Bg hoa tri lieu phan 2 3892

Phần Điều trị Bệnh Ung Thư 147 Bài Giảng Ung Bướu Học Chương PHẪU TRỊ UNG THƯ Phẫu trị phương pháp điều trị ung thư cổ xưa Trong thời gian dài phẫu trị liệu pháp hữu hiệu đến vũ khí chọn lựa nhiều loại ung thư Theo tác giả Timothy J Eberlein, Richard E Wilson Steven A Rosenberg nhóm tác giả Jonh M.Daly ngày 60% đến 75% bệnh nhân ung thư điều trị phẫu thuật kỹ thuật ngoại khoa sử dụng để chẩn đoán, xếp hạng cho 90% bệnh ung thư làm sở cho xếp hạng bệnh lý xác Các khuyết điểm phẫu trị ung thư (1) Mổ cắt bỏ không mang tính đặc thù bướu ác tính, nghóa mô lành mô bướu hủy diệt (2) Phẫu thuật đe dọa cấp thời đến sống / bất túc nặng nề sức khoẻ (morbidity) gây thương tật vài chức sinh lý Phẫu thuật viên có phải cân nhắc giới hạn mức độ rộng phẫu thuật để tránh tổn thương cấu trúc sinh tử nguyên nhân thất bại phẫu trị (3) Sau cùng, tổn thương ác tính tiến triển vượt qua giai đoạn chỗ vùng không trị khỏi phẫu thuật đơn Thời đại Ngoại Khoa mô thức điều trị đơn độc qua Nghiên cứu hồi cứu thất bại điều trị giúp cho người ta biết trước phẫu trị, thời điểm chẩn đoán xác định, số ung thư có di vi thể Vì thế, tình ƯU VÀ KHUYẾT ĐIỂM CỦA PHẪU THUẬT Các ưu điểm phẫu trị ung thư (1) Các loại bướu ác đề kháng sinh học kỹ thuật ngoại khoa (2) Phẫu thuật tác dụng có tiềm sinh ung (3) Phẫu thuật có khả điều trị số lớn ung thư giai đoạn chỗ vùng (4) Phẫu thuật cho phép đánh giá rõ ràng mức độ lan rộng ung thư tạo điều kiện xác định đặc tính mô học bướu 148 Phẫu trị ung thư trạng diễn tiến âm thầm nhiều loại ung thư chiến lược điều trị toàn diện đa mô thức cần thiết Hiện việc nhận diện nhóm bệnh nhân mà bệnh có khả tiến triển vào kết khảo sát yếu tố nguy xét nghiệm cận lâm sàng sinh học mà độ xác không tuyệt đối Vì vậy, cách điều trị tốt nhất, kể điều trị tận gốc lẫn tạm bợ, đòi hỏi tính toán riêng biệt cho bệnh nhân với tiếp cận tất mô thức điều trị có tay Với khái niệm này, người phẫu thuật viên ung thư phải có vững ngoại khoa tổng quát phải nắm bắt tiến xạ trị ung thư, hóa trị ung thư gần liệu pháp miễn dịch ung thư nhóm Barbiturates (Sodium thiopental) nhóm an thần (Benzodiazepines hay Droperidol) (5) Gây mê toàn thân đường hô hấp với: Oxyt Nitơ N2O + chất gây ngủ + chất dãn Nhóm Fluorinated hydrocarbones như: Halothane (Fluothane), Enflurane (Ethrane) Gây mê đường hô hấp thường cho số tác dụng phụ (i) độc gan, (ii) giảm hoạt động tim, giảm lưu lượng máu, (iii) gây cho tim dễ nhạy cảm với cathecolamines đưa đến loạn nhịp tim Về mặt lý thuyết gây mê đường hô hấp có ảnh hưởng đến chế sinh hóa ức chế tủy xương, rối loạn chức đại thực bào, mà Cyclopropane Ête ngày không sử dụng để gây mê (6) Chất dãn Succinylcholine, Curare, Pancuonium thường sử dụng lúc gây mê toàn thân tạo thuận lợi cho thao tác phẫu thuật lại làm liệt tạm thời hô hấp gây ức chế hô hấp CUỘC MỔ Kỹ thuật vô cảm Để thực thành công thao tác ngoại khoa nhằm mục đích chẩn đoán điều trị cần phải có hỗ trợ thầy thuốc gây mê hồi sức với nhiều kỹ thuật vô cảm khác (1) Gây tê bề mặt (gây tê niêm mạc) (2) Gây tê chỗ (3) Gây tê vùng: tê tùng, tê tủy, tê màng cứng Một số tác giả cho phương pháp gây tê vùng cho số đại phẫu ung thư an toàn gây mê toàn thân bệnh nhân có bệnh lý thêm phổi có tình trạng suy hô hấp (4) Gây mê toàn thân đường tónh mạch với dược chất thuộc Xác định nguy phẫu thuật Tỷ lệ tử vong mổ phải lưu ý định mổ cách xem xét cân nhắc nguy phẫu thuật (1) Thể trạng bệnh nhân (có thể đánh giá theo số KPS, theo phân loại nhóm Hội Gây Mê Hoa Kỳ) (Bảng 1) 149 Bài Giảng Ung Bướu Học Bảng Phân loại thể trạng bệnh nhân theo hội gây mê Hoa Kỳ Nhóm I Nhóm IV Bệnh nhân có sức khỏe bình thường, Bệnh nhân có bệnh hệ thống gây khả vận rối loạn quan, sinh lý, sinh hóa hay tâm động, thường xuyên bị đe dọa mạng sống phẫu thần kinh Những bất thường cho mổ gây thuật có khả không hiệu (vd bệnh tim gây khu trú không gây rối loạn toàn thân suy tim, hội chứng đau thắt ngực thường xuyên, hay (vd bệnh nhân khỏe mổ thoát vị bẹn viêm tim, suy hô hấp tiến triển, suy gan, thận bướu trơn thân tử cung) hay nội tiết) Nhóm II Nhóm V Bệnh nhân có rối loạn hệ thống từ nhẹ đến Bệnh nhân hấp hối, không sống 24 trung bình gây bệnh lý phải phẫu thuật không phẫu thuật, hay bệnh nhân có hội hay bệnh lý kèm theo (vd bệnh tim mạch sống phải chấp nhận phẫu thuật nguy nhẹ, đái tháo đường nhẹ, tăng huyết áp hay cao (vd phình vỡ động mạch chủ bụng sốc nặng, thiếu máu) Trẻ sơ sinh người 80 tuổi chấn thương não nặng với hội chứng tăng áp lực nội bệnh lý kèm Thừa cân mức sọ diễn tiến nhanh, thuyên tắc phổi) Hầu hết viêm phế quản mạn thuộc nhóm bệnh nhân có khả hồi sức sau phẫu thuật Nhóm III Tình trạng cấp cứu Bệnh nhân có bệnh hệ thống nặng làm hạn Nếu phẫu thuật cấp cứu, đặt chữ E sau số nhóm Bất chế hoạt động không làm khả kỳ bệnh nhân thuộc nhóm phải mổ cấp cứu hoàn toàn (vd bệnh tim nặng Đái tháo phải xem tình trạng xấu Bệnh nhân đường nặng với biến chứng mạch máu, suy hô mổ thoát vị bẹn không biến chứng, có kèm hấp mức độ trung bình, đau thắt ngực hay buồn nôn nôn xếp nhóm IE, nhóm V nhồi máu tim cũ) luôn xem bệnh cấp cứu Chỉ định phẫu thuật (2) Mức độ nặng, độ xâm lấn bệnh (3) Mức độ gây xáo trộn chức sinh lý bệnh nhân (4) Những khó khăn thao tác phẫu thuật (5) Loại vô cảm (6) Kinh nghiệm phẫu thuật viên Tỷ lệ tử vong mổ tính thời gian 30 ngày từ ngày mổ loại đại phẫu trở lên tỷ lệ tùy thuộc vào: (1) Kỹ thuật mổ (2) Kỹ thuật vô cảm (3) Biến chứng mổ (4) Quan trọng thể trạng bệnh nhân khả phục hồi bệnh nhân sau chấn thương phẫu thuật Phải xác định rõ mục đích mổ phải giải thích cho người bệnh hiểu rõ mục đích Mục đích mổ để chẩn đoán, đánh giá xếp hạng, để điều trị tạm bợ, điều trị tận gốc Những xét nghiệm kỹ thuật khảo sát trước mổ lúc có giá trị tuyệt đối nên mục đích mổ thay đổi lúc mổ tùy theo thực trạng nhận định phẫu thuật viên Chỉ định phẫu thuật tận gốc Khối bướu khu trú chỗ, vùng phần mô lành bao quanh bướu cắt lấy không tìm thấy di xa Khi định mổ, phẫu thuật viên phải định trước mức độ rộng thao tác phẫu thuật Cắt bướu thành 150 Phẫu trị ung thư khối (“en bloc” resection) bao gồm bướu nguyên phát hạch vùng nguyên tắc chủ đạo Từ thực tế trên, thêm vào số trường hợp ung thư chẩn