Viêm quanh khớp vai được đặc trưng bởi sự mất chức năng vận động thụ động và chủ động của vai. Tình trạng này được Duplay đặt tên vào năm 1896 và sau đó được Codman thay thế bằng thuật ngữ “vai đông cứng” vào năm 1932. Sau đó, Nevaiser đưa ra thuật ngữ viêm bao khớp dính 9. Rối loạn này được các Bác sĩ phẫu thuật Vai và Khuỷu tay Hoa Kỳ định nghĩa là tình trạng hạn chế đáng kể cả chuyển động chủ động và thụ động của khớp vai do không rõ nguyên nhân xảy ra mà không có rối loạn khớp vai nội tại 22. Sinh lý bệnh học xác định của viêm quanh khớp vẫn chưa rõ ràng. Quá trình xơ hóa tiến triển gây ra sự co rút của bao khớp vai dẫn đến đau và cứng khớp, hạn chế các vận động chủ động và thụ động của bệnh nhân. . Viêm quanh khớp có thể là nguyên phát hoặc thứ phát. Loại nguyên phát (hoặc vô căn) xảy ra mà không có bất kỳ chấn thương hoặc qua yếu tố khởi kích nào từ trước. Loại thứ phát thường được quan sát thấy sau chấn thương quanh khớp, gãy xương hoặc trật khớp vai. Theo các nghiên cứu gần đây, tỷ lệ viêm quanh khớp là 25% trong dân số nói chung 5. Giới tính nữ thường chiếm ưu thế trong chẩn đoán bệnh, chiếm khoảng 70%. Viêm quanh khớp vai thứ phát phổ biến hơn nguyên phát, thường phát triển cả 2 bên vai. Tuổi thường gặp của viêm quanh khớp vai thường ở nhóm tuổi 40 – 60. 33. Các nguyên cứu cho thấy rằng có nhiều yếu tố nguy cơ tiến triển thành bệnh viêm quanh khớp vai, bao gồm: Đái tháo đường type I (gia tăng nguy cơ mắc bệnh lên 40%), đái tháo đường type II (gia tăng nguy cơ 29%), ngoài ra còn các bệnh khác như: Parkinson, bệnh tim, bệnh tự miễn dịch, các rối loạn tắc nghẽn mạn tính và nhồi máu cơ tim cũng làm tăng tỷ lệ viêm quanh khớp vai 29
CHUYÊN ĐỀ CẬP NHẬT CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH KHỚP VAI ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm quanh khớp vai đặc trưng chức vận động thụ động chủ động vai Tình trạng Duplay đặt tên vào năm 1896 sau Codman thay thuật ngữ “vai đông cứng” vào năm 1932 Sau đó, Nevaiser đưa thuật ngữ viêm bao khớp dính [9] Rối loạn Bác sĩ phẫu thuật Vai Khuỷu tay Hoa Kỳ định nghĩa tình trạng hạn chế đáng kể chuyển động chủ động thụ động khớp vai khơng rõ ngun nhân xảy mà khơng có rối loạn khớp vai nội [22] Sinh lý bệnh học xác định viêm quanh khớp chưa rõ ràng Q trình xơ hóa tiến triển gây co rút bao khớp vai dẫn đến đau cứng khớp, hạn chế vận động chủ động thụ động bệnh nhân Viêm quanh khớp nguyên phát thứ phát Loại nguyên phát (hoặc vơ căn) xảy mà khơng có chấn thương qua yếu tố khởi kích từ trước Loại thứ phát thường quan sát thấy sau chấn thương quanh khớp, gãy xương trật khớp vai Theo nghiên cứu gần đây, tỷ lệ viêm quanh khớp 2-5% dân số nói chung [5] Giới tính nữ thường chiếm ưu chẩn đốn bệnh, chiếm khoảng 70% Viêm quanh khớp vai thứ phát phổ biến nguyên phát, thường phát triển bên vai Tuổi thường gặp viêm quanh khớp vai thường nhóm tuổi 40 – 60 [33] Các nguyên cứu cho thấy có nhiều