Nghiên cứu các biểu hiện tim mạch và hiệu quả điều trị nôi khoa trong tháng đầu tiên ở bệnh nhân basedow tại khoa nội tiết bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Basedow bệnh nội tiết phổ biến Việt Nam giới Bênh mô tả lần năm 1835 bác sỹ người Mỹ Robert James Grave với triệu chứng tăng chuyển hóa, bướu giáp lan tỏa lồi mắt Một thời gian sau, vào năm 1840, Karl Aldoph Von Basedow (người Pháp) nghiên cứu đầy đủ bệnh từ bênh mang tờn ụng Trờn giới, số ca bị ngộ độc giỏp tiờn phỏt, bệnh Basedow chiếm tỷ lệ cao nhất: 60 – 90 % trường hợp ngộ độc giáp Ở Việt Nam Basedow chiếm tỷ lệ 10 – 39% số người có bướu giáp đến khám bệnh viện Bệnh Basedow định nghĩa tình trạng cường chức tuyến giáp xuất kháng thể IgG chống lại thụ thể Hormon kích thích tuyến giáp (TSH), kháng thể gắn với thụ thể TSH màng tế bào tuyến giáp kích thích nang giáp phì đại tăng sản , gây tuyến giáp to tăng sản xuất hormon tuyến giáp Bệnh Basedow cũn cú cỏc tên gọi khác như: bệnh Grave, bệnh Parry, bệnh bướu cổ có lồi mắt Bệnh gây ảnh hưởng nhiều quan tim mạch, mắt, thần kinh – cơ, hệ tiêu hóa, da … tác dụng tim mạch tác dụng quan trọng nhà lâm sàng quan tâm nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh nhân Bệnh hay gặp người trẻ 20- 40 tuổi – đối tượng lao động xã hội, đối tượng mắc biến chứng tim mạch gây giảm sức lao động ảnh hưởng tới việc suất lao động xã hội Các tác dụng lên tim mạch tăng nồng độ hormon tuyến giáp bao gồm tác dụng lên nhịp tim, tăng cung lượng tim, giảm sức cản mạch hệ thống, làm tăng huyết áp, số trường hợp cường giáp nặng gây suy tim Các rối loạn nhịp gây cường giáp chủ yếu rối loạn nhịp thất, nhịp nhanh xoang chiếm tỷ lệ nhiều , đứng thứ hai rung nhĩ, đến cuồng nhĩ, bloc xoang nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ… Nhiều nghiên cứu giới nhận thấy có mối liên hệ chặt chẽ nguy mắc rung nhĩ với tăng nồng độ hormon tuyến giáp, giảm nồng độ TSH, thời gian bị bị bệnh, giới tuổi [14] [20] Gần đây, số nhà nghiên cứu giới cịn nhận thấy có mối liên quan nồng độ BNP (một peptit lợi niệu) với mức độ ngộ độc giáp, độ nặng suy tim có mặt rung nhĩ[33][21] Theo nghiên cứu Phương Dung [4] trờn bệnh nhân Basedow, tỷ lệ BN mắc suy tim là:21% tỷ lệ BN bị rối loạn nhịp 34%: số bn Basedow tỷ lệ bị đột quỵ 1%, bệnh nhân bị rung nhĩ tỷ lệ 15% [19][5] Biến chứng tim mạch biến chứng hay gặp điều trị sớm cách phòng ngừa làm giảm biến cố tim mạch Theo nhiều nghiên cứu, biến chứng rung nhĩ BN basedow điều trị sớm khoảng 2/3 số BN chuyển nhịp thành nhịp xoang vòng 16 tuần điều trị Trong tháng điều trị bệnh tác dụng thuốc kháng giáp trạng không nhiều thuốc chẹn thụ thể beta chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi lại có tác dụng cải thiện triệu chứng tim mạch [172] Do ảnh hưởng quan trọng bệnh Basedow lên chức tim mạch nói trên, tiến hành: “Nghiờn cứu biểu tim mạch hiệu điều trị nôi khoa tháng đầu tiờn bệnh nhân Basedow khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu sau: Tìm hiểu biểu tim mạch yếu tố liên quan bệnh nhân Basedow Đánh giá hiệu điều trị nội khoa hệ thống tim mạch tháng bệnh nhân Basedow CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH BASEDOW 1.1.1 Khái niệm cường giáp bệnh Basedow - Định nghĩa: Cường giáp (hyperthyroidism) hội chứng tình trạng tuyến giáp hoạt động mức dẫn đến sản xuất hormon giáp nhiều bình thường Hậu làm gia tăng nồng độ hormon lưu hành máu, gây tổn hại mô chuyển hóa Danh từ nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis) dùng để tồn tổn hại [11], - Có nhóm ngun nhân gây cường giáp : + Basedow + Bướu (đơn đa) nhân độc tuyến giáp + Tăng sản xuất hormon giáp chửa trứng, di ung thư tuyến giáp thể nang - Ngoài cú cỏc nguyên nhân gặp là: Adenom tuyến giáp tăng tiết hormon U tuyến yên tăng tiết TSH (Thyroid stimulating hormon) U tế bào nuôi (trophoblastic tumor) - Trong nguyên nhân gây cường giáp kể bệnh Basedow nguyên nhân chủ yếu cường giáp (60 - 80% trường hợp ngộ độc giáp), đặc biệt người trẻ [22] - Bệnh đặt tên Robert Grave – người tìm bệnh vào năm 1835 Vào năm 1840, nhà bác học Karl Aldoph Von Basedow nghiên cứu đầy đủ bệnh từ bênh mang tờn ụng Basedow bệnh lý tự miễn thể tự sinh kháng thể chống lại mỡnh, thâm nhiễm công tuyến giáp Những rối loạn miễn dịch gây lồi mắt, phự niờm trước xương chày, dấu hiệu khơng tìm thấy nguyên nhân cường giỏp khỏc, coi dấu hiệu đặc trưng bệnh basedow 1.1.2 Sinh lý bệnh học Basedow 1.1.2.1 Bệnh nguyên Có nhiều giả thuyết nguyờn nhân Trước đây, Basedow coi hậu tổn thương trục điều hòa tuyến giáp – tuyến yên – đồi Ngày nay, nhờ tiến miễn dịch học người ta hiểu chi tiết nguyên nhân sinh bệnh Basedow Ở người có địa di truyền, rối loạn tự miễn dịch xảy tác động yếu tố môi trường như: nhiễm trùng, stress… rối loạn miễn dịch gây tổn thương tế bào tuyến giáp Một số yếu tố nguy cơ: + Thai nghén đặc biệt giai đoạn chu sinh + Dùng nhiều chế phẩm thuốc thực phẩm chứa nhiều Iod + Muối Lithium làm thay đổi đáp ứng miễn dịch + Nhiễm vi khuẩn, virus + Ngừng corticoid đột ngột + Stress tâm lý giai đoạn đặc biệt sống: dậy thì, mãn kinh + Có HLA – B8 DRW3, HLA – BW36 ( Nhật), HLA – BW46, B5 ( Trung Quốc)[15] [28] 1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh Năm 1956, Adams Purves phát huyết bệnh nhân bị Basedow có chất kích thích tuyến giáp khác với TSH, chất kích thích chậm kéo dài, gọi yếu tố LATS (long acting thyroid stimulating) - Năm 1964, Kriss xác định LATS loại IgG Manley (1974) Mendi (1975) phát LATS ức chế việc gắn TSH vào thụ thể màng đáy tế bào tuyến giáp có tác dụng kích thích tế bào tuyến giáp làm tăng sản xuất AMPc, gọi globulin kích thích tuyến giáp trạng (TSI: thyroid stimulating immunoglobulin) - Năm 1967, Adam Kendi, Pirmik Munso (1975) tìm thấy chất có tác dụng bảo vệ yếu tố LATS (LATS protector) Chất tìm thấy 90% bệnh nhân bị Basedow Kh¸ng