ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA LUẬT HOÀNG MẠNH TRƯỜNG THỰC HIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM HIỆN NAY Chuyên ngành Lý luận và Lịch sử nhà nước và pháp luật Mã số 60 38 01 01 TÓM TẮT LUẬN VĂN TH[.]
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA LUẬT HOÀNG MẠNH TRƯỜNG THỰC HIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM HIỆN NAY Chuyên ngành: Lý luận Lịch sử nhà nước pháp luật Mã số: 60 38 01 01 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC HÀ NỘI - 2016 Cơng trình hồn thành Khoa Luật - Đại học Quốc gia Hà Nội Cán hướng dẫn khoa học: GS.TS HOÀNG THỊ KIM QUẾ Phản biện 1: Phản biện 2: Luận văn bảo vệ Hội đồng chấm luận văn, họp Khoa Luật - Đại học Quốc gia Hà Nội Vào hồi , ngày tháng năm 2016 Có thể tìm hiểu luận văn Trung tâm tư liệu Khoa Luật – Đại học Quốc gia Hà Nội Trung tâm tư liệu – Thư viện Đại học Quốc gia Hà Nội MỤC LỤC CỦA LUẬN VĂN Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục từ viết tắt Danh mục bảng MỞ ĐẦU Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA THỰC HIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Những khái niệm bảo hiểm y tế 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế 1.1.2 Phân biệt bảo hiểm y tế với bảo hiểm mang tính kinh doanh 10 1.1.3 Các yếu tố cấu thành bảo hiểm y tế 11 1.2 Khái niệm phạm vi điều chỉnh, khái quát trình phát triển pháp luật bảo hiểm y tế .12 1.2.1 Khái niệm phạm vi điều pháp luật bảo hiểm y tế12 1.2.2 Qúa trình phát triển pháp luật bảo hiểm y tế nước ta 14 1.3 Khái niệm hình thức thực pháp luật bảo hiểm y tế .17 1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến thực pháp luật bảo hiểm y tế 29 1.5 Vai trò thực pháp luật bảo hiểm y tế 35 1.6 Kinh nghiệm nước lĩnh vực pháp luật bảo hiểm y tế .38 1.6.1 Kinh nghiệm bảo hiểm y tế Đức 38 1.6.2 Kinh nghiệm bảo hiểm y tế Pháp .41 1.6.3 Kinh nghiệm bảo hiểm y tế Hàn Quốc .42 1.6.4 Bài học kinh nghiệm .43 Chương 2: THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT VÀ THỰC HIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ .46 2.1 Thực trạng pháp luật bảo hiểm y tế 46 2.1.1 Các chế định pháp luật bảo hiểm y tế .46 2.1.2 Những điểm Luật bảo hiểm y tế (sửa đổi, bổ sung) .52 2.2 Đánh giá thực trạng pháp luật bảo hiểm y tế 58 2.2.1 2.2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 Những ưu điểm pháp luật hành bảo hiểm y tế 58 Những hạn chế pháp luật bảo hiểm y tế hành 61 Thực trạng thực pháp luật bảo hiểm y tế 63 Những kết đạt 63 Những vướng mắc, bất cập trình tổ chức thực 68 Chương 3: GIẢI PHÁP ĐẢM BẢO THỰC HIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ 76 3.1 Quan điểm thực pháp luật bảo hiểm y tế 76 3.1.1 Thực pháp luật bảo hiểm y tế phải bảo vệ, bảo đảm quyền, lợi ích người lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, an sinh xã hội .76 3.1.2 Đảm bảo nguyên tắc cơng khai, minh bạch, cơng bằng, bình đẳng cá nhân, tổ chức thực pháp luật bảo hiểm y tế 76 3.1.3 Thực pháp luật bảo hiểm y tế phải đồng với cải cách thủ tục hành chính, tăng cường hiệu lực, hiệu quản lý nhà nước bảo hiểm y tế 77 3.2 Giải pháp đảm bảo thực pháp luật bảo hiểm y tế 77 3.2.1 Nhóm giải pháp hồn thiện pháp luật bảo hiểm y tế77 3.2.2 Nhóm giải pháp nhằm giải tình trạng cân thu chi quỹ bảo hiểm y tế 79 3.2.3 Nhóm giải pháp áp dụng pháp luật bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế 81 3.2.4 Nhóm giải pháp hồn thiện tổ chức, chức năng, nhiệm vụ quan nhà nước quản lý bảo hiểm y tế .83 3.2.5 Nhóm giải pháp nâng cao lực tổ chức thực