Nghiên cứu sự thay đổi thị lực và khúc xạ sau phẫu thuật lasik và một số yếu tố liên quan1

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật Laser Excimer chứng minh an toàn hiệu bệnh nhân bị tật khúc xạ nước giới từ nhiều năm nay, phẫu thuật Laser Excimer theo phương pháp LASIK (Laser in Situ Keratomileusis) phẫu thuật điều trị tật khúc xạ lựa chọn hàng đầu Việt Nam giới Được giới thiệu lần năm 1990 – 1991 [14], LASIK nhanh chóng thay phẫu thuật rạch giác mạc hình nan hoa hay phẫu thuật rạch giác mạc điều trị loạn thị trước vỡ tớnh hiệu cao, tiên lượng tốt độ an toàn cao [23] Do thị lực phục hồi nhanh ớt gõy đau sau mổ, dù LASIK xuất sau phẫu thuật dùng laser excimer bề mặt giác mạc PRK (Photorefractive keratectomy) nú dần chiếm ưu [16], [23] Ở Việt Nam, năm 2000 lần phương pháp LASIK Bệnh viện Mắt trung ương Trung tâm Mắt thành phố Hồ Chí Minh ứng dụng để điều trị tật khúc xạ Kết sau mổ thật đáng khích lệ, đa số trường hợp phục hồi nhanh, kết khúc xạ thị lực tốt, đặc biệt biến chứng nặng Trên giới có nhiều cơng trình báo cáo phẫu thuật điều trị tật khúc xạ Laser Excimer theo phương pháp LASIK cho kết tốt như: Jin [16], Jaycock [22], Lavery [19], Maldonado [21] Tại Việt Nam, năm gần có số báo cáo cho thấy tính hiệu độ an tồn cao phương pháp LASIK: Nguyễn Xuân Hiệp – Nghiên cứu hiệu điều trị tật khúc xạ Laser Excimer, Cung Hồng Sơn – Nghiên cứu phẫu thuật điều trị viễn thị Laser Excimer theo phương pháp LASIK, Trần Hải Yến, Phan Hồng Mai – Điều trị cận thị nặng LASIK…cỏc báo cáo cho thấy kết tốt ngày sau mổ, đa số trường hợp phục hồi thị lực nhanh với thị lực khơng chỉnh kính sau mổ tương đương thị lực chỉnh kính tối đa trước mổ, kết khúc xạ tốt biến chứng nặng Khúc xạ cầu giảm rừ rệt tuần sau mổ, sau ổn định dần thời điểm tháng, ba tháng sỏu tháng Tuy nhiên, nhận thấy thị lực khúc xạ tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có thay đổi sau đạt kết tốt sau mổ tuần Sự thay đổi thường xẩy khoảng thời gian từ sau mổ tháng tháng [8] Vậy câu hỏi đặt yếu tố tác động làm thị lực, khúc xạ sau phẫu thuật thay đổi vậy?Ở Việt nam có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu phẫu thuật Lasik chưa sõu vào nghiên cứu thay đổi cá thể Điều thúc tác giả tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu thay đổi thị lực khúc xạ sau phẫu thuật Lasik số yếu tố liên quan” với hai mục tiêu sau: Đánh giá thay đổi thị lực khúc xạ bệnh nhân sau phẫu thuật LASIK; Xác định số yếu tố liên quan đến thay đổi thị lực khúc xạ sau phẫu thuật; CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Mắt phương diện quang học Mắt nhìn vật ánh sáng chiếu vào vật phát tia phản xạ, tia xun qua khơng khí mơi trường suốt mắt để tới tạo ảnh võng mạc [10] Các môi trường suốt mắt bao gồm: Giác mạc, thủy dịch, thể thủy tinh, dịch kớnh Cỏc mơi trường có chiết suất khác nhau, bán kính cong bề mặt khúc xạ khoảng cách bề mặt khúc xạ khác Theo định luật khúc xạ ánh sáng, tia sáng