói khơng có thuốc làm cho bệnh nhân tự nhiên nói 4.5 Các hội chứng phối hợp Một số bệnh mũi phối hợp với nhiều bệnh lý khác tạo hội chứng hội chứng Mounier-kuhn (viêm mũi xoang mạn có polype cộng với dãn phế quản), hội chứng kartagener (viêm mũi có polype kèm với dãn phế quản đảo lộn phủ tạng) Một số bệnh nội khoa có hội chứng liên quan đến TMH tiết nhầy đặc mucovicidose đường hơ hấp làm cho bé bị khó thở, hội chứng Cogan (bệnh nhân bị điếc chóng mặt, đồng thời có viêm mạc, kẽ, có tổn thương tim) QUAN HỆ VỚI KHOA SẢN Trẻ sơ sinh có dị dạng TMH 5.1 Dị dạng khơng nguy hiểm đến tính mạng Tắc cửa mũi trước mũi sau : Dị dạng làm cho em bé phải thở miệng Lối thở không phù hợp với hài nhi, làm cho em bé bú khó khăn Sứt mơi : đơn ảnh hưởng đến thẩm mỹ, sứt môi cộng với hở hàm ếch làm cho trẻ nhũ nhi bú khó khăn : Phải vắt sữa đổ vào miệng bé nuốt Hơi chứng Franchesti : Dị dạng tai ngồi, teo hàm dưới, mắt xếch, lưỡi to, mọc lộn xộn, thiểu trí tuệ Những trẻ sống tới lớn 5.2 Dị dạng có nguy hiểm đến tính mạng Dị khí - thực quản: có lỗ thơng đường ăn đường thở, lần trẻ sơ sinh bú sữa vào phế quản làm trẻ sặc sụa, nghẹt thở, tím tái Bệnh nhi bị nước viêm phế quản phổi Nếu không điều trị kịp thời trẻ bị tử vong QUAN HỆ VỚI RĂNG HÀM MẶT (RHM) RHM láng giềng TMH nên chúng có liên quan mật thiết với Sâu răng: gây viêm xoang hàm Ngược lại, viêm xoang làm cho bệnh nhân đau răng không sâu U nang chân u nang tăng sinh ( kyste dentifere): xương hàm xâm nhập vào xoang hàm, cho bệnh cảnh viêm xoang Đau dây thần kinh tam thoa viêm xoang : cho người ta nghĩ đau đòi nhổ Răng mọc lạc chỗ mũi, xoang : gây trở ngại cho số thủ thuật TMH chọc xoang hàm, mổ vách ngăn Hội chứng Costen : (đau khớp thái dương hàm) RHM gây triệu chứng TMH : nhức đầu, ù tai, nghe kém, chóng mặt Lệch khớp cắn: làm cho bệnh nhân nhức đầu ù tai Bác sĩ TMH mổ ung thư xoang hàm thường nhờ bác sĩ RHM làm hàm giả cho bệnh nhân nhai Trong chấn thương nặng mặt, bác sĩ TMH giải xoang kết hợp với bác sĩ RHM cố định xương bị gãy xương hàm trên, xương gò má, xương hàm QUAN HỆ VỚI MẮT Mắt có xoang mặt bao quanh ba phía : Phía dưới, phía phía trên,do mắt dễ bị ảnh hưởng xoang Viêm dây thần kinh thị giác sau nhãn cầu Viêm xoang thường hay giảm thị lực ( mờ mắt) Nếu không điều trị kịp thời mắt bi mù soi đáy mắt khơng thấy lạ Thương tổn dây thần kinh số II sau nhãn cầu Viêm ổ mắt phận phụ Viêm xoang viêm tấy xung quanh ổ mắt dẫn tới viêm tắc xoang tĩnh mạch xoang hang (sưng mí mắt phù nề kết mạc, dãn 10 58 Thay đổi, có dạng phì đại nhiều so với xoang trước Nó dẫn đến dạng loạn sản Dạng viêm quanh xoang kéo theo thay đổi nội sọ đơi trầm trọng: nhức đầu, rối loạn mắt, viêm thần kinh thị giác, viêm màng nhện giao thoa thị giác Xoang chân khơng tương đối hay gặp, định nghĩa “một viêm