quản lý nhà nước tổ chức thực 85 3.2.6 Nhóm giải pháp xử lý nghiêm minh, cơng bằng, kịp thời hành vi vi phạm bảo hiểm y tế 91 3.2.7 Nhóm giải pháp giáo dục pháp luật, hướng dẫn thực pháp luật bảo hiểm y tế cá nhân 92 KẾT LUẬN .93 TÀI LIỆU THAM KHẢO 95 MỞ ĐẦU Tính cấp thiết nghiên cứu đề tài BHYT sách an sinh xã hội quan trọng, chế tài vững giúp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân Chính sách BHYT Việt Nam bắt đầu thực từ năm 1992 Trong suốt 20 năm qua, BHYT khẳng định tính đắn sách xã hội Nhà nước, phù hợp với tiến trình đổi đất nước BHYT cịn góp phần đảm bảo công khám chữa bệnh, người lao động, người sử dụng lao động người dân nói chung ngày nhận thức đầy đủ cần thiết BHYT trách nhiệm cộng đồng xã hội Đông đảo người lao động, người nghỉ hưu, sức, đối tượng sách xã hội phận người nghèo yên tâm ốm đau có chỗ dựa tin cậy BHYT Thực chất luật BHYT mang ý nghĩa nhân văn làm hạn chế thiệt thịi, rủi ro mang tính xã hội, tạo tảng cho việc thực công xã hội đảm bảo hoạt động xã hội Xu hướng chung nhà nước phải tạo điều kiện tối thiểu cho sống xứng đáng người Quan điểm nhà nước ta sách BHYT rõ ràng: quan điểm tăng trưởng kinh tế phải gắn liền với tiến công xã hội; quan điểm vấn đề xã hội (trong có vấn đề BHYT) cần phải giải theo tinh thần xã hội hóa Chính sách BHYT hoạt động dựa ngun tắc “đóng hưởng” hình thành phát triển tạo bước đột phá quan trọng cho bình đẳng người tham gia BHYT Mọi người làm việc thành phần kinh tế khác nhau, ngành nghề khác nhau, địa bàn khác tham gia BHYT Phạm vi, đối tượng không ngừng mở rộng thu hút tham gia nhiều người xã hội, tạo yên tâm tin tưởng lao động, sản xuất, kinh doanh Trong giai đoạn lịch sử định, BHYT có điều chỉnh, sửa đổi, bổ sung, hoàn thiện cho phù hợp với hoàn cảnh lịch sử cụ thể, bao gồm nội dung phạm vi đối tượng tham gia; loại hình BHYT; nội dung chế độ; việc tổ chức quản lý trình thực khung pháp lý cho việc ban hành thực sách BHYT Việc Quốc hội XII thông qua Luật BHYT ngày 14/11/2008 (Luật BHYT số 25/2008/QH12, có hiệu lực từ ngày 01/01/2009) góp phần quan trọng vào việc hồn thiện sách BHYT Luật BHYT số 25/2008/QH12 triển khai thực năm bước vào đời sống xã hội, trở thành cơng cụ pháp luật có hiệu quả, góp phần điều tiết xã hội, phục vụ công xây dựng kinh tế thị trường định hướng XHCN nước ta Bên cạnh kết đạt được, q trình thực sách BHYT bộc lộ tồn tại, hạn chế cần bổ sung, sửa đổi mặt nội dung luật việc tổ chức thực Ngày 13/6/2014, Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XIII, kỳ họp thứ thơng qua Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT (gọi tắt Luật BHYT sửa đổi, bổ sung) có hiệu lực từ 01/01/2015, tạo sở pháp lý để BHYT khẳng định vị trí trụ cột sách an sinh xã hội Trong thực tiễn, việc thực hiên pháp luật bảo hiểm y tế nhiều hạn chế, gây ảnh hưởng đến quyền, lợi ích người tham gia bảo hiểm y tế mục tiêu chăm sóc sức khỏe nhân dân Trong giai đoạn phát triển đất nước với mục tiêu “dân giàu, nước mạnh, xã hội dân chủ, công văn minh”, lấy người làm trung tâm, tất người việc nghiên cứu đánh giá thực luật BHYT có ý nghĩa quan trọng ổn định phát triển bền vững xã hội, góp phần bảo đảm an sinh cho đất nước Với mục đích đó, tác giả chọn đề tài: “Thực pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam nay” làm đề tài nghiên cứu luận văn cao học Nghiên cứu thành cơng đề tài có ý nghĩa mặt lý luận giá trị mặt thực tiễn Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài Nhóm cơng trình thực pháp luật - Đã có nhiều báo khoa học, luận văn thực pháp luật nói