Bài giảng viêm màng não mủ ở trẻ em

VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM THS.BS.NGUYỄN THỊ THU BA MỤC TIÊU 1.Nêu dịch tễ học, tác nhân gây bệnh và sinh bệnh học vmnm Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng vmnm Nêu chẩn đoán và điều trị vmnm Mô tả biến chứng, tiên lượng và phòng bệnh vmnm Định nghĩa Viêm màng não mủ(VMNM) là tình trạng viêm cấp tính ở màng nhện màng ni và khoang dưới nhện, suốt từ não bộ đến tủy sống, vi trùng sinh mủ gây nên Hiện tượng viêm được chứng minh bằng sự hiện diện của một số lớn bạch cầu đa nhân trung tính dịch não tủy Ở trẻ em, đặc biệt là sơ sinh và nhủ nhi, bệnh cảnh lâm sàng thường không điển hình ở người lớn và bệnh có thể diễn biến nhanh chóng đưa đến tổn thương não gây tử vong hoặc di chứng thần kinh nặng nề Dịch tễ học - Ở Mỹ tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là 4,6/100.000 dân, 19811991 số mắc 1,1/100.000 dân, ước tính 2.600 trường hợp /năm; Châu Phi 14/100.000 dân, ở các nước phát triển(Việt Nam) tỉ lệ mắc còn khá cao Bệnh đứng hàng thứ bệnh nhiễm khuẩn sau hô hấp và tiêu hóa - Ở Việt Nam tỷ lệ tử vong cao18% – 30 %, để lại di chứng 15,2 – 20 % động kinh, mù điếc, chậm phát triển trí tuệ Tại viện Nhi trung ương từ 1983-1992 có 1.958 bệnh nhi, tỉ lệ tử vong 10,82%, di chứng 10,81%; ở Huế từ 1999-2001 tỉ lệ tử vong 9% di chứng 11% - Tùy theo tác nhân gây bệnh mà bệnh xảy quanh năm hay theo mùa Não mô cầu xảy vào mùa nóng hay các tháng chuyển từ mùa mưa sang mùa khô -Trẻ em ở các môi trường tập thể (nhà dưỡng nhi, nhà trẻ, mẫu giáo…) dễ có nguy mắc cao những trẻ được chăm sóc tại nhà, thường ghi nhận là Haemophilus influenzae nhóm b NGUYÊN NHÂN Bệnh viêm màng não mủ (VMNM) vi trùng sinh mủ gây Chiếm khoảng 80% các trường hợp viêm màng não mủ ở trẻ em là: - Não mô cầu (Neisseria meningitidis) - Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) - Hemophilus influenzae type B ( Hib) Theo lứa tuổi Từ sơ sinh đến tháng tuổi -Vi khuẩn gram âm :E Coli, Streptocoque group B, Listeria monocytogenes Từ tháng đến tuổi -Hemophilus influenzae type B, Não mô cầu, Phế cầu Từ đến 15 tuổi - Phế cầu- Não mô cầu vv Theo địa - Cắt lách: Phế cầu, H.Influenzae - Vỡ xương sọ: + Hở: Enterobactera, S aureus + Kín: Phế cầu, H Influenzae, Enterobacteria - Viêm tai giữa: phế cầu, Enterobacteria, S aureus - Van tim nhân tạo: S aureus, S Epidermidis -Suy dinh dưỡng:Phế cầu, Hib vv ⚫ Bệnh lý kèm theo - Viêm xoang: Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus,Streptococcus nhóm b - Chấn thương sọ não: Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae nhóm b, Streptococcus tan huyết nhóm A - Phẫu thuật ngoại thần kinh: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, trực khuẩn gram âm Sinh bệnh học Ổ nhiễm trùng nguyên phát thường là ở vùng muỗi họng Từ đó, vi trùng vào máu tạo thành tình trạng du khuẩn huyết rồi xâm nhập vào màng não và khoang dưới nhện gây bệnh cảnh viêm màng não mủ -Vi trùng gây viêm màng não mủ cũng có thể có nguồn gốc từ viêm nội tâm mạc, viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, hoặc có thể xâm nhập trực tiếp từ các ổ viêm xoang, viêm tai giữa… -Phản ứng viêm ở màng não gây tăng tính thấm hàng rào mạch máu não và làm thoát nhiều chất từ máu vào dịch não tủy albumin, tế bào bạch cầu lympho và đa nhân trunh tính, các chất điện giải… Phản ứng viêm còn gây viêm tắc