Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn ttt đục bằng siêu âm đặt ttt nhân tạo trên bệnh nhân đtđ

1 Đặt vấn đề Hiện giới nh Việt Nam bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh phổ biến, có tính chất xã hội, tổn thương bệnh ĐTĐ để lại nhiều di chứng nhiều phận thể có mắt Theo thống kê Tổ chức y tế giới (WHO) công bố năm 1985 số người mắc bệnh ĐTĐ giới 30 triệu người, đến năm 1994 lên tới 110,4 triệu người Dự đoán đến năm 2010 239,3 triệu người [38] Ở Việt Nam bệnh ĐTĐ có chiều hướng gia tăng, bệnh viện Mắt Trung ương năm 2002 Tôn Thị Kim Thanh, Nguyễn ChÝ Dũng cộng công bố đề tài nghiên cứu về: Đánh giá tình hình mù loà, hiệu trở ngại can thiệp mổ đục thể thuỷ tinh (TTT) cộng đồng nay, Cơng trình nghiên cứu cấp tình hình mù lồ tồn quốc [22] Kết nghiên cứu nhiều tác giả cho thấy biến chứng mắt bệnh ĐTĐ gây mù lồ giảm thị lực, tổn thương bệnh ĐTĐ để lại nhiều di chứng nhiều phận nhãn cầu đục TTT tổn thương thường gặp nguyên nhân gây mù loà nước ta nhiều nước khác giới Lê Huy Liệu cộng – 1991 [9] đánh giá tình hình BN nằm khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai 1984-1988 có biến chứng mắt 33,40% đục TTT 22,48%, Thái Hồng Quang bệnh viện 103 (1989); [15] thống kê 120 bệnh nhân ĐTĐ thấy đục TTT 17,5% Tác giả Jean – Antoine-Bernard 1992 [54] thấy thường gặp đục TTT ĐTĐ từ 5-6 năm Phẫu thuật TTT mắt đục TTT bệnh nhân ĐTĐ thường gặp nhiều khó khăn đồng tử giãn kÐm [72], tiền phịng nơng… dễ xảy biến chứng sau phẫu thuật khơng có thái độ đắn việc lựa chọn thời điểm phương pháp phẫu thuật Một thời gian dài phẫu thuật viên (PTV) Ýt đề cập đến điều trị phẫu thuật TTT đục bệnh nhân ĐTĐ cho nhiều rủi ro xảy kết phẫu thuật không cao với phương pháp phẫu thuật cổ điển Phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục phương pháp (phaco) đem lại kết khả quan cho bệnh nhân bị đục TTT nói chung cho bệnh nhân đục TTT ĐTĐ nói riêng Một số PTV cịn e ngại đồng tử co nhỏ, tiền phịng nơng [72] khó thao tác biến chứng sau phẫu thuật Tuy nhiên năm gần với thiết bị đại kỹ thuật xé bao hoàn thiện, chuẩn bị phẫu thuật cách kỹ càng, tiến hành phẫu thuật cách thận trọng xử lý linh hoạt tình phẫu thuật phaco bệnh nhân ĐTĐ có đục TTT thực cách an tồn, hiệu Không phẫu thuật TTT đục bệnh nhân ĐTĐ góp phần vào việc điều trị, kiểm sốt bán phần sau mét cách thuận lợi đem lại kết đáng khích lệ Ở Việt Nam có vài tác giả tiến hành phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục bệnh nhân ĐTĐ, số liệu cịn Ýt ĐĨ ứng dụng ưu phương pháp Phaco này, từ rót kinh nghiệm áp dụng cho điều trị, phẫu thuật TTT đục bệnh nhân ĐTĐ, tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục siêu âm, đặt TTT nhân tạo bệnh nhân ĐTĐ” với hai mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục, đặt TTT nhân tạo bệnh nhân ĐTĐ bệnh viện Mắt Trung ương Tìm hiểu sè yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật Chương Tổng quan 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý mắt 1.1.1 Sơ lược giải phẫu Ảnh 1.1: Sơ lược giải phẫu Thể thuỷ tinh thấu kính hội tụ suốt, nằm phía sau mống mắt phía trước màng dịch kính, thể