VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM THS.BS.NGUYỄN THỊ THU BA MỤC TIÊU 1.Nêu dịch tễ học & tác nhân gây bệnh VMNM Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Mô tả điều trị- biến chứng, tiên lượng và phòng bệnh Định nghĩa Viêm màng não mủ(VMNM) là tình trạng viêm cấp tính ở màng nhện màng ni và khoang dưới nhện, suốt từ não bộ đến tủy sống, vi trùng sinh mủ gây nên Hiện tượng viêm được chứng minh bằng sự hiện diện của một số lớn bạch cầu đa nhân trung tính dịch não tủy Ở trẻ em, đặc biệt là sơ sinh và nhủ nhi, bệnh cảnh lâm sàng thường không điển hình ở người lớn và bệnh có thể diễn biến nhanh chóng đưa đến tổn thương não gây tử vong hoặc di chứng thần kinh nặng nề Dịch tễ học Ở Mỹ tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là 4,6/100.000 dân, 1981-1991 số mắc 1,1/100.000 dân, ước tính 2.600 trường hợp /năm; Châu Phi 14/100.000 dân, ở các nước phát triển(Việt Nam) tỉ lệ mắc còn khá cao Bệnh đứng hàng thứ bệnh nhiễm khuẩn sau hô hấp và tiêu hóa - Ở Việt Nam tỷ lệ tử vong cao18% – 30 %, để lại di chứng 15,2 – 20 % động kinh, mù điếc, chậm phát triển trí tuệ Tại viện Nhi trung ương từ 1983-1992 có 1.958 bệnh nhi, tỉ lệ tử vong 10,82%, di chứng 10,81%; ở Huế từ 1999-2001 tỉ lệ tử vong 9% di chứng 11% - Tùy theo tác nhân gây bệnh mà bệnh xảy quanh năm hay theo mùa Não mô cầu xảy vào mùa nóng hay các tháng chuyển từ mùa mưa sang mùa khô -Trẻ em ở các môi trường tập thể (nhà dưỡng nhi, nhà trẻ, mẫu giáo…) dễ có nguy mắc cao những trẻ được chăm sóc tại nhà, thường ghi nhận là Haemophilus influenzae nhóm b NGUYÊN NHÂN Bệnh viêm màng não mủ (VMNM) vi trùng sinh mủ gây Chiếm khoảng 80% các trường hợp viêm màng não mủ ở trẻ em là: - Não mô cầu (Neisseria meningitidis) - Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) Hemophilus influenzae type B ( Hib) Theo lứa tuổi Từ sơ sinh đến tháng tuổi -Vi khuẩn gram âm :E Coli, Streptocoque group B, Listeria monocytogenes Từ tháng đến tuổi -Hemophilus influenzae type B, Não mô cầu, Phế cầu Từ đến 15 tuổi - Phế cầu- Não mô cầu vv Theo địa - Cắt lách: Phế cầu, H.Influenzae - Vỡ xương sọ: + Hở: Enterobactera, S aureus + Kín: Phế cầu, H Influenzae, Enterobacteria - Viêm tai giữa: phế cầu, Enterobacteria, S aureus - Van tim nhân tạo: S aureus, S Epidermidis -Suy dinh dưỡng:Phế cầu, Hib vv Sinh lý bệnh Các yếu tố thuận lợi tạo điều kiện cho sự xâm nhập vào màng não:Vi khuẩn có ái tính với màng não nhiễm trùng huyết (Hib, PC, NMC) Chấn thương sọ não kín hoặc hở, vết gãy xương mũi, gãy xương sàng.Viêm nội tâm mạc.Viêm tắc xoang tĩnh mạch, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm xương chủm, áp xe não Dị dạng ngoại bì thần kinh, thoát vị màng não Sơ sinh bị nhiễm khuẩn từ đường ruột mẹ lúc lọt lòng hoặc bị nhiễm trùng ối hay nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng rốn, niêm mạc đường hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu, da Tất cả những tình trạng nhiễm trùng Máu Hàng rào máu não VIÊM MÀNG NÃO MỦ Có sự xâm lấn vi khuẩn và bạch cầu đa nhân trung tính (ĐNTT)/dịch não tuỷ (DNT) màng nhện, màng nuôi bị viêm Dịch rỉ viêm thành mủ đặc, xơ hóa các tổ chức lân cận, bít các lỗ monro, luska, hạn chế lưu thông DNT Tăng áp lực nội sọ, viêm và chèn ép các dây thần kinh sọ \ 4.