đoán giai đoạn sớm ngày tăng, xuất nhiều mô thức điều trị nên mức độ rộng phẫu thuật ung thư điều chỉnh Nạo hạch vùng cách mức có giá trị rõ ràng tiên lượng cho phép xếp hạng xác làm sở cho phương pháp điều trị hỗ trợ khác nghiên cứu khảo sát ví dụ nhấp nháy đồ hệ lymphô, rà tìm kháng thể đơn dòng gắn đồng vị phóng xạ Điều quan trọng định phẫu thuật thay đổi tùy theo kinh nghiệm phẫu thuật viên, phương pháp điều trị hỗ trợ hiểu biết diễn tiến tự nhiên loại ung thư Chuẩn bị tiền phẫu Chuẩn bị tiền phẫu cho bệnh nhân phải hỗ trợ hai mặt sinh lý tâm lý Chuẩn bị cách mức bao gồm: (1) Hiểu biết cặn kẽ diễn tiến tự nhiên bệnh (2) Đánh giá kỹ lưỡng nguy phẫu thuật (3) Cân nhắc định liên quan đến kỹ thuật mổ (4) Dự đoán rối loạn sinh lý gây nên vô cảm phẫu thuật (5) Đánh giá xếp hạng tình trạng sức khỏe bệnh nhân (6) Giải thích trấn an, nâng đỡ tinh thần bệnh nhân Chăm sóc điều trị trước mổ giúp cho bệnh nhân vượt qua kích xúc phẫu thuật giảm thiểu tối đa nguy tai biến thao tác kỹ thuật Phẫu thuật viên phải lưu ý đến rối loạn sinh lý nước ‟ điện giải, tình trạng suy dinh dưỡng, suy hô hấp, rối loạn chức gan, thận, thiếu máu, rối loạn đông máu Hồng cầu tăng lên đến 30% trước tiến hành phẫu thuật mà phẫu thuật viên nghó chảy máu nhiều lúc mổ Các bất thường đông máu xác định việc hỏi kỹ bệnh sử, khám lâm sàng tìm triệu chứng rối loạn huyết động học, xét nghiệm Chỉ định phẫu thuật nhằm mục đích đánh giá xếp hạng Bệnh Hodgkin mổ bụng thám sát, sinh thiết hạch nhiều vị trí, sinh thiết gan, cắt lách sinh thiết tủy xương Chỉ định phẫu thuật nhằm mục đích điều trị tạm bợ Nối tắt trường hợp ung thư tạng rỗng gây nghẹt (nối vị tràng, nối mật ruột ), mổ đặt ống stent ung thư thực quản Chỉ định phẫu thuật giảm tổng khối tế bào bướu Chỉ định gây vài tranh cãi Phương pháp hữu dụng ung thư buồng trứng có khả làm gia tăng đáp ứng bệnh nhân hóa trị xạ trị, phương pháp có hiệu bướu nguyên bào thần kinh trẻ em Ứng dụng cho ung thư khác Mức độ cắt lấy rộng hướng dẫn việc đánh giá xếp hạng lâm sàng chuẩn xác Cuộc mổ giảm nhỏ xếp hạng xác kèm theo điều trị hỗ trợ Nhằm mục đích gia tăng chuẩn xác đánh giá xếp hạng, nhiều phương thức 151 Bài Giảng Ung Bướu Học thường quy (thời gian prothrombin, đếm tiểu cầu ) Cần xác định thuốc bệnh nhân sử dụng (aspirin, phenylbutazon, indomethacin) có dược chất tác động làm hư tiểu cầu Aspirin phải ngưng sử dụng tuần trước mổ Ngoài vài tình trạng bệnh lý nội khoa urê huyết cao, suy gan, bệnh bạch cầu gây rối loạn chức tiểu cầu Để thực ca đại phẫu, đa số chấp nhận mức giới hạn với số lượng 50.000 tiểu cầu hoạt tính / mm3 Phẫu thuật viên cần nắm bắt diễn tiến tự nhiên bệnh không can thiệp hiểu rõ nguy phẫu thuật để xác định mức độ cấp bách mổ để ấn định quỹ thời gian cho việc chăm sóc điều trị trước mổ Quỹ thời gian cần thiết cho việc điều chỉnh xáo trộn sinh lý có từ trước, ngắn (tính giờ) ví dụ trường hợp xuất huyết tiêu hóa ạt thủng ruột bướu làm nghẹt, trung bình nghẹt mà nguy thủng, kéo dài (tính ngày) trường hợp vàng da tắc mật ung thư đầu tụy Đánh giá thể trạng bệnh nhân bao gồm số yếu tố khác tuổi (tuổi dương lịch tuổi sinh học), mức độ rối loạn sinh lý, suy dinh dưỡng, có hay bệnh lý kèm theo suy giảm chức quan khác giai đoạn bệnh lý ác tính Dù cho mức độ cấp bách phẫu thuật làm hạn chế chuẩn bị tiền phẫu phương pháp điều chỉnh rối loạn có sẵn, phẫu thuật viên phải nhanh chóng tiến hành điều chỉnh thích hợp rối loạn kèm theo kế hoạch tiếp tục lúc mổ sau mổ Săn sóc hậu phẫu Tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ ca đại phẫu thay đổi từ 0,5% đến 20% tùy theo mổ “sạch” hay mổ “dơ” Nhiễm trùng sau mổ làm tăng thời gian nằm viện khoảng 10 ngày Những yếu tố nguyên nhân nhiễm trùng sau mổ bao gồm suy yếu đề kháng người bệnh, số lượng hoạt tính phổ vi trùng, diện vật lạ, mô chết điều kiện yếm khí Đối với bệnh nhân phải qua mổ “dơ” nên sử dụng kháng sinh phòng ngừa để giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ Trong phẫu trị ung thư nên áp dụng kháng sinh phòng ngừa cho bệnh nhân mổ vùng đầu cổ, lồng ngực, ống tiêu hóa vùng chậu Sử dụng kháng sinh phòng ngừa nên tính toán để đạt liều kháng khuẩn trước xảy nguy nhiễm trùng, sử dụng thời gian ngắn, đặc thù cho nhóm vi khuẩn thường gặp an toàn, nghóa giảm thiểu việc gây thêm nguy hại cho bệnh nhân CÁC LOẠI PHẪU THUẬT TRONG UNG THƯ Phẫu thuật phòng ngừa Càng ngày người ta xác định thêm bệnh lý mà với thời gian phát triển thành loại ung thư Điều trị khỏi bệnh lý nhiều phương pháp phẫu thuật phương pháp chính, loại bỏ nguy mắc ung thư (Bảng 1) 152 Phẫu trị ung thư Bảng Phẫu thuật phòng ngừa ung thư Bệnh lý Loại ung thư Tinh hoàn lạc chỗ Ung thư tinh hoàn Viêm loét đại tràng mãn Ung thư đại tràng Bệnh đa polyp đại tràng Ung thư đại tràng Đa bướu tuyến nội tiết MEN II Ung thư tuyến giáp Bạch sản Carcinôm tế bào gai Phẫu thuật chẩn đoán Phẫu thuật phòng ngừa Mổ đưa tinh hoàn xuống bìu Cắt đại tràng Cắt đại tràng Cắt bướu Cắt rộng Phẫu thuật đánh giá xếp hạng Xếp hạng lâm sàng bao gồm khám Chẩn đoán vi thể xác sở lập kế hoạch điều trị ung thư cách hợp lý hiệu Nhiều kỹ thuật ngoại khoa giúp lấy mẫu mô nghi ngờ để xác định chẩn đoán (1)Chọc hút kim nhỏ làm tế bào học chẩn đoán (2)Chọc hút kim lớn (True cut, Vim ‟ Silverman, Franklin) lấy cọng mô để khảo sát mô học (3)Mổ sinh thiết phần với gây tê bướu có kích thước cm (4)Mổ sinh thiết trọn bướu nhỏ 3cm (5)Mổ thám sát, mổ nội soi phương pháp áp dụng cho bệnh nhân mà sang thương nghi ngờ nằm xoang bụng, sau phúc mạc lồng ngực lâm sàng, sinh thiết, khảo sát hình ảnh học can thiệp Xếp hạng phẫu thuật từ đơn giản sinh thiết hạch, đến phức tạp mổ ngực thám sát, mổ bụng thám sát, soi trung thất Ngày với X quang điện toán cắt lớp, cộng hưởng từ giảm bớt can thiệp ngoại khoa Xếp hạng sau phẫu thuật chủ yếu khảo sát mẫu mô lấy qua mổ Xếp hạng điều trị lại sau điều trị ổn định thời gian, xếp hạng đánh giá lại cho đợt điều trị bổ túc điều trị lần hai Xếp hạng tử thiết áp dụng bệnh ung thư xác định tử thiết Một số hệ thống đánh giá lâm sàng quan trọng công nhận rộng rãi hệ thống TNM UICC (Union Internationalis Contra Cancrum-Liên hợp Quốc tế Chống Ung thư ), hệ thống giai đoạn lâm sàng AJCC (American Joint