bị khúc xạ phản xạ phần qua môi trường [1] Đầu tiên tia sáng qua giác mạc phần ngăn cách khơng khí với mơi trường suốt mắt Giác mạc màng suốt chiếm 1/5 trước nhãn cầu, bán kính cong mặt trước giác mạc 7,7mm, mặt sau 6,8mm, số chiết suất giác mạc 1,376 cao khơng khí nên công suất khúc xạ mặt trước 48,83 diop(D) mặt sau có cơng suất khúc xạ -5,88D Tổng công suất khúc xạ giác mạc 43,05D [1], [6], [10] Thể thủy tinh thấu kính hội tụ suốt có cấu trúc không đồng nhất, phần nhõn cú số khúc xạ cao lớp vỏ, lớp vỏ gần nhõn thỡ bán kính cong cao, cơng suất khúc xạ nhân thể thủy tinh 5,985D Độ cong mặt sau thể thủy tinh cao mặt trước với tổng công suất khúc xạ hai mặt 13,33D Cấu trúc làm giảm tượng quang sai tạo nên tổng công suất khúc xạ thể thủy tinh 19,11D [1], [6] Thủy dịch dịch kớnh cú số chiết suất thấp 1.336 gần tương đương với chiết suất giác mạc (1,376) thể thủy tinh(1,386) nên tia sáng thay đổi không đáng kể qua hai môi trường [6] Như công suất khúc xạ mắt vào khoảng 58,64D, giác mạc chiếm 2/3 cơng suất mắt Hình 1.1 Cấu tạo mắt 1.2 Các yếu tố giải phẫu định tình trạng khúc xạ mắt Tình trạng khúc xạ mắt định công suất giác mạc, công suất thể thủy tinh, độ dài trục nhãn cầu trước sau, độ sâu tiền phòng, khả điều tiết mắt… Trong giác mạc, thể thủy tinh trục nhãn cầu yếu tố [6], [15] 1.2.1.Giác mạc 1.2.1.1 Hình dạng giác mạc Mặt trước giác mạc bầu dục, trục ngang lớn (11 – 12,5 mm), trục dọc nhỏ (10 – 11,5 mm) Mặt sau giác mạc hình trịn, đường kính trung bình 11,7 mm Về lâm sàng, chia giác mạc làm vùng khác nhau: (1) vùng trung tâm kích thước – mm, (2) vùng cận trung tâm có đường kính ngồi – mm, (3) vùng ngoại vi có đường kính ngồi khoảng 11 mm, (4) vựng rỡa có đường kính khoảng 12 mm Vùng trung tâm cận trung tâm định công suất khúc xạ giác mạc (Hình 1.2) [16] Vùng rìa Vùng ngoại vi Vùng cận trung tâm Vùng trung tâm Rìa giác mạc Bờ đồng tử Hình 1.2 Phõn chia cỏc vựng trờn giác mạc 1.2.1.2 Độ dày giác mạc Độ dầy giác mạc tăng theo tuổi Ở người 25 tuổi, độ dày giác mạc trung tâm 0,56 mm, tăng lên chậm đạt tới 0,57 mm người 65 tuổi Độ dày giác mạc tăng dần từ trung tâm ngoại vi Độ dầy giác mạc vựng rỡa 0,7 mm (Hình 1.3) Độ dày giác mạc tăng cao sau mắt nhắm thời gian (chẳng hạn sau giấc ngủ) thiếu oxy Độ dày giác mạc giảm mắt mở giác mạc bị nước tác dụng khơng khí [16] Hình 1.3: Độ dày giác mạc 1.2.1.3 Bán kính độ cong – cơng suất khúc xạ giác mạc Bán kính độ cong mặt trước giác mạc 7,8 mm theo trục ngang, 7,7 mm theo trục dọc, mặt sau 6,7 mm Theo Ngô Như Hũa thỡ độ cong trung bình người Việt nam 7,71 mm Độ cong trước chiếm hai phần ba công suất khúc xạ toàn nhãn cầu khoảng xấp xỉ +48,0D; độ cong sau giác mạc khoảng -5,8D Ngày nay, với đời máy đồ giác mạc (corneal topography) ta đo bán kính cong giác mạc trước ước tính tổng lượng khúc xạ giác mạc từ bề mặt phía trước Độ cong giác mạc thay đổi theo tuổi, gần với dạng cầu trẻ sơ sinh, chuyển dần sang loạn thị theo quy luật Ở