Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o bé y tÕ PAGE 1 đặt vấn đề Sỏi đường tiết niệu là bệnh thường gặp [34], chiếm khoảng 30 40% bệnh lý đường tiết niệu [21],[29], trong đó sỏi niệu quản đứng hàng thứ hai sau sỏi th[.]
1 đặt vấn đề Sỏi đường tiết niệu bệnh thường gặp [34], chiếm khoảng 30 - 40% bệnh lý đường tiết niệu [21],[29], sỏi niệu quản đứng hàng thứ hai sau sỏi thận [21] Sỏi niệu quản 80% từ thận di chuyển xuống [1], sỏi mét hay nhiều viên vị trí khác nhau, 1/3 trên, 1/3 hay 1/3 niệu quản Sỏi niệu quản gây đau quặn thận bít tắc đường niệu phía vị trí sỏi nằm, gây tổn thương thận nhanh chóng, khơng điều trị kịp thời, giải phóng bít tắc dẫn tới viêm nhiễm ứ nước, ứ mủ, suy thận gây tử vong cho bệnh nhân Trước điều trị can thiệp sỏi niệu quản chủ yếu phẫu thuật mở lấy sỏi, Từ cuối kỷ20 giới có nhiều phương pháp điều trị sái Ýt gây tổn thương cho bệnh nhân như: Tán sỏi thể (ESWL – Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy), Tán sái qua da (Percutaneous nephrolithotripsy), Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng (Retrograde Ureteroscopy lithotripsy), Mổ nội soi lấy sỏi Laparoscopy…mang lại kết tốt cho bệnh nhân Tại Việt Nam có nhiều sở y tế phát triển phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng, với nhiều loại máy khác sóng xung, Siêu âm, Laser , Và có báo cáo kết quả, nêu lên ưu điểm nhược điểm phương pháp điều trị Tại bệnh viện Thanh Nhàn phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng thực từ 11/ 2006 Để đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản máy Lithoclast, Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng máy Lithoclast bệnh viện Thanh Nhàn ” Với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản phương pháp nội soi ngược dòng máy Lithoclast bệnh viện Thanh Nhàn Nghiên cứu sè yếu tố liên quan đến kết tai biến tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng Chương tổng quan 1.1 sơ lược giải phẫu sinh lý niệu quản 1.1.1 Giải phẫu niệu quản 1.1.1.1 Hình thể liên quan giải phẫu niệu quản Niệu quản ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng Ðp sát vào thành bụng sau, niệu quản khúc nối bể thận - niệu quản thẳng xuống eo trên, bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông chếch trước đổ vào bàng quang Niệu quản dài khoảng từ 25 - 28 cm, bên phải ngắn bên trái khoảng 01 cm, đường kính ngồi khoảng 04 – 05 mm, đường kính khoảng 03-04 mm, Hình 1.1: hình ảnh mơ tả hình dạng kích thước niệu quản Nguồn trích từ Campbell-Walsh Urology (Fig 1-47) Niệu quản chia làm 04 đoạn từ xuống dưới:[24] * Đoạn bông: dài từ 09- 11cm, liên quan sau với thắt lưng, dây thần kinh đám rối thắt lưng ( thần kinh sinh dục đùi), với mỏm ngang đốt sống thắt lưng cuối (L2-L5), Phía bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục * Đoạn chậu: dài 03-04 cm, bắt đầu qua cánh xương tới eo xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái, niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt chéo động mạch chậu duới chỗ phân nhánh 1,5 cm, hai niệu quản cách đường 4,5 cm nơi bắt chéo động mạch Tại niệu quản vắt qua động mạch thường gây hẹp, điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản * Đoạn chậu hông: dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo xương chậu