Committee on Cancer) Một vài hệ thống đánh giá khác có tính khu trú như: Phân loại Dukes phân loại Dukes biến đổi ung thư đại trực tràng, phân loại lâm sàng Columbia cho ung thư vú, phân loại FIGO cho ung thư phụ khoa Những điều quan trọng phẫu thuật sinh thiết: (1)Lấy mẫu mô điển hình với đủ bờ mô bình thường (2)Không sinh thiết vào mô hoạt tử (3)Tránh gieo cấy vào mô bình thương lân cận (4)Đường rạch da sinh thiết phải nằm phần mô mà cắt bỏ phẫu thuật điều trị tận gốc sau (5)Cung cấp thông tin lâm sàng cần thiết cho nhà giải phẫu bệnh 153 Bài Giảng Ung Bướu Học Phẫu thuật điều trị Phẫu thuật tận gốc Phẫu thuật luôn có vai trò chủ chốt điều trị bướu đặc Là vũ khí điều trị ung thư, phẫu thuật có vài ưu so với phương pháp khác cắt trọn chỗ vùng cho phép đánh giá đầy đủ mức độ xâm lấn ung thư xếp hạng xác Phẫu thuật xem tính sinh ung thường tính ức chế miễn dịch xạ trị hóa trị Tuy vậy, phẫu thuật có nhược điểm Bất loại phẫu thuật có khả đưa đến thương tật tử vong Mổ thám sát đơn không sao, có tiến hành cắt mô bệnh nguy tai biến xảy Phẫu thuật cắt bỏ có tính trị khỏi có 30% bệnh nhân điều trị phẫu thuật đơn phần lớn bệnh nhân với ung thư hệ bướu đặc có di vi thể thời điểm chẩn đoán Phẫu thuật nội soi áp dụng rộng rãi, hiệu tương đương với phẫu thuật mở cổ điển Phẫu thuật hỗ trợ robot trung tâm y khoa lớn ứng dụng Ngay sau mổ, ghi nhận tình trạng lúc mổ, thao tác kỹ thuật phải phẫu thuật viên ghi nhận đầy đủ, mô tả chi tiết với sơ đồ minh họa rõ ràng Điều quan trọng đánh giá mức độ xâm lấn bướu, diện cắt nhận định phẫu thuật viên có lấy hết mô bướu hay không Sinh thiết phần mô bướu nghi ngờ để lại động tác quan trọng Tất chi tiết mổ giúp xếp hạng phẫu thuật xác Trên quan điểm mô ung thư có khả phát triển không giới hạn sinh sôi nẩy nở từ vài tế bào sót lại chí từ tế bào nguyên tắc chủ đạo phẫu trị tận gốc ung thư lấy toàn mô bướu với rìa cắt an toàn mô lành Trước tiến hành phẫu thuật tận gốc, phẫu thuật viên phải đánh giá kỹ lưỡng tình trạng bệnh nhân, tiền bệnh lý Với việc chuẩn bị trước mổ chu đáo, phẫu thuật viên có đủ điều kiện để tin vào khả lấy hết mô bị xâm nhiễm với rìa cắt an toàn kèm theo thương tổn chấp nhận Sau cùng, phải đảm bảo phẫu thuật tận gốc cho kết ngang tốt phương pháp khác bình diện chất lượng sống thời gian sống thêm Phẫu thuật viên phải hiểu rõ sinh học bướu để định đoạt mức độ rộng rìa cắt định loại phẫu thuật tùy theo loại bướu, giai đoạn bệnh người bệnh Có phương thức phẫu thuật sau lại bảo tồn phối hợp với phương pháp điều trị khác.Vd cắt rộng lại ung thư vú sinh thiết kèm theo nạo hạch nách kèm xạ trị hậu phẫu hay phẫu thuật cắt khoang sarcôm phần mềm kết hợp với xạ trị ví dụ điển hình Qua ví dụ nêu trên, việc kết hợp mô thức điều trị giúp cải thiện kết chức thẩm mỹ phẫu thuật Nhìn chung, phẫu thuật tận gốc ung thư bao gồm tất kỹ ngoại khoa kỹ đặc biệt riêng biệt phẫu trị ung 154 Phẫu trị ung thư thư Có thể liệt kê số kỹ thuật riêng biệt sau đây: (1)Cột mạch máu lymphô nhằm ngăn ngừa di xa (2)Cột hai đầu lòng ống tiêu hóa mang bướu ngăn ngừa lan tràn theo lòng ruột (3)Thao tác nhẹ nhàng, rửa dung dịch sinh lý dung dịch có hóa chất diệt bào để ngăn chặn gieo rắc vùng (xoang bụng), sẹo mổ (4)Cắt rộng thành khối với rìa cắt an toàn để làm giảm tái phát chỗ p dụng cắt lạnh (sinh thiết tức thì) rìa cắt để xác định tế bào ung thư (5)Mổ lấy sẹo mổ ngõ ngách chung quanh để lại lần mổ sinh thiết trước (6)Dụng cụ mổ dùng để lấy bướu cắt lạnh phải bỏ, thay dụng cụ cho mổ gia tăng khả kiểm soát phần bướu để lại với phương pháp điều trị khác hóa trị, xạ trị Điển hình ung thư buồng trứng lymphôm Burkitt Phẫu thuật tạm bợ Phẫu thuật cấp cứu Bao gồm phẫu thuật lấy khối ung thư gây nguy hại trực tiếp đến sống bệnh nhân, làm giảm nhẹ triệu chứng, tạo nên lui bệnh tạm thời điều trị, ngăn ngừa vài biến chứng xảy diễn tiến tự nhiên Ví dụ cụ thể mổ cắt nối nối tắt ung thư ống tiêu hóa gây nghẹt dọa nghẹt, cắt bướu để kiểm soát chảy máu Một vài kỹ thuật khác mở hổng tràng nuôi ăn ung thư dày, khai khí đạo ung thư quản, mở niệu quản da để tạo điều kiện cho bệnh nhân điều trị mô thức khác Trong diễn tiến tự nhiên bệnh ung thư xảy số tình phải mổ cấp cứu chảy máu không cầm được, thủng quan, nhiễm trùng Bệnh nhân giai đoạn trễ thường có nguy cao gây mê mổ, đòi hỏi phải có chăm sóc điều trị, theo dõi đặc biệt Mỗi tình cấp cứu đòi hỏi can thiệp tương thích Phẫu thuật di Nhìn chung, bệnh nhân với ổ di đơn độc mổ lấy mà không gây nguy hiểm nên mổ Thực tế cho thấy 30% bệnh nhân bị sarcôm phần mềm, sarcôm xương điều trị có ổ di phổi, mổ lấy sống năm Tương tự trên, số bệnh nhân có di gan từ ung thư đại trực tràng điều trị, phẫu thuật cắt nhân di gan cho tỷ lệ sống năm 25% Nhiều yếu tố cần khảo sát trước thực phẫu thuật nhân di căn, bao gồm loại vi thể, thời gian nhân đôi bướu, thời gian sống không bệnh, vị trí kích thước nhân di Phẫu thuật tái tạo phục hồi Đối với bệnh nhân ung thư chất lượng sống vấn đề hàng đầu phẫu thuật viên có vai trò quan trọng việc tái tạo, phục hồi Tái tạo tuyến vú, sau mổ đoạn nhũ tận gốc, tái tạo làm phận giả sau mổ ung thư vùng đầu mặt cổ, tái tạo Phẫu thuật giảm tổng khối bướu Phẫu thuật giảm tổng khối bướu vài loại ung thư chọn lọc làm 155 Bài Giảng Ung Bướu Học tiếng nói sau mổ ung thư quản, tái tạo dương vật sau mổ ung thư dương vật ví dụ điển hình gia tăng chất lượng sống bệnh nhân sau điều trị ung thư tận gốc Hóa trị trước mổ ứng dụng cho ung thư tinh hoàn ung thư hậu môn, sarcôm vài trung tâm áp dụng hóa trị đường động mạch trước mổ Phối hợp sau mổ Trong mổ, phẫu thuật viên dùng “kẹp” kim loại (clips) để đánh dấu phẫu trường, nơi nghi ngờ để lại mô bướu để giúp bác só xạ trị xác định mô đích định tâm trường chiếu xác cho xạ trị bổ túc sau mổ Xạ trị sau mổ làm giảm nguy tái phát chỗ ung thư Kết ghi nhận ung thư vú, sarcôm phần mềm, ung thư đầu cổ ung thư trực tràng Phối hợp phẫu trị xạ trị cho phép phát triển việc điều trị bảo tồn tuyến vú trường hợp ung thư vú với bướu nhỏ (cắt rộng bướu + nạo hạch nách + xạ trị) bảo tồn chi trường hợp sarcôm phần mềm (cắt rộng + xạ trị) Hóa trị bổ túc sau mổ sử dụng rộng rãi nhằm vào mục đích điều trị vi di có từ lúc chẩn đoán Ngày nay, với hóa chất đặc trị chọn lọc mới, với chất kích nhạy xạ, với phát triển xạ sinh học, việc phối hợp xạ trị hóa trị có hiệu với nhóm carcicôm tế bào gai, ví dụ ung thư cổ tử cung, ung thư thực quản, ung thư vùng đầu cổ giai đoạn tiến xa Mặc dù vậy, phẫu thuật viên phải chuẩn bị tư để cắt bỏ ung thư nguyên phát mà hóa trị ‟ xạ trị không kiểm soát PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ ĐA MÔ THỨC Nguyên lý điều trị đa mô thức dùng ưu điểm phương pháp điều trị bổ khuyết cho nhược điểm phương pháp điều trị kia, ngược lại Một cách cụ thể hơn, để công tiêu diệt khối ung thư với xâm lấn chỗ, xâm nhiễm vào hạch vùng di xa phải dựa vào sở quan điểm điều trị toàn diện để xây dựng chiến lược tổng lực phối hợp vũ khí điều trị cách nhịp nhàng để đạt kết tốt Cơ phối hợp ba vũ khí xạ trị, hóa trị phẫu trị Trên môït bình diện khác, người ta thống kê có khoảng 70% trường hợp phẫu trị đơn lẻ thất bại sót tế bào ung thư chỗ, vùng di vi thể có lúc mổ Như vậy, việc phối hợp phẫu trị với xạ trị hóa trị điều kiện tất yếu để đạt kết điều trị tốt Phối hợp trước mổ Xạ trị đơn lẻ, hóa trị đơn lẻ kết hợp xạ trị hóa trị trước mổ có tác dụng số dạng ung thư vú (bùng phát, lan rộng chỗ), ung thư vùng đầu cổ (lan rộng) ung thư trực tràng (xâm lấn chảy máu), chúng làm giảm bùng phát, giảm chảy máu, gom nhỏ khối bướu tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật tận gốc Phối hợp mổ Xạ trị mổ kỹ thuật điều trị phối hợp nghiên cứu phát 156 Bài Giảng Ung Bướu Học Tiêu chảy Nguyên nhân Các bệnh nhiễm trùng ký sinh trùng Sốt phân có nhiều máu Điều trị chuyên khoa - Nếu có khả làm xét nghiệm để xác định nguyên nhân nhiễm khuẩn gây sốt, ỉa chảy phân có máu - Điều trị nguyên nhân kháng sinh thích hợp - Bù nước điện giải Tiêu chảy tự phát không đáp ứng với điều trị kháng khuẩn, không sốt, phân máu, viêm ruột xạ trị, hoá trị ung thư, phẫu thuật đường ruột thiểu t Bán tắc ruột bướu - Loperamide lần đầu uống mg, sau uống mg sau lần ngoài, dùng tối đa 16 mg/ngày; diphenoxylate + atropine (5 mg + 0,05 mg) dùng tối đa lần/ngày tùy theo nhu cầu Dùng thuốc nhuận tràng mức - Dexamethasone - 20 mg/ngày chia 1- lần, uống tiêm tónh mạch Chỉ định có triệu chứng nhiễm độc - Xử trí tương tự tắc ruột - Dừng giảm liều thuốc nhuận tràng - Lựa chọn điều trị khác phần buồn nôn/nôn 260 Chăm sóc nhà - Động viên cho người bệnh uống bù nước dung dịch ORS (pha theo dẫn gói), nước cháo, nước trái cây; chia lượng nhỏ để uống - Động viên người bệnh ăn; cho ăn thức ăn mềm, mịn giàu lượng, chia làm nhiều bữa Tránh thức ăn cứng, dai, ngọt, cay, béo - Xoa dầu chườm ấm bụng - Vệ sinh thường xuyên, giữ vùng hậu môn ‟ sinh dục Nếu người bệnh không tự chủ, sử dụng lót đệm vải khô mềm, thay thường xuyên Bôi thuốc mỡ, kem, dầu thực vật xung quanh hậu môn để tránh loét - Rửa tay xà phòng sau lần trước ăn chuẩn bị thức ăn - Nếu có nhân viên y tế chăm sóc nhà loại trừ tiêu chảy nhiễm khuẩn (không sốt máu phân), dùng loperamide viên 2mg, lần đầu uống viên, sau uống viên sau lần phân lỏng, tối đa viên/ngày, không dùng ngày Nếu sau 24 không cải thiện dừng uống chuyển người bệnh đến sở y tế - Nếu tiêu chảy kéo dài ngày không đỡ, có triệu chứng kèm theo sốt, phân có máu, đau bụng dội, người bệnh mệt mỏi nhiều, nước nặng (khát nhiều, miệng khô, nước tiểu sẫm mầu), da quanh hậu môn bị tổn thương cần chuyển người bệnh đến sở y tế để thăm khám xử trí thích hợp Chăm sóc giảm nhẹ ung thư Hình Các nguyên nhân táo bón Táo bón Nguyên nhân Do dùng thuốc giảm đau opioid Điều trị chuyên khoa - Kiểm tra ứ đọng phân qua thăm trực tràng ngón tay lấy phân tay phân bị lèn chặt trực tràng - Nhuận tràng thẩm thấu (chỉ dùng với bệnh nhân bù đủ nước): + Sorbitol (dung dịch 70 %) 30-90 ml uống 2-3 lần/ngày + Syro Lactulose 15-45 ml, uống ‟ lần/ngày, trì 30 ‟ 90 ml/ ngày - Bisacodyl 10 mg uống 1-2 lần/ngày, uống đặt trực tràng - Uống dầu ăn 5-30 ml ngủ - Thụt hậu môn natri phosphate dầu paraffin lần/ngày - Trường hợp nặng: naloxone 1-2 mg uống lần Các thuốc gây táo bón khác: kháng cholin, viên sắt, thuốc chẹn kênh canxi Chế độ ăn chất xơ - Dừng loại thuốc gây táo bón - Dùng thuốc thủ thuật tương tự Thiếu nước, vận động - Ăn loại thực phẩm có nhiều chất xơ thức ăn nhuận tràng (nếu thích hợp với tình trạng bệnh nhân) - Bù nước vận động phù hợp với người bệnh 261 Chăm sóc nhà - Cho người bệnh uống nước thường xuyên - Động viên cho người bệnh ăn nhiều rau quả, thức ăn có nhiều chất xơ khoai lang, chuối, đu đủ - Uống thìa dầu thực vật (dầu ăn thông thường) trước ăn sáng - Động viên người bệnh tăng cường vận động - Nếu người bệnh khó ngoài, thụt thuốc mỡ, dầu paraffin dầu thực vật vào trực tràng Nếu người bệnh không tự làm được, người chăm sóc phải hỗ trợ (đeo găng tay thực hiện) - Nếu người bệnh không ngày liên tục cần chuyển đến sở y tế để thăm khám xử trí thích hợp Bài Giảng Ung Bướu Học Đau miệng nuốt đau Nguyên nhân Nhiễm nấm candida miệng, thực quản Điều trị chuyên khoa Loét áp tơ miệng thực quản - Chấm lidocaine 2% vào vết loét trước ăn; Sau ăn xúc miệng dung dịch steroid lần/ngày khỏi Nếu tổn thương >1cm loét áp tơ thực quản xem xét sử dụng prednisolone 40 mg/ngày, uống tuần, giảm dần liều tuần 10 mg Cả đợt điều trị tuần - Điều trị acyclovir - Điều trị đau chỗ cách chấm lidocain 2% trước ăn paracetamol thuốc giảm đau toàn thân khác cần Loét Herpes Điều trị thuốc kháng nấm: + Fluconazone 200 mg/ngày, 01 lần /ngày uống tónh mạch 100 mg uống tónh mạch x 14 ngày.Hoặc: + Itraconazole 200 mg x 01 lần/ngày, uống ngày - Dùng thuốc giảm đau chỗ chấm lidocain %, 15 ml nhổ trước bữa ăn ngủ (với đau miệng), 15 ml nuốt trước bữa ăn ngủ ( với đau nuốt) giảm đau toàn thân (xem phần điều trị đau) Viêm thực quản CMV - Điều trị ganciclovir thuốc chống CMV khác , - Giảm đau chỗ dung dịch lidocaine 2%, 15 ml uống trước ăn - Uống thuốc giảm đau toàn thân cần Ung thư thực quản - Điều trị đau chỗ toàn thân 262 Chăm sóc nhà Vệ sinh miệng: - Làm thức ăn kẽ miệng sau lần ăn tăm bông, gạc, miếng vải mềm nhúng nước muối, nước chanh, nước súc miệng - Đánh bàn chải mềm, súc miệng sau ăn trước ngủ nước chanh, nước muối ăn, muối soda loãng (pha 1/2 thìa cà phê muối cốc nước) nước súc miệng - Ăn thức ăn mềm mịn; tránh đồ ăn nóng lạnh, đồ ăn cay Dùng