yếu tố nguy tiến triển thành bệnh viêm quanh khớp vai, bao gồm: Đái tháo đường type I (gia tăng nguy mắc bệnh lên 40%), đái tháo đường type II (gia tăng nguy 29%), ngồi cịn bệnh khác như: Parkinson, bệnh tim, bệnh tự miễn dịch, rối loạn tắc nghẽn mạn tính nhồi máu tim làm tăng tỷ lệ viêm quanh khớp vai [29] Trong hầu hết trường hợp, viêm quanh khớp tự khỏi kéo dài đến ba năm Các phương pháp điều trị khác sử dụng khám phá để điều trị chứng rối loạn Vật lý trị liệu riêng lẻ kết hợp với liệu pháp sóng ngắn, liệu pháp siêu âm, kích thích dây thần kinh điện qua da thủy trị liệu sử dụng Điều trị dùng thuốc lâm sàng bao gồm phương pháp: sử dụng thuốc giảm đau thuốc chống viêm không steroid, sử dụng corticosteroid đường uống tiêm khớp tiêm natri hyaluronate Ngồi cịn có phương pháp điều trị đem lại hiệu cao nhiều báo cáo như: Gây mê phẫu thuật, làm giãn căng bao khớp, phẫu thậut nội soi khớp [28] Phương pháp huyết tương giàu tiểu cầu với nhiều phương pháp khác mang lại nhiều hiệu cao lâu dài cho điều trị viêm quanh khớp vai Việc tìm hiểu phương pháp điều trị, cập nhật phương thức điều trị giúp mang lại hiệu điều trị bệnh nhân: Nâng cao chất lượng sống, hạn chế di chứng, giảm triệu chứng lâm sàng, hiệu điều trị lâu dài, giảm thờig gian nằm viện Do vậy, em thực chuyên đề: ” Cập nhật phương pháp điều trị viêm quanh khớp vai” nhằm hai mục tiêu: Tìm hiểu chế bệnh sinh viêm quanh khớp vai Cập nhật phương pháp điều trị viêm quanh khớp vai NỘI DUNG I Tổng quan viêm quanh khớp vai 1.1 Cấu tạo khớp vai Khớp vai cấu tạo ba xương: xương đòn, xương bả vai xương cánh tay Các xương kết nối với tạo thành khớp - đòn khớp ổ chảo - cánh tay Các khớp giữ lại bao khớp dây chằng Bọc bên khớp vai cấu trúc tam giác gân xoay Có túi hoạt dịch nằm mỏm xương bả vai gân chóp xoay để gân không bị cọ xát vào xương vận động Khớp vai vận động linh hoạt, uyển chuyển khung xương vững chắc, gân khỏe mạnh khớp phải trơn tru * Cấu trúc khớp ổ chảo Khớp ổ chảo cánh tay (GH) khớp hoạt dịch hình cầu gồm chõm xương cánh tay ổ chảo Sụn viền ổ chảo sụn xơ cấu trúc dây chằng xung quanh công cụ để ổn định khớp Hình Bao khớp ổ chảo cánh tay dây chằng xung quanh (Dây chằng quạ - cánh tay (CHL) dải sợi dày có nguyên tủy từ mõm quạ bám vào mấu động lớn bé xương cánh tay CHL giúp tăng cường vững khớp ổ chảo cánh tay ổ định đầu dài gân nhị đầu Trên hình, phần tơ màu xanh, sợi nằm dây chằng ổ chảo cánh tay gọi dây chằng ổ chảo cánh tay (SGHL) Dây chằng quạ cánh tay (CHL) dây chằng ổ chảo cánh tay (SGHL) cấu trúc quan trọng khoang xoay, thảo luận Khớp đòn dây chằng giúp ổn định khớp liên quan mơ tả hình Hình bề mặt sụn, ổ chảo sụn viền khớp) * Các khớp vai Có chóp xoay, tạo nên lớp dày gân xung quanh khớp ổ chảo cánh tay, ngồi cịn đóng vai trị quan trọng ổn định khớp Chóp xoay giúp giữ đầu xương cánh tay hướng trung tâm ổ chảo nâng cánh tay Túi hoạt dịch mõm - Delta (SASD) bị kẹp gân chóp xoay sâu, Delta nơng