Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung bằng nội soi tại bệnh viện phụ sản trung ương 3

1 ĐặT VấN Đề Chửa ngồi tử cung ln thách thức cơng tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản cộng đồng, không riêng Việt Nam mà tồn giới ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ, tính mạng khả sinh sản người phụ nữ Tần suất bệnh ngày tăng Việt Nam còng nh giới [12],[14], [22] Trước đây, điều trị chửa tử cung thường mổ mở cắt bỏ VTC, nh làm giảm khả sinh sản bệnh nhân đặc biệt bệnh nhân cịn có nhu cầu sinh đẻ Trong 10 năm trở lại đây, nhờ kết hợp βhCG siêu âm đầuhCG siêu âm đầu dị âm đạo có độ phân giải cao phát sớm chửa ngồi tử cung Chẩn đốn sớm với soi ổ bụng khơng ngăn chặn nguy vỡ vòi tử cung, giảm nguy đe doạ đến tính mạng người bệnh mà cho phép bảo tồn vòi tử cung với kết cao Ngồi nội soi cịn hạn chế viêm dính vùng tiểu khung sau mổ, tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị vô sinh tương lai, thời gian nằm viện ngắn tiết kiệm kinh tế cho bệnh nhân xã hội Khi chẩn đoán sớm, khối thai chưa to, phẫu thuật đơn giản hơn, khả bảo tồn vòi tử cung cao mang nhiều may cho phụ nữ có nhu cầu sinh sản Michael J Heard John E Buster thực nghiên cứu gộp (meta-analysis) bao gồm 32 nghiên cứu thực từ năm 1980 1997 với tổng số 1614 bệnh nhân chửa tử cung chưa vỡ điều trị bảo tồn VTC nội soi, tỷ lệ thành công 93.4% (không tính trường hợp có điều trị kết hợp sau mổ), tỷ lệ thơng vịi tử cung qua chụp tử cung – vòi tử cung qua nội soi 77.8%, tỷ lệ có thai tử cung 56.6% tỷ lệ chửa tử cung nhắc lại 13.4% [ trích 11] Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn chửa tử cung nội soi đề cập rải rác số báo, nhiều bất cập đồng thời tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung thấp [12] [20], [16] Đồn Thị Bích Ngọc nghiên cứu Bệnh viện phụ sản Hải Phịng (2003), có 72 trường hợp tổng số 326 trường hợp chửa tử cung điều trị bảo tồn VTC qua nội soi, chiếm 16.25% tỷ lệ thành công 73.68% (53/ 72 trường hợp) [20] Nguyễn Văn Hà nghiên cứu Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2004), tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung chiếm 15.6% [16] Mặc dù tỷ lệ điều trị bảo tồn VTC thấp, đem lại nhiều khả sinh sản thực tế đem lại hạnh phúc người bệnh gia đình [16] Tháng 12 năm 1995, phẫu thuật nội soi triển khai Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh Trong năm qua, phẫu thuật nội soi Bệnh viện Phụ sản Trung ương có bước phát triển nhanh số lượng chất lượng Chửa tử cung áp dụng điều trị phẫu thụât nội soi Nhiều trường hợp CNTC điều trị bảo tồn, nhiên chưa có nghiên cứu đầy đủ, có tính hệ thống đánh giá kết điều trị bảo tồn CNTC nội soi, tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Xác định tỷ lệ chửa tử cung điều trị bảo tồn nội soi Bệnh viện Phụ sản Trung ương Đánh giá kết điều trị bảo tồn vòi tử cung nội soi Bệnh viện Phụ sản Trung ương Chương TổNG QUAN 1.1 Định nghĩa lịch sử nghiên cứu điều trị bảo tồn chửa tử cung Chửa ngồi tử cung trường hợp nỗn thụ tinh làm tổ ngồi buồng tử cung Nỗn thường thụ tinh 1/3 