chung, tiêu biểu như: Các báo khoa học GS TS Hoàng Thị Kim Quế như: Các yếu tố tác động đến thực pháp luật công dân, tạp chí Khoa học, Luật học, Đại học quốc gia Hà nội, tập 31, số (2015), 1- 7; Trách nhiệm nhà nước việc đảm bảo thực pháp luật cơng dân, Tạp chí Khoa học pháp lý Đại học Luật TP Hồ Chí Minh, số 05 (90), 2015, trang 3- 9; Thực pháp luật nhìn từ phương diện hành vi hợp pháp tính tích cực pháp luật cơng dân, Tạp chí khoa học ĐHQGHN, (Legal Studies), Đại học Quốc gia Hà nội, Vol (tập) 31, số 4/2015; Thực pháp luật cá nhân, công dân bối cảnh xây dựng nhà nước pháp quyền nước ta nay, Tạp chí Luật học, số (177), 2- 2015, trang: 44- 50 tạp chí Luật học, số 2/2015 - Bộ Y tế, Đề án Thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân giai đoạn 2012-2015 2020 - Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế, Nghiên cứu khả tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân Bộ Lao động - Thương binh Xã hội nghiên cứu đề tài: - Phát triển hệ thống an sinh xã hội Việt Nam phù hợp với kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa Đề tài khoa học cấp bộ, năm 2006 Bảo hiểm xã hội Việt Nam nghiên cứu: - Đề án xây dựng chiến lược phát triển Bảo hiểm xã hội Việt Nam đến năm 2020, năm 2012 Một số tác giả quan tâm nghiên cứu đề tài này, như: - Nguyễn Hiền Phương, Cơ sở lý luận thực tiễn cho việc xây dựng hoàn thiện pháp luật an sinh xã hội Việt Nam, nghiên cứu sinh năm 2008 - Mai Ngọc Cường, Xây dựng hồn thiện hệ thống sách an sinh xã hội Việt Nam, NXB Chính trị Quốc gia, Hà Nội - 2009 - Hồ Ngọc Cẩn, Võ Thanh Nhu, Chế độ, sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, NXB Lao động, Hà Nôi - 2006 - Trần Quang Lâm, Bảo hiểm y tế kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa, luận văn thạc sĩ năm 2006 Ngoài sách chuyên khảo trên, số tác giả viết đăng tạp chí, như: - Đào Văn Dũng, Thực sách BHYT nước ta: Thành tựu, thách thức giải pháp, Tạp chí Tun giáo số 8/2009 - Nguyễn Huy Ban, Tình hình thực sách bảo hiểm y tế lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế tồn dân, tạp chí Bảo hiểm xã hội, số 7/2004 - Nguyễn Hiền Phương, Bảo hiểm y tế hệ thống an sinh xã hội Việt Nam, tạp chí Luật học, số 10/2006 - Nguyễn Hiền Phương, Một số giải pháp hoàn thiện pháp luật Bảo hiểm y tế Việt Nam, tạp chí Bảo hiểm xã hội, số 4/2008 - Phạm Văn Chung, Nhìn lại số quy định sau Luật Bảo hiểm y tế vào sống, tạp chí Dân chủ pháp luật, số 12/2009 - Đinh Quốc Dũng, Thực trạng giải pháp chế độ bảo hiểm xã hội hưu trí Việt Nam, tạp chí BHXH tháng năm 2010 - Lê Bạch Hồng, Vai trị sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế với an sinh xã hội đất nước, tạp chí Bảo hiểm Xã hội, số tháng năm 2010 Các cơng trình nghiên cứu tập trung vào phân tích vị trí, vai trị BHYT hai khía cạnh lý luận thực tiễn, đồng thời đề xuất số kiến nghị, giải pháp nhằm hồn thiện chế độ, sách BHYT Tuy nhiên, nghiên cứu chưa có cơng trình tiếp cận góc độ chuyên ngành lý luận pháp luật vấn đề, mà đề cập tới lĩnh vực, chế độ, sách BHYT, chưa phân tích đầy đủ khó khăn, vướng mắc BHYT hành nội dung văn quy phạm pháp luật cơng tác tổ chức thực sách BHYT Vì vậy, việc nghiên cứu sở lý luận thực tiễn, trạng thực Luật BHYT để thông qua đề xuất giải pháp nhằm bảo đảm tính hiệu quả, hợp lý, hợp tình sách BHYT việc làm cần thiết, có ý nghĩa thiết thực mặt lý luận thực tiễn Mục đích nhiệm vụ luận văn 3.1 Mục đích Luận văn sở tiếp cận chuyên ngành Lý luận lịch sử nhà nước pháp luật, mục đích đề tài phân tích vấn đề lý luận thực pháp luật bảo hiểm y tế, đánh giá thực trạng đề xuất giải pháp nhằm đảm bảo thực pháp luật bảo hiểm y tế nước ta 3.2 Nhiệm vụ - Nghiên cứu khái niệm thuộc sở lý luận thực BHYT - Các yếu tố tác động đến thực pháp luật bảo hiểm y tế Phân tích thực trạng pháp luật thực tiễn thực pháp luật BHYT - Đề xuất kiến nghị, giải pháp nâng cao chất lượng BHYT thời gian tới Đối tượng phạm vi nghiên cứu luận văn 4.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu luận văn thực pháp luật BHYT 4.2 Phạm vi nghiên cứu Luận văn xác định phạm vi nghiên cứu pháp luật bảo hiểm xã hội vấn đề tập trung vào khái niệm, hình thức, vai trị thực pháp luật BHYT, đánh giá thực trạng đề xuất giải pháp đảm bảo thực pháp luật BHYT Tác giả luận văn khơng tiếp cận góc độ Luật lao động, Luật dân sự, không sâu vào phân tích vụ việc, vụ án cụ thể, mà tập trung vào mục đích đề tài phân tích mặt lý luận, đánh giá thực trạng pháp luật BHYT thực tiễn thực hiện, từ đưa giải pháp cụ thể Phạm vi không gian: nước Phạm vi thời gian: từ năm 2008 đến Phạm vi nội dung: BHYT theo quan niệm Tổ chức Y tế giới (WHO) Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT nội dung thuộc an sinh xã hội loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật ILO bao hàm bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, BHXH BHYT đóng vai dung thuộc an sinh xã hội loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật BHYT hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận, Nhà nước tổ chức thực đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định Luật, BHYT sách an sinh xã hội quan trọng Theo Khoản Điều Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014, BHYT hình thức bảo hiểm bắt buộc để chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận Về bản, cách dành dụm khoản tiền số tiền thu nhập cá nhân hay hộ gia đình để đóng vào quỹ Nhà nước đứng quản lý, nhằm giúp thành viên tham gia quỹ có khoản tiền trả trước cho sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, người tham gia không may ốm đau phải sử dụng dịch vụ đó, mà khơng phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh Cơ quan bảo hiểm xã hội tốn khoản chi phí theo quy định Luật BHYT 1.1.2 Phân biệt bảo hiểm y tế với bảo hiểm mang tính kinh doanh BHYT bảo hiểm mang tính kinh doanh (gọi chung bảo hiểm thương mại, ví dụ: bảo hiểm nhân thọ) giống mục đích cuối góp phần bảo đảm cho trình sản xuất xã hội diễn bình thường, đời sống thành viên xã hội an toàn ổn định Đối tượng tham gia BHYT bảo hiểm thương mại toàn dân Tuy nhiên BHYT khác bảo hiểm thương mại chỗ: - BHYT khơng mang tính kinh doanh, mang tính cộng đồng nhân đạo, nhân văn sâu sắc, không kinh doanh lợi nhuận bảo hiểm thương mại mang tính chất kinh doanh - BHYT có quan hệ lâu dài, tương đối ổn định, bảo đảm chia sẻ rủi ro người tham gia bảo hiểm y tế, quan hệ bảo hiểm thương mại thường phát sinh tồn khoảng thời gian xác định tham gia mua bảo hiểm ký hợp đồng bảo hiểm, hoạt động theo quy luật lấy đóng góp số đơng để bù đắp cho rủi ro số - Đối tượng bảo hiểm BHYT chủ yếu sức khỏe người dân 10 hình thức bảo hiểm khác lựa chọn tài sản, trách nhiệm, sức khỏe, tính mạng người… làm đối tượng bảo hiểm - Quỹ BHYT người tham gia BHYT (người lao động, người sử dụng lao động, hộ gia đình…) đóng góp hỗ trợ từ nhà nước quỹ bảo hiểm khác người tham gia bảo hiểm đóng góp - Hoạt động BHYT chịu quản lý nhà nước nhà nước bảo trợ, quỹ BHYT quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi nhà nước bảo hộ Trong bảo hiểm thương mại chủ yếu có hai bên, người có nhu cầu bảo hiểm