quai quạ - mõm đòn Túi hoạt dịch SASD cho phép gân chóp xoay trượt dễ dàng Delta quai Bắt chẹt mõm đòn, dấu hiệu lâm sàng quan trọng, xảy mặt đầu xương cánh tay gân chóp xoay chạm đến mặt quai quạ - mõm đòn Dấu hiệu bắt chẹn mõm đòn thường thấy chẩn đoán lâm sàng bệnh lý chóp xoay viêm túi hoạt dịch SASD Hình Có chóp xoay: gai, gai, vai tròn bé (Cơ gai từ quai mõm quạ- mõm vai (phần màu vàng hình), phần chứa dây chằng quạ - mõm vai bắc cầu mõm quạ mõm vai Túi hoạt dịch SASD khoang họạt dịch ảo dạng đường vị trí mỏm vài delta gân gai gai Dấu hiệu lâm sàng bắt chẹt mõm đòn thường liên quan đến sinh học khớp vai kém, rách/bệnh lý gân chóp xoay, viêm túi hoạt dịch SASD, và/hoặc bất thường giải phẫu quai quạ - mõm đòn (a) Mặt trước chóp xoay với Delta trước phẫu tích (b) Mặt sau chóp xoay với Delta sau bị cắt phần.) Đầu dài gân nhị đầu (LHB) có nguyên ủy mặt ổ chảo sụn viền Phần gân dài khớp vượt qua mặt trước đầu xương cánh tay sau chuyển hướng để trở thành khớp chạy rãnh nhị đầu cánh tay Bệnh lý gân và/hoặc ổn định đầu dài gân nhị đầu nguyên nhân kết hợp với gây đau vai Bệnh lý gân đơn LHB gặp Bệnh lý gân nhị đầu thường liên quan đến bệnh lý vai khác, đặc biệt hay gặp rách sụn viền rách chóp xoay trước vùng khoang xoay Khoang xoay khoang hình tam giác, nơi sợi gai trước sợi vai giới hạn nên phần khớp gân nhị đầu Hình Bao khớp kéo dài từ khoang ổ chảo mõm quạ đến cổ giải phẫu xương cánh (Màng hoạt dịch vạch đường từ mặt sâu bao khớp mặt gân nhị đầu Là ngách hoạt dịch chính, bao gân nhị đầu mở rộng dọc theo phần khớp đầu dài gân nhị đầu Khoang xoay khoang hình tam giác (được mơ tả hình màu vàng trên) vị trí phần trước khớp ổ chảo cánh tay (GH) với liên quan giải phẫu phức tạp Giới hạn khoang xoay gân gai, gân vai mõm quạ Khoang xoay chứa gân CHL, SGHL, LHB, bao khớp khoang xoay (a) Mô tả ngách màng hoạt dịch (b) Mơ tả khoang xoay.) Vai đơng cứng hay viêm quanh khớp vai nguyên nhân thường gặp khác đau cứng khớp vai, cho liên quan đến viêm dày cấu trúc khoang xoay 1.2 Sinh lý bệnh viêm quanh khớp vai Mặc dù tình trạng đơng cứng khớp vai (hay viêm quanh khớp vai) công nhận bệnh thực thể lâm sàng khoảng 150 năm, chưa làm sáng tỏ sinh lý bệnh Viêm quang khớp vai thường mô tả tình trạng tự giới hạn phạm vi hoạt động khớp vai, với phục hồi vòng hai đến ba năm phần lớn bệnh nhân Tuy nhiên, triệu chứng đau cứng khớp từ nhẹ đến trung bình báo cáo 27–50% bệnh nhân thời gian dài [15] Ngay bệnh nhân có q trình điều trị thuận lợi, phải đối mặt với hạn chế chức hoạt động thời gian dài Để tối ưu hóa việc điều trị viêm quanh khớp vai, điều quan trọng phải hiểu rõ sinh lý bệnh Với kiến thức tiến bộ, can thiệp sớm vào trình bệnh Sinh lý bệnh viêm quang khớp vai trình phức tạp, bao gồm nhiều yếu tố thúc đẩy, thường xảy nhiều chế thời điểm Nó liên quan đến phản ứng viêm sớm, sản xuất cytokine tiền viêm, tăng sinh ngun bào sợi, kích hoạt biệt hóa thành nguyên bào sợi, cân