mạch máu não – màng não, gây tăng đông, phù não, tăng áp lực nội sọ và giảm tưới máu não…góp phần dẫn đến tử vong hoặc di chứng thần kinh nặng nề - Phản ứng viêm cũng có thể gây phù mô kẽ ở tổ chức não, tăng tính kháng lưu thông của dịch não tủy và máu sự xâm nhập của bạch cầu với số lượng lớn, phá hủy tổ chức giảm tưới máu -Ngoài nguyên nhân phù não phản ứng viêm, bệnh nhi viêm màng não mủ có thể phù não hạ natri máu trầm trọng Hạ natri máu bệnh viêm màng não mủ có thể giảm cung cấp, tăng tiết ADH không thích hợp, hội chứng muối não, truyền dịch quá mức -Khi bệnh viêm màng não mủ được điều trị muộn hoặc điều trị không đáp ứng thì vi trùng từ khoang dưới nhện sẽ lan tỏa vào máu gây nhiễm trùng huyết với bệnh cảnh tổ thương đa quan Trong trường hợp này, vi trùng sẽ xâm nhập vào nhu mô não và gây nên một số biến chứng nặng nề của bệnh viêm màng não mủ Sinh bệnh học Các yếu tố thuận lợi tạo điều kiện cho sự xâm nhập vào màng não:Vi khuẩn có ái tính với màng não nhiễm trùng huyết (Hib, PC, NMC) Chấn thương sọ não kín hoặc hở, vết gãy xương mũi, gãy xương sàng.Viêm nội tâm mạc.Viêm tắc xoang tĩnh mạch, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm xương chủm, áp xe não Dị dạng ngoại bì thần kinh, thoát vị màng não Sơ sinh bị nhiễm khuẩn từ đường ruột mẹ lúc lọt lòng hoặc bị nhiễm trùng ối hay nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng rốn, niêm mạc đường hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu, da Tất cả những tình trạng nhiễm trùng Máu Hàng rào máu não VIÊM MÀNG NÃO MỦ Có sự xâm lấn vi khuẩn và bạch cầu đa nhân trung tính (ĐNTT)/dịch não tuỷ (DNT) màng nhện, màng nuôi bị viêm Dịch rỉ viêm thành mủ đặc, xơ hóa các tổ chức lân cận, bít các lỗ monro, luska, hạn chế lưu thông DNT Tăng áp lực nội sọ, viêm và chèn ép các dây thần kinh sọ \ 5.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Sơ sinh Triệu chứng thường đa dạng và diễn tiến có thể nhanh chóng trở nên nặng nề Trẻ có thể được nhập viện với các biểu hiện sau đây: - Rối loạn tiêu hóa: bỏ bú, ọc sữa, bụng trướng - Vàng da, gan lách to, thiếu máu - Rối loạn thần kinh: co giật, li bì, lơ mơ, hôn mê sâu, rối loạn trương lưc cơ, rối loạn phản xạ nguyên phát Triệu chứng thóp phồng ít gặp.(thóp phồng mềm) - Rối loạn hô hấp: thở nhanh, thở không đều, hoặc có ngưng thở những trường hợp nặng - Rối loạn tuần hoàn: nhịp tim nhanh, mạch nhẹ, thời gian phục hồi màu da kéo dài giây, da nổi - Sốt: sốt cao, sốt vừa hoặc sốt nhẹ Có thể hạ thân nhiệt những trường hợp nặng Trong những trường hợp chẩn đoán muộn hoặc điều trị không đáp ứng, hoặc vi trùng độc lực cao, bệnh có thể diễn tiến đến tổn thương não (co giật, rối loạn tri giác, dấu thần kinh khu trú, phù gai thị…), rối loạn huyết động học (sốc nhiễm trùng), tổn thương đa quan… ĐIỀU TRỊ -Nguyên tắc sử dụng kháng sinh: Qua được màng não, sử dụng sớm, liều cao, nhạy với vi khuẩn gây bệnh,có tác dụng diệt khuẩn, phối hợp kháng sinh, không giảm liều quá trình θ vv Chọn kháng sinh điều trị đặc hiệu: - H Influenzae: Cephalosporine thế hệ III (C3G) - Não mô cầu: Pénicilline, hoặc Ampicillin, hoặc C3G - Phế cầu: Cephalosporine thế hệ III liều cao đơn thuần, hoặc kết hợp với Vancomycine ± Rifamycine - Listeria monocytogenes: Ampicilline hoặc Pénicilline có thể kết hợp với Aminoglycoside - E.coli: C3G ⚫ Chọn lựa kháng sinh ban đầu Cần Chọn lựa kháng sinh ban đầu dựa