người nhận bảo hiểm, điều khoản hợp đồng bảo hiểm phần tách rời hợp đồng bảo hiểm thương mại 1.1.3 Các yếu tố cấu thành bảo hiểm y tế - Quỹ bảo hiểm y tế - Người sử dụng lao động - Giám định - Hộ gia đình tham gia BHYT - Gói dịch vụ y tế quỹ BHYT chi trả - Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT - Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu 1.2 Khái niệm phạm vi điều chỉnh, khái quát trình phát triển pháp luật bảo hiểm y tế 1.2.1 Khái niệm phạm vi điều pháp luật bảo hiểm y tế Pháp luật về BHYT hệ thống qui tắc xử mang tính bắt buộc chung nhà nước ban hành đảm bảo thực hiện, nhằm điều chỉnh quan hệ xã hội phát sinh lĩnh vực bảo hiểm y tế Pháp luật BHYT quy định chế độ, sách bảo hiểm y tế, đối tượng, mức đóng, trách nhiệm phương thức đóng bảo hiểm y tế; thẻ bảo hiểm y tế; phạm vi hưởng bảo hiểm y tế; tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế; tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; quỹ bảo hiểm y tế; quyền trách nhiệm bên liên quan đến bảo hiểm y tế Pháp luật BHYT áp dụng đối 11 với tổ chức, cá nhân nước tổ chức, cá nhân nước ngồi Việt Nam có liên quan đến bảo hiểm y tế; đồng thời không áp dụng bảo hiểm y tế mang tính kinh doanh Phạm vi điều chỉnh pháp luật BHYT bao quát nhiều loại chủ thể: cá nhân tổ chức, cụ thể là: * Người tham gia BHYT: - Nhóm người lao động người sử dụng lao động đóng - Nhóm tổ chức BHXH đóng - Nhóm ngân sách nhà nước đóng - Nhóm ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm: người thuộc hộ gia đình cận nghèo; học sinh, sinh viên - Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm người thuộc hộ gia đình * Tổ chức, cá nhân tham gia đóng BHYT: - Người sử dụng lao động * Tổ chức BHXH * Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT 1.2.2 Qúa trình phát triển pháp luật bảo hiểm y tế nước ta 1.2.2.1 Pháp luật bảo hiểm y tế giai đoạn 1992 - 1998 1.2.2.2 Pháp luật bảo hiểm y tế giai đoạn từ 1998 - 2005 1.2.2.3 Pháp luật bảo hiểm y tế giai đoạn từ 2005 – 30/6/2009 1.2.2.4 Pháp luật bảo hiểm y tế giai đoạn từ 01/7/2009 đến Sau gần 24 năm đời, sách BHYT Việt Nam có nhiều thay đổi, tiến bộ, phù hợp với điều kiện kinh tế, xã hội đất nước: - Hệ thống tổ chức máy sách BHYT bước hoàn thiện - Đối tượng tham gia BHYT ngày mở rộng tăng dần số lượng, tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân - Quyền lợi người tham gia BHYT ngày đầy đủ - Tổ chức khám, chữa bệnh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngày phù hợp 12 Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ngày mở rộng, khu vực công lập tư nhân - Thu, chi quỹ BHYT tăng dần hàng năm 1.3 Khái niệm hình thức thực pháp luật bảo hiểm y tế - Khái niệm thực pháp luật Thực pháp luật bảo hiểm y tế (THPL BHYT) lĩnh vực thực pháp luật nói chung - Khái niệm thực pháp luật Theo lý luận nhà nước pháp luật, thực pháp luật hiểu là: “Thực pháp luật q trình hoạt động có mục đích làm cho quy định pháp luật vào sống, trở thành hành vi thực tế hợp pháp chủ thể pháp luật” - Khái niệm thực pháp luật bảo hiểm y tế Thực pháp luật bảo hiểm y tế hành vi cá nhân, tổ chức xã hội, quan nhà nước có thẩm quyền nhằm làm cho quy định pháp luật BHYT thực thực tế sống Các hình thức thực pháp luật bảo hiểm y tế: - Lý thuyết pháp luật hình thức thực pháp luật Lý luận pháp luật phân định thành bốn hình thức thực pháp luật là: tuân thủ pháp luật, chấp hành pháp luật, sử dụng pháp luật áp dụng pháp luật Liên hệ vào THPL bảo hiểm y tế, có hình thức THPL sau: - Hình thức thực pháp luật thứ nhất: Tuân thủ pháp luật hình thức thực pháp luật, chủ thể pháp luật kiềm chế không thực hành vi bị pháp luật ngăn cấm Theo điều 11, Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, hành vi sau bị nghiêm cấm thực hiện: Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế; Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích; Cản trở, gây khó khăn làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp người tham gia bảo hiểm y tế bên liên quan đến bảo hiểm y tế; Cố ý báo cáo 13 sai thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu bảo hiểm y tế; Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định pháp luật bảo hiểm y tế - Hình thức thứ hai thực pháp luật: - Hình thức thực pháp luật thứ hai chấp hành pháp luật, hình thức thực pháp luật, chủ thể pháp luật thực nghĩa vụ pháp lý hành động tích cực Điều 37 Luật BHYT, người tham gia bảo hiểm y tế có nghĩa vụ: đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, thời hạn; sử dụng thẻ bảo hiểm y tế mục đích, khơng cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế; thực quy định đến khám bệnh, chữa bệnh; chấp hành quy định hướng dẫn tổ chức bảo hiểm y tế, sở khám bệnh, chữa bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh; tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho sở khám bệnh, chữa bệnh ngồi phần chi phí quỹ bảo hiểm y tế chi trả Theo quy định Điều 41 Luật BHYT tổ chức bảo hiểm y tế có nghĩa vụ: hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, nơi đăng ký tham gia bảo hiểm y tế tổ chức thực chế độ bảo hiểm y tế, bảo đảm nhanh chóng, đơn giản thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế; quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế; ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với sở khám bệnh, chữa bệnh; tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; giám định bảo hiểm y tế; bảo vệ quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế; -Hình thức thực pháp luật thứ ba là: - Sử dụng pháp luật, hình thức thực pháp luật, chủ thể pháp luật thực hành vi mà pháp luật cho phép Theo quy định Điều 36 Luật BHYT, người tham gia BHYT có quyền: cấp thẻ bảo hiểm y tế đóng bảo hiểm y tế; đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình đại lý bảo hiểm y tế phạm vi nước; lựa chọn sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu; khám bệnh, chữa bệnh; tổ chức bảo hiểm y tế tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế; yêu cầu tổ chức bảo 14 hiểm y tế, sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quan liên quan giải thích, cung cấp thơng tin chế độ bảo hiểm y tế; khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật bảo hiểm y tế - Áp dụng pháp luật Áp dụng pháp luật hoạt động mang tính tổ chức, thể quyền lực nhà nước, thực thông qua quan Nhà nước có thẩm quyền, nhà chức trách tổ chức xã hội Nhà nước trao quyền, nhằm cá biệt hóa quy phạm pháp luật vào trường hợp cụ thể cá nhân, tổ chức cụ thể 1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến thực pháp luật bảo hiểm y tế - Yếu tố hệ thống pháp luật - Yếu tố tổ chức thực pháp luật BHYT - Ý thức pháp luật chủ thể thực pháp luật BHYT - Yếu tố sở vật chất, kỹ thuật, công nghệ, thông tin, nguồn nhân lực thực pháp luật bảo hiểm y tế - Yếu tố thiết chế kiểm tra, giám sát, tra thực pháp luật bảo hiểm y tế - Các yếu tố kinh tế, xã hội 1.5 Vai trò thực pháp luật bảo hiểm y tế - Thực pháp luật BHYT nhằm ổn định sống người dân trợ giúp người dân gặp rủi ro: ốm đau, tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp sớm trở lại trạng thái sức khỏe ban