thĨ kÝch thÝch tun giáp Tế bào B Tuyến giáp Tuyến giáp Recepter TB T s¶n xuÊt cytokine Ngày nay, người ta thấy rằng, tuyến giáp, vùng có mật độ tế bào lympho cao chủ yếu tế bào T hỗ trợ (T helper-CD4), cịn vùng có mật độ tế bào lympho thấp thấy tập trung chủ yếu tế bào T độc (T cytotoxic) Tỷ lệ tế bào lympho B hoạt động thâm nhiễm vào tuyến giáp cao máu, không thấy xuất tế bào T ức chế Sự vắng mặt tế bào T ức chế (T suppresure) cho phép diện T helper nhậy cảm với kháng nguyên TSH, tác động qua lại với tế bào lympho B, sản xuất kháng thể kháng lại thụ thể TSH màng đáy tế bào tuyến giáp, kháng thể có tên TR-Ab (TSH – Receptor Antibodies), có loại : - Kháng thể kích thích thụ thể TSH (Thyrotropin Receptor Stimulating Antibody : TRSAb ), TRSAb gắn vào thụ thể TSH kích thích làm tăng sản xuất AMPc tương tự TSH - Kháng thể ức chế thụ thể TSH (Thyrotropin Receptor Blocking Antibody : TRBAb ), sản xuất Ýt TRBAb có tác dụng ngược lại, ức chế thụ thể TSH màng đáy tế bào tuyến giáp, ức chế sản xuất AMPc Cả TRSAb TRBAb ức chế (inhibition) gắn (binding) TSH với receptor nó, hai gọi chung kháng thể ức chế gắn TSH – TBII (TSH binding inhibitory immunoglobulins) Nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy kháng thể TSAb qua thai đứa trẻ sinh từ bà mẹ bị bệnh Basedow mang thai dễ xảy cường giáp sơ sinh đặc biệt bà mẹ có nồng độ TSAb cao huyết Ở vài người mắc Basedow, hoạt động mức hệ miễn dịch dẫn đến rối loạn chức nhiều quan khác: thiếu máu ác tính, bạch biến, đái tháo đường typ1, suy thượng thận miễn dịch, bệnh xơ hóa hệ thống, hội chứng Sjogren, viêm khớp dạng thấp lupus ban đỏ hệ thống [15] [28] 1.1.3 Dịch tễ học 1.1.3.1 Tỷ lệ mắc bệnh Basedow bệnh lớ khỏ phổ biến trờn nước Việt Nam Tại Mỹ: Basedow nguyên nhân phổ biến cường giáp Theo nghiên cứu Olmstead County, tỷ lệ bệnh sấp xỉ 30 ca/100 000 người/ năm Tỷ lệ bị ngộ độc giáp bà mẹ 1/500 với tỷ lệ người bị Basedow phổ biến Trên giới: số người bị cường giáp, bệnh basedow phổ biến chiếm 60 – 90% trường hợp cường giáp Nghiên cứu Wickham Anh, báo cáo tỷ lệ mắc bệnh 100 – 200 ca/100 000 người dân/ năm Tại Việt Nam: BN cường giáp chiếm khoảng 5,8% số BN điều trị nội trú khoa Nội tiết - BV Bạch Mai 1.1.3.2 Tỷ lệ phân bố nam – nữ tuổi Bệnh gặp chủ yếu gặp nữ với tỷ lệ nữ/nam: – 8/1 Lứa tuổi hay gặp từ 20 – 40 tuổi Trường hợp điển hình, bệnh gặp người nữ trẻ tuổi, nhiên gặp tuổi 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng 1.1.4.1.Hội chứng cường giáp * Triệu chứng tim mạch: * Gày sút cân nhiều nhanh, trung bình 3-5kg vài tháng; * Triệu chứng vận mạch: - Sợ nóng, có rối loạn điều nhiệt, có cảm giác ngây ngấy sốt - Ra mồ hôi nhiều, bàn tay BN nhớp nháp - BN ln có cảm giác khát, uống nhiều để bù lại lượng nước qua da * Triệu chứng tiêu hóa: ăn nhiều, nhanh đói, ngồi phõn nỏt kéo dài * Triệu chứng thần kinh - cơ: - Run đầu chi biên độ nhanh nhỏ, run tăng xúc động - BN hay bồn chồn