VIÊM KHỚP DẠNG THẤP I. ĐẠI CƯƠNG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis) là bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính. Bệnh được đặc trưng bởi viêm các nhiều khớp đối xứng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và thường có mặt của yếu tố thấp trong huyết thanh Viêm khớp dạng thấp là một trong các bệnh viêm khớp thường gặp nhất. Tỷ lệ mắc bệnh vào khoảng 0,3 1% dân số. Bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới, tuổi trung niên, bệnh thường diễn tiến mạn tính xen kẽ các đợt viêm cấp tính Nguyên nhân gây bệnh chưa được rõ ràng, liên quan đến nhiễm khuẩn, cơ địa (nữ giới, trung niên, yếu tố HLA) và rối loạn đáp ứng miễn dịch. Vai trò của lympho B (miễn dịch dịch thể) và lympho T (miễn dịch qua trung gian tế bào) với sự tham gia của các tự kháng thể (anti CCP, RF) các cytokine (TNFa, IL6, IL1) Mục đích điều trị nhằm kiểm soát quá trẽnh viẹm khớp, duy tre tẽnh trạng ổn định bệnh, tránh các đợt tiến triển II. CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1. Chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp Viêm khớp dạng thấp được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (American College of Rheumatology ACR) năm 1987 + Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ + Viêm ít nhất 3 trong 14 khớp sau: đốt ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay, khủy, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên) + Trong đó, có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: đốt ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay + Có tính chất đối xứng + Hạt dưới da + Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính. Hiện nay đã định lượng được yếu tố dạng thấp cho giá trị tin cậy + X quang điển hình ở khối xương cổ tay (hình bào mòn, mất chất trắng đầu xương, hình hốc, hình khuyết đầu xương) Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong 7 yếu tố Tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 American College of Rheumatology / European League Against Rhumatism) Bệnh nhân Điểm 1) Có ít nhất một khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng 2) Viêm màng hoạt dịch không do các bệnh lý khác Biểu hiện tại khớp Biểu hiện tại khớp 1 khớp lớn 2 – 10 khớp lớn Điểm 1 – 3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại khớp lớn) 4 – 10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại khớp lớn) > 10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ) Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm) RF âm tính và anti CCP âm tính RF dương tính thấp và anti CCP dương tính thấp RF dương tính cao và anti CCP dương tính cao Chỉ số viêm giai đoạn cấp CRP bình thường CRP tăng Thời gian hiện diện của các triệu chứng Dưới 6 tuần Trên hoặc bằng 6 tuần Chẩn đoán xác định: khi điểm 6/10 (RF hoặc anti CCP dương tính thấp: 13 chỉ số bình thường, dương tính cao: > 3 lần bình thường) 2. Xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: tốc độ lắng máu, protein C phản ứng (CRP), yếu tố dạng thấp (RF) dương tính trong 6070%, anti CCP (kháng thể cyclic citrullinated peptide) dương tính trong 7580% bệnh nhân. Chụp X quang khớp hai bàn tay 3. Chẩn đoán phân biệt: Lupus ban đỏ hệ thống, thoái hóa khớp, gout mạn, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến, III. ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Mục đích điều trị Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp. Phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp. Tránh các các biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị Nguyên tắc điều trị thuốc Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc kháng viêm và thuốc giảm đau), và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm ngay từ giai đoạn đầu của bệnh. Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn. Các thuốc điều trị cơ bản thường dùng kéo dài nhiều năm, thậm chí suốt đời 1. Điều trị toàn thân a. Glucocorticoid Chỉ định dùng corticoid trong đợt tiến triển của bệnh khi chờ đợi thuốc điều trị cơ bản có hiệu quả, hoặc bệnh nhân đã phụ thuộc corticoid Liều lượng và cách dùng: + Đợt tiến triển thông thường: liều 11,5mg/kg/24 giờ tính theo prednisolon, hoặc 16 32mg methylprednisolon Khi ở liều cao chia 2/3 sáng, 1/3 chiều. Khi liều ở dưới 40mg/ngày uống một lần vào lúc 8 giờ sáng sau ăn. Giảm dần 10%/tuần. Thường sau 12 tháng có thể thay bằng thuốc kháng viêm không steroid + Thể nặng: 40mg methylprednisolon đường tĩnh mạch mỗi ngày + Đợt tiến triển cấp nặng (có tổn thương nội tạng như tràn dịch màng tim, màng phổi, sốt, viêm nhiều khớp, ): khởi đầu liều 80125mg methylprednisolon (có thể đến 5001000mg) pha trong 250ml dung dịch natri clorua 0,9% truyền TM trong 3045 phút/ngày, điều trị liên tục 3 5 ngày. Sau duy trì bằng đường uống 1,52mg/kg/24 giờ tính theo prednisolon. Liệu trình này có thể lập lại mỗi tháng nếu cần +Trường hợp phụ thuộc corticoid, suy thượng thận do dùng corticoid kéo dài: duy trì liều 57,5mg/24 giờ hoặc cách ngày, có thể dừng khi điều trị cõ bản có hiệu quả (sau 6 8 tuần) b. Thuốc kháng viêm không steroid Chỉ định của thuốc kháng viêm không steroid: giai đoạn viêm khớp mức độ vừa phải, hoặc thay thế corticoid Có thể chọn một trong các nhóm sau: + Diclofenac (Voltarel) viên 50mg: 100mg/ngày, hoặc ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 23 ngày đầu, sau chuyển sang uống + Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg: 12 viên/ngày, hoặc ống tiêm bắp 15mg/ngày trong 23 ngày đầu, sau chuyển sang uống + Piroxicam (Felden, Brexin) viên hay ống 20mg: uống 1 viên một ngày,hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 23 ngày đầu, sau chuyển sang uống + Celecoxib (Celebrex) viên 200mg: 12 viên/ngày Liều dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả c. Các thuốc giảm đau Chỉ định theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới. Các thuốc thường được dùng là Paracetamol, hoặc các chế phẩm kết hợp khác. Trong trường hợp có tổn thương tế bào gan, suy gan có thể dùng Floctafenin (Idarac) d. Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (Diseasemodifying antirheumatic drugs DMARDs) Thuốc chống sốt rét tổng hợp: Hydroxychloroquin (Plaquenil viên 200mg ngày 12 viên hoặc chloroquin liều 250mg/ngày (viên 250mg) Chống chỉ định: bệnh nhân có thai, người có suy giảm G6PD hoặc có tổn thương gan Tác dụng phụ: chán ăn, nôn, đau thượng vị, sạm da, khô da, viêm tổ chức lưới ở võng mạc. Cần kiểm tra thị lực, soi đáy mắt mỗi 6 tháng. Không dùng quá 6 năm Methotrexat Hiện nay đây là thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm hàng đầu được chỉ định điều trị viêm khớp dạng thấp và thấp khớp vẩy nến Liều dùng 1020mg mỗi tuần, tiêm bắp hoặc uống. Thường dùng đường uống bắt đầu bằng 10mg, uống 4 viên (viên 2,5mg) vào một ngày nhất định trong tuần. Có thể dùng đường tiêm bắp (ống tiêm 10 hoặc 15mg mỗi tuần một ống duy nhất