Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học ung thư biểu mô thực quản 1

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U thực quản nói chung, ung thư thực quản nói riêng xuất phát từ lớp lớp: Niêm mạc, niêm mạc, niêm mạc UTTQ có nhiều typ song có từ 70-95% ung thư biểu mô vảy vài typ khác xuất phát từ vùng nối TQ- dày ung thư biểu mô tuyến, ung thư liên quan đến bệnh Barrett Trên tồn giới, ung thư biểu mơ thực quản loại UT đứng thứ nam giới, đứng thứ nữ giới Tuy nhiên, có phân bố tần suất khác cỏc vựng địa lý, chủng tộc Những vùng dịch tễ UTTQ đông bắc Iran, Transkei Nam Phi, Thành phố Linxian tỉnh Hồ Nam- Trung Quốc, miền bắc nước Nga, Ấn Độ, Trung Đông Singapor [34], [28] Theo Devesa SS, Blot WJ, Fraumeni JF Jr (1998), tỷ lệ mắc UTTQ nam giới Mỹ da trắng 2,2/100.000 dân, đó, tỷ lệ mắc UTTQ nam giới Mỹ da đen lên đến 13,2/100.000 dân [30] Vùng Normandy (Pháp) có tỷ lệ mắc UTTQ 18,2/100.000 dân [53] Tại Trung quốc, vùng Thượng Hải có tỷ lệ mắc 8,2/100000 dân vùng Linxian, tỷ lệ lên tới 183,8/100.000 dân [55] [28] Người ta biết lịch sử tiến triển tự nhiên UTTQ từ tổn thương viêm đến tổn thương loạn sản độ thấp loạn sản độ cao kết thúc sống người bệnh giai đoạn ung thư xâm nhập [5] Nguyên nhân UTTQ chưa thật rõ, nhiên yếu tố dinh dưỡng, gia đình số yếu tố chứa chất sinh ung thư: Rượu, thuốc lá, kẽm, nitrossamin, thiếu vitamin, số bệnh liên quan: Viêm thực quản mạn tính, bỏng thực quản bệnh Barrett… coi thủ phạm [34] [39] [28] Bất chấp hiểu biết ngày sâu hơn, UTTQ loại bệnh nặng ung thư đường tiêu hóa Hiếm người bệnh hưởng phác đồ điều trị triệt để thời điểm điều trị khối u thường vượt qua lớp mạc để xâm lấn vào cấu trúc kế cận: Trung thất, hạch, chí xâm lấn vào nhu mô gan Nguyên nhân tiờn lượng xấu chẩn đốn bệnh q muộn thực tế, biểu lâm sàng xuất u lớn, lấp lịng thực quản Một đơi có dấu hiệu sớm bệnh báo hiệu tình trạng nuốt nghẹn thức ăn qua vùng khối u lý khiến bệnh nhân đến khám bệnh chuyên khoa Tai mũi họng Thật may mắn, người bệnh báo cho bác sĩ biết dấu hiệu sớm may cho họ bác sĩ tìm nguyên nhân dấu hiệu Tại Việt Nam, từ ống soi mềm sử dụng tỷ lệ UTTQ giai đoạn sớm tăng lên rõ rệt, phẫu thuật điều trị UTTQ có kết tốt hơn, chất lượng thời gian sống thêm bệnh nhân cải thiện đáng kể [11] [12] Tuy nhiên, hiệu phương pháp thực thay đổi việc chẩn đoán phát bệnh sớm Hiện có nhiều phương pháp chẩn đốn UTTQ, ba chẩn đốn thời đại là: Chẩn đốn nội soi, chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn mơ bệnh học Các phương pháp thăm dị khơng giúp cho việc chẩn đốn tiên lượng bệnh mà cũn giỳp nhà lâm sàng chọn lựa phương pháp điều trị phù hợp Ở Việt Nam, cú số nghiên cứu ung thư thực quản song chủ yếu đề tài phương pháp điều trị [11] [12] [13] [16], số đề tài hình thái tổn thương Xquang hay mô bệnh [14] [15] Xuất phát từ lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng mô bệnh học ung thư biểu mô thực quản’’ nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi ung thư biểu mô thực quản Đối chiếu lâm sàng, nội soi với mô bệnh học ung thư biểu mô thực quản Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VÀ DỊCH TỄ UNG THƯ THỰC QUẢN 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu - Ung thư thực quản nghiên cứu kỷ 19 người thực thành công phẫu thuật cắt bỏ thực quản điều trị UTTQ Frank Torek vào năm 1913 [42] - 1930, Ohsawa (Nhật Bản) Marshall (Mỹ) người thực thành công cắt bỏ UTTQ giai đoạn I lồng ngực tái tạo lại cấu trúc giải phẫu vùng cắt bỏ [31] [47] - 1952, Morson cộng lần mô tả trường hợp ung thư biểu mô tuyến thực quản với diện tế bào hình đài chế nhầy biểu mô [57] [48] - 1975, Naef cộng nhấn mạnh nguy ung thư thực quản bệnh nhân bị Barrett thực quản, nguy UTTQ nhóm bệnh nhân cao gấp 30-60 lần người bình thường [42] - 1977, TCYTTG cơng bố bảng phân loại mô học u thực quản dày [68] - 1988, Marmuse JP cải tiến kỹ thuật cắt TQ khơng mở ngực tạo hình TQ ống dày [49] - Phõn loại mô bệnh học UTTQ Rubio CA, Liu F, Zhao H công bố năm 1989 [58] - 1997, Akiyama H nghiên cứu 472 trường hợp UTTQ xếp loại ung thư biểu mô tuyến tâm vị tổn thương xâm lấn từ tổn thương 1/3 dày, chủ trương cắt bỏ toàn dày (320 trường hợp) kèm cắt TQ đoạn cuối qua đường mổ bụng – ngực trái [21] - 2000, TCYTTG công bố bảng phân loại mô học u tổn thương giống u thực quản dày [69] - Phân loại mô bệnh học UTTQ Viên năm 2000 [59] - Siewert JR cộng (2000) đưa bảng phân loại ung thư biểu mô tuyến thực quản vựng tâm vị với typ: typ I, typ II typ III, tùy vị trí khối u [61] - Ở Việt Nam, chưa có thống kê đầy đủ song số tài liệu cho biết Nguyễn Hữu mổ UTTQ từ năm 1960 [17], sau có nhiều đề tài phẫu thuật điều trị UTTQ tác giả Đỗ Đức Vân, Phạm Đức Huấn, Nguyễn văn Kh, Nguyễn Hồng Bình …[18] [19] Ngồi có vài đề tài chẩn đoán UTTQ phim CT, phân loại mô bệnh học UTTQ sau phẫu thuật thực vài năm gần [14] [15] 1.1.2 Tình hình mắc bệnh ung thư thực quản giới Việt Nam Khác với loại ung thư khác, dịch tễ học UTTQ chia theo typ mơ bệnh: Nhóm UTBMV biến thể, nhóm UTBMT biến thể, nhóm UTBM thần kinh nội tiết (UTBMTKNT) [53] [54] [57] [48] Mỗi nhúm cú đặc điểm dịch tễ, sinh bệnh học, vị trí, đặc điểm lâm sàng, hình thái giải phẫu bệnh tiên lượng khác 1.1.2.1 Ung thư biểu mô vảy Ung thư biểu mô vảy thực quản (UTBMVTQ) khác tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong, tùy thuộc vào nhiều yếu tố: Chủng tộc, giới, vùng địa lý… Ở nhiều nước phương Tây, tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi không 5/100.000 dân nam 1/100.000 dân nữ Tuy nhiên, số vùng Tây bắc nước Pháp, Bắc Ý, tỷ lệ lên đến 30/100.000 dân nam 2/100.000 dân nữ [53] [54] Ở Châu Á tỷ lệ vào khoảng 140/100.000 người dân vành đai ung thư thực quản gồm Trung Quốc, Nam biển Caspian, Iran, Trung Á, Afghanistan, Sibiria, Mông Cổ [53] [28] Ngay nước ảnh hưởng số yêu tố địa lý, sắc tộc, mức sống tỷ lệ mắc bệnh khác nhau: Ở phía Bắc Trung Quốc có tới 70/100.000 người bị ung thư thực quản, cỏc vựng khỏc trung Quốc