Nghiên cứu ứng dụng chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán và tiên lượng điều trị sỏi ống mật chủ bằng phẫu thuật nội soi tại khoa ngoại bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật bệnh lý ngoại khoa phổ biến Việt Nam Hàng năm, trung tâm ngoại khoa lớn Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh tỉnh có hàng trăm lượt bệnh nhân sỏi mật điều trị phẫu thuật Tại bệnh viện Việt Đức, từ năm 1990 – 1998 trung bình năm có 429 BN mổ sỏi mật [48] Tại bệnh viện Bạch Mai, từ năm 1980 – 1991 có 719 bệnh nhân mổ sỏi mật [31] Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ năm 1986 – 1991 có 628 bệnh nhân mổ sỏi mật Số BN mổ sỏi mật có xu hướng gia tăng theo thời gian Ở nước phương Tây, sỏi mật phần lớn sỏi cholesterol hình thành rối loạn chuyển hố, thường gặp túi mật, sỏi ống mật chủ chiếm tỷ lệ thấp sỏi túi mật rơi xuống Còn Việt Nam nước khu vực sỏi đường mật lại thường gặp, sỏi đường mật ngồi gan đơn chiếm tỷ lệ không nhỏ, khoảng 21 - 39,1% [12], [17], [19], [31], [48] Nguyên nhân gây sỏi mật nước ta chủ yếu nhiễm khuẩn ký sinh trùng Về điều trị sỏi đường mật ngồi gan, có nhiều phương pháp khác áp dụng như: nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có cắt khơng cắt vịng Oddi, lấy sỏi theo đường hầm xuyên gan qua da, qua đường hầm Kehr, phẫu thuật nội soi lấy sỏi Tuy nhiên, phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi với dẫn lưu Kehr giữ vai trò chủ yếu chiếm tỷ lệ nhiều Việt Nam sỏi đường mật ngồi gan thường phối hợp với sỏi gan, tỷ lệ sót sỏi sau mổ cao [31], [32], [38], [48] Mục đích dẫn lưu Kehr là: giảm áp lực đường mật, dẫn lưu dịch mật nhiễm trùng, để chụp đường mật phát sỏi sót sau mổ, lấy sỏi qua đường hầm Kehr…Tuy nhiên, đặt dẫn lưu Kehr làm bệnh nhân dịch mật sau mổ, thời gian nằm viện dài, có tai biến, biến chứng như: rối loạn nước điện giải, hẹp đường mật, chảy máu đường mật, tụt Kehr, rò mật sau rút Kehr, nhiễm khuẩn đường mật ngược dòng [77] Để tránh phiền phức biến chứng dẫn lưu Kehr gây ra, giới có nhiều tác giả khâu kín ống mật chủ sau lấy sỏi trường hợp chắn lấy hết sỏi, lưu thông dịch mật qua Oddi xuống tá tràng bình thường khơng có nhiễm khuẩn nặng, dịch mật [57], [61], [62], [67] [68], [71], [72] Ở Việt Nam, phương pháp áp dụng năm gần Văn Tần bệnh viện Bình Dân, Nguyễn Hồng Bắc bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Ngọc Bích bệnh viện Bạch Mai Các tác giả cho khâu kín ống mật chủ có nhiều ưu điểm so với đặt dẫn lưu Kehr [4], [7], [50] Tuy nhiên, số báo cáo cịn chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề Đó lý để nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết phương pháp phẫu thuật khâu kín ống mật chủ sau lấy sỏi để điều trị sỏi đường mật ngồi gan " Đề tài nhằm mục tiêu: Mơ tả chẩn đốn hình ảnh, tổn thương mổ kỹ thuật mổ lấy sỏi, khâu kín ống mật chủ sau lấy sỏi đường mật ngồi gan Đánh giá kết điều trị sỏi đường mật ngồi gan phương pháp phẫu thuật khâu kín ống mật chủ sau lấy sỏi CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu đường mật gan Đường dẫn mật gan bao gồm ống gan chung, ống mật chủ, ống túi mật túi mật Ống gan chung ống mật chủ gọi đường mật gan 1.1.1 Ống gan chung (OGC) Ống gan chung tập hợp ống gan phải ống gan trái Ống gan phải nhận mật nửa gan phải phần nhỏ thùy đuôi Ống gan trái nhận mật nửa gan trái phần lớn thùy đuôi Hai ống từ gan nằm rãnh ngang, tiếp nối thành OGC trước chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa, chếch sang phải OGC chạy dọc bờ phải mạc nối nhỏ xuống chếch sang trái có đường kính - 5mm, dài - 4cm, hay thay đổi tuỳ theo người Độ dài OGC tuỳ thuộc vào gặp ống gan phải ống gan trái Khi tới bờ khúc I tá tràng, OGC nhận ống túi mật để hình thành ống mật chủ [28], [45] 1.1.2 Ống mật chủ (OMC) - Đường đi: OMC OGC, phía sau khúc I tá tràng sau đầu tụy để đổ vào bóng gan - tụy (bóng Vater) đổ vào nhú tá lớn khúc II tá tràng với ống tụy OMC đổ chung với ống tụy thành bóng gan tụy chiếm 50% trường hợp Khi khơng có bóng gan tụy, OMC ống tụy đổ chung vào tá tràng lỗ hay hai lỗ riêng biệt [45] OMC chia thành đoạn + Đoạn sau khúc I tá tràng + Đoạn sau tụy + Đoạn thành tá tràng - Kích thước: OMC dài khoảng - 6cm, đường kính - 6mm, chỗ hẹp bóng Vater, chỗ rộng đoạn sau tá tràng - Liên quan: đường mật ngồi gan bao gồm OGC OMC từ hội lưu ống gan phải - trái đến trịn Oddi Đường có đoạn: rốn gan; cuống gan mạc nối nhỏ; sau tá tràng sau tụy; thành tá tràng Hai đoạn đầu đường mật ngồi gan với tĩnh mạch cửa, động mạch gan, bạch mạch mạng thần kinh tạo nên cuống gan [28] + Trong rốn gan, thành phần xếp theo ba bình diện: sau hai ngành tĩnh mạch cửa, hai ngành động mạch gan riêng, trước OGC tạo ống gan phải ống gan trái + Trong mạc nối nhỏ, cuống gan nằm phần phải mạc nối nhỏ, sau cuống gan khe Winslow Các thành phần cuống gan xếp thành hai bình diện: phía sau tĩnh mạch cửa, phía trước bên phải OMC, bên trái động mạch gan riêng + Sau tá tràng đầu tụy: tĩnh mạch cửa lấn sang trái, đến tụy sau tụy; OMC chạy chếch sang phải Tĩnh mạch cửa, OMC khúc II tá tràng tạo nên tam giác gánh - chủ Động mạch vị - tá tràng qua tam giác + Trong thành tá tràng: bờ trái khúc II tá tràng OMC với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, xung quanh có trịn Oddi để giữ vai trị điều hòa tiết dịch mật dịch tụy xuống tá tràng 1.1.3 Mạch máu Cấp máu cho đường dẫn mật nhánh động mạch túi mật Tĩnh mạch đường dẫn mật tĩnh mạch túi mật dẫn máu tĩnh mạch cửa [45] Hình 1.1 Đường mật gan thành phần cuống gan [15] 1.1.4 Túi mật Túi mật hình bầu dục, nằm rãnh dọc phải mặt gan, dài - 10cm, rộng 3cm Túi mật chia thành vùng: vùng đáy, vùng thân vùng cổ Đáy túi mật nằm khuyết túi mật bờ trước gan, nhô khỏi bờ gan đối chiếu thành bụng chỗ gặp bờ sườn phải bờ thẳng to Thân túi mật dính vào mặt gan, có phúc mạc phủ lên, nếp phúc mạc dài tạo nên mạc nối gan - túi mật Niêm mạc túi mật có nhiều nếp để túi mật căng giãn to Vùng cổ túi mật phình thành bể nhỏ (bể Hartman), nơi sỏi hay dừng lại Ống túi mật từ cổ túi mật tới OMC dài - cm, đường kính trung bình mm Khi tới gần OGC ống túi mật chạy sát dính vào đoạn - mm sau đổ vào bờ phải OGC [28], [45] Hình 1.2 Túi mật đường mật gan [15] 1.2 Tổn thương giải phẫu bệnh bệnh lý sỏi đường mật - Gan: tắc mật làm gan to ra, màu nâu xen lẫn chấm xanh Khi tắc mật mạn tính, mặt gan thường gồ ghề có sẹo xơ trắng, sờ nắn thấy mật độ gan Hình ảnh vi thể nhu mơ gan đường mật hình ảnh xơ gan mạn tính, xơ hố khoảng cửa, cuối hình ảnh xơ gan mật Tế bào gan, tổn thương thối hố mỡ cịn có tổn thương thối hố kính Trong khoảng cửa, biểu mô ống mật tăng sinh dạng nhú lồi vào lòng ống mật Tổ chức niêm mạc xơ dày, hình ảnh viêm hạt gồm tế bào dạng biểu mô, hợp bào nhiều nhân - Túi mật: thường căng to tắc mật cấp tính, viêm dày, teo nhỏ, có viêm hoại tử gây viêm phúc mạc [13], [20], [31], [37] - Đường mật: tắc mật nhiễm khuẩn nên toàn đường mật thường viêm dày giãn to Có trường hợp OMC giãn to quai ruột, thấy OMC khơng giãn Thành OMC có dày đến vài mm thường có nhiều mạch máu tăng sinh, đơi có điểm hoại tử Khi viêm đường mật nhẹ dịch mật trong, nhiễm trùng đường mật nặng dịch mật đen, đục có mủ, giả mạc kèm theo [12], [38], [50], [55] - Ổ bụng: viêm nhiễm kéo dài nên tạng xung quanh (tá tràng, dày, đại tràng) có phản ứng dính vào quanh túi mật vùng gan gây khó khăn cho viêc phẫu tích bộc lộ OMC, trường hợp sỏi mật mổ lại Trong trường hợp có viêm phúc mạc thấm mật phúc mạc ổ bụng có dịch mật [20], [38] 1.3 Nhiễm khuẩn đường mật bệnh lý sỏi mật Ở người bình thường, dịch mật đường mật vơ khuẩn Nguyễn Thụ (1991), lấy dịch mật chọc qua da tử thi vịng sau chết bệnh lý khác 11 trường hợp không thấy trường hợp có vi khuẩn [53] Các yếu tố trì tình trạng vơ trùng dịch mật là: vịng Oddi, lưu thơng dịch mật xuống tá tràng tính chất diệt khuẩn dịch mật Khi đường mật bị tắc nghẽn phần hay hoàn toàn, vi khuẩn xâm nhập vào đường mật từ hệ thống tĩnh mạch cửa hay di chuyển ngược dòng qua nhú tá tràng Măc dù tá tràng hỗng tràng có lượng nhỏ vi khuẩn Gram dương nhiều loài vi khuẩn Gram dương Gram âm khác phát triển ruột non khơng có dịch mật Tắc nghẽn phần đường mật thường kèm theo tình trạng nhiễm trùng tắc nghẽn đường mật hoàn toàn Nhiễm trùng dễ xảy có diện sỏi mật Khi có sỏi OMC, tỷ lệ dịch mật nhiễm trùng đến 90% trường hợp [27] Theo cơng trình nghiên cứu nhiễm khuẩn đường mật sỏi mật nước ta cho thấy: tỷ lệ cấy dịch mật có vi khuẩn khí cao từ 87,23 – 97,22%, chủ yếu thuộc họ vi khuẩn đường ruột, E.coli lồi hay gặp nhất, tiếp đến Proteus, Enterobacter, Klebsiella Ngoài cịn gặp lồi vi khuẩn kỵ khí thuộc họ Bacteroidaceae Clostridium, liên cầu đường ruột Enterococcus, trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa), tụ cầu mủ (Staphilococcus pyogenes) [12], [18], [21], [23], [37], [53], [56] Để điều trị sỏi mật hiệu quả, cần phối hợp phương pháp loại bỏ sỏi gây tắc nghẽn đường mật với điều trị nhiễm khuẩn đường mật Theo cơng trình nghiên cứu Nguyễn Thụ (1991), Lê Trung Hải (1996), Lê Thị Thiều Hoa (1998), Trần Bảo Long (2005), vi khuẩn phân lập dịch mật bệnh nhân nhạy cảm với gentamycin, kanamycin, cephalosporin hệ 3, kháng sinh nhóm quinolon, metronidazole, ampicillin/sulbacstam, imipenem [18], [21], [23], [38], [53] 1.4 Chẩn đốn sỏi đường mật 1.4.1 Lâm sàng Sỏi đường mật ngồi gan khơng gây triệu chứng lâm sàng rõ ràng sỏi không gây tắc mật khơng có nhiễm trùng đường mật Sỏi đường mật ngồi gan thường gây đợt tắc mật cấp tính nhiễm trùng đường mật, thể điển hình có triệu chứng sau [6]: * Cơ (Tam chứng Charcot): + Đau bụng: đau bụng vùng DSP, xuyên sau lưng, lan lên vai phải Mức độ đau thường dội sỏi gây tắc hoàn toàn hay bán phần đường mật, làm áp lực đường mật tăng cao đột ngột Cơn đau giảm dịch mật lưu thông + Sốt: thường xuất sau đau bụng vài giờ, nhiễm khuẩn đường mật, sốt cao 39 - 400 C, sốt thường kèm theo rét run, vã mồ hôi + Vàng da, vàng mắt: xuất muộn đau sốt, lúc đầu biểu vàng nhẹ củng mạc mắt vàng đậm da niêm mạc Vàng da kèm theo ngứa, nước tiểu thẫm màu Ba triệu chứng: đau DSP, sốt, vàng da diễn theo thứ tự thời gian theo thứ tự thời gian lại tái diễn Charcot mô tả tam chứng mang tên ông * Thực thể: - Da, niêm mạc mắt vàng: vàng rõ kín đáo tùy thuộc vào tình trạng tắc mật - Khám bụng: thấy gan to, túi mật căng to có tắc mật Đơi túi mật viêm teo, ấn đau, dấu hiệu Murphy dương tính * Tồn thân: - Tình trạng nhiễm khuẩn: sốt 38 - 390 C, môi khô, lưỡi bẩn, thở - Có thể xuất dấu hiệu suy thận trường hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng: đái ít, vơ niệu 1.4.2 Xét nghiệm - Xét nghiệm huyết học: + Số lượng bạch cầu tăng >10,0 G/L, chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính + Tốc độ máu lắng tăng: > 10mm sau 1h > 20mm sau 2h 10 - Xét nghiệm sinh hóa máu: + Bilirubin máu tăng >19  mol/l + Men gan (SGOT SGPT) tăng + Men Photphartaza kiềm tăng >10 đv KA Trong trường hợp nhiễm trùng đường mật nặng có suy thận urê máu creatinin máu tăng cao - Xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombin giảm, thời gian đông máu kéo dài 1.4.3 Chẩn đốn hình ảnh 1.4.3.1 Siêu âm trước mổ Hiện nay, siêu âm phương pháp chẩn đốn hình ảnh sử dụng rộng rãi để chẩn đoán sỏi mật có nhiều ưu điểm: kỹ thuật đơn giản, chi phí ít, khơng ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, có độ xác cao Hình ảnh siêu âm dựa phản hồi sóng âm cao tần, tạo nơi giao diện mơ với cấu trúc có đặc tính âm học khác Siêu âm chẩn đốn xác định có sỏi đường mật dựa vào: hình ảnh trực tiếp sỏi hình tăng âm sỏi nằm đường mật túi mật có kèm bóng cản phía sau; hình ảnh gián tiếp sỏi hình giãn đường mật phía Đối với trường hợp sỏi bùn, siêu âm có hình đậm âm khơng kèm bóng cản Nếu túi mật có sỏi siêu âm thấy hình ảnh sỏi di chuyển thay đổi tư bệnh nhân [3], [9], [29], [35] Siêu âm giúp xác định: vị trí, kích thước, số lượng sỏi đường mật, tình trạng đường mật, tình trạng túi mật, nhu mô gan, tụy Tuy nhiên, siêu âm có hạn chế như: khó khảo sát đường mật người béo, người có sẹo mổ cũ, sỏi nhỏ 6mm, sỏi phần thấp OMC