lo âu, thay đổi tính tình, dễ cáu gắt xúc động, ngủ - BN bị teo yếu cơ, rõ gốc chi (có dấu hiệu ghế đẩu)  Rối loạn kinh nguyệt nữ, suy sinh dục nam 1.1.4.2 Bướu cổ Bướu cổ triệu chứng thường gặp Thường bướu to vừa (độ 2), lan toả (trong bệnh Basedow) có nhân (bướu nhân độc) Ở số BN Basedow nghe thấy nghe thấy tiếng thổi liên tục thổi tâm thu bướu (bướu mạch) 1.1.4.3 Dấu hiệu mắt: Là dấu hiệu đặn trưng bệnh Basedow: - Co mi trên, lồi mắt hai bên - Phù mi mắt, xung huyết giác mạc, viờm loột giác mạc, có liệt Cơ vận nhón, nhỡn đụi 1.1.4.4 Phự niêm trước xương chày: Tuy nhiên số trường hợp triệu chứng lâm sàng khơng điển hình khơng đầy đủ Đặc biệt BN lớn tuổi, triệu chứng tim mạch rối loạn tâm thần bật, che mờ dấu hiệu khác 1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng: 1.1.5.1 Xét nghiệm hormon tuyến giáp: * Định lượng FT3, FT4 huyết thanh: - Trong máu, 93% hormon giáp T4, có 7% T3 Phần lớn hormon lưu hành máu gắn với protein vận chuyển, hormon khơng có tác dụng Các hormon có tác dụng tồn dạng tự do, FT4 (Free T4, T4 tự do) chiếm 0,05% tổng lượng T4 FT3 (Free T3, T3 tự do) chiếm 0,5% tổng lượng T3, dạng có tác dụng sinh học lên tế bào - Trong bệnh cường giáp điển hình, FT3, FT4 tăng cao Trong đó, nồng độ FT3 cao FT4 nhiều nên định lượng cho kết nhậy hơn; nhiên thời gian bán huỷ FT3 lại ngắn FT4 (24h so với – ngày), FT4 thường sử dụng lâm sàng để chẩn đoán, theo dõi đánh giá kết điều trị * Định lượng TSH huyết thanh: - Trong bệnh cường giáp, nồng độ hormon giáp tăng cao máu ức chế ngược trở lại làm nồng độ TSH giảm thấp (cơ chế feedback) Trường hợp điển hình, BN cường giỏp cú TSH thấp, thường 0,01 àU/ml kèm tăng FT3, FT4 có triệu chứng lâm sàng rõ - Trường hợp TSH giảm FT3 FT4 bình thường coi cường giáp lâm sàng (subclinical hyperthyroidism), BN thường khơng có triệu chứng lâm sàng có mơ hồ Một số BN cường giỏp cú FT4 bình thường, FT3 tăng gọi cường giáp thể tăng FT3, thường gặp giai đoạn sớm cường giáp 1.1.5.2 Thăm dị hình thái tuyến giáp: Siêu âm tuyến giáp BN cường giáp thường thấy phì đại thuỳ, mật độ tuyến giảm âm không đồng nhất, phát hầu hết cỏc nhõn tuyến giáp có Trên siêu âm Doppler thường thấy bướu tăng sinh mạch Ngồi ra, để chẩn đốn cường giáp người ta chụp xạ hình tuyến giáp đo độ tập trung I131, I123 Tc99m thấy tuyến giáp to, tăng bắt chất phóng xạ lan toả (ví dụ Basedow) khu trú kiểu nhõn núng (bướu nhân độc) 1.1.6 Điều trị cường giáp: 10 Mục tiêu điều trị cường giáp kiểm soát triệu chứng phục hồi tình trạng bỡnh giỏp Có phương pháp điều trị [11],[1][9]: - Điều trị nội khoa: thuốc kháng giáp trạng tổng hợp (ức chế tổng hợp hormone tuyến giáp) - Phẫu thuật: cắt tuyến giáp bán phần gần toàn - Điều trị Iode phóng xạ (I131): phá huỷ tế bào tuyến giáp - Khơng có phương pháp điều trị coi lý tưởng có tác dụng khơng mong muốn Trong điều trị I 131 ưa chuộng Mỹ điều trị nội khoa lại phương pháp lựa chọn châu Âu Australia