ống hút nước thức ăn để hạn chế cảm giác đau - Nếu đau: uống paracetamol 0,5 g/lần x 4-6 lần/ngày - Nếu người bệnh đau nhiều, miệng hôi, có mảng trắng, nuốt khó, sốt cần chuyển đến sở y tế sớm để thăm khám xử trí thích hợp, kịp thời Chăm sóc giảm nhẹ ung thư Hình Các nguyên nhân khó thở Khó thở Nguyên nhân Viêm phổi Phù phổi tim Phù phổi nguyên nhân khác Xuất huyết phổi Thiếu máu nặng “Tiếng nấc hấp hối” (do tích tụ nhiều chất xuất tiết đường hô hấp trên) Điều trị chuyên khoa - Điều trị kháng sinh phù hợp - Người bệnh tiền sử dùng opioid: Morphine -10 mg uống 2- mg tiêm da tónh mạch, - lần cần Nếu khó thở liên tục cộng thêm liều cứu hộ - 10 % tổng liều ngày 15 phút cần Tăng thêm liều 33 % cho liều cần - Nếu người bệnh có tiền sử dùng opioid có sử dụng methadone điều trị thay thế: cần dùng liều cao opioids - Lợi tiểu furosemide - Điều trị morphine - Điều trị morphine - Điều trị morphine - Điều trị nguyên nhân thiếu máu - Truyền hồng cầu, thích hợp với mục tiêu chăm sóc người bênh - Điều trị morphine - Hyoscine butylbromide 20 mg, lần, uống tiêm da Liều thường xuyên theo - Điều trị morphine 263 Chăm sóc nhà - Cho người bệnh nằm đầu cao; phòng nghỉ phải thoáng khí; mặc áo quần rộng rãi - Chuyển người bệnh đến sở y tế để thăm khám xử trí thích hợp - Chăm sóc theo hướng dẫn nhân viên y tế (thở ô xy hỗ trợ, khí dung) Bài Giảng Ung Bướu Học Ho Nguyên nhân Điều trị chuyên khoa Chăm sóc nhà Kích thích phế quản-phổi nhiễm trùng, bệnh ác tính, phản ứng viêm, ứ đọng dịch, bị sặc Điều trị nguyên nhân gây ho phù hợp - Người bệnh tiền sử dùng opioid: codeine 30 mg uống giờ/lần Có thể dùng morphin sunfate opioids khác Nếu sẵn có codeine kết hợp với paracetamol 500 mg bệnh nhân bị bệnh mức độ vừa nặng, dùng cách giờ, chọn opioids khác không phối hợp với paracetamol - Có thể dùng morphine clohydrat (tiêm) morphine sulfat (uống) thuốc opioid khác - Người bệnh có tiền sử dùng opioid: điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp - Nếu nguyên nhân khó thở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hen sử dụng corticoid giảm liều dần ví dụ nhu prednisolne 80 mg uống lần/ngày, sau 2-3 ngày giảm liều 10 mg - Nếu bệnh nhân uống dùng dexamethason, 20 mg /ngày, tiêm tónh mạch , sau 2-3 ngày giảm liều mg - Để người bệnh nơi thoáng khí, tránh khói thuốc lá, khói bếp - Dùng phương thuốc giảm ho dân gian mật ong, chanh, xông mũi họng - Nếu ho có đờm: cho uống nhiều nước, nước chè ấm pha mật ong sữa-đường, trà gừng, thuốc làm loãng đờm siro ho long đờm, bromhexin, vỗ lưng - Cho người bệnh khạc đờm vào dụng cụ chứa có đậy nắp - Nếu ho nhiều, ho khan, cho uống terpin codein (hoặc terpicod) viên lần, 3-4 lần/ngày - Nếu có khó thở, ho máu, ho kéo dài tuần, có kèm với sốt, đờm màu xanh, vàng, hay đờm có lẫn máu, sốt nhẹ chiều kéo dài tuần cần chuyển người bệnh đến sở y tế để thăm khám xử trí thích hợp Hình Các nguyên nhân mệt 264 Chăm sóc giảm nhẹ ung thư Yếu, mệt mỏi Nguyên nhân Do nhiễm trùng, nước, thiếu máu, suy tạng người bệnh ung thư giai đoạn cuối Điều trị chuyên khoa - Điều trị nguyên nhân - Methylphenidate 2,5-5 mg uống vào sáng vào buổi trưa Nếu bệnh nhân dung nạp tốt (không lo lắng kích thích) tăng liều tối đa 20 mg vào 8h sáng bữa trưa - Prednisolone 20-80 mg/ngày, uống; dexamethasone -20 mg/ngày chia lần, uống tiêm tónh mạch Chăm sóc nhà - Động viên người bệnh ăn; không ép ăn khả tiếp nhận thể có hạn người bệnh bị nôn - Cho ăn thức ăn mà người bệnh thích; cho thức ăn mềm, mịn giàu lượng, chia làm nhiều bữa - Có thể cho uống bổ sung myltivitamine B6, B12 - Nếu người bệnh sút cân nhanh, có sốt, hoàn toàn không ăn cần chuyển người bệnh đến sở y tế để thăm khám xử trí thích hợp - Giúp giải vấn đề kinh tế xã hội người bệnh không đủ tiền mua thức ăn Trầm cảm, lo âu Nguyên nhân Đau, khó thở triệu chứng gây khó chịu khác Các yếu tố gây chấn động tâm thần Trầm cảm Lo âu Điều trị chuyên khoa - Điều trị đau, khó thở, triệu chứng khác - Liệu pháp tâm lý - Sertraline 50 mg uống/ngày Tăng liều Thuốc có hiệu với liều 50 - 200 mg/ngày Cần vài tuần có hiệu - Amitriptyline 10- 25 mg, uống trước ngủ Tăng liều dần Liều hiệu thông thường 50-100 mg Liều tối đa 150 mg/ngày Cần vài tuần có hiệu Liều cao có nguy ngộ độc tim - Tianeptine 12,5 mg uống viên/lần, ngày lần - Mirtazapine, liều 15 mg / ngày, uống lần trước ngủ Tăng dần liều Thuốc có hiệu với liều 15 - 45 mg/ngày - Methylphenidate 2,5 -5 mg uống vào h sáng buổi trưa Nếu bệnh nhân chịu dưng tốt (không lo âu kích động), cần tăng liều tối đa 20 mg vào h sáng cần bữa ăn trưa Thuốc có tác dụng vài ngày - Clonazepam 0,25 - 0,5 mg uống 1- lần/ngày; diazepam -10 mg -3 lần/ngày, uống tiêm tónh mạch - Imipramine 50 -100 mg uống trước ngủ Tăng liều dần, liều tối đa 200 mg/ngày Cần vài tuần có hiệu Có nguy bị độc tính tim mạch nguy hiểm đến tính mạng dùng liều - Xử trí kích động: Paroxetine 10 mg/ngày, uống Tăng liều dần Liều hiệu thông thường 20 - 50 mg/ngày Cần vài tuần có hiệu 265 Chăm sóc nhà - Hỗ trợ tâm lý tình cảm từ người thân, nhân viên y tế, bạn bè, Khuyến khích người bệnh bày tỏ suy nghó tình cảm họ - Hỗ trợ xã hội: chỗ ở, công việc, thức ăn, học phí cho cái, nhóm hỗ trợ cảnh ngộ, tư vấn - Cho nghe nhạc nhẹ xoa bóp - Nếu người bệnh lo âu, dùng rotunda mg uống 1-2 viên trước lúc ngủ lần ngày - Nếu có nguy tự tử, không để người bệnh - Nếu biện pháp hỗ trợ tâm lý hiệu quả, người bệnh trầm cảm nặng cần chuyển đến sở y tế để thăm khám xử trí thích hợp Bài Giảng Ung Bướu Học Sốt Nguyên nhân Nhiễm trùng, ung thư, phản ứng viêm, khối bướu ác tính Điều trị chuyên khoa - Điều trị nguyên nhân - Paracetamol 500 -1000 mg, - lần, uống đặt hậu môn Không dùng 4000 mg/ngày Giảm liều người bệnh bị bệnh gan; Có thể thay choline magnesium trisalicylate 500 1000 mg, 2-3 lần/ngày, uống; ibuprofen 200 - 600 mg, lần, uống - Nếu sốt cao liên tục người bệnh hấp hối: dexamethasone 420 mg/ngày, chia lần, uống tiêm tónh mạch Chăm sóc nhà - Theo dõi nhiệt độ người bệnh, 3-6 lần - Bỏ bớt quần áo chăn ấm không cần thiết, đặt người bệnh chỗ thoáng mát, lưu thông khí tốt - Làm mát chườm lau khăn ướt vùng trán, nách, bẹn - Cho uống paracetamol viên 500 mg sốt >39o C, 4-6 lần, không viên ngày - Động viên cho người bệnh