ngồi vịi tử cung di chuyển buồng tử cung làm tổ buồng tử cung Nếu trứng không di chuyển dừng lại trừng gây chửa tử cung [6], [13] , [20] Vị trí thường gặp khối thai làm tổ vòi tử cung, chiếm tới 98.3% tổng số CNTC, khối thai làm tổ đoạn bóng chiếm 79.6%, đoạn eo chiếm 12.3%, đoạn loa chiếm 6.2% đoạn kẽ chiếm 1.9% Các vị trí khác khơng phải vịi tử cung thường gặp, chửa ổ bụng chiếm 1.4%, chửa buồng trứng chiếm 0.15% chửa ống cổ tử cung chiếm 0.15% Năm 1759, John Huck, nhà ngoại khoa qn đội, chuẩn đốn sử trí thành cơng trường hợp chửa ngồi tử cung NewYork City Khi mổ, ông “đã lấy thai chết, khơng thấy vết tích bánh rau”, bệnh nhân cứu sống vết thương liền sau 10 tuần nằm viện [57] Năm 1883, Tait người điều trị thành cơng chửa ngồi tử cung phẫu thuật Tác giả cắt vòi tử cung cho bệnh nhân tất sống Thế kỷ 19 kỷ nguyên chuẩn đoán điều trị chửa tử cung, đánh dấu đời “chửa tử cung: nguyên nhân, hình thái, giải phẫu bệnh học, triệu trứng lâm sàng, chuẩn đoán, tiên lượng điều trị” xuất năm 1876 Parry Lea dựa vào kết nghiên cứu từ 500 trường hợp chửa tử cung Cuốn sách gây tiếng vang lớn gần nh coi chuẩn mực chửa tử cung Mặc dù kiến thức chửa tử cung hiểu biết rõ ràng từ cuối kỷ 19, kỷ 20, thầy thuốc cịn gặp nhiều khó khăn việc chuẩn đốn xác chửa ngồi tử cung Breen Đặng Hoàng Lan thấy 80-87% chửa tử cung phát khối thai vỡ, gây chàn máu ổ bụng Chính điều nguyên nhân gây tử vong cho người phụ nữ Điều khó khăn chửa ngồi tử cung vấn đề chuẩn đoán sớm chưa chảy máu rỉ lượng máu nhỏ 50ml ổ bụng, từ đầu kỷ 20 nhà y học tìm phương pháp có giá trị chuẩn đoán tử cung Năm 1955, Lund lần mơ tả 119 ca chửa ngồi tử cung điều trị phương pháp theo dõi, khối chửa tự thối triển tỷ lệ thành cơng 57% [86] Năm 1973, Shapiro Adler điều trị thành cơng chửa ngồi tử cung soi ổ bụng, ngày soi ổ bụng phương pháp điều trị chuẩn mực chửa tử cung [63].[73] Năm 1982 lần nhà khoa học Nhật Bản điều trị thành cơng chửa ngồi tử cung Methotrexate (MTX) [18], [23], [44], [47], [60] Cấu trúc giải phẫu, mô học, sinh lý chức vịi tử cung 1.2.1 Giải phẫu mơ học vịi tử cung [1], [11], [17], [38] ,[43], [59], [60], [64] Vòi tử cung ống dẫn, bắt đầu bên từ sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông, mở thông với ổ bụng sát bề mặt buồng trứng, có nhiệm vụ đưa nỗn trứng buồng tử cung Về phôi thai học, vịi tử cung hình thành từ phần ống cận trung thận (cịn gọi ống Muller), phát từ tuần thứ đến tuần thứ 10, chiều dài phôi từ 12 - 14 mm Ở phụ nữ trưởng thành, vòi tử cung dài từ 10 đến 12 cm, có hai đầu, đầu nhỏ sát góc tử cung to dần phía tận cùng, trông giống kèn trompette, thông với buồng tử cung lỗ tử cung vịi thơng với ổ phúc mạc lỗ bụng vòi tử cung.Vòi tử cung gồm đoạn: - Đoạn tử cung nằm thành tử cung nên gọi đoạn thành hay đoạn kẽ - Đoạn eo hay eo vòi tử cung đoạn kẽ: chạy khoảng 2-4 cm, đay phần cao vòi tử cung, tiếp nối với đoạn kẽ, thẳng sợi thừng, kính khoảng 1mm - Đoạn bóng hay bóng vòi tử cung tiếp nối đoạn eo đoạn phễu hay loa vòi tử cung, dài khoảng – cm chạy dọc bờ trước buồng trứng, lòng ống không hẹp lại nếp gấp cao