đầu - Thực tốt pháp luật BHYT, góp phần chăm sóc sức khỏe người lao động hết tuổi lao động khơng cịn khả lao động - Thực pháp luật BHYT góp phần ổn định nâng cao chất lượng lao động, bảo đảm bình đẳng vị xã hội người lao động thành phần kinh tế khác nhau, thúc đẩy sản xuất phát triển - Thực pháp luật BHYT góp phần vào việc khám chữa bệnh cách công bằng, hợp lý đối tượng, đồng thời giảm chi cho ngân sách nhà nước, bảo đảm an sinh xã hội bền vững 15 1.6 Kinh nghiệm nước lĩnh vực pháp luật bảo hiểm y tế 1.6.1 Kinh nghiệm bảo hiểm y tế Đức Có thể thấy, BHYT Đức hệ thống BHYT có bề dày kinh nghiệm Đức nước sớm có Luật BHYT với khung pháp lý Trải qua 130 năm hình thành phát triển, Đức không ngừng cải cách hệ thống BHYT Cho tới nay, BHYT Đức hệ thống BHYT tốt giới với chất lượng cao độ bao phủ rộng 1.6.2 Kinh nghiệm bảo hiểm y tế Pháp Chế độ BHYT Pháp có tính bắt buộc độc quyền Bắt buộc tồn dân người nước cư trú Pháp phải đóng góp vào hệ thống BHYT, khơng có chọn lựa khác Độc quyền công ty tư nhân đứng phụ trách việc thu, quản lý phân phát lại quỹ BHYT họ hoạt động cho Nhà nước hoàn toàn khơng có cạnh tranh cơng ty khác 1.6.3 Kinh nghiệm bảo hiểm y tế Hàn Quốc Ở Hàn Quốc, tháng 12/1963, Luật BHYT có hiệu lực bắt đầu thực thi Đến tháng 12 năm 1976 Luật BHYT sửa đổi gần hoàn toàn, đối tượng tham gia BHYT mở rộng nhanh chóng 1.6.4 Bài học kinh nghiệm Thứ nhất, huy động nguồn lực cách ổn định công bằng, đủ để cung ứng dịch vụ cho người dân bảo vệ người dân khỏi rủi ro tài ốm đau Thứ hai, quản lý nguồn lực để chia sẻ rủi ro cách công với hiệu suất cao Để thực điều cần có chế tái phân bổ điều hịa chi phí phát sinh Quản lý ta có tình trạng vùng nghèo bao cấp ngược lại cho vùng giàu chế, ngân quỹ đổ vùng sử dụng nhiều mà vùng giàu ln sử dụng ngân quỹ nhiều hơn, chi ngân quỹ cao vùng nghèo Thứ ba, tổ chức mua toán dịch vụ y tế nhằm mang lại kết tốt dịch vụ chăm sóc y tế với chi phí thấp Ở nước ta chưa có khái niệm mua dịch vụ y tế thiếu động lực cho việc sở y 16 tế cạnh tranh nâng cao chất lượng dịch vụ đồng thời giảm giá thành Chương THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT VÀ THỰC HIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 2.1 Thực trạng pháp luật bảo hiểm y tế 2.1.1 Các chế định pháp luật bảo hiểm y tế 2.1.1.1 Nguyên tắc bảo hiểm y tế - Bảo đảm chia sẻ rủi ro người tham gia bảo hiểm y tế - Mức đóng bảo hiểm y tế xác định theo tỷ lệ phần trăm tiền lương làm đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định Luật bảo hiểm xã hội (sau gọi chung tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp mức lương sở - Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng phạm vi quyền lợi thời gian tham gia bảo hiểm y tế - Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế người tham gia bảo hiểm y tế chi trả - Quỹ bảo hiểm y tế quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi Nhà nước bảo hộ 2.1.1.2 Quỹ bảo hiểm y tế Theo quy định Luật BHYT quỹ bảo hiểm y tế quản lý tập trung, thống nhất, cơng khai, minh bạch có phân cấp quản lý hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế 2.1.1.3 Quản lý nhà nước bảo hiểm y tế Luật BHYT quy định Chính phủ thống quản lý nhà nước BHYT Bộ Y tế thực quản lý nhà nước BHYT Các bộ, quan ngang phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn thực quản lý nhà nước BHYT Uỷ ban nhân dân cấp thực quản lý nhà nước BHYT phạm vi địa phương theo phân cấp Chính phủ 2.1.1.4 Chính sách nhà nước bảo hiểm y tế 2.1.1.5 Khiếu nại, tố cáo xử lý vi phạm lĩnh vực bảo hiểm y tế 17