uống bù nước dung dịch ORS, nước cháo, nước trái - Nếu sốt, kèm theo triệu chứng đau đầu, nôn, co giật, rối loạn tinh thần, tiêu chảy, sụt cân, phụ nữ có thai cần chuyển người bệnh đến sở y tế để thăm khám xử trí thích hợp Mất ngủ Nguyên nhân Đau, triệu chứng gây khó chịu khác, lo lắng bồn chồn, trầm cảm Điều trị chuyên khoa - Tránh dùng cà phê chất kích thích thần kinh vào chiều, tối - Điều trị đau triệu chứng gây ngủ khác - Điều trị trầm cảm lo lắng có (xem mục điều trị trầm cảm, trầm cảm) Amitriptyline mirtazapine ngủ dùng điều trị ngủ trầm cảm Amitriptyline dùng điều trị lo âu - Tránh dùng benzodiazepine với bệnh nhân già bệnh nhân có mê sảng Bệnh nhân trẻ có nhận thức tốt dùng Diazepam -10 mg, lorazepam 0,5 - mg ( uống trước ngủ) Với bệnh nhân già có khả mê sảng dùng haloperidol -2 mg uống tiêm tónh mạch ngủ 266 Chăm sóc nhà - Tìm hiểu lý khiến người bệnh ngủ Chia sẻ, động viên người bệnh Điều trị đau triệu chứng gây ngủ khác - Đặt thời gian ngủ thức phù hợp với người bệnh Nếu có thể, thu xếp chỗ ngủ thoáng khí, yên tónh không chói sáng - Không cho người bệnh uống trà đặc cà phê vào buổi tối Xoa bóp nhẹ cho người bệnh, cho nghe băng nhạc êm dịu trước giấc ngủ, - Nếu có điều kiện, tập yoga ngồi thiền - Cho uống rotunda 1-2 viên trước lúc ngủ - Nếu người bệnh ngủ nhiều đêm liên tục cần chuyển người bệnh đến sở y tế để thăm khám xử trí thích hợp Chăm sóc giảm nhẹ ung thư Ngứa Nguyên nhân Khô da, thận hư Viêm da tiếp xúc Ghẻ Tắc mật Do opioid Do nguyên nhân khác: HIV, ung thư, tăng ure huyết Điều trị chuyên khoa Kem, hỗn dịch bôi làm mềm da Thuốc corticoid hiệu lực cao điều trị chỗ Điều trị ghẻ - Permethrin bôi từ đầu (trừ mặt) tới ngón chân, để -14 giờ, sau tắm Liều người lớn 20 ‟ 30 mg Bôi lặp lại tuần Giặt tất quần áo, drap giường phơi nắng Không dùng cho trẻ > tháng tuổi - Nếu không sẵn có Permethrin dùng lindane bôi từ đầu (trừ mặt) tới ngón chân, để - 12 , sau tắm Liều thường dùng cho người lớn 20 - 50 ml Giặt toàn quần áo, drap giường phơi nắng Không dùng cho trẻ sơ sinh bệnh nhân có tiền sử động kinh - Ondansetron mg uống lần/ngày - Đặt ống thông mật - Thay đổi thuốc opioid - Diphenhydramine 12,5 - 50 mg, lần, uống tiêm tónh mạch - Hydroxyzine 10 - 50 mg, lần, uống tiêm da - Diphenhydramine hydroxyzine - Prednisilone 20-80 mg/ngày, uống; dexamethasone -20 mg/ngày, chia thành 1-2 lần, uống tónh mạch 267 Chăm sóc nhà - Nếu da khô, làm ẩm da kem dưỡng ẩm calamine hay kem zinc oxide, thuốc gel petroleum, vaseline Pha thìa dầu thực vật (dầu ăn thông thường) vào lít nước tắm cho người bệnh - Tránh gãi gây tổn thương nhiễm trùng da Xát nhẹ vùng da ngứa bã chè đựng túi vải loại thuốc áp dụng địa phương/gia đình - Để nước tắm cho người bệnh nhiệt độ mà người bệnh cảm thấy dễ chịu Không xát cọ mạnh da tắm Sau tắm bôi toàn thân dung dịch sát khuẩn chlorhexidine pha loãng (0,05%) - Nếu bị ghẻ: bôi thuốc DEP lên vùng tổn thương (trừ tổn thương viêm loét), bôi lần vào buổi sáng lần vào buổi chiều, không tắm trước sau bôi thuốc Người bị ghẻ nên mặc quần áo sau lần bôi thuốc Quần áo người bệnh người chăm sóc có tiếp xúc với ghẻ phải giặt, phơi nắng - Dùng chlorpheniramine uống mg, lần/ngày thuốc kháng histamine người bệnh ngứa nhiều (theo hướng dẫn) - Nếu tổn thương da tiến triển nhanh, da đỏ, có mụn rộp, rát, tổn thương có xu hướng lan rộng, da chuyển màu đen, có loét chảy máu kèm theo triệu chứng toàn thân sốt, vàng da cần chuyển người bệnh đến sở y tế để thăm khám xử trí thích hợp Bài Giảng Ung Bướu Học Loét tì đè Nguyên nhân Điều trị chuyên khoa Chăm sóc nhà Giai đoạn 1: Đỏ da vùng bị tỳ đè Làm giảm áp lực tỳ đè lên vết loét: dùng đệm mềm, thường xuyên thay đổi tư người bệnh, có miếng lót gót chân kê nâng gót chân khỏi giường Giai đoạn 2: Có nốt vết loét nhỏ - - Phòng loét cách xoay trở thường xuyên cho người bệnh, xoa bóp vùng bị tỳ đè Sau rửa thoa bột tal (Zinc Oxide Talcum)vài vùng da bị kích ứng - Giữ vệ sinh da - Rửa nhẹ nhàng vết loét nước muối sinh lý dung dịch betadine pha loãng để khô Rửa hàng ngày - Với vết loét sâu rộng, cho mật ong nguyên chất đường kính phủ vết loét; đậy vết loét miếng gạc nhẹ để vết loét mau lành - Trở cho người bệnh, tránh để người bệnh tiếp tục nằm tỳ đè lên chỗ bị loét - Cho uống paracetamol loét kèm đau - Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân - Nếu người bệnh có sốt, vết loét hoại tử đen, nặng mùi cần khám, dùng thuốc chăm sóc theo định bác sỹ - Cho người bệnh nằm đệm mềm, khô thoáng sạch, đặc biệt người suy kiệt nằm liệt giường Giai đoạn 3: Loét da, tổn thương mô da Giai đoạn 4: Loét sâu, có tổn thương cơ, xương, gân khớp Giữ cho người bệnh khô Tránh làm chấn thương da kéo, trượt Điều trị đau Lau da không xây xước povidine-iodine 10 % Đắp màng bán thấm (ví dụ Tagaderm) phủ băng hydrogen (ví dụ Duoderm, gạc ướt tẩm hydrogel vô trùng KY gelatin) - Làm giảm áp lực tỳ đè lên vết loét: dùng đệm mềm, thường xuyên thay đổi tư người bệnh, có miếng lót gót chân kê nâng gót chân khỏi giường - Giữ cho người bệnh khô - Tránh làm chấn thương da kéo, trượt - Điều trị đau - Lau da không xây xước nước muối vô trùng - Xác định mục tiêu chăm sóc: Nếu vết thương không lành và/ bệnh nhân mong sớm, mục tiêu giữ cho người bệnh thơm tho an ủi tôn trọng tối đa người bệnh.Tránh giảm mùi hôi vi khuẩn kỵ khí bột metronidazole (nghiền viên mở nang thuốc) rắc vào vết thương - lần/ngày Nếu vết thương ướt chảy máu dùng calci anginate đắp gạc povidine - iodine Nếu vết thương khô dùng gạc miếng phủ cotton tẩm mỡ (vaseline paraffin) thấm ướt hydrogel (KY gelatin) Nếu vết thương lành lai, giữ vết thương ẩm lau rửa Xử trí cần Đối với hầu hết trường hợp làm cho mô hoại tử tự tiêu túi / băng thấm hydrogel Với vết thương da bị lột lên dày hoại tử nặng cần cắt bỏ Chuẩn bị trước thuốc giảm đau Tránh dùng băng ướt lại chuyển sang băng khô với trường hợp gây đau đớn Xử trí thích hợp: Với vết thương ướt chảy máu, đắp calci alginate túi bọt Sau phủ gạc, thay gạc thấy lớp gạc bắp đầu ướt Với vết thương khô đặt hydrogel KY gelatin lên vết thương (có thể trộn bột metronidazole cần để điều trị vi khuẩn kỵ khí chống mùi) Cũng sử dụng mật ong đơn giản sữa chua thay Lấp đầy vết thương lõm gạc phủ bàng cotton với