thuỷ tinh bình thường cấu trúc khơng có thần kinh mạch máu Đặc điểm chủ yếu thể thuỷ tinh thay đổi bán kính độ cong điều tiết, nhờ mà hội tụ ánh sáng võng mạc, thể thuỷ tinh cấu tạo từ vào gồm : - Bao thể thuỷ tinh: màng đáy suốt, đàn hồi, dày vùng trước xích đạo bao trước mỏng vùng trung tâm bao sau - Biểu mô thể thuỷ tinh: nằm sát bao trước thể thuỷ tinh lớp tế bào biểu mơ, chúng chuyển hố tích cực, sinh sản nhanh, biệt hố thay đổi hình thái để cuối trở thành sợi thể thuỷ tinh - Nhân vỏ thể thuỷ tinh: tế bào không thể thuỷ tinh, sợi sinh nhiều lên dồn Ðp tế bào cũ phía trung tâm Các sợi sinh tạo nên lớp vỏ thể thuỷ tinh - Dây treo thể thuỷ tinh (dây chằng Zinn) xuất phát từ thể mi tới bám vào thể thuỷ tinh xích đạo có nhiệm vụ nâng đỡ thể thuỷ tinh 1.1.2 Khái niệm bệnh đái tháo đường 1.1.2.1 Định nghĩa: Theo tổ chức Y tế giới ĐTĐ “ hội chứng có đặc tính biểu tăng glucose máu hậu việc thiếu/ hoàn toàn insulin có liên quan đến suy yếu tiết hoạt động insulin ”[1], [14] 1.1.2.2 Phân loại đái tháo đường Được chia làm hai loại VÒ chất diễn biến bệnh khác hồn tồn biến chứng lại giống [14], [25] - ĐTĐ type I (ĐTĐ phụ thuộc insulin): thường gặp người trẻ tuổi (< 35 tuổi) nhiên gặp lứa tuổi bị type I, thường có triệu chứng khởi phát rầm rộ (ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều gầy sút nhanh) Bệnh nhân thường chẩn đoán sớm (chiếm 15% số bệnh nhân bị ĐTĐ) [8], [83] Nhưng biến chứng võng mạc thường nặng so với ĐTĐ type II cho dù bệnh nhân có chế độ điều chỉnh đường huyết tốt - ĐTĐ type II (ĐTĐ không phụ thuộc Insulin): thường xuất người từ sau tuổi 40 đến tuổi 60 thường người trạng béo (chiếm 85% số bệnh nhân bị ĐTĐ) [8], [70] Người bị ĐTĐ type II triệu chứng khởi phát biểu cách âm thầm, đa số người bệnh phát cách tình cờ, có người chẩn đốn giai đoạn muộn, biến chứng tồn thân nặng mắt giai đoạn gần mù 1.1.2.3 Các biến chứng mắt bệnh nhân đaí tháo đường Các tổn thương bệnh đái tháo đường khơng có khác biệt týpe I týpe II  Vi phình mạch ( microaneurysm) Là dấu hiệu lâm sàng phát soi đáy mắt, xuất chấm tròn nhỏ,  Xuất huyết võng mạc - Vị trí thường xuất phát từ tận mao tĩnh mạch, chúng kết lại lớp hạt võng mạc có hình dạng chấm, dạng vết hình lửa  Phù hoàng điểm Tổn thương bao gồm phù hoàng điểm xuất tiết cứng Là tượng dày lên trung tâm võng mạc Phù hậu từ bất thường tính thấm mạch máu võng mạc, làm rò lượng lớn plasma vào lớp sợi thần kinh thị giác [48] Phù hoàng điểm bệnh lý đái tháo đường thường thấy có tỷ lệ cao bệnh nhân già, nguyên nhân chủ yếu dẫn đến giảm thị lực  Xuất tiết võng mạc - Xuất tiết cứng (hard exudate) : đám màu vàng nằm sâu, hình thù khác nhau, ranh giới rõ, thường cực sau - Xuất tiết mềm (cotton- wool spots) (còn gọi xuất tiết dạng bông),  Tổn thương mạch máu võng mạc Tĩnh mạch giãn ra, có hình tràng hạt Động mạch hẹp lại, chí cịn bị tắc nghẽn lại, giống tắc nhánh động mạch, có tượng lồng bao, dấu hiệu thiếu máu cục tiến triển có nguy cao hình thành tân mạch tương lai  Các tân mạch: Tân mạch thường phát triển hướng vào trong, qua màng giới hạn để phát triển dọc theo mặt sau dịch kính tiến vào lớp vỏ dịch kính