tỷ lệ khoảng 1/100.000 dân Ở Iran thay đổi tỷ lệ mắc bệnh cỏc vựng từ 1-171/100.000 [56], Pháp tỷ lệ thay đổi từ 10-36/100.000 dân Thuỵ Điển – 10/100.000 dân Brasil: 13-36/100.000 dân, Nhật 6-14/100.000 dân v.v…[6] Theo cỏc nghiờn cứu Bắc Mỹ Tây Âu, bệnh thường gặp người da đen nhiều so với da trắng, nam nhiều nữ [53] Đây bệnh có tiên lượng xấu phần lớn bệnh phát vào giai đoạn muộn, điều trị gặp nhiều khó khăn, dẫn đến tỷ lệ tử vong cao Ví dụ Mỹ năm 1993 có 11.300 người mắc thỡ cú tới 10.800 chết [56] Ở Trung Quốc năm có 23,4/100.000 người chết ung thư thực quản [12] Tỷ lệ mắc bệnh nam thường cao nữ song tùy thuộc khu vực Tỷ lệ nam/nữ 1,5/1 Hồ Nam (Trung Quốc) 17/1 vùng Normandy (Pháp) [30] [53] UTTQ gặp nhiều từ tuổi 60 trở lên, số bệnh nhân UTTQ 65 [44] [62] [63] 1.1.2.3 U nội tiết thực quản Trong nghiên cứu 8305 u carcinoid tất vị trớ trờn thể thỡ cú 0,04% thực quản chiếm 0,05% u carcinoid đường tiêu hóa, chiếm 0,2% UTTQ Tất trường hợp bệnh nam giới có độ tuổi trung bình 56 [51] Trong u carcinoid, typ ung thư biểu mơ tế bào nhỏ chủ yếu gặp độ tuổi 60-70, nam nhiều gấp đôi nữ [54] 1.1.2.4 Tại Việt Nam Ở Việt Nam, theo báo cáo Hội ung thư Việt Nam Bệnh Viện K Hà Nội tỷ lệ mắc ung thư thực quản khoảng 2,02% [1] Tại Hà Nội, theo điều tra Phạm Hoàng Anh cộng sự, tỷ lệ mắc ung thư thực quản 6,7/100000 dân, đứng hàng thứ bệnh ung thư hệ thống tiờu hoỏ Tỷ lệ gặp nam nhiều so với nữ tuổi trung bình 50 Ngồi chưa có báo cáo điều tra thời gian sống thêm tỷ lệ tử vong 1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ THỰC QUẢN 1.2.1 Giải phẫu Thực quản ống dẫn thức ăn từ họng vào dày, điểm nối với hầu họng, phía trước ngang với sụn nhẫn, phía sau ngang đốt sống cổ VI, kết thúc tâm vị dày ngang với bờ trái đốt sống ngực X XI Hướng xuống sang trái, dài 25-30cm, đường kính ngang 2,2cm, có chỗ hẹp sinh lý vị trí tương ứng với sụn nhẫn, động mạch chủ, phế quản trái, chui qua hoành tâm vị Trong điều kiện bình thường thực quản đóng kín thắt Người ta chia thực quản làm đoạn [4],[24]: * Đoạn cổ: Từ thân đốt sống cổ đến bờ đĩa ức (5-6 cm) + Phớa trước: Có khí quản, dây thần kinh quặt ngược ba bọc bao tạng + Phớa sau: Cân cổ sâu + Hai bên: Thuỳ phải trái tuyến giáp bó mạch thần kinh cổ * Đoạn ngực: Dài 16-18 cm đoạn đến ngang hồnh, đoạn này: + Phía trước: chỗ chia đơi khí quản, phế quản Phía phế quản trái thực quản áp sát vào tâm nhĩ trái + Phía sau: Động mạch chủ ngực bên trái, tĩnh mạch đơn lớn bên phải hai túi phế mạc lách vào hai bên thực quản + Hai bên: Màng phổi phổi, dây X chạy hai bên, xuống dây X trái chạy trước, dây X phải chạy sau * Đoạn hoành: Dài 1-1,5 cm đoạn Thực quản chui qua lỗ thực quản hồnh phía trước lỗ động mạch chủ Thực quản cột chặt vào hoành sợi mô liên kết * Đoạn bụng: Dài 2-3 cm từ lỗ hoành đến lỗ tâm vị + Phớa trước: Có mạc nối nhỏ mặt sau gan + Phớa sau: áp sát trụ trái hoành liên quan đến động mạch chủ bụng + Hai bên: Bờ trái dính vào dây chằng tam giác gan, bờ phải dính vào mạc nối nhỏ Thực quản nuôi dưỡng nhánh động mạch hoành động mạch vành vị, động mạch giáp dưới, động mạch thực quản Trên thực tế, người ta thường chia thực quản làm phần tính từ cung trên: - 1/3 nằm khoảng từ 18-25 cm - 1/3 nằm khoảng từ 26-32 cm - 1/3 nằm khoảng từ 33 đến thắt tâm vị.