Chống chỉ định: giảm bạch cầu, nhất là bạch cầu hạt, suy gan thận, tổn thương phổi mạn tính Tác dụng phụ: loét miệng, buồn nôn, nôn. Có thể gây độc tế bào gan và tủy Sulfasalazin (Salazopyrin) Dùng khi bệnh nhân có chống chỉ định với methotrexat, hoặc được dùng phối hợp với methotrexat Liều dùng: 23 gam/ngày (viên 0,5g) Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, ban ngoài da, bong nước, loét miệng, hội chứng thận hư, viêm tuyến giáp, giảm bạch cầu, tiểu cầu, Cyclosporin A (Neoral viên 25mg và 100mg, Sandimune ống 100mg) Dùng trong viêm khớp dạng thấp thể nặng, không đáp ứng với methotrexat Bắt đầu bằng liều 2,5mg/kg/ngày, chia 2 lần. Sau 48 tuần không hiệu quả tăng 0,51mg/kg/ngày trong 12 tháng, cho đến khi đạt 5mg/kg/ngày. Liều an toàn thường dùng là 23mg/kg/ngày. Thận trọng bệnh nhân có suy gan thận e. Các tác nhân sinh học (các thuốc ức chế cytokine) Thể nặng, kháng trị với các DMARDs cổ điển (sau 6 tháng) cần kết hợp với các thuốc sinh học (các DMARDs sinh học) Là các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của các cytokine hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp Kết hợp Methotrexate và thuốc kháng Interleukin 6: MTX 1015mg mỗi tuần + Tocilizumab (Actemra) 4 8mg/kg cân nặng, tương đương 200400mg truyền tĩnh mạch mỗi tháng một lần Kết hợp MTX và một thuốc kháng TNFa MTX 1015mg mỗi tuần + Entanercept (Enbrel) ống 25mg, liều 25mg hai lần mỗi tuần hoặc 50mg mỗi tuần, tiêm dưới da Hoặc kết hợp MTX 1015mg mỗi tuần + Iníliximab (Remicade) ống 100mg, liều 23mg/kg/lần truyền tĩnh mạch chậm (ít nhất trong 2 giờ) vào tuần thứ 2 và thứ 6, sau đó nhắc lại mỗi 8 tuần Tác dụng phụ: đáng ngại nhất là lao và nhiễm khuẩn cơ hội Kết hợp MTX và thuốc kháng lympho B MTX 1015mg mỗi tuần + Rituximab (MabThera, Rituxan) Chỉ định: tất cả bệnh nhân viêm khớp dạng thấp với mục đích ngăn ngừa tổn thương khớp, có thể chưa từng điều trị với methotrexat Liều dùng: 5001000mg/lần truyền. Mỗi liệu trình 2 lần truyền cách nhau 2 tuần. Khoảng cách giữa liệu trình tiếp theo là 612 tháng Chống chỉ định: tình trạng suy giảm miễn dịch nặng hoặc những người đang bị nhiễm trùng nặng, hoặc quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc 2. Các phương pháp khác Điều trị tại chỗ: tiêm corticoid tại các khớp còn viêm sau khi điều trị toàn thân Phục hồi chức năng: nhằm làm giảm cứng và đau khớp, chống dính khớp, khuyến khích bệnh nhân tự vận động và tự phục vụ các sinh hoạt của bản thân Nội soi rửa khớp: chỉ định khi viêm một vài khớp kéo dài Điều trị ngoại khoa: cắt bỏ màng hoạt dịch (hiện ít được sử dụng), thay khớp nhân tạo khi khớp giảm chức năng nặng V. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi suốt quá trình điều trị Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị: viêm loét dạ dày (thuốc ức chế bơm proton), loãng xương (biphosphonate), thiếu máu (acid folic) Xét nghiệm định kỳ: tế bào máu ngoại biên, Vs, CRP, chức năng gan thận mỗi 2 tuần trong tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó có thể mỗi 3 tháng tùy theo đáp ứng của bệnh nhân Tiên lượng nặng khi tổn thương nhiều khớp, bệnh nhân nữ, RF và/hoặc AntiCCP dương tính với tỷ giá cao, có các biểu hiện ngoài khớp, HLADR4 (+), hoạt tính của bệnh (thông qua các chỉ số: DAS 28, Vs, CRP, HAQ ) Với những trường hợp này cần điều trị tích cực ngay từ đầu và xem xét việc dùng các DMARDs sinh học sớm SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP