Mô tả đặc điểm hình ảnh adenomyosis trên cộng hưởng từ và đánh giá kết quả điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Endometriosis (lạc nội mạc tử cung) bệnh lý phụ khoa gây vô sinh, người ta thấy số phụ nữ khám khám vơ sinh 40% bệnh nhân có endometriosis Bệnh được đặc trưng diện nội mạc tử cung buồng tử cung , chiếm khoảng 2% dân số 10% phụ nữ độ tuổi sinh đẻ [2] Endometriosis gặp nhiều vị trí: tử cung, buồng trứng, dây chằng rộng, túi Douglas Adenomyosis hay gọi lạc nội mạc tử cung tử cung bệnh lành tính, đứng thứ (sau u xơ tử cung) số tổn thương lành tính hay gặp tử cung [17], chiếm tới 40% số tử cung phải phẫu thuật giải phẫu bệnh học [37] Tại Việt Nam, có số nghiên cứu lạc nội mạc tử cung chưa có nghiên cứu cụ thể Adenomyosis Chẩn đoán Adenomyosis dựa vào triệu chứng lâm sàng có giá trị khơng cao độ đặc hiệu thấp, siêu âm (đường bụng đường âm đạo) đóng vai trị quan trọng chẩn đoán, nhiên số trường hợp cịn khó khăn, đặc biệt phân biệt Adenomyosis u xơ tử cung Hiện với đời cộng hưởng từ (MRI), phương pháp chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn có độ phân giải cao vấn đề chẩn đốn Adenomyosis cải thiện đáng kể, đặc biệt việc phân biệt Adenomyosis với u xơ tử cung Có nhiều phương pháp điều trị Adenomyosis, phương pháp phẫu thuật cắt tử cung toàn xem phương pháp điều trị triệt để [36] Điều trị bảo tồn có nhiều phương pháp: dùng thuốc chống viêm non-steroid, liệu pháp hormon nạo niêm mạc tử cung [2], [19] Phương pháp can thiệp nội mạch cách gây tắc động mạch tử cung phương pháp áp dụng năm gần giới bước đầu có kết đáng ghi nhận, đặc biệt điều trị triệu chứng bảo tồn tử cung cho phụ nữ trẻ khơng muốn cắt tử cung cịn muốn sinh đẻ [19] Man Deuk Kim cộng [24] tiến hành nghiên cứu hồi cứu năm (1998-2000) 66 bệnh nhân chẩn đoán Adenomyosis điều trị làm tắc động mạch tử cung hai bên, 54 bệnh nhân theo dõi năm, 12 bệnh nhân lại bị loại khỏi nghiên cứu không theo dõi liên tục Kết ban đầu cho thấy 31/54 (~60%) bệnh nhân có kết điều trị tốt, có 4/54 bệnh nhân thất bại 19/54 bệnh nhân có tái phát Tại Việt Nam, có báo cáo điều trị u xơ tử cung phương pháp gây tắc động mạch tử cung chưa có nghiên cứu báo cáo vấn đề điều trị Adenomyosis phương pháp can thiệp nội mạch Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài " Mô tả đặc điểm hình ảnh Adenomyosis cộng hưởng từ đánh giá kết điều trị phương pháp can thiệp nội mạch" với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm hình ảnh Adenomyosis cộng hưởng từ trước can thiệp nội mạch Đánh giá kết điều trị phương pháp can thiệp nội mạch CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan Adenomyosis - Năm 1690, Daniel Shroen lần mô tả lạc nội mạc tử cung phụ nữ trưởng thành [34] - Năm 1860, Carl von Rokitansky, người dùng thuật ngữ "adenomyoma-u tuyến" để mô tả lạc nội mạc tử cung tử cung - Cuối kỷ 19, Thomas Stephen Cullen xác định có xâm nhập nội mạc vào xác định chế mà nội mạc xâm nhập vào - Năm 1923, Frankl mơ tả hình ảnh giải phẫu đặt tên cho xâm nhập nội mạc tử cung "adenomyosis uteri" - Năm 1925, Sampson đặt tên cho lạc nội mạc tử cung endometriosis - Năm 1972, Bird người đưa định nghĩa adenomyosis sử dụng [9] - Từ năm 72 đến nay, với phát triển khoa học kỹ thuật việc chẩn đoán điều trị adenomyosis ngày nghiên cứu thêm: chẩn đoán dựa vào cộng hưởng từ, điều trị gây tắc động mạch tử cung - Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu Adenomyosis 1.2 Định nghĩa, phân loại nguyên nhân Adenomyosis 1.2.1 Định nghĩa: Adenomyosis hay gọi lạc nội mạc tử cung tử cung bệnh lành tính vùng chuyển tiếp cơ-nội mạc tử cung, xác định mặt tế bào học diện nội mạc tổ chức đệm tử cung với tăng sản tử cung lân cận [17] 1.2.2 Phân loại: 1.2.2.1 Dựa vào triệu chứng lâm sàng, chia ra: - Adenomyosis khơng có triệu chứng - Adenomyosis có triệu chứng: đau bụng kinh, rong kinh 1.2.2.2 Dựa vào đặc điểm phân bố cộng hưởng từ giải phẫu bệnh học chia ra: - Adenomyois lan toả: dày lan toả vùng chuyển tiếp - Adenomyosis khu trú (adenomyoma): tạo thành khối cơ, có hình bầu dục/trịn, ranh giới khơng rõ, kích thước thay đổi [11] 1.2.3 Dịch tễ học: - Tần suất xác adenomyosis quần thể chưa biết hay gặp phụ nữ độ tuối hoạt động sinh dục (20-40), thường phụ nữ >30 đẻ nhiều - Tỷ lệ Adenomyosis thay đổi từ 5-70% tử cung cắt bỏ tùy thuộc vào nghiên cứu (trung bình 39%) [37] - Lewinsky[23] tìm thấy hàng loạt tử thi có khoảng 51% adenomyosis phụ nữ độ tuổi 40-50 - Năm 2004, Panganamamula [27] tìm thấy 47% adenomyosis phụ nữ phẫu thuật bệnh lành tính tử cung - Có phối hợp với Endometriosis 36-40% - Có vài yếu tố nguy Adenomyosis: + Có yếu tố gen trường hợp xảy có tính chất gia đình + Adenomyosis phối hợp 69-79% trường hợp endometriosis có triệu chứng [22] Trong quan sát thấy 6-20% endometriosis trường hợp adenomyosis ưu [6] + Chấn thương tử cung đẻ viêm nhiễm sau đẻ gợi ý nguyên nhân Adenomyosis + Thuốc yếu tố làm giảm Adenomyosis có khả làm giảm nồng độ estrogen huyết + Adenomyosis thường phối hợp với bệnh lý khác như: phì đại nội mạc đơn khơng điển hình, polyp nội mạc tử cung, u xơ endometriosis [38] + Thuốc tránh thai yếu tố nguy cho adenomyosis 1.2.4 Giải phẫu bệnh học chế bệnh sinh: - Siegler [32] đưa thông số để mô tả Adenomyosis giải phẫu bệnh học: + Sự diện Adenomyosis 2.5 mm vùng chuyển tiếp + Xâm nhập sâu + Mức độ xâm lấn xác định số lượng ổ trường phân tích + Gồm dạng tổn thương lan tỏa và/hoặc khu trú với nốt u tuyến - Cơ chế sinh bệnh học chưa làm sáng tỏ cách đầy đủ Đã có nhiều giả thiết đưa ra, chưa có giả thiết đủ làm sáng tỏ bệnh lý bí ẩn Từ nghiên cứu Von Rokitanski năm 1860 nhiều giả thuyết đưa ra[2], nhiên có giả thuyết lớn đề giải thích khả adenomyosis: + Giả thuyết thứ nhất: Adenomyosis xuất xâm nhập vào nội mạc có phá vỡ màng đáy (chúng bị phá hủy enzyme đặc hiệu, cụ thể tăng estrone sulfatase aromatase [13], [35] Ota cộng [26] tồn đáp ứng miễn dịch mức với kháng thể bề mặt type HLA II Sự tụ tập đại thực bào gây phản ứng tế bào lympho B qua trung gian hóa học tế bào lympho T help, dẫn đến tổng hợp globulin miễn dịch chống lại màng phospholipid + Giả thuyết thứ hai: xâm nhập qua màng đáy gây tắc nghẽn hệ thống bạch huyết [30] + Giả thuyết thứ ba: dị sản tế bào tế bào phơi cịn tồn biệt hố thành tổ chức ống Muller 1.2.5 Adenomyosis vô sinh: - Adenomyosis xem nguyên nhân có khả vô sinh qua việc tác động lên chế làm tổ phôi - Môi trường cường estrogen khu trú adenomyosis phối hợp với tăng tiết oxy tự gây ức chế phát triển tinh trùng phôi [25] - Tuy nhiên, nghiên cứu mối liên hệ vô sinh adenomyosis hạn chế - Tỷ lệ cao adenomyosis cao nhóm phụ nữ tuổi 40-50, nhóm tuổi có nhiều con, yếu tố nhiễu để xác định nguyên nhân vô sinh nhiều 1.2.6 Adenomyosis thai nghén: - Mối liên hệ adenomyosis biến chứng chảy máu bánh rau, đờ tử cung vỡ tử cung khó để chứng minh khả biến chứng thai nghén adenomyosis thấp, nói chứng minh [38] 1.2.7 Adenomyosis ung thư: - Phải phân biệt adenocarcinoma adenomyosis tử cung với adenocarcinoma bắt nguồn từ tuyến lạc chỗ - Những ung thư chỗ adenomyosisở bệnh nhân cịn trẻ có khả điều trị tốt [21] - Trong tất trường hợp chẩn đoán khó hình ảnh [4] 1.3 Giải phẫu tử cung mạch máu cấp máu cho