Trên huỳnh quang, tân mạch võng mạc thể hình ảnh rị huỳnh quang  Tắc tĩnh mạch võng mạc bệnh nhân có bệnh võng mạc đái tháo đường Do rối loạn mạch máu dị thường thành phần mạch máu Theo nghiên cứu Donal.S Fond cộng năm 1986, giai đoạn chuyển từ bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nhanh gấp lần so với bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường * Xuất huyết dịch kính Thường xuất huyết vào buồng dịch kính phía trước võng mạc, xuất huyết hay tái phát, lần xuất huyết sau nặng lần xuất huyết trước khó tiêu điều trị nội khoa Dựa vào số lần xuất huyết dịch kính mà người ta có định cắt dịch kính  Bong võng mạc bệnh nhân bị võng mạc đái tháo đường Do tăng sinh dịch kính, võng mạc lâu ngày gây sù co kéo võng mạc cuối bong võng mạc Đây tổn thương nặng, khó phát hiện, kết điều trị không cao tốn * Đục thể thuỷ tinh Là biến chứng thường gặp bệnh cảnh ĐTĐ chiếm 22,48% biến chứng mắt 1.2 Đục thể thuỷ tinh bệnh nhân đái tháo đường 1.2.1 Tình hình bệnh đục thể thuỷ tinh Bệnh đục TTT nguyên nhân hàng đầu gây mù loà Việt Nam nhiều nước giới, theo số liệu điều tra viện mắt Trung ương năm 2002 13.896 người vùng sinh thái tỷ lệ mù mắt chiếm tới 71,3% nguyên nhân mù mắt [21], để điều trị bệnh đục TTT phẫu thuật Ở Việt Nam đục TTT thường gặp bệnh ĐTĐ nguyên nhân gây giảm thị lực cho bệnh nhân Lê Huy Liệu Cs (1991) [9] thống kê 467 bệnh nhân ĐTĐ nằm khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai từ 1984-1988 kết cho thấy biến chứng mắt 33,40% đục TTT 22,48% Phạm Hồng Hoa (1995) [6] nghiên cứu 1591 bệnh nhân ĐTĐ nằm khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai từ 1984-1993 thấy tổn thương mắt 21,1% đục TTT 11,7% Thái Hồng Quang bệnh viện 103 (1989) [15] thống kê 120 bệnh nhân ĐTĐ thấy đục TTT 17,5 % xuất sớm trước năm 87,7% Tác giả Jean – Antoine-Bernard 1992 gặp TTT đục bệnh ĐTĐ 5-6 năm, Obrien Malsbery 1934 trích tài liệu nghiên cứu 126 bệnh nhân ĐTĐ trẻ tuổi từ 2-33 tuổi có 16% đục TTT 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh đục thể thuỷ tinh đái tháo đường Đục TTT biến chứng quan trọng ĐTĐ, tỷ lệ đục TTT người mắc ĐTĐ type II vào khoảng 31% [85] Đục TTT xuất sớm tiến triển nhanh người ĐTĐ, người ta thấy thay đổi theo tuổi nhân đục vỏ vỏ phát triển tuổi sớm so với người ĐTĐ, 59% người khởi phát muộn tuổi 30-54 so với 12% người đối chứng ghép cặp theo tuổi [2], [82] Đục TTT gây ảnh hưởng đến tổn thương thị giác nhanh đòi hỏi phải định mổ lấy TTT sớm [2], [42] Độ dày TTT mắt người ĐTĐ dày so với người không mắc ĐTĐ [80], dày lên vỏ TTT cịng tìm thấy mắt bệnh nhân ĐTĐ, ngồi mắt giai đoạn tăng sinh bệnh nhân ĐTĐ người ta thấy TTT to tiền phịng nơng so với người khơng mắc bệnh ĐTĐ [64], [65],[82] Sinh bệnh học đục TTT ĐTĐ người chưa thực sáng tỏ, có vài nghiên cứu lý thuyết vai trò ĐTĐ việc gây đục TTT Theo Ds Duke-Elder đục TTT bệnh ĐTĐ giảm nồng độ plasma thuỷ dịch Nồng độ plasma thấy thuỷ dịch liên quan đến TTT dẫn đến TTT ngấm nước, cuối làm đục TTT [80] Hiện có xu hướng nghiêng giả thiết cho đục TTT tăng nồng độ glucose máu Do glucose máu tăng khuếch tán vào TTT glucose tăng thuỷ dịch, phần