[9] (Chú thích: Thoracic: Thuộc ngực; Tracheal bifurcation: Chỗ chia đơi khí quản; Esophagogastric junction: Vùng tiếp nối dày – thực quản) Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu liên quan thực quản [34] 1.2.2 Cấu trúc mô học thành thực quản Lớp niêm mạc Về mô học, trừ đoạn nằm khoang bụng, niêm mạc thực quản thuộc loại biểu mụ lỏt tầng, tế bào vẩy không sừng hố cú nguyờn bào sắc tố Lớp tế bào đáy chiếm khoảng 10-15% chiều dày niêm mạc, cỏc nhỳ mô liên kết cao khoảng 50-60% chiều cao lớp biểu mô [4], [26], [67] [66] Ở vùng tiếp nối giáp thực quản tâm vị dày, có chuyển tiếp đột ngột từ biểu mụ lỏt tầng sang biểu mô trụ đơn giống tâm vị Những thay đổi nằm ngang tầm hoành cách miệng TQ chừng 1,5cm Đường nối tiếp không lồi lõm cưa gọi đường Z Lớp niêm khác theo vùng, thông thường phần cỏc bỳi riêng rẽ phân bố không đều, lớp liên tục Cịn phần lớp hình thành lớp liên tục chạy dài có sợi dọc vòng Lớp niêm mạc rộng cú cỏc tuyến nhầy tổ chức lympho nằm mơ liên kết lỏng lẻo, điều giải thích ung thư thực quản lớp niêm mạc phát triển sớm nhanh Các tuyến xếp theo dẫy dọc chạy song song với trục thực quản Các tuyến thể dạng túi, ống tiết nhầy hình thành tiểu thùy Từ 2-5 tiểu thựy thỡ đổ vào ống dẫn chung có lớp biểu mô trụ chui qua lớp niêm vào lòng TQ Số lượng cách phân bố tuyến khác Các tuyến tiết mucin acid có chứa cỏc nhúm sulfat Tổ chức lympho lớp niêm mạc tập trung xung quanh ống dẫn tuyến Bình thường khơng có bạch cầu đa nhõn, cú tương bào tế bào lympho Lớp bao gồm lớp vòng dọc, phần vân phần chuyển sang trơn, 1/3 lớp hoàn toàn trơn Lớp vỏ bọc, phần thực quản hoành bao bọc bên ngồi mơ liên kết tạo thành 10 cân có tác dụng giữ thực quản chỗ liên kết với tổ chức lân cận, phần hoành lớp vỏ lớp mạc giống dày Hình 1.3 Cấu trúc mơ học thực quản vùng biểu mơ vảy Hình 1.2 Cấu trúc mô học thực quản vùng biểu mô tuyến Lớp chất nhầy; Lớp tế bào biểu mô trụ; Lớp đáy; Lớp biểu mô vảy; & Lớp đệm niêm mạc; Mô lympho niêm mạc; Cơ niêm; Tuyến ; Cơ; Thanh mạc [57] Mô đệm niêm mạc; Lớp cơ; Thanh mạc [57] 1.2.3 Sinh lý thực quản Hai chức TQ vận chuyển viên thức ăn từ miệng xuống dày ngăn dòng chảy ngược chất chứa dày ruột Chức vận chuyển hoàn thành nhu động Dòng chảy ngược ngăn lại hai thắt TQ, đóng lần nuốt Sự đóng mở tâm vị phụ thuộc vào thắt góc Hiss - Cơ thắt thực quản trên: Cơ thắt TQ có trương lực co ổn định lúc nghỉ Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng có áp lực cao Bình thường áp lực cao áp lực thực quản hay lồng ngực 40-100mmHg Chiều dài vùng từ 2-4cm, tương ứng từ bám sụn hầu đến khít hầu Khi bắt đầu nuốt, thắt giãn hoàn tồn vịng khoảng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống áp lực