tuổi trung niên, giác mạc trở lại gần dạng cầu sau trở thành loạn thị ngược theo quy luật người già [16] Chiết suất giác mạc 1,376, tạo cho vùng trung tâm mặt trước giác mạc công suất khúc xạ 48,8 D Mặt sau giác mạc có chiết suất thấp (1,336), tạo công suất khúc xạ - 5,8 D Như vậy, mặt trước giác mạc đóng vai trị chủ yếu mặt khúc xạ giác mạc môi trường khúc xạ quan trọng hệ thống khúc xạ mắt cơng suất khúc xạ chung giác mạc 43,0 D, chiếm khoảng 70% tổng công suất khúc xạ mắt [16] Ở mắt bình thường, để nhìn rõ chi tiết ảnh vật phải nằm đỳng trờn võng mạc mắt Ở mắt cận thị, độ khúc xạ mắt cao bình thường khiến cho ảnh vật nằm trước võng mạc, nhìn khơng rõ nột Giỏc mạc đóng vai trị thấu kính hội tụ chiếm khoảng 2/3 cơng suất khúc xạ tồn nhãn cầu (khoảng 43D) môi trường khúc xạ quan trọng hệ thống quang học mắt, hầu hết phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ phải tác động vào giác mạc 1.2.1.4 Quá trình tái tạo sinh lý biểu mô giác mạc Các tế bào giác mạc ln qua trình đổi liên tục Bắt đầu từ lớp tế bào nền, tế bào biểu mơ tiến dần phía trước phía ngồi chúng tiến đến lớp bề mặt Chu kỳ kết thúc việc bong tế bào biểu mô từ 3.5 đến ngày Tuy nhiên người ta nhận thấy hoạt động phân bào trung tâm giác mạc không kịp với bong lớp tế bào chết lớp biểu mô tế bào biểu mô bề mặt giác mạc Trong hai thập niên vừa qua, người ta ý nghiên cứu vai trò vựng rỡa giác mạc cho thấy nguồn để sản xuất tế bào biểu mụ Vựng rỡa giác mạc thể vịng tổ chức hình trịn chạy quanh chu vi giác mạc, có chiều rộng khoảng 1mm Vòng tổ chức gọi hàng rào Vogt (Palisades of Vogt)[], nằm sâu lớp biểu mơ, có nhiều nhú giàu mạch máu Giữa cỏc nhỳ nhiều tế bào hình đài Đã có nhiều nghiên cứu di chuyển tế bào biểu mô, gần có nhiều kỹ thuật áp dụng kỹ thuật đánh dấu tế bào, kỹ thuật miễn dịch đặc hiệu Tất nghiên cứu cho thấy vựng rỡa khu vực đặc hiệu việc tái tạo tế bào biểu mụ Cỏc tế bào biểu mơ phân bào tích cực vựng rỡa, sau di chuyển vào vùng trung tâm giác mạc theo đường nan hoa [] 1.2.1.5 Quá trình liền vết thương giác mạc + Ở biểu mô: sau biểu mô bị trúc thỡ cỏc protein fibrinogen fibronectin tiết để che phủ vết thương Các tế bào cánh lớp biểu mô bao vây xung quanh vùng bị tổn thương, tạo cầu nối gian bào Các tế bào dẹt ra, tạo kích thước to sau di chuyển theo kiểu amip để vào vùng biểu mô khuyết Đồng thời lớp màng đáy tiết lamimin fibronectin để giúp cho việc cố định kết dính tế bào cánh chúng di cư tới vùng biểu mô khuyết Thời gian hàn gắn biểu mô phụ thuộc vào vị trí, kích thước tổn thương Những đám khuyết gần rỡa thỡ trình hàn gắn diễn nhanh so với đám khuyết trung tâm + Ở nhu mơ: q trình liền vết thương nhu mô giác mạc diễn nhiều thành phần khác tùy giai đoạn Ở giai đoạn sớm thành phần tế bào hình thành lớp màng fibrin, fibronectin, ….