Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực 1

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương ngực gồm chấn thương ngực kín vết thương ngực Chấn thương ngực chiếm 25% loại chấn thương, 90% chấn thương ngực kín, vết thương ngực chiếm 5-10% [72] Hai rối loạn nghiêm trọng chấn thương ngực rối loạn tuần hồn hơ hấp, khơng chẩn đoán điều trị kịp thời gây hậu nặng nề kéo dài Chỉ định mở ngực cấp cứu chấn thương ngực chiếm tỉ lệ 6%, [48], [89] Thường tổn thương tim, mạch máu lớn, vết thương ngực hở rộng, vết thương ngực bụng, tổn thương khí phế quản gốc [60], [12], [5], [18], [2], [2] [24] Phần lớn chấn thương ngực gây tràn máu, tràn khí màng phổi Vị trí chảy máu thường gặp từ bó mạch liên sườn, đầu xương sườn gẫy vị trí gặp từ hồnh, màng tim Tràn khí thường xuất tổn thương nhu mô phổi Với trường hợp này, điều trị theo kinh điển dẫn lưu màng phổi đơn theo dõi Tuy nhiên, điều trị bảo tồn dẫn lưu màng phổi có nhiều biến chứng cấp mạn tính thơng báo chiếm tỉ lệ từ 4-36% như: máu đơng màng phổi, tràn máu tràn khí màng phổi tái diễn, mủ màng phổi dầy dính màng phổi Mục đích dẫn lưu màng phổi dẫn lưu khí, máu trì áp lực ổn định khoang màng phổi chờ đợi để tổn thương tự phục hồi, thời gian điều trị kéo dài, tổn thương lồng ngực đánh giá cách gián tiếp Sự xuất phẫu thuật nội soi lồng ngực với khả xác định tổn thương lồng ngực cách quan sát trực tiếp nhanh chóng, tổn thương xử lý phát làm thay đổi quan điểm chẩn đoán điều trị chấn thương ngực Các biện pháp chẩn đốn đại khơng xâm nhập siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ giúp chẩn đốn tổn thương chấn thương ngực rõ ràng Nhưng hạn chế phương thức chẩn đoán cho hình ảnh tổn thương gián tiếp nên tỷ lệ bỏ sót tổn thương cịn cao trường hợp nghi ngờ tổn thương hồnh Khơng chẩn đốn cụ thể giai đoạn mức độ thương tổn chấn thương ngực Hơn nữa, không đáp ứng nhu cầu can thiệp để điều trị cần thiết Nội soi lồng ngực phương pháp xâm nhập có tỉ lệ chẩn đốn xác cao quan sát trực tiếp tình trạng khoang màng phổi, nguồn chảy máu, rị khí… Qua nội soi lồng ngực can thiệp điều trị hiệu tổn thương, làm khoang màng phổi, đặt dẫn lưu màng phổi quan sát camera Phẫu thuật nội soi lồng ngực khắc phục nhược điểm mở ngực kinh điển mức độ tàn phá thành ngực, tính thẩm mỹ, đau sau mổ, thời gian nằm viện nhiễm trùng vết mổ can thiệp tối thiểu Tại Việt Nam, với chuyển biến mạnh mẽ kinh tế giai đoạn công nghiệp hóa đại hóa đất nước Nhu cầu lao động, sản xuất hệ thống giao thơng với tốc độ cao gia tăng Do tai nạn lao động, sinh hoạt tai nạn giao thông tăng theo số lượng mức độ nặng [10], [36] Bên cạnh đó, nhu cầu phục hồi tối đa sức khỏe thẩm mỹ người bệnh lại đặt cao so với trước Cùng với tiến ngành gây mê hồi sức cải tiến không ngừng dụng cụ phẫu thuật nội soi, vai trò phẫu thuật nội soi lồng ngực chấn thương gần nhiều tác giả nước quan tâm Mặc dù có số thơng báo kết áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực chấn thương ngực, Việt Nam phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán điều trị chấn thương ngực mẻ, chưa nghiên cứu ứng dụng cách hệ thống định, kỹ thuật kết Vì chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán điều trị chấn thương ngực” Nhằm mục tiêu: Xây dựng qui trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực để chẩn đoán tổn thương điều trị chấn thương ngực Đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội soi lồng ngực chấn thương ngực Chương TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ RỐI LOẠN SINH LÝ TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC 1.1.1 Cấu tạo lồng ngực Lồng ngực cấu tạo khung xương cứng liên kết che phủ cơ, tổ chức mỡ da da, có mạch máu thần kinh chi phối Lồng ngực chứa đựng tạng quan trọng thể: phổi quan trung thất [7], [34], [18], Thành bên có xương sườn (XS), cơ, màng gian sườn bó mạch thần kinh gian sườn [14], [17], [18], [34], [36] Một số đặc điểm giải phẫu cần ý bệnh lý chấn thương ngực phẫu thuật lồng ngực là: - Mặt xương sườn nhẵn, có rãnh chạy dọc theo bờ gọi rãnh sườn có bó mạch thần kinh gian sườn nằm rãnh Các động mạch liên sườn (ĐMLS) từ liên sườn trở tách trực tiếp từ động mạch chủ ngực nên bị tổn thương chảy máu nhiều, nhiều không tự cầm Thần kinh liên sườn yếu tố quan trọng đau ngực chấn thương sau phẫu thuật (PT) lồng ngực - Thành bên có khoảng thành ngực an toàn cho thao tác phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) gọi tam giác nách Là khoảng giới hạn ngực lớn phía trước, lưng rộng phía sau hồnh phía Vùng có gian sườn nên đặt trocar gây tổn thương thành ngực Khi can thiệp qua thành ngực để vào KMP đặt trocar, chọc hút, dẫn lưu màng phổi (DLMP) phải tôn trọng nguyên tắc sát bờ xương sườn tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn Hình 1.1.: Các động mạch thần kinh liên sườn [13] Cơ hoành: vách hình vịm, có lỗ để tạng, mạch máu thần kinh từ ngực xuống bụng ngược lại [63], [19], [35], [7], [27], [27, 52] Bên phải hoành cao bên trái 0,5 - 1cm Đỉnh vịm hồnh cao lên đến khoảng khoang liên sườn (KLS) đường nách [17], nên vết thương ngực hở (VTNH) có vị trí vết thương mức đỉnh vịm hồnh dễ xuyên thủng hoành, gây vết thương ngực bụng Cơ hồnh hơ hấp lồng ngực, đảm bảo 70% dung tích hơ hấp bình thường Khi hồnh bị tổn thương (vỡ thủng) dịch từ ổ bụng di chuyển lên KMP, tạng ổ bụng chui qua chỗ vỡ lên gây vị hồnh [55],[69] Hình 1.2: Mặt hoành [13] 1.1.2 Các quan lồng ngực 1.1.2.1 Phổi Là tạng lớn lồng ngực, hai phổi nằm ngăn cách trung thất Phổi ln có xu hướng co nhỏ lại phía rốn phổi, thể rõ tổn thương cấu trúc KMP chấn thương ngực (CTN) [41], [13] Phổi thường gồm thuỳ bên phải (trên, dưới), thuỳ bên trái (trên dưới) Mỗi thuỳ phổi phân chia thành phân thuỳ phế quản - phổi Do hệ thống mạch máu phổi ln bám sát hệ thống khí phế quản, nên tổn thương làm rách nhu mô phổi CTN thường vừa gây chảy máu, vừa gây xì ngồi đường hơ hấp Tổn thương nhu mơ phổi ngoại vi (rất thường gặp CTN) chảy máu tự cầm áp lực hệ tiểu tuần hoàn thấp Trái lại với thương tổn mạch máu thành ngực (động mạch liên sườn, ngực trong) hay trung thất, có áp lực cao hệ đại tuần hoàn, nên gây chảy máu nhiều, thường phải mở ngực để cầm máu [13], [24], [37], [36] 1.1.2.2 Màng phổi khoang màng phổi Màng phổi bao mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai thành tạng, tiếp nối với rốn phổi Màng phổi trung thất bao phủ màng tim cấu