phát triển chất ngoại bào với lắng đọng collagen III vơ tổ chức Hình Sơ đồ sinh lý bệnh viêm quang khớp vai Khớp vai bình thường tích 15 ml trung bình 20 ml [24] Trong viêm quang khớp vai, thể tích nhỏ 5ml[4] Từ lâu, người ta đưa giả thuyết khoảng quay với dây chằng quạ-cánh tay (CHL) có liên quan đến q trình sinh lý bệnh viêm quang khớp vai có vai trị then chốt phát triển bệnh phần lại bao khớp sau có liên quan đến q trình * Mơ học viêm quanh khớp vai Trong giai đoạn đầu trình bệnh, người ta thấy thay đổi viêm với tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch, tăng sản màng hoạt dịch tăng sinh nguyên bào sợi với số lượng nguyên bào sợi tăng lên [16] Điều kèm với hình thành sợi thần kinh xung quanh mạch máu nhỏ Mạch tăng sinh thể biểu mức dấu ấn tế bào tạo máu, CD34, yếu tố tăng trưởng nội mơ mạch máu (VEGF) [32] Sự hình thành thần kinh thúc đẩy gia tăng biểu thụ thể yếu tố tăng trưởng thần kinh p75 Bên cạnh phát triển dây thần kinh, chất trung gian gây viêm điều chỉnh lại kênh ion cảm nhận axit góp phần gây chứng tăng cảm giác đau Sau viêm quanh khớp vai hồn tồn, dấu hiệu viêm biến [31] Trong giai đoạn này, số lượng nguyên bào sợi biệt hóa thành nguyên bào sợi tăng lên chất ngoại bào gồm collagen loại III vơ tổ chức dày đặc Hình Các giai đoạn viêm quang khớp vai 1.2.1 Cơ chế xơ hóa mô Con đường TGF-β bị gián đoạn cách làm bất hoạt gen Smad4 chuột bị viêm quanh khớp vai, thông qua việc truyền với lentillin [40] Protein Smad4 chất trung gian tầng tín hiệu TGF-β Việc làm bất hoạt gen ức chế đường TGF-β, làm suy yếu phản ứng viêm biệt hóa nguyên bào sợi Những chuột có gen Smad4 bất hoạt mang lạichuyển động vai tốt khối lượng khớp tăng lên so với chuột khơng có gen Smad4 bất hoạt Ức chế tồn thân TGF-β có tác dụng phụ khơng mong muốn cytokine quan trọng cân nội mô mô liên kết liên quan đến tăng sinh tế bào biểu mô, tế bào nội mô tế bào miễn dịch Tuy nhiên, chất ức chế TGF-β với mức độ thấp lĩnh vực nghiên cứu mạnh mẽ Hiện có thử nghiệm lâm sàng với chất ức chế TGF-β bệnh nhân ung thư, điều mở hướng điều trị viêm quang khớp vai * Calcitonin: Calcitonin tình cờ phát tác nhân điều trị viêm quang khớp vai phụ nữ sau mãn kinh bị bệnh điều trị loãng xương calcitonin [41] Các triệu chứng bệnh cải thiện đáng kể sau sử dụng thuốc xịt mũi calcitonin Calcitonin loại hormone tuyến giáp tiết ra, có tác dụng ức chế hoạt động tế bào hủy xương làm giảm tiết canxi thận Sự diện nhiều thụ thể calcitonin nguyên bào sợi màng hoạt dịch vai bao khớp xác nhận hóa mơ miễn dịch Ngun bào sợi nuôi cấy từ bệnh nhân viêm quanh khớp vai kích thích calcitonin cá hồi cho thấy sụt giảm đáng kể việc sản xuất collagen loại I III Quá trình tổng hợp TGF-beta1 mRNA bị ức chế calcitonin cá hồi khả bám dính nguyên bào sợi giảm ức chế calcitonin cá hồi Calcitonin liều lượng cao gây chương trình chết nguyên bào sợi mơ quanh khớp vai Điều giải thích bệnh nhân bị rối loạn tuyến giáp