glucose men Aldose Reductase chuyển thành Sorbitol chất không chuyển hố mà tích tụ TTT ngấm vào sợi TTT gây xơ hoá tạo thành đục TTT Đồng thời tình trạng hydrat hố ảnh hưởng đến độ khúc xạ TTT Những biến đổi khúc xạ (cận thị viễn thị), thường xuất bệnh nhân ĐTĐ sớm so với người bình thường lứa tuổi [30] Oishi cộng nghiên cứu 337 mắt 337 bệnh nhân ĐTĐ thấy nồng độ Aldose Reductase máu yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến đục TTT bắt đầu giai đoạn sớm bệnh ĐTĐ Tác giả thấy có liên quan nồng độ Aldose reductase hình thái đục TTT Hình thái đục bao sau có liên quan chặt chẽ với nồng độ Aldose reductase, sau đến đục vỏ, cịn hình thái đục nhân khơng có mối liên quan Từ tác giả giả thiết nồng độ Aldose reductase khơng ảnh hưởng trực tiếp đến vùng nhân TTT, tác giả đề xuất ý kiến cho làm chậm trình đục TTT mắt bệnh nhân ĐTĐ cách giảm nồng độ Aldose reductase máu [77] Một số nghiên cứu gần có đề cập đến vai trò HbA1c đục TTT mắt bệnh nhân ĐTĐ HbA1c từ viết tắt hemoglobin glycosilated, loại hemoglobin có khả giữ glucose thời gian tháng, số HbA1c cho phép đánh giá mức độ kiểm soát đường huyết tốt hay xấu [1], [71] Dùa theo tiêu chuẩn WHO năm 2000, đường huyết coi kiểm soát tốt HbA1c có giá trị 6,5% từ 6,5% - 7,5% trung bình coi HbA1c 7,5% [82] người ta nhận thấy có tăng rõ rệt nồng độ HbA1c nhóm có đục TTT so với nhóm chứng Tuy nhiên mối liên quan chưa có tính thuyết phục cịn tiếp tục nghiên cứu [82] 1.2.3 Các hình thái thường gặp đục thể thuỷ tinh đái tháo đường Cã thể [14] * Thể vỏ (Snow Float): loại đục TTT ĐTĐ thực (hoặc dạng tuyết) Chủ yếu xảy ĐTĐ type I xuất đột ngột tiến triển nhanh có hai mắt bị , liên quan nhiều đến tăng đường máu đường máu không kiểm sốt tốt biểu có đám đục bao màu trắng xám giống “bông hoa tuyết” 10 * Thể lão hoá (Senescent – Cataract): thường gặp bệnh nhân ĐTĐ hình thái đục TTT tuổi già Nhiều chứng cho thấy bệnh nhân ĐTĐ có nhiều nguy biến đổi TTT giống với đục TTT tuổi già, biến đổi gặp lứa tuổi trẻ so với bệnh nhân khơng mắc ĐTĐ VỊ mặt chuyển hố, tích tụ Sorbitol TTT kèm theo biến đổi hydrat hố sau tăng glucosyl hố protein TTT bệnh nhân ĐTĐ góp phần thúc đẩy hình thành đục TTT tuổi già bệnh nhân ĐTĐ 1.2.4 Điều trị đục thể thuỷ tinh bệnh nhân đái tháo đường * Điều trị nội khoa: + Giáo dục người bệnh biết cách biết cách phát hiện, điều trị sớm phòng tránh biến chứng bệnh ĐTĐ gây lên + Kiểm soát tốt đường huyết + Có tác giả đề cập đến việc làm chậm trình đục TTT mắt bệnh nhân ĐTĐ cách giảm nồng đé Aldose reductase máu [77] * Điều trị ngoại khoa: Hiện tốt 1.3 Phương pháp phẫu thuật phaco bệnh nhân đái tháo đường 1.3.1 Máy phaco (phacoemulsifier): Cấu tạo máy phaco bao gồm: thân máy, tay cầm, hệ thống nối tiếp bàn đạp điều khiển Máy phaco phát sóng hình sin có tần số vào khoảng 40.000 Hertz (từ 28 – 60.000 Hertz) sóng truyền đến phận chuyển đổi nằm tay cầm máy phaco chuyển thành chuyển động theo chiều dọc đầu phaco Tốc độ dao động lớn đầu phaco cho phép đạt sức mạnh đủ để xuyên vào TTT làm nát nhuyễn phần nhân TTT tiếp xúc với đầu phaco sau phần nhân tán nhuyễn hút hệ thống hót song hành [11], [34]