mỡ gelatin (vaselin paraffin) thấm đẫm hydrogel (KY gelatin) Phủ gạc 268 Chăm sóc giảm nhẹ ung thư Kích động, bồn chồn Nguyên nhân Các thuốc hướng thần (đặc biệt benzodiazepine), thiếu oxy máu, tăng cacbonic máu, suy thận suy gan, nhiễm trùng toàn thân, nhiễm trùng tổn thương hệ thần kinh trung ng, bệnh tâm thần (rối loạn tâm thần, sa sút trí tuệ), hội chứng cai nghiện ma tuý rượu Điều trị chuyên khoa - Điều trị nguyên nhân - Haloperidol 0,5 -5 mg, - lần/ngày uống tiêm tónh mạch da Cho liều thường xuyên biểu hiệu nghiêm trọng Thuốc thay thế: chlorpromazine 10 -50 mg, 2-3 lần/ngày uống tiêm tónh mạch CHĂM SÓC NHỮNG NHÓM BỆNH NHÂN CHUYÊN BIỆT Chăm sóc nhà - Dành thời gian tìm hiểu, lắng nghe lý khiến người bệnh kích động, bồn chồn Chia sẻ, động viên người bệnh - Tạo không gian thích hợp cho người bệnh nghỉ ngơi - Xoa bóp nhẹ cho người bệnh, cho nghe băng nhạc êm dịu trước giấc ngủ - Nếu tình trạng không cải thiện cần chuyển người bệnh đến sở y tế để thăm khám xử trí thích hợp săn sóc vết loét bỏng da nước muối sinh lý 0,9% , Betadin pha loãng nước chè tươi đậm đặc Các thủ thuật hỗ trợ: (1) Ngâm, rửa vòm, xông họng tẩy rửa chất hoại tử chống bội nhiễm ung thư vùng đầu cổ (2) Thụt rửa âm đạo cho người bệnh nữ xạ trị áp sát ung thư cổ tử cung âm đạo (3) Săn sóc vết mổ chưa liền người bệnh tia xạ thời gian hậu phẫu (4) Săn sóc canule người bệnh mở khí quản (5) Thụt rửa hậu môn, trực tràng người bệnh tia xạ vùng chậu hông (6) Đặt ống mở thông dày nuôi dưỡng (7) Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo, thủ thuật mở hồi tràng Chăm sóc toàn thân (1) Người bệnh mặc quần áo mềm mại, thoáng mát (2) Vệ sinh thể hàng ngày Bệnh nhân xạ trị Các biến chứng Tại chỗ:  Sau tuần: bỏng rát , tấy đỏ niêm mạc  Sau 3- tuần: đỏ da, xạm da, viêm da khô, viêm loét niêm mạc  Với liều điều trị triệt để: viêm loét, hoại tử niêm mạc, hoại tử da tổ chức da diện hẹp diện rộng Toàn thân:  Sau tuần: rụng tóc, ăn uống khó khăn, dần cảm giác ngon miệng, buồn nôn nôn, người mệt mỏi, đau đầu, đau bụng, lỏng, viêm ruột, viêm bàng quang  Sau 3- tuần: thiếu máu,giảm bạch cầu Chăm sóc người bệnh xạ trị Chăm sóc chỗ Chăm sóc miệng, súc miệng dung dịch Betadin pha loãng 20 lần nước muối sinh lý, nhiều lần ngày Lưu ý đánh sau bữa ăn Chăm sóc da vùng tia xạ cách không chà sát mạnh, gây xây xát, viêm da; tránh ánh nắng; bôi thuốc chống bỏng (theo định bác só); 269 Bài Giảng Ung Bướu Học (3) Dinh dưỡng hợp lý: ăn thức ăn mềm, dễ tiêu hóa, không dùng chất kích thích (4) Chế độ ăn giàu vitamine tự nhiên vi chất dinh dưỡng (5) Dùng thuốc giảm đau phối hợp tuỳ theo mức độ đau người bệnh (6) Dùng kháng sinh có bội nhiễm (7) Vận động thường xuyên (theo mức độ phù hợp) để tránh dính khớp, phù bạch huyết Chăm sóc tâm lý Giải thích cặn kẽ, tỉ mỉ; bày tỏ thái độ thông cảm, chia sẻ Kết hợp với người bệnh gia đình Hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc hướng dẫn gia đình làm Bệnh nhân hóa trị Các biến chứng  Tại chỗ: Thoát mạch tượng hoá chất xâm nhập vào tổ chức da truyền Tại chỗ truyền có cảm giác đau, rát bỏng, da đỏ lên Trường hợp nhẹ có biểu gây da; trường hợp nặng hoại tử mô lột da  Toàn thân: Rụng tóc, mệt mỏi, buồn nôn nôn, thiếu máu, giảm bạch cầu, viêm loét niêm mạc, viêm dây thần kinh Xử trí Tại chỗ: Xử trí thoát mạch        Dừng truyền hóa chất, khóa dây truyền Hút hết thuốc lại chỗ nghi ngờ thoát mạch Vẽ lại vùng tổn thương nghi ngờ để theo dõi Dùng băng ấm lạnh đắp lên chỗ tổn thương Nếu rát bỏng dùng thuốc bôi da như: Silvirin, Flammazine Nếu hoại tử mô lột da: Thay băng hàng ngày dung dịch NaCl 0,9%, bôi mỡ bỏng Giải thích, an ủi để người bệnh yên tâm Toàn thân        Đề phòng xử trí sốc hoá chất Đề phòng xử trí nôn: Dùng phối hợp hai ba loại thuốc chống nôn sau: Ondansetron mg/lần, dùng tối đa lần/ngày uống tiêm tónh mạch; Metoclopramide 10 mg, - giờ/ lần Dexamethasone 8-20 mg/ngày, lần, uống tiêm tónh mạch Haloperidol 0,5 -2 mg, -8 giờ/ lần Có thể kết hợp với thuốc ngủ, giảm đau nhẹ cần Chống loét dày ống tiêu hóa : omeprazole 20 mg uống lần /ngày Giảm bạch cầu: thuốc nâng bạch cầu, kháng sinh Thiếu máu: truyền máu hay thành phần máu Xử trí đau Dinh dưỡng hợp lý Hỗ trợ tâm lý      Giải thích tình trạng bệnh phương thức điều trị hoá chất cho người bệnh người thân (trước dùng hoá chất) Hướng dẫn chăm sóc tác dụng không mong muốn hoá chất Động viên người bệnh điều trị lịch Hướng dẫn chế độ ăn Chia sẻ lo lắng kinh tế 270 Chăm sóc giảm nhẹ ung thư Bệnh nhân phẫu thuật dẫn lưu phải kín, vô khuẩn đặt thấp vị trí dẫn lưu Chăm sóc vết thương hở nhiễm trùng Chăm sóc canyl mở khí quản, ống mở thông dày, hậu môn nhân tạo, dẫn lưu nước tiểu qua da Đề phòng tình trạng chảy máu sau mổ Chăm sóc toàn thân bổ sung nước điện giải; kháng sinh; hút đờm dãi; thở oxy cần; dinh dưỡng (cho ăn sau có biểu nhu động ruột/ trung tiện, ăn lỏng vài ngày đầu); hỗ trợ tâm lý (động viên, an ủi người bệnh, tìm hiểu vấn đề mà người bệnh lo lăng để giải thích chia sẻ); tăng vận động để tránh cứng khớp; tập thở (hướng dẫn tập để tránh phù bạch huyết cánh tay sau phẫu thuật Patey vú) Đặc điểm phẫu thuật ung thư thường tổ chức bị cắt bỏ rộng, kèm theo lấy hạch vùng, bệnh nhân thường yếu có tâm lý nặng nề Mỗi loại phẫu thuật có yêu cầu chăm sóc đặc trưng riêng Các nội dung chăm sóc chủ yếu bao gồm: Chăm sóc trước mổ Giải thích đầy đủ phương pháp phẫu thuật, động viên dặn dò để người bệnh yên tâm, tin tưởng Khám lâm sàng tỉ mỉ cho làm đầy đủ xét nghiệm cần thiết Bồi dưỡng sức khoẻ, nâng cao thể trạng Chuẩn bị vệ sinh trước mổ, thực thủ thuật thụt tháo cần thiết Chăm sóc giảm nhẹ trẻ em Chăm sóc sau mổ Dựa vào đặc điểm phát triển trẻ qua giai đoạn để nắm nhu cầu trẻ, hiểu biết bệnh tật chết, thái độ biểu trẻ hoàn cảnh khó khăn hay đau khổ mà trẻ gặp phải Chăm sóc chỗ (quan trọng 24 đầu) thay băng vô trùng dung dịch sát khuẩn; chăm sóc ống dẫn lưu: kín, lưu thông chiều vô khuẩn Rút ống dần lưu theo y lệnh phẫu thuật viên, túi đựng dịch Khám đánh giá triệu chứng bệnh nhi:  Bắt đầu cách quan sát trực tiếp nghe kể lại từ cha mẹ người chăm sóc Chú ý đến tư thể, cử động đồng thời lúc, mức độ tỉnh táo, cách tiếp xúc với người Đối với trẻ chưa biết nói, đau hay buồn nôn biểu