xoang khơng viêm xoang” biểu viêm thị thần kinh 2.2 BIẾN CHỨNG DO VIÊM XOANG: 2.2.1 Nhiểm trùng ổ ảnh hưởng đến đường khí thực 2.2.2 Biến chứng vào phận kế cận, ổ mắt, nhãn cầu 2.2.3 Biến chứng nội sọ 2.3 CHẨN ĐOÁN Trong trường hợp viêm xoang trước mạn, chẩn đoán dựa vào lâm sàng, hỏi bệnh dấu hiệu chỗ Nội soi mũi xoang X quang loại trừ viêm mũi mủ, viêm mũi teo, dị tật, bệnh đặc hiệu giang mai, lao tiến triển Đối với viêm xoang sau, chẩn doán dựa vào điểm đau đặc hiệu, chảy dịch từ mũi xuống vịm, họng hình ảnh chụp cắt lớp Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh gây nhức đầu khác, hội chứng màng não, chóng mặt nguyên nhân khác, viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu bên ý bệnh xơ cứng mảng 2.4 ĐIỀU TRỊ : Trình tự điều trị sau:  Nhổ gây bệnh có  Cần thiết phẫu thuật tức khắc cắt bỏ polyp cản trở thở qua mũi có  Tiếp theo, điều trị nọi khoa chổ: Xylocaine co mạch khe để làm thông chất xuất tiết từ xoang trước hay từ lỗ thông xoang bướm xoang sau, xịt mũi, khí dung, Proetz, kháng sinh, kháng viêm Phẫu thuật có dị vật xoang hay điều trị nội thất bại có biến chứng 58 59 VIÊM TAI GIỮA CẤP TÍNH Bs Nguyễn Hồng Nam Đại cương Viêm tai (VTG) bệnh hay gặp trẻ em hài nhi Nguyên nhân chủ yếu bệnh mũi họng Nếu điều trị sớm cách, bệnh khỏi vã khơng có biến chứng Tỷ lệ VTG : từ 5% đến 6% (tổng số dân) VTG ảnh hưởng sức nghe Bệnh gây biến chứng hiểm nghèo nguy hiểm tính mạng VTG không lây lan, ARI (nhiễm khuẩn đường hô hấp trên), vấn đề dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân, mơi trường có ảnh hướng đến bệnh Bệnh có nhiều dạng lâm sàng khác tuỳ: tuổi, thể trạng, nguyên nhân, tổn thương, tiến triển Sơ lược giải phẫu sinh lý tai 1.1 Giải phẫu Tai chia phần: tai ngoài- tai giữa- tai -Tai ngoài: gồm vành tai ống tai Một số nhà di truyền học cho hình dáng tai ngồi có liên quan đến di truyền dòng họ -Tai giữa: gồm hòm nhĩ, vòi Eustache tế bào chũm + Mặt ngoai màng nhĩ, ngăn với tai ngồi + Trong hịm nhĩ có: xương búa (malleus), xương đe (incus) xương bàn đạp (stape), tương ứng với xương có xương búa, xương bàn đạp + Vòi Eustache: ống dài độ 3,5cm nối thơng thùng tai vịm mũi họng, bình thường vòi khép lại, mở ta nuốt + Thành sau hịm nhĩ sào đạo thơng với sào bào tế bào chũm + Mặt liên quan với tai qua cửa sổ bầu dục cửa sổ tròn - Tai trong: gồm tiền đình ốc tai 59 60 + Tiền đình: gồm ống bán khuyên nằm theo bình diện tronh không gian, phụ trách chức thăng + Ốc tai: ốc sên, vịng 1/2, có chức nghe có quan Corti 1.2 Sinh lý - Tai ngoài: Vành tai hứng lấy định hướng âm ống tai đưa sóng âm đến màng nhĩ - Tai giữa: Dẫn truyền âm thanh, biến bảo vệ tai Màng nhĩ biến sóng âm thành rung động học, truyền cho xương búa - đe - bàn đạp, truyền tiếp vào tai quan Corti - Tai trong: Chức nghe thăng