Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh tâm thần phân liệt thể thanh xuân

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật Laser Excimer chứng minh an toàn hiệu bệnh nhân bị tật khúc xạ nước giới từ nhiều năm nay, phẫu thuật Laser Excimer theo phương pháp LASIK (Laser in Situ Keratomileusis) phẫu thuật điều trị tật khúc xạ lựa chọn hàng đầu Việt Nam giới Được giới thiệu lần năm 1990 – 1991 [ ], LASIK nhanh chóng thay phẫu thuật rạch giác mạc hình nan hoa hay phẫu thuật rạch giác mạc điều trị loạn thị trước tính hiệu cao, tiên lượng tốt độ an toàn cao [] Do thị lực phục hồi nhanh gây đau sau mổ, dù LASIK xuất sau phẫu thuật dùng laser excimer bề mặt giác mạc PRK (Photorefractive keratectomy) dần chiếm ưu [], [] Ở Việt Nam, năm 2000 lần phương pháp LASIK Bệnh viện Mắt trung ương Trung tâm Mắt thành phố Hồ Chí Minh ứng dụng để điều trị tật khúc xạ Kết sau mổ thật đáng khích lệ, đa số trường hợp phục hồi nhanh, kết khúc xạ thị lực tốt, đặc biệt biến chứng nặng Trên giới có nhiều cơng trình báo cáo phẫu thuật điều trị tật khúc xạ Laser Excimer theo phương pháp LASIK cho kết tốt như: Jin [], Jaycock [], Lavery [], Maldonado [] Tại Việt Nam, năm gần có số báo cáo cho thấy tính hiệu độ an toàn cao phương pháp LASIK: Nguyễn Xuân Hiệp – Nghiên cứu hiệu điều trị tật khúc xạ Laser Excimer, Cung Hồng Sơn – Nghiên cứu phẫu thuật điều trị viễn thị Laser Excimer theo phương pháp LASIK, Trần Hải Yến, Phan Hồng Mai – Điều trị cận thị nặng LASIK…các báo cáo cho thấy kết tốt ngày sau mổ, đa số trường hợp phục hồi thị lực nhanh với thị lực khơng chỉnh kính sau mổ tương đương thị lực chỉnh kính tối đa trước mổ, kết khúc xạ tốt biến chứng nặng Tuy nhiên, số báo cáo cho thấy thị lực khúc xạ tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có thay đổi sau đạt kết tốt sau mổ tuần Sự thay đổi thường xẩy khoảng thời gian từ sau mổ tháng tháng [] Vậy câu hỏi đặt yếu tố tác động làm thị lực, khúc xạ sau phẫu thuật thay đổi vậy? Điều thúc tác giả tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu thay đổi thị lực khúc xạ sau phẫu thuật Lasik số yếu tố liên quan” với hai mục tiêu sau: Đánh giá thay đổi thị lực khúc xạ bệnh nhân sau phẫu thuật LASIK; Xác định số yếu tố liên quan đến thay đổi thị lực khúc xạ sau phẫu thuật; CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Mắt phương diện quang học Mắt nhìn vật ánh sáng chiếu vào vật phát tia phản xạ, tia xun qua khơng khí môi trường suốt mắt để tới tạo ảnh võng mạc [10] Các môi trường suốt mắt bao gồm: Giác mạc, thủy dịch, thể thủy tinh, dịch kính Các mơi trường có chiết suất khác nhau, bán kính cong bề mặt khúc xạ khoảng cách bề mặt khúc xạ khác Theo định luật khúc xạ ánh sáng, tia sáng bị khúc xạ phản xạ phần qua môi trường [1] Đầu tiên tia sáng qua giác mạc phần ngăn cách khơng khí với môi trường suốt mắt Giác mạc màng suốt chiếm 1/5 trước nhãn cầu, bán kính cong mặt trước giác mạc 7,7mm, mặt sau 6,8mm, số chiết suất giác mạc 1,376 cao khơng khí nên cơng suất khúc xạ mặt trước 48,83 diop(D) mặt sau có cơng suất khúc xạ -5,88D Tổng công suất khúc xạ giác mạc 43,05D [1], [6], [10] Thể thủy tinh thấu kính hội tụ suốt có cấu trúc khơng đồng nhất, phần nhân có số khúc xạ cao lớp vỏ, lớp vỏ gần nhân bán kính cong cao, công suất khúc xạ nhân thể thủy tinh 5,985D Độ cong mặt sau thể thủy tinh cao mặt trước với