Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh học và kết quả điều trị của bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não giữa tại bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tai biến mạch não ngày tăng lên trở thành vấn đề thời xã hội tỉ lệ tử vong cao di chứng nặng nề mà để lại cho bệnh nhân, gánh nặng cho gia đình bệnh nhân nói riêng xã hội nói chung Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới tỷ lệ tử vong đột quỵ não đứng hàng đầu chuyên ngành thần kinh, xếp thứ ba sau bệnh tim mạch ung thư Tại Hoa Kỳ, theo Philip A Wolf cộng nghiên cứu dịch tễ học đột quỵ não cho thấy hàng năm tỷ lệ tử vong đột quỵ não khoảng 29-42/100.000 dân chi phí y tế cho đột quỵ não nước lên đến 18 tỷ đô la/năm Tại Pháp, theo nghiên cứu Inserm tỷ lệ đột quỵ não mắc hàng năm 90/100.000 dân tổng số tử vong đột quỵ não chiếm 9,22% số tử vong nguyên nhân Chảy máu nhện thể tai biến mạch não tình trạng vỡ mạch máu chảy vào khoang nhện Trong đú có CMDN nguyờn phỏtmỏu từ mạch máu vỡ chảy trực tiếp vào khoang nhện, CMDN thứ phỏt- mỏu tràn vào khoang nhện từ nhu mô não[4] TBMMN thể CMDN tai họa bệnh nhân tỷ lệ tử vong cao thường để lại di chứng nặng nề Bệnh có tỷ lệ tử vong 35 - 50%, di chứng 18-25%[32],[60], [78] khoảng 30% bệnh nhân có kết đến tốt hay trở lại hoạt động chức bình thường sau CMDN (Johnston et al 2002)[48] Có nhiều nguyên nhân gây CMDN ngun nhân vỡ phình động mạch não gặp phổ biến Theo nhiều tác giả, đa số phình động mạch xảy đa giác Willis chỗ chia đôi động mạch não Khoảng 90% phình động mạch thấy tuần hồn não trước (Động mạch cảnh), ngược lại khoảng 10% xảy tuần hoàn não sau (Động mạch sống nền)[68], [78] Nguy vỡ phình động mạch não phụ thuộc vào nhiều yếu tố, chủ yếu kích thước tỳi phình Nghiên cứu ISUIA (international study of unrupture intracranial aneurysms.) năm 1998 bệnh nhân khơng có tiền sử CMDN trước tỉ lệ vỡ năm theo đường kính là: 0.05% đường kính tỳi phỡnh < 10mm, 1% đường kính > 10mm tỳi phỡnh khổng lồ có đường kinh >= 25mm tỷ lệ vỡ 6% năm Cịn với bệnh nhân có tiền sử CMDN trước tỷ lệ vỡ hàng năm cao gấp 10 lần với tỳi phỡnh cú kích thước Phình động mạch não thường phát vỡ, với bệnh cảnh CMDN xảy đột ngột hay cấp tính với dấu hiệu màng não điển hình, có hay khơng có thiếu sót thần kinh tùy thuộc vào vị trí mức độ xuất huyết CMDN vỡ phình động mạch não nguyờn nhân thường gặp Theo nhiều tác giả ( Schreiber et al., 1977; Rosenorn et al., 1987; Osborn AG., 1994 ) phình động mạch não chiếm khoảng 20% tổng số phình động mạch não nói chung[81],[78],[68] Theo Nguyễn Văn Đăng tỉ lệ 20%[9] Còn theo Lâm Văn Chế tỉ lệ 25%[4] Tuy nằm bệnh cảnh CMDN vỡ phình động mạch não, vị trí đặc biệt động mạch não nằm thung lũng Sylvius thùy thái dương thùy đảo, tách nhiều nhánh bên cấp máu cho nóo… Nờn phình động mạch não có biểu lâm sàng hình ảnh học sau vỡ mang nét đặc thù riêng mà ý chẩn đốn sớm, điều trị kịp thời, hạn chế biến chứng đáng tiếc xảy Ngày nay, với tiến chẩn đốn hình ảnh, việc ứng dụng rộng rãi phương pháp chụp mạch mã hóa xóa (DSA), chụp cắt lớp vi tính mạch não đa dãy đầu dị (MSCT), chụp mạch cộng hưởng từ( MRA), vấn đề chẩn đốn phình động mạch não trở nên dễ dàng Điều lại người thầy thuốc phải nghĩ đến phình động mạch não định chụp mạch não sớm để xác định chẩn đoán Cho tới nay, Việt nam có nhiều cơng trình cơng trình nghiên cứu CMDN nguyên nhân, lâm sàng, hình ảnh học điều trị Tuy nhiên chưa có cơng trình sâu nghiên cứu CMDN vỡ phình động mạch não Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu Đề tài: “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học kết điều trị bệnh nhõn chảy máu nhện vỡ phình động mạch não bệnh viện Bạch Mai” Với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh học bệnh nhân chảy máu nhện vỡ phình động mạch não Nhận xét kết điều trị bệnh nhân chảy máu nhện vỡ phình động mạch não CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1.Lịch sử nghiên cứu chảy máu nhện Việt Nam giới 1.1.1 Thế giới: Bệnh tai biến mạch mỏu não nói chung chảy máu nhện nói riêng y học giới quan tâm từ xa xưa Năm 1676, Willis phát đa giác tạo mạch máu lớn nằm sọ Năm 1813, Johnblackhall lần báo cáo vỡ phình mạch qua mổ tử thi, khám nghiệm vỡ phình động mạch thân Năm 1819, Serres phân biệt chảy mỏu não chảy mỏu nhện Năm 1891, Quincke tìm phương pháp chọc dò dịch não tủy đưa tiêu chuẩn chẩn đoán chảy mỏu nhện dịch não tủy có lẫn máu khơng đơng Từ có nhiều cơng trình nghiên cứu chảy máu nhện giới Chụp mạch nóo Egaz Monis đưa từ năm 1927 cho phép nhận thấy tận gốc dị dạng mạch não bệnh nhân chảy mỏu nhện Năm 1923 tác giả xác định trường hợp lâm sàng phình động mạch nội sọ gây chảy mỏu nhện Năm 1953, Seldinger phát minh phương pháp chụp mạch cho phép chụp chọn lọc tất mạch máu ngoại vi trung tâm thể Phương pháp áp dụng rộng rãi nhiều chuyên khoa Timmạch, Thần kinh, Hơ hấp, tiêu hóa Năm 1971, hounsfield Ambrose cho đời máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên, tạo bước ngoặt lớn y học, có giá trị chẩn đốn bệnh tai biến mạch mỏu não nói chung chảy mỏu nhện nói riêng[18] Năm 1983, lĩnh vực chụp mạch máu có tiến chụp mạch máu số hóa xóa cho phép nhỡn rừ cấu trúc mạch máu với lượng thuốc cản quang Chụp cộng hưởng từ não - mạch não phát dị dạng mạch máu cỏc phỡnh mạch lớn động mạch não, đặc biệt đa giác Willis[18] Gần chụp cắt lớp vi tính sọ não 64 dãy cho phép xác định sớm dị dạng mạch Đây phương pháp chụp mạch não không can thiệp nên chụp tất bệnh nhân có tăng huyờt ỏp rối loạn đụng mỏu Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu chảy máu nhện vỡ phình động mạch não lâm sàng kết điều trị Năm 1984 Jiro Suzuki, Takashi Yoshimoto…đã đưa báo cáo kết phẫu thuật điều trị phình mạch nóo giữa[44] Năm 1996 J Rine, Jaakko,M.D., cộng phân tích 561 bệnh nhõn với 690 túi phình động mạch nóo miền Đông Phần Lan đặc điểm giải phẫu, lõm sàng tương quan kết điều trị[49] Năm 1999 Luca Regli, M.D., Antoine Uske, M.D., Nicolas de Tribolet nghiờn cứu so sánh can thiệp nội mạch gõy tắc túi phình coil phẫu thuật kẹp cổ túi phình Clipping bệnh nhõn phình động mạch nóo chưa vỡ[61] Năm 2006 A Doerfler ; I Wanke đưa kết nghiên cứu điều tri can thiệp nội mạch bệnh nhân phình động mạch nóo 1.1.2 Việt nam: Ở Việt nam nghiờn cứu chảy máu nhện tiến hành từ năm 1960, điểm lại số cơng trình sau: Năm 1962, Nguyễn Thường Xuân, Nguyễn Văn Đăng Nguyễn Văn Diễn nờu số nhận xét lâm sàng, tiên lượng điều trị phẫu thuật phồng động mạch não[9] Năm 1963, thực hành lâm sàng, Nguyễn Văn Đăng nhấn mạnh phải thận trọng định chọc dò dịch não tủy[10] Năm 1985, Nguyễn Văn Đăng áp dụng kỹ thuật chụp động mạch theo phương pháp Seldinger để phát dị dạng mạch máu nóo Trờn giới, phương pháp áp dụng từ năm 1953, dựa vào kỹ thuật mới, Nguyễn Văn Đăng cộng sâu vào nghiên cứu dị dạng mạch máu não biến chứng Năm 1982 thông báo 25 trường hợp dị dạng mạch máu não với biến chứng chảy máu thiếu máu cục bộ[11] Năm 1988, Lờ Xuõn Trung nghiên cứu sâu phình động mạch dị dạng mạch não Tuy vậy, chưa có cơng trình thực sâu nghiên cứu chảy máu nhện Trong luận án phó tiến sĩ Nguyễn Văn Đăng (1990) “ Góp phần nghiên cứu lâm sàng, chẩn đốn xử trí xuất huyết nội sọ người trẻ 50 tuổi.” đề cập phần chảy máu nhện[12] Năm 1992, cơng trình nghiên cứu giải phẫu lâm sàng 126 trường hợp tử vong tai biến mạch não bệnh viện Bạch Mai Lê Đức Hinh từ năm 1979 đến năm 1988 tác giả cho thấy chảy máu nhện xảy độ tuổi 4150, 51-60,61-70, theo tỷ lệ tương ứng 19.4%, 26.8%, 20.8%[16] Năm 1993, Phạm Thị Hiền luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II đưa số nhận xét lâm sàng, chẩn đốn xử trí chảy máu nhện[15] Năm 1996, Lê Văn Thính cộng đưa số nhận xét lâm sàng xuất huyết nhện[24] Năm 2002, Lê Văn Thính cộng nghiêu cứu 96 bệnh nhân xuất huyết nhện điều trị nội trú Khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai từ tháng năm 2001 đến tháng năm 2002 đưa số nhận xét lâm sàng, chẩn đốn xử trí xuất huyết nhện số biến chứng [27] Năm 2003, Đàm Duy Thiên luận án tiến sỹ y học nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số yếu tố tiên lượng bệnh nhân xuất huyết màng nhện 15 tuổi[23] Năm 2003, Võ Hồng Khôi luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng Doppler xuyên sọ bệnh nhân xuất huyết nhện không chấn thương[17] Siêu âm xuyên sọ phương pháp dùng đầu dị phát sóng có tần số thấp, thăm dò dòng chảy máu động mạch dựa nguyên lý sóng siêu âm, nhằm khảo sát theo dõi tình trạng co thắt mạch sau xuất huyết nhện, xác định dị dạng thông động tĩnh mạch[26] Cùng với việc phát triển hoàn thiện kỹ thuật chẩn đoán đại cộng hưởng từ, chụp mạch số hóa xóa nền, chụp cắt lớp vi tính sọ não 64 dãy đầu dị việc điều trị xuất huyết nhện có tiến vượt bậc phẫu thuật, đặc biệt can thiệp nội mạch (nút mạch) 1.2 Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang nhện[19] Màng não gồm có ba màng: - Màng cứng - Màng nhện - Màng mềm hay màng nuôi Giữa xương màng, màng cú cỏc khoang để làm nhẹ va chạm Đặc biệt khoang nhện não thất cịn chứa dịch nóo-tuỷ có tác dụng bảo vệ, ni dưỡng cho não tuỷ sống 1.2.1 Màng cứng: Màng cứng gồm hai lá: ngồi dính chặt vào xương sọ giống màng