để phủ lên bề mặt vết thương Các thành phần có nguồn gốc từ thủy dịch, từ mạch máu vựng rỡa từ kết mạc Ngoài fibronectin giác mạc bào nhu mô sản xuất Fibrin fibronectin có vai trị quan trọng việc kết dính di cư nguyên bào sợi tế bào biểu mô đến vùng bị tổn thương Giai đoạn phản ứng tế bào, giác mạc cỏch vựng bị tổn thương từ 200 - 500àm sau vài giác mạc bào cú thay đổi mặt hình thể Các lưới nội bào có hạt, ti thể nới rộng ra, tế bào xuất nhiều nhân Việc xuất nhiều nhân tế bào thể trình tổng hợp protein tăng lên Quá trình thay đổi chuyển dạng di cư giác mạc bào tiếp tục diễn khoảng tuần [] Giai đoạn thay đổi tổ chức liên kết, tuần đầu sau bị tổn thương, trình tổng hơp protein collagen bắt đầu Lúc đầu sợi collagen xếp lộn xộn, sau nhiều tháng, trí nhiều năm xếp dần theo trình tự trung giác mạc + Ở nội mơ: tế bào nội mơ có khơng sinh mới, có tổn thương tế bào nội mô di chuyển dần tới vị trí thiếu hụt, đồng thời tế bào tăng mặt kích thước, biến dạng kéo dài phía tổn thương lấp đầy vị trí bị khuyết Tùy theo diện tích nội mơ tổn hại rộng hay hẹp mà trình diễn lâu hay chóng, chức phục hồi hồn tồn hay phần 1.2.2 Thể thủy tinh Thể thủy tinh thấu kính hai mặt lồi với bán kính cong khác Công suất thể thủy tinh tăng dần theo tuổi, trẻ sơ sinh thể thủy tinh gần cầu trũn nờn công suất hội tụ cao đến +42D, sau giảm dần tuổi trưởng thành cịn 16D-20D Kích thước thể thủy tinh thay đổi tùy theo tình trạng khúc xạ mắt chế điều tiết Khi điều tiết tối đa, bề dày thể thủy tinh tăng thêm 0,28mm, bán kính cong mặt trước thể thủy tinh giảm 5,33mm, làm cho công suất thể thủy tinh tăng lên khoảng 14D Thể thủy tinh thay đổi kích thước để tăng cơng suất nú cú vai trị quan trọng trình điều tiết mắt 1.2.3 Trục nhãn cầu Độ dài trục nhãn cầu trước sau thay đổi tùy theo người, giới nhiều nghiên cứu đưa số độ dài trung bình trục nhãn cầu vào khoảng 23,5mm đến 24,5mm Ngày nay, nhờ có máy siêu âm AB mà số đo độ dài trục nhãn cầu người xác định xác Ở Việt Nam, Hồng Hồ cộng nghiên cứu 216 mắt người trưởng thành cho biết độ dài trục nhãn cầu trung bình phụ nữ Việt Nam 22,77± 0,06 mm nam giới 23,5± 0,10mm 10 Độ dài trục nhãn cầu ảnh hưởng nhiều đến tình trạng khúc xạ mắt, độ dài trục nhãn cầu thay đổi 1mm làm thay đổi công suất khúc xạ mắt khoảng 3D Mắt cận thị thường có trục nhãn cầu dài mắt viễn thị có trục nhãn cầu ngắn mắt thị Trẻ sơ sinh có độ dài trục nhãn cầu khoảng 16mm, trẻ tuổi độ dài trục nhãn cầu tăng lên khoảng 24mm, tương đương với người trưởng thành lúc mắt trở thành thị 1.3 Các tình trạng khúc xạ mắt 1.3.1 Mắt thị Mắt thị mắt có cấu trúc hài hịa chiều dài trục nhãn cầu trước sau công suất hội tụ mắt Ở trạng thái không điều tiết nhìn vật vơ cực tia sáng song song từ vô cực hội tụ võng mạc, từ võng mạc tín hiệu thần kinh truyền lờn nóo nhờ ta thấy hình ảnh vật rõ nét Viễn điểm mắt thị nằm vô cực quang học (trờn lõm sàng khoảng cách 5m) Hình 1.4 Mắt thị 1.3.2 Mắt khơng thị Mắt khơng thị mắt có tật khúc xạ, khơng có đồng chiều dài trục nhãn cầu trước sau với công suất hội tụ mắt Khi đú cỏc tia sáng vào không hội tụ võng mạc mà hội tụ trước võng mạc (đối