tổng công suất khúc xạ hai mặt 13,33D Cấu trúc làm giảm tượng quang sai tạo nên tổng công suất khúc xạ thể thủy tinh 19,11D [1], [6] Thủy dịch dịch kính có số chiết suất thấp 1.336 gần tương đương với chiết suất giác mạc (1,376) thể thủy tinh(1,386) nên tia sáng thay đổi không đáng kể qua hai môi trường [6] Như công suất khúc xạ mắt vào khoảng 58,64D, giác mạc chiếm 2/3 cơng suất mắt Hình 1.1 Cấu tạo mắt 1.2 Các yếu tố giải phẫu định tình trạng khúc xạ mắt Tình trạng khúc xạ mắt định công suất giác mạc, công suất thể thủy tinh, độ dài trục nhãn cầu trước sau, độ sâu tiền phòng, khả điều tiết mắt… Trong giác mạc, thể thủy tinh trục nhãn cầu yếu tố [6], [15] 1.2.1.Giác mạc 1.2.1.1 Hình dạng giác mạc Mặt trước giác mạc bầu dục, trục ngang lớn (11 – 12,5 mm), trục dọc nhỏ (10 – 11,5 mm) Mặt sau giác mạc hình trịn, đường kính trung bình 11,7 mm Về lâm sàng, chia giác mạc làm vùng khác nhau: (1) vùng trung tâm kích thước – mm, (2) vùng cận trung tâm có đường kính ngồi – mm, (3) vùng ngoại vi có đường kính ngồi khoảng 11 mm, (4) vùng rìa có đường kính khoảng 12 mm Vùng trung tâm cận trung tâm định công suất khúc xạ giác mạc (Hình 1.2) [] Vùng rìa Vùng ngoại vi Vùng cận trung tâm Vùng trung tâm Rìa giác mạc Hình 1.2 Phân chia vùng giác mạc 1.2.1.2 Độ dày giác mạc Bờ đồng tử Độ dầy giác mạc tăng theo tuổi Ở người 25 tuổi, độ dày giác mạc trung tâm 0,56 mm, tăng lên chậm đạt tới 0,57 mm người 65 tuổi Độ dày giác mạc tăng dần từ trung tâm ngoại vi Độ dầy giác mạc vùng rìa 0,7 mm (Hình 1.3) Độ dày giác mạc tăng cao sau mắt nhắm thời gian (chẳng hạn sau giấc ngủ) thiếu oxy Độ dày giác mạc giảm mắt mở giác mạc bị nước tác dụng không khí [] Hình 1.3: Độ dày giác mạc 1.2.1.3 Bán kính độ cong – cơng suất khúc xạ giác mạc Bán kính độ cong mặt trước giác mạc 7,8 mm theo trục ngang, 7,7 mm theo trục dọc, mặt sau 6,7 mm Theo Ngơ Như Hịa độ cong trung bình người Việt nam 7,71 mm Độ cong trước chiếm hai phần ba công suất khúc xạ toàn nhãn cầu khoảng xấp xỉ +48,0D; độ cong sau giác mạc khoảng -5,8D Ngày nay, với đời máy đồ giác mạc (corneal topography) ta đo bán kính cong giác mạc trước ước tính tổng lượng khúc xạ giác mạc từ bề mặt phía trước Độ cong giác mạc thay đổi theo tuổi, gần với dạng cầu trẻ sơ sinh, chuyển dần sang loạn thị theo quy luật Ở tuổi trung niên, giác mạc trở lại gần dạng cầu sau trở thành loạn thị ngược theo quy luật người già [] Chiết suất giác mạc 1,376, tạo cho vùng trung tâm mặt trước giác mạc công suất khúc xạ 48,8 D Mặt sau giác mạc có chiết suất thấp (1,336), tạo công suất khúc xạ - 5,8 D Như vậy, mặt trước giác mạc đóng vai trị chủ yếu mặt khúc xạ giác mạc môi trường khúc xạ quan trọng hệ thống khúc xạ mắt cơng suất khúc xạ chung giác mạc 43,0 D, chiếm khoảng 70% tổng công suất khúc xạ mắt [] Ở mắt bình thường, để nhìn rõ chi tiết ảnh vật phải nằm võng mạc mắt Ở mắt cận thị, độ khúc xạ mắt cao bình thường khiến cho ảnh vật nằm trước võng mạc, nhìn khơng rõ nét Giác mạc đóng vai trị thấu kính hội tụ chiếm khoảng 2/3 công suất khúc xạ tồn nhãn cầu (khoảng 43D) mơi trường khúc xạ quan trọng hệ thống quang học mắt, hầu hết phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ phải tác động vào giác mạc 1.2.2 Thể thủy tinh Thể thủy tinh thấu kính hai mặt lồi với bán kính cong khác Cơng suất thể thủy tinh tăng dần theo tuổi, trẻ sơ sinh thể thủy tinh gần cầu