VIÊM KHỚP DẠNG THẤP (VKDT) ThS Huỳnh Thanh Hiền Mục tiêu 1/ Hiểu được chế bệnh sinh của bệnh VKDT 2/ Trình bày đặc điểm lâm sàng của bệnh VKDT 3/ Liệt kê cận lâm sàng chẩn đốn VKDT 4/ Chẩn đốn được mợt trường hợp VKDT Mở đầu - VKDT xảy ở khoảng 0,5- 5% người trưởng thành - Thuật ngữ VKDT Garrod đề nghị 1858 - Waaler (1940) và Rose (1947) phát hiện yếu tố dạng thấp (RF) bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu - Thường gặp ở nư giới, tuổi trung niên - Diễn tiến mạn tính xen kẻ những đợt viêm cấp tính - Nhiều tiến bộ về miễn dịch học, di truyền học và sinh học phân tử → chế bệnh sinh VKDT được xác định rõ → pp điều trị bản hiệu quả Định nghĩa - Là một bệnh viêm khớp mạn tính đờng thời là mợt bệnh tự miễn điển hình với biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân - Biểu hiện đặc trưng của bệnh là hiện tượng viêm màng hoạt dịch ăn mòn ở khớp ngoại biên (đặc biệt là khớp hoạt dịch), tính chất đối xứng, diễn biến kéo dài, tiến triển từng đợt có xu hướng tăng dần → tổn thương sụn khớp, ăn mòn xương gây biến dạng khớp, dính khớp, mất chức hoạt động của khớp Cấu trúc khớp hoạt dịch Cơ chế bệnh sinh Tổn thương bản VKDT là phá huỷ sụn khớp phần xương sụn chủ yếu gây bởi màng hoạt dịch bị viêm sản và phát triển lạc chỗ Màng hoạt dịch Trở thành sản Nhìn trực tiếp thấy những nếp gấp giống lông Cả lớp màng đều có những biến đởi mơ học + Lớp tăng số lượng cả loại tế bào hoạt dịch type A và type B Lá (intima) tăng lên đến 10 lớp + Lớp dưới thâm nhiễm tế bào miễn dịch và viêm, chủ yếu là đại thực bào, tb lympho T và B, tương bào và tb gai Tuần hoàn tân tạo rất mạnh và là triệu chứng chính của hiện tượng sản lớp màng dưới Bệnh càng tiến triển, tính chất của màng hoạt dịch càng bị biến đổi Các tế bào hoạt dịch xâm lấn cả vào sụn khớp, chúng tiết cytokin men hoá giáng xương sụn → phá hủy đặc trưng của bệnh VKDT Các chất trung gian viêm Tăng nồng độ cytokin bao khớp bị VKDT Nhiều nhất là TNF- α và Interleukin Ngoài cịn có IL-6, IL-12, IL-15, IL-18, IL-10, IL-13, TGF-β và một số yếu tố trung hoà cytokin Sự mất cân bằng giữa yếu tố viêm, tiền viêm với yếu tố trung hoà cytokin là chế bệnh sinh chính Các nghiên cứu cho thấy tb T tham gia việc sản sinh TNF- α Ngoài ra, màng hoạt dịch cịn có hiện diện của yếu tố tiền viêm khác chất trung gian đa hiệu, oxid nitric, prostaglandin, leukotrien và những chất trung gian của phản ứng oxy hoá Yếu tố kích thích tuần hoàn tân tạo của viêm màng hoạt dịch VKDT: giảm oxy, yếu tố tăng trưởng nội mạc thành mạch (Vascular Endothelial Growth FactorVEGF) và phân tử dính tế bào thành mạch (Vascular Cell Adhesion Molecule 1- VCAM 1) Các yếu tố này kích thích tăng trưởng tế bào nội mạc Ngoài lớp nội mạc thành mạch cịn có mợt sớ phân tử kết dính khác E- selectin và phân tử dính liên bào (Intercellular Adhesion MoleculesICAMs) Sự thể hiện của yếu tố này được kích động bởi cytokin tiền viêm TNF-α và IL-1 * Biểu nội tạng: tràn dịch màng phổi, màng tim hiếm gặp, thường xuất hiện đợt tiến triển * Gân, cơ, dây chằng bao khớp + Các cạnh khớp teo giảm vận đợng + Có thể gặp triệu chứng viêm gân + Các dây chằng có thể bị co kéo hoặc lỏng lẻo + Thường gặp kén ở khoeo chân (kén Baker), kén này có thể x́ng cẳng chân * Triệu chứng khác: thiếu máu (đặc điểm của thiếu máu viêm), rối loan thần kinh thực vật, hợi chứng đường hầm cổ tay cổ chân, viêm móng mắt CẬN LÂM SÀNG Các xét nghiệm chứng tỏ tình trạng viêm - Tớc đợ máu lắng: tăng đợt tiến triển, mức độ phụ thuộc tình trạng viêm khớp - Các protein viêm CRP, γ- globulin, sợi huyết - CTM: thiếu máu đẳng sắc đẳng bào hoặc hồng cầu nhỏ nhược sắc nếu tình trạng viêm và thiếu máu kéo dài; ferritin tăng, không đáp ứng với điều trị sắt, hồi phục tình trạng viêm được cải thiện Các xét nghiệm miễn dịch - Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor- RF): là mợt tự kháng thể có tính đặc hiệu ở đoạn Fc của IgG bình thường Do Waaler và Rose phát hiện bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu IgM- RF có đợ nhạy 75- 80% RF khơng đặc hiệu với bệnh VKDT Phản ứng dương tính tỉ giá ≥ 1/32 - Anti- CCP (anti cyclic citrullinated peptid) là một tự kháng thể kháng peptid citrullin dạng vòng, là xét nghiệm Elisa xác định IgG của một tự kháng thể huyết hoặc huyết tương Anti- CCP có đợ nhạy 76% và đợ đặc hiệu 96% - Ở bệnh nhân VKDT xuất hiện một số tự kháng thể: ANA, tự kháng thể kháng bào tương đa nhân (pANCA) Chẩn đốn hình ảnh - Kết chụp X quang qui ước + VKDT mới mắc: bình thường/ sưng mơ mềm và lỗng xương quanh khớp viêm + Tiếp theo: tổn thương ăn mịn kinh điển (erosion) ở cạnh khớp + Ṃn hơn: hình ảnh ăn mịn lan rợng sụn khớp, hẹp khe khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp, thoái hóa thứ phát, cứng khớp - Cợng hưởng từ siêu âm với độ phân giải cao: là những kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh mới, có thể phát hiện sớm được tổn thương ở sụn và đầu xương + Cộng hưởng từ (MRI) khớp cổ tay: Ngoài hình ảnh bào mòn (erosion), MRI phát hiện hình ảnh phù xương hiện tượng viêm màng hoạt dịch gây sung huyết từng vùng của xương và xâm nhập của dịch rỉ viêm + Siêu âm với độ phân giải cao: VKDT mới mắc có thể phát hiện hiện tượng tràn dịch, viêm bao hoạt dịch, tổn thương ở vỏ xương, tổn thương ăn mòn xương chưa tới mức biểu hiện lâm sàng hay X quang thơng thường EROSION CHẨN ĐỐN Chẩn đoán xác định Dựa vào tiêu chuẩn ACR 1987, gồm yếu tố sau: Cứng khớp buổi sáng Viêm ít nhất nhóm khớp Viêm khớp bàn tay Viêm khớp đối xứng Nốt thấp Yếu tố dạng thấp huyết dương tính Thay đổi phim X quang Chẩn đoán xác định có tiêu chuẩn tiêu chuẩn từ 1- phải kéo dài tuần TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VKDT CỦA ACR/EULAR 2010 Mục tiêu nhằm chẩn đốn sớm, trước có tổn thương xquang Dân số mục tiêu: Bệnh nhân 1) Có ít nhất khớp được xác định viêm màng hoạt dịch lâm sàng (sưng)* 2) Viêm màng hoạt dịch không bệnh lý khác † Tiêu chuẩn chẩn đốn VKDT (cợng điểm từ A đến –D) Sớ điểm 6/10 đủ để chẩn đốn xác định VKDT)‡ A Biểu khớp Score khớp lớn 2−10 khớp lớn 1−3 khớp nhỏ (có hoặc khơng có biểu hiện tại khớp lớn)** 4−10 khớp nhỏ (có hoặc khơng có biểu hiện tại khớp lớn) >10 khớp (ít nhất phải có khớp nhỏ)†† B Huyết (ít phải có XN) RF âm tính và Anti CCP âm tính RF dương tính thấp Anti CCP dương tính thấp RF dương tính cao Anti CCP dương tính cao C Các phản ứng pha cấp (ít phải có XN) CRP bình thường và ESR bình thường CRP bất thường hoặc ESR bình thường D Thời gian triệu chứng