Hình 33: Màng nhĩ xương (M Portmann) Viêm tai cấp 2.1 Viêm tai cấp xuất tiết 2.1.1 Nguyên nhân - Do viêm mũi họng, viêm VA - Do thăng áp lực khơng khígiữa tai tai ngồi - Do địa dị ứng 2.1.2 Triệu chứng lâm sàng - Đau nhói tai hay tức tai bị đút nút - Ù tai tiếng trầm 60 61 - Nghe nhẹ kiểu truyền âm - Nói có tiếng tự vang Khám: + Màng nhĩ lõm (mấu ngắn xương búa nhô lên cao, cán xương búa nằm ngang, tam giác sáng), đơi có sung huyết dọc theo cán búa + Trường hợp dị ứng thấy mức nước tai + Nghiệm pháp Valsalva (- ) 2.1.3 Tiến triển - Thường diển tiến nhẹ, sau vài ngày tự khỏi, hay bị tái phát theo đợt viêm mũi họng - Có thể thành viêm mạn tính gây sẹo xơ dính màng nhĩ 2.1.4 Điều trị - Thơng vịi nhĩ, có dị ứng bơm corticoide vào tai - Nếu có viêm mũi họng nên nhỏ mũi 3.2 Viêm tai cấp mủ Bệnh khu trú niêm mạc tai giữa, khơng có tổn thương xương 3.2.1 Nguyên nhân - Thường viêm mũi họng, viêm amidan, viêm V.A., viêm xoang - Sau bệnh nhiễm trùng lây: cúm, sởi - Sau chấn thương: áp lực, hỏa khí gây thủng màng nhĩ - Nguyên nhân khác gặp như: nhét bấc mũi sau để q lâu, xì mũi khơng cách, khối u vịm mũi họng, thối hóa làm tắc vịi Eustache 3.2.2 Triệu chứng lâm sàng Gồm hai giai đoạn: 3.2.2.1.Giai đoạn đầu Triêu chứng chủ yếu viêm mũi họng: Có sốt nhẹ hay cao, đau rát họng, chảy mũi, ngạt mũi, ho, đau tai nhiều ít, ù tai Khám: màng nhĩ sung huyết 3.2.2.2.Giai đoạn toàn phát - Thời kỳ chưa mủ: + Toàn thân: Sốt cao 39-400C, thể trạng mệt mỏi, nhiểm trùng, trẻ nhỏ có co giật Có thể có rối loạn tiêu hóa, hài nhi trẻ nhỏ 61 62 + Cơ năng: Đau dội tai, đau bần bật theo nhịp mạch, đau lan đầu Nghe kiểu truyền âm Có thể có ù tai tiếng trầm + Thực thể: Ấn vùng nắp tai sau tai có phản ứng đau Màng nhĩ dày đỏ rực lên, hết mốc giải phẫu (tam giác sáng, cán búa), đôi lúc màng nhĩ phồng có chổ sáng bệch (mủ), có hình vú bị - Thời kỳ mủ: Có thể chích rạch hay tự vỡ mủ Các triệu chứng giảm nhanh: hết sốt, hết ỉa chảy, đỡ đau tai, bớt ù tai, cịn nghe nhẹ Khám thấy có mủ chảy ống tai ngo thủng nhĩ Nếu lỗ thủng nhỏ dẫn lưu triệu chứng cịn tồn tại, cần chích rộng thêm Hình 34: Hình ảnh ứ mủ thủng nhĩ viêm tai cấp (M Portmann) 3.2.3 Tiến triển biến chứng Nếu điều trị theo dõi tốt, chích rạch kịp thời, bệnh khỏi vịng đến 10 ngày: mủ lỗng dần khơ, màng nhĩ liền lại, khơng có di chứng Nếu khơng điều trị theo dõi tốt đưa đến biến chứng: viêm tai mạn tính mủ, viêm tai xương chũm cấp, biến chứng nội sọ như: viêm màng não, viêm tĩnh mạch bên, áp xe đại tiểu não, liệt dây VII, nguy hiểm tính mạng 3.2.4 Điều trị 3.2.4.1.Giai đoạn đầu Chủ yếu điều trị viêm mũi họng: nhỏ mũi thuốc sát trùng, súc họng dung dịch kiềm, có sốt cao ảnh hưởng tồn thân uống tiêm kháng 62 63 sinh 3.2.4.2.Giai đoạn tồn phát - Phải chích rạch màng nhĩ kịp thời cách (kịp thời: có mũ ứ đọng màng nhĩ phồng, cách: chích rạch 1/4 sau dưới), sau chích rạch cần đặt bấc dẫn lưu mũ theo dõi vết chích liền - Nếu tự vỡ mủ: nên làm thuốc tai, cần bảo đảm hai nguyên tắc: + Dẫn lưu tốt: lồ thúng nhỏ phải chích thêm, lỗ thủng liền sớm mà màng nhĩ cịn căng phải chích lại + Rữa tai tốt: làm thuốc tai ướt nhỏ thuốc điều trị chỗ Các kháng sinh thường sử dụng viêm tai cấp là: Amoxycilline, Augmentin với liều lương 50mg/kg, Cefaclor, Roxythromycin kết hợp với thuốc kháng viêm, giảm đau, thuốc nhỏ để làm thông mũi sát trùng vùng mũi họng Hình 35: Hình ảnh chích nhĩ (paracentèse) viêm tai cấp ứ mủ (M Portmann) Viêm xương chũm cấp Do viêm tai cấp gây nên, thường sau vài tuần bệnh không đỡ mà triệu chứng lại nặng lên, biểu 3.1 Tồn thân Tình trạng nhiễm trùng, mệt mõi, sốt cao 3.2 Cơ - Đau tai: đau tăng lên nhiều, đau lan vùng xương chủm thái dương, đau dội làm ngủ ăn - Nghe kém: tăng lên rõ, kiểu truyền âm 63 64 - Có thể có ù tai chóng mặt 3.3 Thực thể - Da vùng chũm sau tai nề, đỏ, nóng - Mủ tai đặc hơn, thối hơn, chảy nhiều - Có thể có phản ứng xương chũm : ấn vùng sau tai đau - Khám: Màng nhĩ thủng rộng, nề đỏ, có dấu hiệu xóa góc sau (chute de la paroi) Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định - Dựa vào triệu chứng: có viêm nhiễm đường hơ hấp trên, sốt, có đau tai, có rối loạn tiêu hóa trẻ nhỏ, có ù tai nghe trẻ lớn - Khi khám tai: + Màng nhĩ lõm, thấy mức nước tai giữa, Valsalva (-): viêm tai cấp xuất tiết dịch thấm + Màng nhĩ sung huyết rõ trắng bệch, phồng, hết mốc giải phẫu bình thường viêm tai cấp mủ - Đối với viêm tai xương chũm cấp: Dựa vào tiền sử có viêm tai cấp kéo dài, triệu chứng lại nặng hơn: sốt cao, thể trạng nhiễm trùng, đau tai tăng lên, có phản ứng xương chũm, mủ tai chảy đặc hơn, nhiều có mùi Khi khám tai: Màng nhĩ thủng rộng, có dấu hiệu xóa góc sau 4.2 Chẩn đoán phân biệt - Nhọt viêm ống tai ngồi: Khơng có tiền sử chảy tai, khám thấy có sưng tấy thành nhọt ống tai ngồi, màng nhĩ bình thương Kéo vành tai ấn vào bình tai bệnh nhân biểu đau rõ - Viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm: Đau tai nhiều, sốt cao, nghe rõ Có tiền sử chảy tai lâu, mủ đặc, thối Khi khám thường thấy màng nhĩ thủng rộng, sát khung xương, phản ứng đau xương chũm rõ, sập góc sau Phim Schueller thấy xương chũm bị mờ (khơng cịn thơng bào) hình ảnh cholesteatome Phịng bệnh - Nhỏ mũi bệnh nhiễm trùng lây 64 65 - Phát điều trị cách bệnh mũi họng phòng viêm tai cấp Đặc biệt viêm VA trẻ em Khi cần địmh nạo VA - Điều trị kịp thời, theo dõi tốt VTG cấp, sau bệnh nhiễm trùng lây, không để trở thành mạn tính gây biến chứng - Hướng dẫn tuyên truyền với bà mẹ biết chăm sóc vệ sinh tai- mũi họng cho trẻ Biết phát sớm điều trị viêm tai trẻ em 65 66 VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH Bs Nguyễn Hồng Nam - Viêm tai (VTG) mạn tính bệnh phổ biến Việt Nam, gặp lứa tuổi, thể tiết dịch thường gặp chủ yếu trẻ em - Nếu không điều trị làm ảnh hưởng đến sức nghe đưa đến biến chứng nguy hiểm tính mạng - Có nhiều thể bệnh cách xếp khác nhau: + Theo tiến triển: Viêm tai cấp tính viêm tai mạn tính + Theo nguyên nhân: VTG chấn thương, VTG nhiễm trùng, + Theo địa:VTG trẻ sơ sinh, người lớn, người già, người đái đường, Tổn thương giải phẫu bệnh lý 1.1 Tổn thương niêm mạc Có thể phù nề, xuất tiết hay thối hóa sùi 1.2 Tổn thương xương - Viêm xương loãng: viêm từ làm tiêu vách thông bào,tạo thành hốc lớn: x quang có tương lỗng xương, gặp viêm cấp - Viêm xương đặc: viêm từ vào, xương viem thay tổ chức xơ canxi, lấn dần tạo thành khối đặc: x quang cản quang nhiều, xương chũm hết thông bào tạo thành khối đặc trắng - Viêm xương hoại tử: xương hoại tử ngậm mủ có xương chết 1.3 Cholesteatome Là bệnh tích đặc biệt, phá hủy xương nhanh mạnh Khối bệnh tích gồm hai phần: vỏ bọc bên gọi màng mái (matrice) làm tiêu xương-bên chất lổn nhổn có mùi thối, thả vào nước khơng tan có váng óng ánh mở có chứa cholesterine Cholesteatome thường kèm với viêm xương đặc, 2/3 trường hợp hồi viêm có bệnh tích Sơ Lược giải phẫu sinh lý tai 2.1 Giải phẫu (xem hình 32 ) Tai chia phần: tai ngoài, tai tai 66 67 2.1.1 Tai Gồm vành tai ống tai Một số nhà di truyền học cho hình dáng tai ngồi có liên quan đến di truyền dòng họ 2.1.2 Tai Gồm hòm nhĩ , vòi Eustache tế bào chũm - Mặt ngồi màng nhĩ, ngăn với tai ngồi -Trong hịm nhĩ có: xương búa (malleus), xương đe (incus) xương bàn đạp (stape), tương ứng với xương có xương búa, xương bàn đạp - Vòi Eustache: ống dài độ 3,5cm nối thông thùng tai vịm mũi họng, bình thường vịi khép lại, mở ta nuốt - Thành sau hòm nhĩ sào đạo thông với sào bào tế bào chũm - Mật liên quan với tai qua cửa sổ bầu dục cửa sổ tròn 2.1.3 Tai Gồm tiền đình ốc tai - Tiền đình: gồm ống bán khuyên nằm theo bình diện tronh khơng gian, phụ trách chức thăng - Ốc tai: ốc sên, vịng 1/2, phụ trách chức nghe có quan Corti 2.2 Sinh lý 2.2.1 Tai - Vành tai hứng lấy định hướng âm - Ống tai đưa sóng âm đến màng nhĩ 2.2.2 Tai - Dẫn truyền âm thanh, biến bảo vệ tai - Màng nhĩ biến sóng âm thành rung động học, truyền cho xương búa - đe - bàn đạp, truyền tiếp vào tai quan Corti 2.2.3 Tai - Chức nghe thăng 67 68 Nguyên nhân - Do viêm tai cấp không điều trị theo dõi tốt - Viêm tai sau bệnh nhiễm trùng lây: cúm , sởi - Viêm tai chấn thương áp lực - Các yếu tố thuận lợi + Cấu trúc xương chũm: loại xương chũm có thơng bào nhiều, có niêm mạc lót thơng bào nhiều dễ bị + Độc tố cúa vi khuẩn: cần ý streptococcus hemolytique, pneumococcus mucosus + Thể trạng, địa bệnh nhân, bị suy nhược, sức đề kháng giảm dễ bị viêm tai - xương chũm Triệu