khóc, vật vã, biểu thu trầm cảm, tư thể căng thẳng, mặt nhăn nhó, sợ hãi  Hỏi trẻ (cho dù trẻ nhỏ) xem có đau không trước khám cho trẻ Có thể dùng thang “Nét mặt Wong-Baker” thang điểm đau -10 để đánh giá mức độ đau  Khám thực thể, chí trẻ đoán bị khám làm cho trẻ kêu khóc Nếu trẻ sợ hãi kêu khóc, khó xác định chỗ đau hoàn thành việc khám xét Để làm trẻ bớt sợ hãi, khuyến khích trẻ nói cho nhân viên y tế biết bị đau  Đau thần kinh kèm với thay đổi thần kinh vận động thụ cảm 271 Bài Giảng Ung Bướu Học Chăm sóc bệnh nhân cận tử Hỗ trợ tinh thần Thường xuyên có mặt để động viên người bệnh, làm cho người bệnh hiểu họ chăm sóc không bị bỏ rơi đơn độc Tạo điều kiện cho người bệnh nói cảm xúc, mong muốn họ hỗ trợ người bệnh công việc dang dở Thông cảm với người bệnh: số người bệnh HIV/AIDS trải nghiệm cảm xúc tội lỗi, hối hận tìm kiếm tha thứ Người chăm sóc cần động viên thể thông cảm với người bệnh Tôn trọng định người bệnh nơi chăm sóc giai đoạn cuối, sở y tế nhà Không nên tạo hy vọng giả tạo cho người bệnh, đặt mục đích nhỏ tương lai gia đình người bệnh Hỗ trợ tín ngưỡng, người chăm sóc cần nhận nhu cầu tín ngưỡng tôn trọng tín ngưỡng, niềm tin người bệnh, hiểu mong muốn người bệnh cách thức tổ chức tang lễ người bệnh qua đời Nếu người bệnh có thái độ phản ứng, người chăm sóc cần bình tónh cố gắng chấp nhận (2) (3) (4) (5) họ, không nên dựa vào đánh giá chủ quan nhân viên y tế người chăm sóc Áp dụng biện pháp chăm sóc khống chế đau xoa bóp vị trí thích hợp, chườm nóng để giảm tối thiểu đau đớn khuyên người bệnh không nên sợ hãi Dùng thuốc giảm đau đặn theo cho người bệnh ngày đêm Không nên ngần ngại để dùng liều giảm đau hữu hiệu cho người bệnh giai đoạn cuối Đưa thuốc đường đơn giản nhất, tránh đau đớn cho người bệnh: cố gắng dùng đường uống, tiêm da, dùng miếng dán fentanyl (Durogesic) dán da Nếu người bệnh nhà, cần hướng dẫn gia đình cách chăm sóc, cách sử dụng thuốc giảm đau phải đảm bảo liều thời gian theo hướng dẫn chuyên môn Chăm sóc điều dưỡng Dinh dưỡng cho người bệnh ăn thức ăn lỏng cháo, súp, nước ép hoa chia làm nhiều bữa nhỏ, không nên bắt ép người bệnh ăn; khuyến khích uống nước nước trái Vệ sinh thân thể người bệnh tắm lau người thường xuyên, ý vệ sinh giữ khô vùng hậu môn sinh dục; vệ sinh miệng, mắt Chăm sóc da niêm mạc, da người bệnh bị viêm, loét nhiễm khuẩn cần băng giữ cho da khô Giữ Giảm bớt đau đớn cho người bệnh Những đau đớn người bệnh mắc bệnh đe dọa đến tính mạng thường không chẩn đoán điều trị mức, mục tiêu quan trọng của chăm sóc giai đoạn cuối giảm đau đớn cho người bệnh Dưới số dẫn: (1) Tôn trọng than phiền người bệnh đau đớn 272 Chăm sóc giảm nhẹ ung thư Chăm sóc người bệnh tinh thần lú lẫn, người bệnh dần trí nhớ, cho môi, miệng mắt người bệnh có độ ẩm không bị khô nứt Thay đổi tư thế, giúp người bệnh ngồi dậy ngồi ghế có thể, thay đổi tư hai lần, trừ thay đổi tư không thuận lợi giữ cho người bệnh tư thoải mái Chăm sóc hô hấp, giúp người bệnh ngồi dậy khó thở, cần cho thở oxy, hút đờm rãi cho người bệnh có Chỉ tiến hành điều làm tăng dễ chịu cho người bệnh Dùng morphin điều trị khó thở tốt oxy nói không rõ ràng, không nhận diễn chung quanh, người chăm sóc cần thường xuyên có mặt bên cạnh để theo dõi giúp người bệnh tránh nguy hiểm, tránh ngã tự làm bị thương Phối hợp với gia đình người bệnh, trì thông tin cho gia đình tình trạng người bệnh, chết người bệnh đến gần thông báo cho gia đình để họ vào thăm chia tay người thân Chăm sóc lúc qua đời Các dấu hiệu chết xảy  Ngủ nhiều hôn mê  Lú lẫn  Giảm ăn uống (không có cảm giác đói khát)  Đại tiện tiểu tiện giảm dần  Thay đổi hô hấp (thở nhanh không đều)  Thay đổi tuần hoàn (giảm nhịp tim, huyết áp, chân tay lạnh) Các dấu hiệu người bệnh chết hẳn  Ngừng thở hoàn toàn  Ngừng tim không mạch  Hoàn toàn không đáp ứng với kích thích  Mắt mở theo hướng nhắm nghiền  Thay đổi sắc thái da Chăm sóc người bệnh tử vong             Người chăm sóc đeo găng tay Xoa mắt giữ nguyên vài giây để mắt nhắm lại Đỡ cho miệng ngậm lại Tháo bỏ dây truyền dịch, băng thân thể người bệnh (nếu có) Vệ sinh thân thể (làm chất thải, chất tiết) Thu dọn dụng cụ khỏi giường bệnh (cô lập tẩy uế chất thải bỏ) Thay quần áo cho người bệnh Đặt thi hài nằm ngửa ngắn, hai tay để duỗi bên cạnh thân người Đặt gối nhỏ đầu Động viên chia buồn với người thân gia đình Trường hợp người bệnh tử vong bệnh viện, xử lý tử thi theo quy chế bệnh viện Trường hợp người bệnh tử vong nhà, ý không để máu, dịch tiết tử thi tiếp xúc với da tay người làm công việc khâm liệm, nhập quan Mai táng hỏa táng theo truyền thống, tập quán địa phương nguyện vọng gia đình 273 Bài Giảng Ung Bướu Học tạo kỹ chăm sóc; lo lắng vấn đề kinh tế tương lai gia đình; sợ bị cô lập xã hội; địa vị xã hội Đặc biệt, người chăm sóc trẻ em mắc bệnh khó đương đầu với hoàn cảnh cần hỗ trợ đặc biệt CHĂM SÓC TÂM LÝ VÀ XÃ HỘI CHO NGƯỜI CHĂM SÓC VÀ NGƯỜI BỆNH Đặc điểm tâm lý - xã hội người bệnh người chăm sóc Người mắc bệnh đe dọa đến tính mạng (ung thư, AIDS bệnh đe dọa tính mạng khác) thường có cảm xúc, diễn biến tâm lý phức tạp họ biết sống họ bị đe dọa thời gian sống chất lượng sống Do đó, người bệnh thường bị suy sụp tinh thần có vấn đề xã hội liên quan đến bệnh Các vấn đề thường gặp là: sợ hãi bệnh tật can thiệp điều trị; tuyệt vọng, bi quan, suy giảm khát khao sống có cảm giác sợ chết; có cảm giác tội lỗi cho bị trừng phạt; giảm lòng tự trọng; sợ bị cô lập cô đơn; lo lắng cho tương lai thân gia đình; lo bị thu nhập nghèo đói, hội tốt, vị xã hội Người chăm sóc người thân gia đình thường đối mặt với nhiều khó khăn chăm sóc người bệnh mắc bệnh đe dọa đến tính mạng như: buồn phiền người thân; thiếu không đào Vai trò chăm sóc tâm lý -xã hội Chăm sóc hay hỗ trợ tâm lý xã hội chia sẻ , hỗ trợ, giải nhu cầu tình cảm, tâm lý, xã hội người bệnh gia đình Chăm sóc tâm lý xã hội cần tiếp tục người bệnh qua đời trình gia đình người bệnh phải chịu đựng người thân Vai trò người thực hành chăm sóc giảm nhẹ Giúp đỡ người bệnh gia đình biết cách khắc phục hoàn cảnh thông qua việc hỗ trợ tinh thần, nâng cao tự tin tự chủ, cải thiện quan hệ người bệnh với gia đình, bạn bè người hoàn cảnh, chuyển gửi người bệnh đến dịch vụ hỗ trợ kinh tế xã hội phù hợp 274