niêm mạc Bóng vịi tử cung ví buồng để thụ tinh trứng tinh trùng gặp để tạo nên tượng thụ tinh - Phễu hay loa vòi đoạn tận vòi viền chung quanh 10 - 12 tua vịi, có tua dài dính vào dây chằng vịi buồng trứng gọi tua vịi buồng trứng (tua Richard) Các tua có nhiệm vụ hứng lấy nỗn phóng khỏi buồng trứng Về mơ học, vịi tử cung cấu tạo lớp, từ vào trong: - Ngồi lớp mạc nhẵn bóng tạo tạng phúc mạc - Lớp thứ hai mơ liên kết mỏng, có mạch, thần kinh - Lớp thứ ba gọi áo gồm hai lớp: thớ dọc ngồi, thớ vịng làm cho vịi nhu động theo hướng phía tử cung buồng trứng tuỳ theo thời điểm thích hợp, vận chuyển trứng phơi tinh trùng - Trong lớp niêm mạc, có nếp gấp thay đổi theo đoạn phân chia giải phẫu gồm ba loại tế bào: + Tế bào có lơng: Có lơng dài 8-9 m cắm vào thể đáy chuyển động theo hướng định phía tử cung + Tế bào chế tiết tiết dịch để ni dưỡng trứng góp phần vào dịng chảy vòi chức vận chuyển trứng buồng tử cung + Tế bào hình thoi lớp đệm có tiềm phát triển giống tế bào lớp đệm nội mạc tử cung, nên biệt hố thành tế bào màng rụng trường hợp chửa tử cung Các nếp gấp niêm mạc chạy song song với trục vòi tử cung, nếp có nhiều đoạn bóng lấn loa vịi tử cung hình thành tua, tạo điều kiện cho tinh trùng di động dễ dàng Các nếp gấp thấp thưa dần từ phía loa vào đến 1/3 vịi tử cung, đoạn vòi tử cung lại nếp gấp thấp không chia nhánh Nhờ nếp gấp niêm mạc hệ thống bạch huyết phong phú mà vòi tử cung trở thành quan hấp thụ Nó hấp thụ nước màng bụng tạo dịng nước dẫn noãn trứng vào buồng tử cung Động mạch vòi tử cung xuất phát từ hai nguồn động mạch buồng trứng động mạch tử cung, tiếp nối với mạc treo vòi tử cung tạo thành vịng nối cung cấp máu phong phó cho vòi tử cung 1.2.2 Sinh lý chức vòi tử cung Sự hoạt động vòi tử cung cịu tác động Estrogen Progesteron Estrogen làm tăng sinh co bóp vịi tử cung Progesteron làm tăng tiết dịch giảm thúc tính vịi tử cung Hai nội tiết tố tạo lên sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng phía buồng tử cung nuôi dưỡng trứng thời gian Quá trình thụ tinh thường xảy 1/3 ngồi vịi tử cung Sau thô tinh trứng di chuyển lòng vòi tử cung từ 48h – 72h, đoạn eo trứng di chuyển nhanh đoạn bóng Trên đường di chuyển trứng phân bào nhanh để trở thành khối dâu có 16 tế bào (vào ngày thứ 6, thứ kể từ phóng nỗn) khơng tăng thể tích Những cản trở xảy thời điểm dẫn đến hậu phơi ngừng di chuyển làm tổ vòi tử cung gây nên chửa ngồi tử cung Nỗn, tinh trùng, phơi vận chuyển qua vòi nhờ ba yếu tố sau: - Sù co bóp áo vịi tử cung chủ yếu - Sự chuyển động lơng bờ tự tế bào có lơng đẩy nỗn phơi theo hướng phía tử cung - Tác dụng dòng nước lòng vòi tử cung: nhờ hệ thống mạch máu hệ bạch huyết phong phó lớp đệm, vịi tử cung hấp thụ nước ổ bụng vào lòng vòi Dòng nước chảy buồng tửcung theo trứng phơi nằm lịng vòi tử cung [1], [60], [62], [64] 1.2.3 Những nguyên nhân dẫn đến chửa tử cung Những nguyên nhân dẫn đến chửa tử cung gồm loại: * Cấu tạo bất thường vòi tử cung + Do cấu trúc giải phẫu khơng hồn chỉnh, thân VTC phát triển + Tổn thương viêm nhiễm nguyên nhân thường gặp Tác nhân gây viêm làm huỷ hoại niêm mạc, tua vịi bóng làm tắc hồn tồn hay khơng hồn tồn lỗ bụng vịi tử cung, tế bào biểu mơ bong ra, tạo nên ổ hoại tử loét sâu vào lớp biểu mô để lại thương tổn nặng nề VTC [45], [62], [71], [75] Mà biểu số hình thái sau: - Viêm vịi tử cung dạng nang nước: viêm nhiễm để lại dải sơ tạo nên ổ dịch nhỏ lòng, ảnh hưởng lớn đến lưu thơng vịi tử cung - Ứ dịch vịi tử cung: q trình viêm nhiễm phá huỷ cấu trúc tồn vẹn thành vịi tử cung, lỗ thơng – vịi tử cung vào ổ bụng bị bịt lại, ứ đọng dịch bên trong, lớp niêm mạc vịi tử cung nhú, phẳng lì, đơi cịn tồn vài nếp lồi lõm hình nhú, cản trở đường di chuyển trứng - Viêm đoạn eo vòi tử cung làm lịng ống hẹp, áo có nhiều ổ giống nh nang nhỏ nằm dọc theo biểu mô vòi chèn vòi lòng vòi tử cung Hậu viêm nhiễm làm hẹp lòng vòi tử cung, thành vòi tử cung dày cứng nên nhu động giảm, giảm tế bào có lơng tế bào chế tiết làm yếu tố đẩy lòng tế bào lượng dịch vịi tử cung đặc lại chảy chậm, góp phần làm chậm chuyển vận trứng gây chửa tử cung + Các khối u VTC: khối u lành tính hay ác tính nằm mạc biểu mô chèn Ðp phát triển vào lịng VTC, gây hẹp lịng VTC Cũng gặp ổ lạc nội mạc tử cung lớp mạc, lớp cơ, niêm mạc VTC trực tiếp làm hẹp lòng VTC thường gây nên viêm nhiễm kèm theo tổn thương niêm mạc lớp Trong trình di chuyển tử cung, gặp phải chỗ tắc nghẽn, trứng dừng lại làm tổ vị trí gây nên chửa ngồi tử cung [45], [62], [71], [75], * Rối loạn cân nội tiết Một số tác giả cho rối loạn cân nội tiết làm thay đổi co bóp VTC giảm chuyển động lông tế bào ảnh hưởng đến chuyển vận phơi gây nên chửa ngồi tử cung [11], [26] * Sự bất thường phôi Do thân phơi phát triển q nhanh q trình phân bào chửa nhiều thai nên kích thước khối thai lớn nhanh to lòng VTC nên bị giữ lại VTC * Một số yếu tố khác * Thất bại sinh đẻ kế hoạch - Thuốc tránh thai 10 - Dụng cụ tử cung - Chửa ngồi tử cung sau triệt sản 1.2.4 Hình ảnh mơ bệnh học chửa ngồi tử cung Về đại thể: chẩn đoán sớm, chưa vỡ, khối chửa VTC có hình dáng giống khúc dồi lợn có chiều dài khoảng - cm, chiều ngang khoảng - cm màu tím với xung huyết toàn VTC Một mặt cắt theo trung tâm chiều dọc VTC thấy hốc ối, bào thai rau lẫn máu cục có chân bám thành VTC Về vi thể: toàn VTC bị xung huyết lan toả với phân li sợi tế bào Sự cương huyết làm biến đổi màng đệm, đặc biệt quanh mạch máu trở thành thối hố kính Lớp VTC tăng sinh, phù nề, xoắn vặn, cuối bị chia rẽ, tan rã biến mất, cịn lớp mạc có tăng sinh trung biểu mô làm cho thành VTC dày lên ngấm đầy tơ huyết Những tế bào hình thoi lớp đệm, nằm màng đáy VTC biệt hoá thành tế bào rụng, tạo thành màng rụng mỏng nơi phôi làm tổ Những hợp bào nuôi phôi xuyên qua lớp màng đệm mỏng mảnh vào tận mạch máu lớp thành VTC Phía màng đệm túi phơi điển hình, có hình dáng cầu, kích thước từ đến cm, có phơi, túi ối, màng ối gai rau đâm xuyên vào thành VTC Những tế bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm tạo thành hình ảnh rau cài lược vào lớp thành VTC cắm thẳng vào hồ huyết Vì khẳng định CNTC thấy gai rau với tế bào nuôi tổ chức thai tiêu bệnh phẩm [trích 11] 1.2.5 Hậu trứng làm tổ VTC