Đang tải... (xem toàn văn)
1 ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TƯƠNG ĐƯƠNG ST CHÊNH LÊN (STEMI Equivalents) TS LÊ CÔNG TẤN BM NỘI – ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH letanphd@gmail com 6 2021 1 2 1 Wellens Syndrome https //litfl com/wellens s[.]
ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TƯƠNG ĐƯƠNG ST CHÊNH LÊN (STEMI Equivalents) 6-2021 TS LÊ CÔNG TẤN BM NỘI – ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH letanphd@gmail.com Wellens Syndrome https://litfl.com/wellens-syndrome-ecg-library/ Ý nghĩa lâm sàng Hội chứng Wellens ✓ Hội chứng Wellens dạng sóng T đảo, sâu sóng T hai pha V2 – V3, đặc hiệu cho tình trạng hẹp nghiêm trọng LAD ✓ BN hết đau vào thời điểm ECG có men tim bình thường tăng mức tối thiểu; nhiên, họ có nguy cực cao NMCT trước rộng vòng vài ngày đến vài tuần sau ✓ Do hẹp LAD nặng, BN thường có định PCI ✓ Nhưng theo dõi quản lý y tế kém, BN bị NMCT ngừng tim có định nghiệm pháp gắng sức khơng thích hợp Lịch sử Hội chứng Wellens ❖1979 - Gerson cs lần mô tả xuất đảo ngược sóng U gắng sức (đảo ngược cuối sóng T) chuyển đạo trước tim Thấy có 33/36 BN (92%) với bất thường ECG bị hẹp >75% đoạn gần LAD ❖1980 - Gerson đánh giá thêm “đảo ngược sóng U” ECG, trạng thái nghỉ ngơi, phát 24/27 (89%) BN có chứng tổn thương LAD LM ❖1982 - De Zwaan, Wellens cs báo cáo bất thường ECG tương tự mà không đề cập đến sóng U đảo ngược BN nhập viện đau thắt ngực không ổn định Với ECG dạng có nguy4 cao bị NMCT Tiêu chuẩn chẩn đốn Hội chứng Wellens Rhinehart cộng (2002) mơ tả tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Wellens bao gồm: • Sóng T đảo ngược sâu hai pha V2 – V3 (có thể V1 – V6) • ST đẳng điện chênh lên tối thiểu (1mm điểm J) V2 – V6, DI, DII •Sóng T cực đại thành trước, dốc lên đường đẳng điện •ST chênh lên aVR >0,5mm Thanks to Dr Steve Smith for contributing this De Winter’s T wave ECG 29 Example 4: De Winter T waves biến đổi thành STEMI thành trước ECG cho thấy sóng T De Winter kết hợp với đặc điểm STEMI thành trước - BN cuối bị tắc cấp tính đoạn gần LAD • ST chênh xuống dốc sóng T cao nhọn (sóng T De Winter) V3-V6 30 • ST chênh lên vùng trước vách (V1-V2) chuyển đạo bên cao (DI & aVL) với thay đổi đối ứng thành sau, phù hợp với tắc doạn gần LAD, gần Diagonal Example 31 Example 32 Block nhánh trái & tiêu chuẩn Sgarbossa https://litfl.com/sgarbossa-criteria-ecg-library/ 33 Sgarbossa Criteria https://litfl.com/sgarbossa-criteria-ecg-library/ Ở BN có block nhánh trái Sự khử cực thất bất thường kéo theo sau tái cực bất thường, làm biến đổi thứ phát đoạn ST sóng T trái chiều với QRS (bất tương hợp QRS sóng T) 34 ECGMedicalTraining.com máy tạo nhịp buồng thất Thực tế lâm sàng … ❖Lúc nhập viện Ở BN có block nhánh trái máy tạo nhịp buồng thất, để chẩn đoán NMCT cấp dựa ECG khó biến đổi thứ phát đoạn ST sóng T trái chiều với QRS ❖Tuy nhiên, theo dõi nhiều ECG nối tiếp, cho thấy thay đổi động học đoạn ST trình thiếu máu cục ➢ Năm 1996, Elena B Sgarbossa lần mô tả tiêu chí để hỗ trợ bác sĩ lâm sàng chẩn đốn NMCT trường hợp có 35 LBBB Tiêu chí Sgarbossa ban đầu •Tương hợp ST chênh lên > 1mm chuyển đạo có QRS dương (5 điểm) •Tương hợp ST chênh xuống > mm V1-V3 (3 điểm) •Bất tương hợp mức với ST chênh lên >5 mm (QRS dạng QS hay rS) (2 điểm) Điểm Sgarbossa dương tính ≥3 36 Ở BN có máy tạo nhịp thất phải, ECG có LBBB quy tắc áp dụng để chẩn đốn NMCT, nhiên chúng đặc hiệu Trong viết mình, Stephen Smith sửa đổi tiêu chuẩn Sgarbossa chẩn đoán NMCT cấp tắc nghẽn có LBBB để cải thiện độ xác chẩn đoán Thay đổi quan trọng tiêu chuẩn Bất tương hợp mức với ST chênh lên Với ngưỡng cắt >5 mm khơng đặc hiệu Ví dụ, BN bị LBBB có điện lớn thường có biên độ ST chênh lên >5 mm khơng có thiếu máu cục Quy tắc sửa đổi: chẩn đốn xác định “STEMI” có ST chênh lên với biên độ >25% độ sâu sóng S trước 37 Tiêu chuẩn Smith – Sgarbossa cải biên ❖ Tương hợp ST chênh lên ≥1 mm chuyển đạo ❖ Tương hợp ST chênh xuống ≥1 mm chuyển đạo từ V1 – V3 ❖ Bất tương hợp mức ST chênh lên xác định theo tỷ lệ ≥25% độ sâu sóng S trước chuyển đạo có ST chênh lên ≥1 mm 38 Example Tiêu chí Sgarbossa dương tính BN NMCT với LBBB troponin dương tính: • BN có biểu đau thắt ngực tăng men tim • ECG trước cho thấy LBBB điển hình • Có tương hợp ST chênh lên 1mm aVL (= điểm) • Các đặc điểm khác ECG bất thường bối cảnh LBBB (nhưng không coi tiêu chuẩn Sgarbossa “dương tính”) sóng Q bệnh 39 lý DI tương hợp ST chênh xuống DIII aVF • Các bất thường gợi ý cho BN bị NMCT thành bên cao Example Sgarbossa dương tính BN có máy tạo nhịp thất: • Tương hợp ST chênh xuống V2-5 (= Sgarbossa dương tính) • Hình thái V2 – gợi ý đến STEMI thành sau, với ST chênh xuống ngang sóng T thẳng đứng bật BN xác nhận NMCT 40 thành sau, cần PCI cho nhánh sau bên RCA bị tắc hoàn toàn 41 Example 42 Example