BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP ĐẠI CƯƠNG Viêm khớp dạng thấp (VKDT – Rheumatoid Arthritis) bệnh lý khớp tự miễn, nguyên nhân chưa rõ, diễn biến mạn tính tiến triển với biểu khớp, khớp toàn thân nhiều mức độ khác nhau, ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả sinh hoạt lao động người bệnh Do hậu nặng nề, cần điều trị tích cực từ đầu với mục đích kiểm soát đợt tiến triển, tránh tàn phế BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Tổn thương khớp: Viêm màng hoạt dịch thường khớp ngoại biên, đối xứng, tiến triển đợt, có xu hướng nặng dần gây hủy hoại sụn khớp, đầu xương, biến dạng khớp Tổn thương khớp: Khô mắt (H/c Sjogren) Viêm màng tim, viêm nội tâm mạc, viêm tim, rối loạn nhịp tim, viêm mạch máu Tràn dịch màng phổi, xơ phổi, viêm phổi mô kẽ Hội chứng ống cổ tay, chèn ép tủy cổ trật khớp đội – trục, viêm đa dây thần kinh Nốt thấp Tổn thương toàn thân: Mệt mỏi, sụt cân, thiếu máu, sốt kéo dài, suy nhược CHẨN ĐOÁN Có tiêu chuẩn thường áp dụng 3.1 Tiêu chuẩn hội thấp khớp học Hoa Kỳ 1987 (ACR 1987) Độ nhạy 91 – 94%, độ đặc hiệu 89% Cứng khớp buổi sáng kéo dài Viêm (sưng phần mềm hay tràn dịch) tối thiểu số 14 khớp (hai bên) sau: Khớp liên đốt gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân Viêm khớp bàn tay: Sưng tối thiểu số nhóm khớp cổ tay, khớp liên đốt gần, khớp bàn ngón Viêm khớp đối xứng Hạt da Yếu tố dạng thấp (RF) dương tính Xquang: Hình ảnh bào mòn xương, hốc, khuyết đầu xương, hẹp khe khớp lớn, chất khoáng đầu xương Chẩn đoán xác định: Khi có ≥ 4/7 yếu tố Triệu chứng viêm khớp (yếu tố – 4) cần có thời gian diễn biến ≥ tuần xác định thầy thuốc 3.2 Tiêu chuẩn hội thấp khớp học Hoa Kỳ Liên đoàn chống Thấp khớp Châu âu 2010 (ACR/EULAR 2010) Tiêu chuẩn áp dụng trường hợp bệnh giai đoạn sớm, trước có tổn thương khớp Xquang A Biểu khớp Có khớp viêm không nguyên nhân khác (chuyển hóa, nhiễm trùng) Số lượng khớp Điểm khớp lớn – 10 khớp lớn 1 – khớp nhỏ (có biểu khớp lớn) – 10 khớp nhỏ (có biểu khớp lớn) 232 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG > 10 khớp (ít phải có khớp nhỏ) B Huyết Chỉ số huyết RF Anti CCP âm tính: RF Anti CCP dương tính thấp (1 - lần số bình thường) RF Anti CCP dương tính cao (> lần số bình thường) C Chỉ số viêm giai đoạn cấp Chỉ số viêm Vs CRP bình thường Vs CRP tăng D Thời gian diện triệu chứng Thời gian ≤ tuần ≥ tuần Điểm Điểm Điểm Chẩn đoán xác định có 6/10 điểm 3.3 Xét nghiệm cận lâm sàng cần định - Xét nghiệm thường qui bản: Huyết đồ, tốc độ máu lắng, CRP, chức gan, thận, xquang tim phổi, điện tâm đồ - Các xét nghiệm đặc hiệu: Yếu tố dạng thấp RF: Độ nhạy 60 - 70%, độ chuyên 60% Anti CCP: Độ nhạy 75 - 80%, độ chuyên ≥ 90% Xquang khớp: Thường chụp bàn tay thẳng khớp bị tổn thương 3.4 Chẩn đoán phân biệt Lupus ban đỏ hệ thống (ANA dương tính số trường hợp VKDT ngược lại) Thoái hóa khớp Viêm khớp bênh gút mạn tính Viêm cột sống dính khớp Viêm khớp vảy nến ĐIỀU TRỊ 4.1 Mục tiêu điều trị: - Giảm đau kháng viêm - Bảo tồn chức vận động - Duy trì chất lượng sống - Phòng ngừa biến dạng khớp 4.2 Nguyên tắc: - Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn theo dõi thường xuyên 4.3 Điều trị triệu chứng: Nhằm cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, trì khả vận động Các thuốc kháng viêm giảm đau không steroid: Ức chế không chọn lọc COX2 Ức chế chọn lọc (chuyên biệt) COX2 Diclofenac 100 - 150mg/ngày Meloxicam 7,5 - 15 mg/ngày Piroxicam 20mg/ngày Celecoxib 200 - 40mg/ngày Etoricoxib 60 - 120mg/ngày 233 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Lưu ý: Thận trọng dùng cho bệnh nhân ≥ 65 tuổi, tiền sử bệnh lý dày ruột, hen phế quản, tim mạch Điều trị dài ngày cần theo dõi chức gan, thận bảo vệ dày thuốc ức chế bơm proton Corticoid (prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone): Thường điều trị ngắn hạn lúc chờ đợi thuốc điều trị có hiệu lực Chỉ định có đợt tiến triển Đôi định dài hạn, không đáp ứng điều trị triệu chứng thông thường (lưu ý giảm liều theo bậc) Khởi đầu: 20 - 40mg Prednisone 16 - 32mg Methylprednisolon uống hàng ngày vào sáng, sau ăn Tùy theo tình trạng lâm sàng dùng liều cao 40 mg Methylprednisolone TM ngày Tình trạng cấp đe dọa tính mạng (kèm viêm mạch máu, biểu khớp nặng): Bắt đầu 500 - 1000 mg Methylprednisolone truyền tĩnh mạch 30 - 45 phút/ngày x ngày liên tục Sau chuyển liều điều trị thông thường Khi đạt đáp ứng lâm sàng xét nghiệm, giảm dần liều, trì liều thấp có tác dụng (