xương, màng xơ bền dày 1-2mm, dai thấy màng cứng bị rách chấn thương sọ nóo.Màng cứng dính vào xương sọ không đều, vựng vũm sọ đặc biệt vùng thái dương màng cứng dớnh ớt dễ có tụ máu ngồi màng cứng vùng có chấn thương Mặt màng cứng nhẵn bóng tạo thành nhiều vách ngăn vùng khác não, lều tiểu não, lều tuyến yên, lều hành khứu, liềm não 1.2.2 Màng nhện : Màng nhện màng có hai bao bọc não tủy sống, nằm màng cứng màng mềm Giữa hai màng nhện có khoang nhện, khoang ảo, khoang màng cứng màng nhện khoang màng cứng, màng nhện màng mềm khoang nhện Trong khoang nhện có chứa dịch não tủy Phần màng nhện nóo cú đặc điểm bắt ngang qua khe cỏc rónh trờn bề mặt não mà không sâu vào rãnh màng mềm (trừ rãnh gian bán cầu) Ở phía bán cầu đại não, màng mỏng suốt, não dày 1.2.3 Màng mềm: Màng mềm lớp màng mỏng bao bọc não tuỷ sống.Nú sâu vào khe, cỏc rónh bán cầu đại não tiểu não Cựng với mạch máu, màng mềm tạo nên cỏc đỏm rối màng mạch não thất bên, não thất III đám rối màng mạch não thất IV Trên bán cầu đại não màng mềm bao bọc mạch máu nhỏ vng góc vào não cỏc nhõn xỏm vỏ (đi theo động mạch trung ương) 1.2.4 Khoang nhện : Là khoang màng nhện màng nuôi, khoang có chứa dịch nóo-tuỷ Khoang nhợ•n thụng với não thất IV qua lỗ (lỗ Magendie) hai lụ̃ bờn (lụ̃ Luschka) Khơng có nối thơng trực tiếp khoang màng cứng khoang nhện Khoang nhện vùng tuỷ tương đối rộng não, rộng vùng đuôi ngựa Ở thông với khoang nhện não, tận đốt sống II (SII) Cú bốn khoang lớn là: - Bể hành-tiểu não : hình thành màng nhện ngang qua hành não tiểu não Nó liên tiếp với khoang nhện tuỷ sống - Bể cầu-tiểu não : khoang nằm phía trước cầu não Trong khoang có động mạch thân Phía thơng với khoang nhện tuỷ sống Phía thơng với bể gian cuống - Bể gian cuống : khoang hai cuống đại não Trong bể có vịng động mạch não (đa giác Willis), trước bể có giao thoa thị giác Bể hố bên đại não hay bể Sylvius thung lũng Sylvius, có chứa động mạch màng não hình thành màng nhện bắt ngang qua rónh bờn bán cầu đại não - Bể vòng quanh :(bể tĩnh mạch não lớn hay bể trên) khoang nằm khối thể chai mặt tiểu não Bể chứa tĩnh mạch não lớn tuyến tùng Ngoài cũn cú cỏc bể nhỏ như: bể trước giao thoa thị giác, bể sau giao thoa thị giác, bể mảnh bể thể chai 1.2.5 Hạt nhện: 10 Hạt nhện hay cũn gọi hạt Pacchioni nụ nhỏ, phát sinh từ màng nhện, tạo thành bỳi Cỏc hạt xuyên qua màng cứng lồi thành cục dọc theo xoang tĩnh mạch sọ Các hạt nhện đào sâu vào mặt xương sọ nóo Trờn mặt hạt nhện có lớp tế bào trung mơ Dịch nóo-tuỷ qua hạt nhện hấp thụ vào xoang tĩnh mạch sọ 1.2.6 Các mạch máu màng não : Động mạch nuôi cho màng cứng tách từ nhiều nguồn - Hố sọ trước : Được nuôi dưỡng nhánh màng não trước tách từ nhánh sàng trước nhánh sàng sau động mạch mắt nhỏnh tỏch từ động mạch màng não - Hố sọ : Được nuôi nhánh màng não nhánh màng não phụ (là nhánh động mạch hàm trên) - Hố sọ sau : Được nuôi dưỡng cỏc nhỏnh tách từ động mạch đốt sống động mạch hầu lên Động mạch nuôi cho màng nhện màng mềm cỏc nhỏnh tách từ động mạch não Các tĩnh mạch màng não đổ xoang tĩnh mạch sọ não