trịn nên cơng suất hội tụ cao đến +42D, sau giảm dần tuổi trưởng thành cịn 16D-20D Kích thước thể thủy tinh thay đổi tùy theo tình trạng khúc xạ mắt chế điều tiết Khi điều tiết tối đa, bề dày thể thủy tinh tăng thêm 0,28mm, bán kính cong mặt trước thể thủy tinh giảm cịn 5,33mm, làm cho cơng suất thể thủy tinh tăng lên khoảng 14D Thể thủy tinh thay đổi kích thước để tăng cơng suất có vai trị quan trọng trình điều tiết mắt 1.2.3 Trục nhãn cầu Độ dài trục nhãn cầu trước sau thay đổi tùy theo người, giới nhiều nghiên cứu đưa số độ dài trung bình trục nhãn cầu vào khoảng 23,5mm đến 24,5mm Ngày nay, nhờ có máy siêu âm AB mà số đo độ dài trục nhãn cầu người xác định xác Ở Việt Nam, Hồng Hồ cộng nghiên cứu 216 mắt người trưởng thành cho biết độ dài trục nhãn cầu trung bình phụ nữ Việt Nam 22,77± 0,06 mm nam giới 23,5± 0,10mm Độ dài trục nhãn cầu ảnh hưởng nhiều đến tình trạng khúc xạ mắt, độ dài trục nhãn cầu thay đổi 1mm làm thay đổi công suất khúc xạ mắt khoảng 3D Mắt cận thị thường có trục nhãn cầu dài mắt viễn thị có trục nhãn cầu ngắn mắt thị Trẻ sơ sinh có độ dài trục nhãn cầu khoảng 16mm, trẻ tuổi độ dài trục nhãn cầu tăng lên khoảng 24mm, tương đương với người trưởng thành lúc mắt trở thành thị 1.3 Các tình trạng khúc xạ mắt 1.3.1 Mắt thị Mắt thị mắt có cấu trúc hài hịa chiều dài trục nhãn cầu trước sau công suất hội tụ mắt Ở trạng thái không điều tiết nhìn vật vơ cực tia sáng song song từ vô cực hội tụ võng mạc, từ võng mạc tín hiệu thần kinh truyền lên não nhờ ta thấy hình ảnh vật rõ nét Viễn điểm mắt thị nằm vô cực quang học (trên lâm sàng khoảng cách 5m) Hình 1.4 Mắt thị 1.3.2 Mắt khơng thị Mắt khơng thị mắt có tật khúc xạ, khơng có đồng chiều dài trục nhãn cầu trước sau với công suất hội tụ mắt Khi tia sáng vào khơng hội tụ võng mạc mà hội tụ trước võng mạc (đối với mắt bị cận thị) hội tụ sau võng mạc (đối với mắt bị viễn thị) ảnh thu khơng rõ, vật nhìn bị mờ Mắt khơng thị có loại: cận thị, viễn thị, loạn thị 1.3.2.1.Cận thị Mắt cận thị mắt có cơng suất khúc xạ q cao so với chiều dài trục nhãn cầu nên tia sáng song song từ vô cực hội tụ trước võng mạc tạo ảnh nhòe võng mạc, tương tự tia sáng xuất phát từ điểm võng mạc hội tụ vào viễn điểm trước mắt (giữa vô cực quang học giác mạc) Mắt cận thị có viễn điểm cận điểm gần mắt thị nên người cận thị nhìn vật gần cịn rõ, nhìn xa mờ Hình 1.5 Mắt cận thị 1.3.2.2 Viễn thị Mắt viễn thị mắt có cơng suất khúc xạ thấp so với chiều dài trục nhãn cầu nên tia sáng song song từ vô cực hội tụ sau võng mạc tạo ảnh nhòe võng mạc, tương tự tia sáng xuất phát từ điểm võng mạc phân kỳ khỏi mắt, viễn điểm mắt viễn điểm ảo sau nhãn cầu Mắt viễn thị có viễn điểm sau nhãn cầu cận điểm xa mắt thị nên người viễn thị nhìn vật gần xa mờ Mắt viễn thị phải điều tiết để đưa ảnh võng mạc nhìn gần lẫn nhìn xa Hình 1.6 Mắt viễn thị 1.3.2.3 Loạn thị Mắt loạn thị mắt có cơng suất khúc xạ khơng kinh tuyến thay đổi độ cong giác mạc thể thủy tinh kinh tuyến khác làm cho tia sáng song song từ vô cực không hội tụ điểm Hình ảnh thu qua quang hệ mắt hai đường thẳng gọi hai tiêu tuyến, tiêu tuyến trước kinh tuyến có cơng suất khúc xạ mạnh tiêu tuyến sau kinh tuyến có cơng suất khúc xạ yếu Nếu cơng suất khúc xạ hai kinh tuyến vng góc với gọi loạn thị đều, điều chỉnh kính trụ Trái lại công suất khúc xạ kinh tuyến khác khơng theo quy luật gọi loạn thị không Loạn thị điều chỉnh kính gọng, trừ số trường hợp điều chỉnh kính tiếp xúc Tật loạn thị thường bệnh mắt bệnh giác mạc hình chóp, sẹo giác mạc, mộng thịt, tổn thương chốn chỗ hốc mắt Hình 1.7 Mắt Loạn cận đơn 1.4 Phẫu thuật LASIK 1.4.1 Sơ lược lịch sử phát triển Phẫu thuật laser in situ keratomileusis gọi tắt LASIK Thuật ngữ keratomileusis có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, với keratos nghĩa giác mạc mileusis nghĩa cắt hay chạm khắc Thuật ngữ qui trình thay đổi cơng suất giác mạc để điều trị tật khúc xạ với kỹ thuật cắt phiến giác mạc lấy nhu mô giác mạc, ông tổ ngành phẫu thuật khúc xạ Jose Ignacio Barraquer (Colombia) đưa lần vào năm 1949 Phẫu thuật gồm bước: cắt phiến giác mạc dạng đĩa cắt phần nhu mô đĩa giác mạc Năm 1958, Barraquer ứng dụng microkeratome để tạo vạt giác mạc tạo mảnh giác mạc với công suất khúc xạ để ghép vào nhu mơ nhằm mục đích điều trị khúc xạ Năm 1962, Barraquer dùng microkeratome với góc cắt 26, kèm vịng hút cố định nhãn cầu đường rãnh, nhãn áp kế đèn soi giác mạc mổ, phát minh thiết bị cắt gọt giác mạc lạnh ứng dụng vi tính điều trị Từ năm 1980 - 1983, Krumeich, Swinger Barraquer dùng BKS 1000 để cắt gọt giác mạc không cần làm đông giác mạc Năm 1983 -1986 Ruiz phát minh kỹ thuật in situ keratomileusis, dùng microkeratome để cắt giác mạc lần Năm 1983, Trokel ứng dụng laser excimer để cắt mô giác mạc lần - phẫu thuật PRK Năm 1988, McDonald Kaufman ứng dụng phẫu thuật Năm 1989, Buratto ứng dụng laser excimer người thị lực, dùng laser cắt phần nhu mô đĩa giác mạc giác mạc 10 (LASIK vạt chỗ) Năm 1990-1991, Pallikaris phát minh kỹ thuật tạo vạt giác mạc có lề Năm 1991, Brint thực ca LASIK Mỹ Năm 1996, Buratto ứng dụng tạo vạt giác mạc với lề phía Sự phát triển từ keratomileusis tìm đáp số LASIK, nhiều phẫu thuật viên nhà sản xuất góp phần Hiện nay, cải tiến lại tiếp tục thêm thiết bị chẩn đoán, thiết bị phẫu thuật, máy laser phần mềm điều trị để mang lại hoàn hảo cho bệnh nhân tật khúc xạ 1.4.2 Máy laser excimer Excimer kết hợp từ excited dimer Dimer phân tử tạo hỗn hợp khí với halogen Chúng đưa vào môi trường điện kích thích để chuyển sang trạng thái khơng ổn định với lượng cao Vì có từ rút gọn excimer Laser excimer thuộc nhóm laser sóng ngắn, nằm khoảng xạ cực tím Loại laser excimer thích hợp với mơ giác mạc tạo dimer argon fluoride (ArF), phát bước sóng 193 nm, có lượng cao Năng lượng cao mơ giác mạc hấp thụ, cắt đứt cầu nối liên kết hóa học, phá hủy mơ giác mạc xác, độ xuyên mô hạn chế, tác động nhiệt ít, bề mặt tác động đặn Vì vậy, laser excimer điều chỉnh khúc xạ cách xác tinh tế, đồng thời bảo tồn mô giác mạc xung quanh Các máy laser excimer có tần số (là số xung laser giây) từ 10 Hz đến 400 Hz tùy loại máy Năng lượng xung đơn vị bề mặt mơ lấy 50 mJ/cm2 Sự phóng tia laser theo dạng: chùm tia rộng (broadbeam), khe quét (scanning slit) điểm quét (scanning spot, flying spot) Các máy laser hệ có hệ thống theo dõi chuyển động mắt (eyetracker) camera (tần số khoảng 60 Hz) laser-radar (tần số 4000Hz), thiết bị đáp ứng điều chỉnh tia laser theo chuyển động mắt, giúp tia laser tác động vào vùng cần điều trị Tia laser tác động giác mạc theo kiểu mẫu khác tùy loại tật khúc xạ Tia laser chủ yếu lấy mô giác mạc trung tâm điều trị cận thị, lấy mô giác mạc chu biên điều trị viễn thị, lấy mơ dọc theo trục có cơng suất cao để