chứng lâm sàng 4.1 Viêm tai (VTG) mạn tính Gồm VTG mạn tính nhầy VTG mạn tính mủ Hai thể khác nguyên nhân, tổn thương giải phẫu bệnh, triệu chứng lâm sàng, biến chứng, điều trị tiên lượng Nguyên nhân VTG mạn tính nhầy VTG mạn tính mủ Thường viêm V.A, viêm Do VTG cấp điều trị không đúng, mũi họng VTG sau sởi,VTG sau chấn thương, vi khuẩn mạnh Tổn thương giải Chỉ tổn thương niêm mạc Tổn thương niêm mạc xương phẫu bệnh hòm nhĩ, khơng có tổn thương xương Triệu chứng lâm Chảy mủ tai đợt, Thường chảy mủ tai kéo dài, mủ sàng phụ thuộc viêm V.A, mủ đặc xanh thối, có chảy nhầy-dính-khơng cholesteatome, nghe truyền âm thối (nếu có mùi ứ ngày tăng, đau âm ỉ đọng), ảnh hưởng sức đầu hay nặng đầu Điều trị nghe Lỗ thủng thường rộng, bờ nham nhỡ, Giải quyếtthường nguyên điều trị nội khơng đỡ cần can Lỗ thủng nhỏ,nhân: sắc Nếu sát xương nạo viêm mũi họng, thiệp ngoại khoa cạnh,V.A., ¼ trước làm thuốc tai, theo dõi tốt 68 69 Tiên lượng Thường tốt, gây biến bệnh tự khỏi, thường kéo dài chứng nguy hiểm gây giảm sức nghe gây biến chứng nặng nguy hiểm tính mạng 4.2 Viêm tai xương chũm mạn tính 4.2.1 Viêm tai xương chũm mạn tính thường 4.2.1.1 Tồn thân Khơng có đặc biệt 4.2.1.2 Cơ - Thường có cảm giác nặng tai hay váng đầu - Chủ yếu nghe tăng dần, lúc đầu kiểu truyền âm sau thành hổn hợp 5.2.2.3 Thực thể - Mủ tai chảy kéo dài, đặc, thối, có tổ chức cholesteatome (có váng óng ánh mở, thả vịa nước khơng tan) - Màng nhĩ thủng rộng, bờ nham nhỡ, sát khung xương, đáy bẩn, có polype hịm nhĩ ảnh hưởng dẫn lưu Hình 36: Các loại lỗ thủng màng nhĩ (M Portmann) 5.2.2 Viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm 5.2.2.1.Tồn thân - Sốt co kéo dài, thể trạng nhiểm trùng tương đối rõ: ăn ngủ kém, gầy, hốc hác, suy nhược - Đối với trẻ nhỏ có sốt cao, co, giật, rối loạn tiêu hóa 5.2.2.2.Cơ - Nghe tăng lên rõ rệt tổn thương đường khí đường xương - Đau tai dội, đau thành đợt, đau sâu tai lan phía sau vùng xương chũm hay lan vùng thái dương gây nên tình trạng nhức đầu 69 70 - ù tai chóng mặt 5.2.2.3.Thực thể - Chảy mủ tai: thường xuyên hơn, thối hơn, lẫn máu cholesteatome Có chảy mủ ít, đau tai lại tăng lên mùi thối tăng lên rõ rệt - Vùng chũm sau tai thường nề, đỏ, ấn có phản ứng đau rõ rệt - Khám tai : thấy lổ thủng sát khung xương, có dấu hiệu sập góc sau rõ 5.2.3 Viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm xuất ngoại Hình 37: Biến chứng viêm tai xương chũm (M Portmann) Ia: Liệt dây thần kinh VII, Ib: Viêm mê nhĩ, IIa: Xuấtngoại mặt xương chũm, IIb: Xuất ngoại mặt xương chũm, III: Biến chứng nội sọ 5.2.3.1.Xuất ngoại sau tai: Gặp 80% trường hợp xuất ngoại - Vùng sau tai sưng nề, lùng nhùng, ấn đau - Vành tai bị đẩy vểnh trước làm rãnh sau tai: Dấu hiệu Jacques (+) 5.2.3.2.Xuất ngoại thái dương-gò má: Thể Zygoma, hay gặp trẻ