tới bàng quang, đoạn niệu quản cạnh động mạch chậu chạy chếch sau theo đuờng cong thành bên xương chậu Tới chậu hơng chỗ gai ngồi vòng trước vào để tới bàng quang, liên quan niệu quản phía sau với khớp chậu, bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, Phía trước liên quan khác nam nữ + Nữ giới: niệu quản rời thành chậu hông vào đáy dây chằng rộng tới mặt bên âm đạo đổ trước âm đạo sau bàng quang Khi qua phần dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung + Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách bàng quang túi tinh, bắt chéo ống tinh phía sau, ngồi cịn có hệ thống mạch máu tiểu khung phong phó * Đoạn bàng quang: dài từ 01-1,5 cm, niệu quản vào bàng quang theo hướng chếch từ xuống và trước, Niệu quản trước đổ vào bàng quang chạy thành bàng quang đoạn, tạo thành van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản Hai lỗ niệu quản cách 2,5 cm bàng quang rỗng cm bàng quang đầy * Niệu quản: có chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại di chuyển từ thận xuống bàng quang tạo thành sỏi niệu quản: chỗ nối bể thận niệu quản 2mm, chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4mm, chỗ tiếp niệu quản bảng quang, lỗ niệu quản 3- mm Trên thực tế lâm sàng, dựa phim chụp XQ, nhà ngoại khoa chia niệu quản thành đoạn - Niệu quản đoạn trên: chạy từ bể thận đến bờ xương - Niệu quản đoạn giữa: từ bờ xương chạy xuống bờ xương - Niệu quản đoạn dưới: đoạn niệu quản chạy bờ xương xuống bàng qua 1.1.1.2 Hệ thống mạch máu thần kinh niệu quản Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nhánh động mạch Đoạn niệu quản nhánh tách từ động mạch thận, xuống niệu quản nhận nhánh tách từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch chậu, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch thừng tinh hay buồng trứng, động mạch bàng quang… Các nhánh động mạch nối tiếp với dọc niệu quản tạo thành mạng lưới phong phó cung cấp máu cho niệu quản - Các tĩnh mạch nhận máu từ niệu quản đổ tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận - Hệ thần kinh chi phối niệu quản hệ giao cảm phân bố theo động mạch Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh đám rối hạ vị, gồm sợi vận động chi phối cho trơn thành niệu quản, sợi cảm giác mang cảm giác đau có căng đột ngột thành niệu quản 1.1.1.3 CÊu trúc mô học niệu quản Thành niệu quản dày mm có cấu trúc gồm líp: - Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận bàng quang dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp đệm tổ chức sợi sơ có khả so giãn Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quản căng xẹp nhu động Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, từ sáu lớp tế bào đoạn niệu quản thành bàng quang, hai lớp tế bào đoạn niệu quản chỗ nối với bể thận - Lớp cơ: Gồm lớp, lớp lớp dọc, lớp lớp vòng, lớp ngồi thơ sơ gồm vài bó dọc Lớp niệu quản xếp theo kiểu vòng xoắn - Líp bao ngồi: Lớp áo vỏ xơ, liên tiếp với lớp vỏ xơ thận với bàng quang Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh số tế bào hạch chi phối hoạt động niệu quản 1.1.2 Sinh lý niệu quản 1.1.2.1 Hoạt động co bóp niệu quản: * Sinh lý chỗ nối bể thận niệu quản: Đài thận, bể thận niệu quản có quan hệ chặt chẽ với để thực chức đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang Khi dòng chảy nước tiểu bình thường, tần số co bóp đài bể thận nhiều niệu quản đoạn trên, có cản trở tương đối hoạt động điện (electric activity) vị trí chỗ nối bể thận niệu Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ đài thận đổ về, áp lực bể thân tăng lên đến mức độ kích thích trương lực tạo thành co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản mà trước niệu quản trạng thái xẹp Áp lực co bóp niệu quản để đẩy nước tiểu cao áp lực bể thận, chỗ nối bể thận niệu quản đóng lại nước tiểu khỏi trào ngược từ niệu quản lên thận Khi dòng chảy nước tiểu tăng lên, cản trở hoạt động điện vị trí chỗ nối bể thận niệu quản có phù hợp điều hoà nhịp (pacemaker) tăng cường co bóp niệu quản * Sinh lý chuyển động nước tiểu niệu quản: Khi nước tiểu đẩy từ bể thận xuống niệu quản, sóng co bóp niệu quản xuất phát đầu niệu quản đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn niệu quản Giọt nước tiểu đẩy xuống trước sóng co bóp niệu quản, niệu quản phía giọt nước tiểu luôn khép lại ngăn cản nước tiểu khỏi trào ngược Một nhu động khác thế, lại đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống Tốc độ di chuyển sóng nhu động khoảng từ cm đến cm Người ta đo loại áp lực lòng niệu quản khác nhau: - Áp lực tĩnh niệu quản khoảng từ đến cm H2O - Áp lực co bóp niệu quản: Thay đổi từ 20 – 80 cm H 2O, tần số từ đến lần/1 phót, tuỳ theo đoạn niệu quản mà áp lực co bóp niệu quản khác tăng dần lên cao đoạn niệu quản bàng quang, nước tiểu đẩy xuống bàng quang theo chiều: Áp lực - Bể thận : 15 cm nước - Đoạn thắt lưng: 20 – 30 cm H2O - Đoạn chậu: 30 – 40 cm H2O - Đoạn chậu hông: 40 – 50 cm H2O * Sinh lý chỗ nối niệu quản bàng quang: Sãng nhu động co bóp niệu quản đẩy nước tiểu từ xuống tới chỗ nối thành bàng quang, áp lực giọt nước tiểu phải vượt áp lực bàng quang để đẩy nước tiểu vượt qua chỗ nối vào bàng quang Nếu bàng quang bị căng nước tiểu làm áp lực bàng quang bị vượt áp lực co niệu quản gây nên trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản 1.1.2.2 Trương lực niệu quản: Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu ống dẫn nước tiểu theo cung đoạn từ ống góp tới đài thận, bể thận đoạn niệu quản nhờ vận động hệ thống thắt thớ tạo nên thành ống tiết niệu Trong điều kiện bình thường, tần số co bóp đoạn đường tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống niệu quản Tần số co bóp bể thận tăng gấp 2, gấp lần di chuyển từ đài bể thận xuống niệu quản, nhịp độ co bóp niệu quản giữ nguyên Mỗi nhu động co bóp niệu quản có thêm lượng nước tiểu vận chuyển xuống, giọt nước tiểu dài hơn, rộng hơn, cách giữ cho tượng trào ngược Sự hoạt động cịn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, đường tiết niệu có bị cản trở hay không 1.1.3 Biến đổi giải phẫu sinh lý đường tiết niệu sỏi niệu quản 1.1.3.1 Những biến đổi giải phẫu thận niệu quản [14],29] Niệu quản bị tắc nghẽn hoàn toàn gây nên giãn bể thận Trong tuần đầu, trọng lượng thận tăng lên phù nề tổ chức quanh thận niệu quản Sau đến tuần, trọng lượng nhu mơ thận giảm xơ mô thận nhiều phù nề thận Thận bị tắc nghẽn bắt đầu xuất màu xanh đen có vùng thiếu máu, xung huyết, hoại tử, nhồi máu Khi niệu quản có sỏi bị tắc nghẽn khơng hồn tồn sau 03- 10 ngày, lớp đệm bị phá huỷ, lớp phì đại, tắc nghẽn dài ngày lớp dày lên, dãn cuối teo xơ hoá, nơi sỏi nằm, thành niệu quản dày lên ơm lấy sỏi, niệu quản phía dày, lịng chít hẹp, nhu động niệu quản giảm, phía giãn cong queo, áp suất niệu quản giảm, thuận lợi cho nhiễm khuẩn tiết niệu sảy Tại thận Nephron lóc đầu bị giảm, sau bị phá huỷ nhanh chóng, cầu thận có tượng viêm kẽ xơ hoá từ tuỷ đến vỏ, kéo dài ống thận xẹp lại thay tổ chức xơ, cầu thận biến xơ hoá, thận teo nhá muốn ngăn ngừa tổn thương thận niệu quản cần phải sớm lấy sỏi sớm, trước có nhiễm khuẩn Thận tắc nghẽn dÔ bị nhiễm khuẩn kèm theo, chia làm giai đoạn - Giai đoạn 1: chủ yếu phù nề viêm nhẹ vùng khe ( viêm nóng) - Giai đoạn 2: viêm nhiễm vùng khe tăng lên, ống thận bị tổn thương, lịng chứa đầy trụ niệu bạch cầu, mô xơ ổ áp xe nhỏ quanh èng thận - Giai đoạn3: ổ áp xe rõ - Giai đoạn 4: thận ứ mủ bị phá huỷ hoàn toàn Từ giai đoạn trở để lại di chứng viêm thận mãn, xơ teo thận, đẩy nhu mơ phía vỏ, nhu mơ dẹt mỏng dần, tháp thận bị tổn thương, có nhiều mơ xơ xen lẫn mô lành, cuối thận bị giảm chức 1.1.3.2 Những biến đổi sinh lý đuờng tiết niệu sỏi niệu quản Áp lực bể thận bình thường từ 6- 12 mmHg Năm 1954, Risholm làm tắc niệu quản thực nghiệm người catheter có bơm bóng, đồng thời đo áp lực niệu quản chỗ tắc, kết cho thấy: vòng 10 phút đầu, áp lực niệu quản tăng từ 15 đến 49 mmHg Sau 20 – 60 phút, áp lực tăng cao từ 31 đến 77 mmHg Trong đau quặn thận sỏi niệu quản, áp lực bể thận lên đến 50 – 70 mmHg Ảnh hưởng tắc niệu quản đến chức thận tuỳ thuộc vào tắc bán phần hay hoàn toàn, tắc niệu quản bên hay bên có kèm thao nhiễm khuẩn hay không Tắc nghẽn sỏi niệu quản gây tổn thương đường tiết niệu qua giai đoạn: Giai đoạn niệu quản tăng co bóp: Niệu quản kích thích tăng nhu động Giai đoạn giãn nở: Niệu quản giãn to, giảm chức thận 10 Giai đoạn xơ hoá: Niệu quản bị phù nề xơ hoá * Chức thận bị ảnh hưởng tắc niệu quản cấp tính: Sau tắc niệu quản hoàn toàn 1,5 đến dòng máu tới thận giảm xuống động mạch tiểu cầu thận co lại, áp lực niệu quản tiếp tục tăng Sau tắc niệu quản giờ, động mạch trước cầu thận co lại nhiều gây nên đồng thời vừa giảm dòng máu tới thận giảm áp lực niệu quản, chức lọc cầu thận giảm Trong tắc niệu quản bán phần, vài đầu sau tắc, vận chuyển ống thận giảm, kéo theo tăng tái hấp thu nước dẫn đến giảm lượng nước tiểu, tăng độ thẩm thấu, nồng độ natri nước tiểu thấp * Chức thận bị ảnh hưởng tắc niệu quản hồn tồn mãn tính: Dịng máu tới thận giảm xuống tắc niệu quản: Dòng máu tới thận giảm hai hệ thống hormon tham gia vào co mạch renin Angiotension prostaglandin – thromboxan tăng cường hoạt động 1.2 Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu 1.2.1 Thành phần hoá học sỏi [29],[34] Trong sỏi gồm có 90% trọng lượng tinh thể vơ cơ, cịn lại 5% nước, 3% protein, yếu tè vi lượng khác nh citrat, kim loại kiềm, fluo…(Hodgkinson, 1969) Các phương pháp phân tích thành phần hố học sỏi nh: phương pháp hồng ngoại, phương pháp laser màu xung (pulsed dye laser), phương pháp phổ điện tử dạng chấm nhỏ (small – spot electron spectroscopy) Thành phần tinh thể tạo sỏi gồm có loại: [1] + Calcium oxalate: Chiếm 85% loại sỏi, dạng có phần tử nước phần tử nước, màu vàng đen, sỏi cản quang, bề mặt xù xì nhiều gai, sỏi rắn + Calcium phosphate: Dưới dạng brushit hay apatit, màu trắng, có nhiều lớp cản quang, dễ tán