vào: -Kết nḥm gram và/hoặc kháng ngun hịa tan -Hoặc dựa vào các biểu hiện lâm sàng gợi ý tác nhân gây bệnh -cơ địa bệnh nhi và lứa tuổi ⚫ Đổi kháng sinh ⚫ Sau 48 giờ điều trị đặc hiệu, phải đánh giá sự nhạy cảm kháng sinh Đổi kháng sinh có chứng lâm sàng và cận lâm sàng chứng tỏ vi trùng không nhạy cảm với kháng sinh chọn lựa ban đầu Trên nguyên tắc, nếu cấy dịch não tủy trước điều trị dương tính và sau 48 giờ âm tính có nghĩa là vi trùng nhạy cảm với kháng sinh Việc đánh giá nhạy cảm kháng sinh ban đầu khó khăn nếu kết cấy dịch não tủy lần đầu âm tính Trong tình h́ng này cần dựa vào diễn tiến lâm sàng và các thành phần sinh hóa, tế bào dịch não tủy và các xét nghiệm khác sau 48 giờ điều trị Liều lượng số kháng sinh: : - Ampicilline: 200 mg/kg/ngày, chích tĩnh mạch, chia lần - Amoxicilline: 200 mg/kg/ngày, chích tĩnh mạch, chia lần - Cefotaxim: 200 mg/kg/ngày, chích tĩnh mạch, chia lần - Ceftriaxone: 100 mg/kg/ngày, chích tĩnh mạch, chia lần - Oxacilline: 200 mg/kg/ngày, chích tĩnh mạch, chia lần - Vancomycine: 60 mg/kg/ngày, chia lần, pha dung dịch glucose 5% hoặc NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch chậm giờ ⚫ - Gentamycine: -7 mg/kg/ngày, chia lần, pha dung dịch glucose 5% hoặc NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch 30 phút ⚫ - Netromycine: 6.5 mg/kg/ngày, chia lần, pha dung dịch glucose 5% hoặc NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch chậm giờ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ Thời gian điều trị Trẻ lớn và nhũ nhi: 10-14 ngày, sơ sinh: 14-21 ngày Tiêu chuẩn ngưng kháng sinh - DNT bình thường.- Hết sốt ít ngày.- Thời gian điều trị ít 10 ngày : Chỉ định sử dụng Corticoides + Chống phù não, chống dầy dính + Phòng biến chứng điếc H Influenzae (±) Điều trị triệu chứng-nâng đỡ: Chống co giật - Valium tiêm TM chậm :0,1-0,2mg/kg/lần, tiêm TM chậm / 5ph.có thể lập lại sau 10 ph; không quá lần - Gardenal truyền TM để phòng ngừa co giật tái phát bệnh nhân co giật liên tục, co giật khó cắt Liều uống 520mg/kg/ngày Chống phù não: - Corticoides: Dexamethasone 0,2-0,4mg/kg/ngày TM chia 2lần/ngày x ngày(trong case nặng) - Mannitol: Liều lượng: Manitol 20% 0,5-1g/kg/lần, truyền TM 30-45 phút, có thể lập lại 2-3 lần/ngày Hạ đường huyết: Dùng Glucose 30% – ml/kg/lần chích TM chậm, hoặc Glucose 10% truyền TM tùy theo nhu cầu dịch Hạ sốt, giảm đau Uống, đặt trực tràng: Paracetamol 50mg/kg/ngày, chia lần Chích TM: Prodafalgan 10-15mg/kg/lần, chích TM chậm, có thể lập lại giờ ⚫ Điều trị theo tuyến: ⚫ -Tuyến xã: Chuyển tuyến sau sơ cứu (nếu có sơ cứu); cần hội chẩn với tuyến trước chuyển viện ⚫ -Tuyến huyện: Chỉ tiếp nhận điều trị có khả chẩn đoán xác định và bệnh nhân không có biểu hiện nặng hay bệnh mãn tính kèm theo ⚫ -Tuyến tĩnh, trung ương: nơi tiếp nhận tất các trường hợp VMNM, thực hiện được tất các biện pháp điều trị ⚫ Theo dõi Lâm sàng - Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở - Thần kinh: tri giác, co giật, co gồng, dấu tăng áp lực nội sọ, dấu thần kinh khu trú… - Sơ sinh và nhũ nhi: vòng đầu (theo dõi não úng thủy), cân nặng (theo dõi tình trạng giữ nước hội chứng tăng tiết ADH khơng thích hợp) mỡi ngày Cận lâm sàng ⚫ - Sau 36 – 48 giờ: dịch não tủy (cấy, sinh hóa, tế bào), công thức máu, CRP để đánh giá đáp ứng điều trị ⚫ - Nếu có rối loạn tri giác: ion đồ máu và natri niệu mỗi ngày ⚫ - Các xét nghiệm