trúc trung thất Màng phổi hồnh lót mặt hồnh, dính chặt vào cân trung tâm hoành tạo thành đáy KMP [35], [24], [9], [27],[71] Hình 1.3: Định khu phổi màng phổi (nhìn trước) [13] Khoang màng phổi khoang ảo có đặc điểm quan trọng có áp lực âm tính áp lực khí thay đổi theo động tác thở, thở vào có áp lực từ -10mmHg đến - mmHg, thở từ - mmHg đến -2 mmHg Áp lực âm trì lồng ngực kín Nhờ áp lực âm tính khoang màng phổi mà tạng kéo sát vào thành, giúp nhu mô phổi căng phồng nở đến sát thành ngực cử động hô hấp Nếu khoang màng phổi bị áp lực âm phổi co nhỏ lại ảnh hưởng tới trình trao đổi khí Hai khoang màng phổi có áp lực âm tính nhau, nên hai nửa lồng ngực trạng thái cân bằng, bên bị áp lực âm trực tiếp ảnh hưởng tới bên tác động đến máy tuần hoàn Ngồi ra, áp lực âm cịn có tác dụng tốt lên hoạt động tim phải, áp lực âm màng phổi làm cho lồng ngực có áp lực thấp nên máu tim dễ [24], [14], [12], [38] Hình 1.4: Định khu phổi màng phổi(nhìn sau) [13] Tổn thương rách, thủng màng phổi làm cho khơng khí máu tràn vào khoang màng phổi, chúng choán chỗ làm tách màng phổi đẩy bẹp nhu mơ phổi vào, áp lực âm tính khoang màng phổi, làm cho nhu mơ phổi co dúm phía rốn phổi [70],[59],[49] Mặt khác, có bên ngực bị thương tổn, áp lực bên thay đổi (thường dương tính hơn), gây chênh áp lực với ngực bên kia, dẫn đến dịch chuyển trung thất tác động đến máy tuần hoàn Hiện tượng tiết dịch hấp thu màng phổi: Bình thường màng phổi tiết khoảng vài ml dịch ngày để hai màng phổi trượt lên dễ dàng Trong trường hợp có máu khí khoang màng phổi gây kích tăng tiết dịch khoang màng phổi Hiện tượng tăng tiết hết khí máu lấy phổi nở sát thành ngực Ngoài khả tiết dịch màng phổi cịn có khả hấp thu, khả hấp thu màng phổi thực tốt số lượng máu khơng bị nhiễm khuẩn 1.1.2.3 Trung thất Có nhiều cách phân chia trung thất, theo cách phân chia đưa thống [63] trung thất chia thành khu dựa vào liên quan với khoang màng tim Chia trung thất thành trung thất trung thất Trung thất lại chia thành phần trung thất giữa, trung thất trước trung thất sau [17], [35], [18], [8], [63], [56] Tất quan trung thất nằm đám mô mỡ tổ chức tế bào lỏng lẻo, nên chấn thương dễ bị tụ máu, chí tràn khí trung thất, số lượng nhiều gây chèn ép vào quan trung thất, cản trở máu tĩnh mạch trở tim Mặt khác cấu trúc mô mềm, nên trung thất dễ bị đẩy kéo khỏi vị trí thơng thường, chí lắc lư, chấn thương ngực có cân áp lực hai bên màng phổi [5],[12, 14, 21] Hình 1.5: Trung thất nhìn bên trái [13] 10 Hình 1.6: Trung thất nhìn bên phải [13] ... lồng ngực chẩn đoán điều trị chấn thương ngực mẻ, chưa nghiên cứu ứng dụng cách hệ thống định, kỹ thuật kết Vì thực đề tài: ? ?Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán điều trị chấn. .. chấn thương ngực? ?? Nhằm mục tiêu: Xây dựng qui trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực để chẩn đoán tổn thương điều trị chấn thương ngực Đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội soi lồng ngực chấn. .. trò phẫu thuật nội soi lồng ngực chấn thương gần nhiều tác giả ngồi nước quan tâm Mặc dù có số thông báo kết áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực chấn thương ngực, Việt Nam phẫu thuật nội soi lồng