tử cung[3] 1.3.1 Tử cung: - Tử cung quan chứa thai tống thai sinh, tử cung nằm chậu hơng, đường giữa, phía sau bàng quang, trước trực tràng quai ruột non, đại tràng sigma âm đạo Kích thước dầy 2cm, cao 6cm, bề ngang chổ rộng 4cm Tử cung gồm: đáy, thân cổ tử cung 1.3.1.1 Thân tử cung: - Mặt bàng quang : có phúc mạc bao phủ tới eo lật ngược lên bàng quang tạo túi bàng quang tử cung - Mặt ruột có phúc mạc phủ tới phần âm đạo tạo túi Douglas chỗ thấp ổ phúc mạc, dịch ổ phúc mạc dễ động 1.3.1.2 Đáy tử cung: góc bên có dây chằng tròn dây chằng riêng buồng trứng 1.3.1.3 Cổ tử cung: - Phần âm đạo - Phần âm đạo: mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo, đỉnh mõm có lỗ tử cung, chưa đẻ lỗ tử cung tròn nhỏ, đẻ lỗ tử cung rộng - Vịm âm đạo có túi cùng: + Túi trước + Hai túi bên + Túi sau: sâu liên quan đến túi trực tràng-tử cung Tại niệu quản nằm túi bên vòm âm đạo Nếu niệu quản có sỏi ta sờ thăm khám âm đạo Ở có mạch máu tử cung mạch chạy ngang qua dây chằng rộng Khi tiến hành phâu thuật cắt bỏ tử cung, vơ tình cắt phải niệu quản lúc kẹp mạch tử cung 1.3.1.4 Dây chằng: - Dây chằng rộng - Dây chằng tròn: bám từ góc bên đáy chui vào ống bẹn sâu, chui lỗ bẹn nông tỏa thành nhiều sợi bám mơ liên kết gị mu mơi lớn âm đạo - Dây chằng tử cung - Dây chằng ngang cổ tử cung: bám từ bờ bên cổ tử cung đến sau thành bên chậu hông, đến phía hồnh chậu hơng 1.3.1.5 Cấu tạo tử cung: gồm lớp - Lớp mạc: - Lớp giữa: + Vùng thân: có tầng cơ: Tầng ngoài: dọc Tầng giữa: lớp rối thớ chéo quấn quanh mạch máu, nhờ tầng mà máu cầm lại sanh đẻ Tầng trong: thớ vòng + Vùng cổ tử cung: mỏng khơng có tầng rối, có tầng vòng kẹp tầng dọc - Lớp niêm mạc: mỏng dính chặc vào lớp 1.3.1.6 Thần kinh - Thần kinh tử cung âm đạo tách từ đám rối hạ vị dưới, dây chằng tử cung tới tử cung chổ eo tử cung 1.3.2 Mạch máu cho tử cung: 1.3.2.1 Động mạch tử cung: - ĐMTC tách từ ĐMCT dài 10-15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung Về liên quan, ĐMTC chia làm ba đoạn: + Đoạn thành bên chậu hông: ĐM nằm sau mặt cân bịt có phúc mạc phủ lên, tạo nên giới hạn buồng trứng Hình 1.1: Hình giải phẫu quan sinh dục nữ[14] + Đoạn dây chằng rộng: ĐM chạy ngang từ vào dây chằng rộng, ĐM bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách eo TC 1,5 cm + Đoạn cạnh TC: Khi chạy đến sát bờ bên TC ĐM chạy ngược lên theo bờ bên TC, hai dây chằng rộng Đoạn ĐM chạy xoắn lò xo, tới sừng TC ĐM bắt chéo phía sau dây chằng trịn để quặt ngang ngồi đến vịi trứng 10 - ĐMTC cho nhánh bên: + Nhánh cho niệu quản: tách dây chằng rộng + Nhánh cho bàng quang, âm đạo + Nhánh cho cổ TC: có 4-5 nhánh chạy xuống dưới, nhánh chia đơi chạy vịng mặt trước sau TC + Nhánh thân TC: có nhiều nhánh chạy xuyên qua lớp TC - Nhánh tận: + Nhánh cho đáy TC, nhánh to cấp máu cho TC + Nhánh vòi trứng trong: chạy hai mạc treo vòi trứng, nối với nhánh vịi trứng ngồi ĐM buồng trứng, cấp máu cho vòi trứng, mạc treo vòi trứng + Nhánh buồng trứng trong: chạy theo dây chằng TC - buồng trứng, tiếp nối với nhánh buồng trứng ĐM buồng trứng, cấp máu cho buồng trứng 3 1.3.2.2 Động mạch buồng trứng: - ĐM buồng trứng nhánh ĐM chủ tách chỗ xuất phát ĐM thận ĐM buồng trứng chạy xuống dưới, ngoài, nằm sau phúc mạc, bắt chéo trước ĐM chậu theo dây chằng thắt lưng buồng trứng tới đầu buồng trứng chia làm nhánh: + Nhánh vịi trứng ngồi cấp máu cho vịi trứng + Nhánh nối ngồi, nhánh nối với nhánh nối ĐMTC + Nhánh buồng trứng cấp máu cho buồng trứng 1.3.2.3 Tĩnh mạch: - Tĩnh mạch tử cung song song động mạch cuối đổ vào tĩnh mạch chậu trong, tĩnh mạch nối thông qua đám rối chậu hông âm đạo