khác tùy theo bệnh cảnh lâm sàng 9.TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Nếu bệnh chẩn đoán muộn hoặc dùng kháng sinh không thích hợp sẽ tiến triển nặng có thể tử vong hoặc biến chứng thường xảy ở trẻ nhỏ Một số biến chứng có thể gặp: - Nhiễm trùng huyết gây tổn thương đa quan và sốc nhiễm trùng - Tổn thương não: co giật, rối loạn tri giác, tổ thương các dây thần kinh sọ, liệt nửa người -Tràn mủ tràn dịch dưới màng cứng -Áp xe nội sọ - Ứ dịch não thất dính tắc - Bại não, động kinh, điếc hay giảm thính lực v.v 10.Tiên lượng: - Tuổi: càng nhỏ tuổi càng nặng - Thời gian bệnh trước dùng kháng sinh thích hợp (chẩn đoán muộn, điều trị muộn, tiên lượng xấu) - Loại vi trùng gây bệnh: Haemophilus influenzae và Streptococcus pneumoniae dễ gây biến chứng Neisseria menigitidis thường có tiên lượng không tốt - Các rối loạn miễn dịch hay bệnh kèm, làm cho viêm màng não nặng 11.PHỊNG BỆNH A Vaccin phịng bệnh - Tiêm vaccin cho trẻ chương trình TCMR ( mũi tiêm 1: bạch hầu, ho gà, uốn ván,viêm gan B, Hib.) - Đối với vaccin phòng não mô cầu và phế cầu sử dụng cho những vùng có dịch lưu hành hoặc những người có địa nguy cao (suy giảm miễn dịch, sau cắt lách) B Phịng cho người có nguy ( tiếp xúc nguồn lây) Rifampicin dùng đường uống: + Người lớn: 600mg/lần, lần/ngày, ngày + Trẻ em < tháng tuổi: 5mg/kg/lần, lần/ngày, ngày + Trẻ em ≥ tháng tuổi: 10mg/kg/lần, lần/ngày, ngày + Đối với người lớn có thể dùng Ciprofloxacin, uống liều 500mg thay thế cho rifampicin Áp dụng các biện pháp cách ly và khử khuẩn mơi trường, dụng cụ, theo qui định C.phịng cho trẻ khỏe mạnh và trẻ mắc bệnh: Cần điều trị tích cực triệt để các ổ nhiễm khuẩn tiên phát: ổ viêm cạnh màng não,viêm họng,viêm xoang, viêm tai, nhiễm trùng huyết… Cấp 0: -Giáo dục người dân về ý thức vệ sinh cảnh quang môi trường sống, giữ thoáng mát, sạch sẽ, đầy đủ ánh sáng, đặc biệt ở nơi đông dân, khu tập thể, nhà trẻ, mẫu giáo -Vào mùa hè nên ý phát hiện báo dịch bệnh não mô cầu xảy cộng đồng, kết hợp với vệ sinh phòng dịch, các cấp chính quyền địa phương kiểm tra vệ sinh các hồ bơi -Khuyên các bà mẹ nên khám thai định kỳ có sự theo dõi chặt chẽ của y tế sở Chú ý các bệnh về tiết niệu sinh dục, tiêu hóa mang thai tháng cuối -Kết hợp với nhà trường giáo dục trẻ về vệ sinh thân thể hàng ngày, giáo dục về ý thức tai nạn học đường, tai nạn giao thông -Giáo dục người dân thực hiện tốt về lịch chủng ngừa đầy đủ cho trẻ em, hướng dẫn các bà mẹ biết cách cho ăn đủ chất dinh dưỡng và Vitamine theo yêu cầu Cấp 1: -Kết hợp với nhà trường tổ chức khám sức khỏe định kỳ cho trẻ để phát hiện và điều trị kịp thời các bệnh như: viêm tai xương chủm, viêm xoang mũi họng, nhọt ngoài da, abscess chân răng, viêm hô hấp -Điều trị kháng sinh cho các bà mẹ bị vỡ ối sớm, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng đường tiêu hóa -Vaccin phòng bệnh: Hib (2th-5 t) , NMC type A và C(Trẻ  18 th), PC(xem bài chủng ngừa) -Kháng sinh cho trẻ tổn thương vùng đầu sang chấn sản khoa, tai nạn giao thông ngã Cấp 2: -Hướng dẫn người dân phát hiện được các dấu hiệu để đưa trẻ vào viện sớm: bỏ bú, quấy khóc, nôn vọt, tiêu lỏng, thóp phồng -Cách ly bệnh nhân bệnh viện, tránh tiếp xúc với bên ngoài (NMC) phòng bệnh cho người tiếp xúc -Điều trị có nghi ngờ bị bệnh VMNM Cấp 3: -Điều trị sớm và tích cực tránh biến chứng, di chứng -Điều trị phục hồi chức sau điều trị khỏi VMNM