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Sơ sinh Triệu chứng thường đa dạng và diễn tiến có thể nhanh chóng trở nên nặng nề Trẻ có thể được nhập viện với các biểu hiện sau đây: - Rối loạn tiêu hóa: bỏ bú, ọc sữa, bụng trướng - Vàng da, gan lách to, thiếu máu - Rối loạn thần kinh: co giật, li bì, lơ mơ, hôn mê sâu, rối loạn trương lưc cơ, rối loạn phản xạ nguyên phát Triệu chứng thóp phồng ít gặp (thóp phồng mềm) - Rối loạn hô hấp: thở nhanh, thở không đều, hoặc có ngưng thở những trường hợp nặng - Rối loạn tuần hoàn: nhịp tim nhanh, mạch nhẹ, thời gian phục hồi màu da kéo dài giây, da nổi - Sốt: sốt cao, sốt vừa hoặc sốt nhẹ Có thể hạ thân nhiệt những trường hợp nặng Trong những trường hợp chẩn đoán muộn hoặc điều trị không đáp ứng, hoặc vi trùng độc lực cao, bệnh có thể diễn tiến đến tổn thương não (co giật, rối loạn tri giác, dấu thần kinh khu trú, phù gai thị…), rối loạn huyết động học (sốc nhiễm trùng), tổn thương đa quan… Nhũ nhi - Hội chứng nhiễm trùng Trẻ thường sốt cao hoặc sốt vừa, lừ đừ, vẻ mặt nhiễm trùng Hội chứng màng não Nôn vọt hoặc ọc sữa, bỏ bú, quấy khóc, li bì, mắt nhìn vô cảm,co giật, liệt khu trú,rối loạn tri giác,có thể có ban xuất huyết hoại tử trung tâm,có thể có dấu hiệu của sốc nhiễm khuẩn Khám thấy thóp phồng, cổ gượng, tăng cảm giác da Dấu hiệu thóp phòng và cổ gượng không phải thường gặp có giá trị chẩn đoán bệnh viêm màng não mủ Trẻ lớn Triệu chứng lâm sàng thường điển hình : Hội chứng nhiễm trùng: -Sốt cao đột ngột, kèm lạnh run, đau nhức Vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc, môi khô, lưỡi bẩn Hội chứng màng não: trẻ nhức đầu dữ dội, sợ ánh sáng, buồn nôn và nôn vọt, có thể bị táo bón Khám thấy có dấu hiệu cở cứng, Kernig, Brudzinskie; nằm tư cị súng CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định: Dấu hiệu nhiễm trùng Dấu hiệu thần kinh Dịch não tủy 2.Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân: - Siêu vi - Lao - Nguyên nhân miễn dịch: - Các nguyên nhân khác hiếm gặp hơn: VMN nấm, ký sinh trùng ĐIỀU TRỊ -Nguyên tắc sử dụng kháng sinh: Qua được màng não, sử dụng sớm, liều cao, nhạy với vi khuẩn gây bệnh,có tác dụng diệt khuẩn, phối hợp kháng sinh, không giảm liều quá trình θ vv Chọn kháng sinh điều trị đặc hiệu: - H Influenzae: Cephalosporine thế hệ III (C3G) - Não mô cầu: Pénicilline, hoặc Ampicillin, hoặc C3G - Phế cầu: Cephalosporine thế hệ III liều cao đơn thuần, hoặc kết hợp với Vancomycine ± Rifamycine - Listeria monocytogenes: Ampicilline hoặc Pénicilline có thể kết hợp với Aminoglycoside - E.coli: C3G Chọn lựa kháng sinh ban đầu Cần Chọn lựa kháng sinh ban đầu dựa vào: -Kết nḥm gram và/hoặc kháng ngun hịa tan -Hoặc dựa vào các biểu hiện lâm sàng gợi ý tác nhân gây bệnh -cơ địa bệnh nhi và lứa tuổi Đổi kháng sinh Sau 48 giờ điều trị đặc hiệu, phải đánh giá sự nhạy cảm kháng sinh Đổi kháng sinh có chứng lâm sàng và cận lâm sàng chứng tỏ vi trùng không nhạy cảm với kháng sinh chọn lựa ban đầu Trên nguyên tắc, cấy dịch não tủy trước điều trị dương tính và sau 48 giờ âm tính có nghĩa là vi trùng nhạy cảm với kháng sinh Việc đánh giá nhạy cảm kháng sinh ban đầu khó khăn kết cấy dịch não tủy lần đầu âm tính Trong tình huống này cần dựa vào diễn tiến lâm sàng và các thành phần sinh hóa, tế bào dịch não tủy và các xét nghiệm khác sau 48 giờ điều trị Liều lượng số kháng sinh: - Ampicilline: 200 mg/kg/ngày, chích TM, chia lần - Amocixiline: 200 mg/kg/ngày, chích TM, chia lần - Cefotaxime (Claforan): 200 mg/kg/ngày, chích TM, chia lần - Ceftriaxone (Rocephine): 100 mg/kg/ngày, chích TM, chia lần - Ceftazidine (Fortum, Kefadine): 200 mg/kg/ngày, chích TM, chia lần Thời gian điều trị Trẻ lớn và nhũ nhi: 10-14 ngày, sơ sinh: 14-21 ngày 4.Tiêu chuẩn ngưng kháng sinh - DNT bình thường.- Hết sốt ít ngày.- Thời gian điều trị ít 10 ngày : Chỉ định sử dụng Corticoides + Chống phù não, chống dầy dính + Phòng biến chứng điếc H Influenzae (±) Điều trị triệu chứng-nâng đỡ: Chống co giật - Valium tiêm TM chậm :0,3mg/kg/lần, tiêm TM chậm / 5ph - Gardenal truyền TM để phòng ngừa co giật tái phát bệnh nhân co giật liên tục, co giật khó cắt +Tấn công: 10mg/kg + Duy trì: 5mg/kg/12 giờ Chống phù não: - Corticoides: Dexamethasone 0,15mg/kg/lần TM 4lần/ngày x 2-4 ngày - Mannitol: Liều lượng: Manitol 20% 0,5-1g/kg/lần, truyền TM 30-45 phút, có thể lập lại 2-3 lần/ngày Hạ đường huyết: Dùng Glucose 30% – ml/kg/lần chích TM chậm, hoặc Glucose 10% truyền TM tùy theo nhu cầu dịch Hạ sốt, giảm đau Uống, đặt trực tràng: Paracetamol 50mg/kg/ngày, chia lần Chích TM: Prodafalgan 10-15mg/kg/lần, chích TM chậm, có thể lập lại giờ .Điều trị theo tuyến: -Tuyến xã: Chuyển tuyến sau sơ cứu (nếu có sơ cứu); cần hội chẩn với tuyến trước chuyển viện -Tuyến huyện: Chỉ tiếp nhận điều trị có khả chẩn đoán xác định và bệnh nhân không có biểu hiện nặng hay bệnh mãn tính kèm theo -Tuyến tĩnh, trung ương: nơi tiếp nhận tất các trường hợp VMNM, thực hiện được tất các biện pháp điều trị Theo dõi Lâm sàng - Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở - Thần kinh: tri giác, co giật, co gồng, dấu tăng áp lực nội sọ, dấu thần kinh khu trú… - Sơ sinh và nhũ nhi: vòng đầu (theo dõi não úng thủy), cân nặng (theo dõi tình trạng giữ nước hội chứng tăng tiết ADH khơng thích hợp) mỡi ngày Cận lâm sàng - Sau 36 – 48 giờ: dịch não tủy (cấy, sinh hóa, tế bào), công thức máu, CRP để đánh giá đáp ứng điều trị - Nếu có rối loạn tri giác: ion đồ máu và natri niệu mỗi ngày - Các xét nghiệm khác tùy theo bệnh cảnh lâm sàng 7.TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Nếu bệnh chẩn đoán muộn hoặc dùng kháng sinh không thích hợp tiến triển nặng có thể tử vong hoặc biến chứng thường xảy ở trẻ nhỏ Một số biến chứng có thể gặp: - Nhiễm trùng huyết gây tổn thương đa quan và sốc nhiễm trùng - Tổn thương não: co giật, rối loạn tri giác, tổ thương các dây thần kinh sọ, liệt nửa người -Tràn mủ tràn dịch dưới màng cứng -Áp xe nội sọ - Ứ dịch não thất dính tắc - Bại não, động kinh, điếc hay giảm thính lực v.v 8.Tiên lượng: - T̉i: càng nhỏ tuổi càng nặng - Thời gian bệnh trước dùng kháng sinh thích hợp (chẩn đoán muộn, điều trị muộn, tiên lượng xấu) - Loại vi trùng gây bệnh: Haemophilus influenzae và Streptococcus pneumoniae dễ gây biến chứng Neisseria menigitidis thường có tiên lượng không tốt - Các rối loạn miễn dịch hay bệnh kèm, làm cho viêm màng não nặng 9.PHỊNG BỆNH A Vaccin phịng bệnh - Tiêm vaccin cho trẻ chương trình TCMR ( mũi tiêm 1: bạch hầu, ho gà, uốn ván,viêm gan B, Hib.) - Đối với vaccin phòng não mô cầu và phế cầu sử dụng cho những vùng có dịch lưu hành hoặc những người có địa nguy cao (suy giảm miễn dịch, sau cắt lách) B Phịng cho người có nguy ( tiếp xúc nguồn lây) Rifampicin dùng đường uống: + Người lớn: 600mg/lần, lần/ngày, ngày + Trẻ em < tháng tuổi: 5mg/kg/lần, lần/ngày, ngày + Trẻ em ≥ tháng tuổi: 10mg/kg/lần, lần/ngày, ngày + Đối với người lớn có thể dùng Ciprofloxacin, uống liều 500mg thay thế cho rifampicin Áp dụng các biện pháp cách ly và khử khuẩn môi trường, dụng cụ, theo qui định C.phòng cho trẻ khỏe mạnh và trẻ mắc bệnh: Cần điều trị tích cực triệt để các ổ nhiễm khuẩn tiên phát: ổ viêm cạnh màng não,viêm họng,viêm xoang, viêm tai, nhiễm trùng huyết… Cấp 0: -Giáo dục người dân về ý thức vệ sinh cảnh quang môi trường sống, giữ thoáng mát, sạch sẽ, đầy đủ ánh sáng, đặc biệt ở nơi đông dân, khu tập thể, nhà trẻ, mẫu giáo -Vào mùa hè nên ý phát hiện báo dịch bệnh não mô cầu xảy cộng đồng, kết hợp với vệ sinh phòng dịch, các cấp chính quyền địa phương kiểm tra vệ sinh các hồ bơi -Khuyên các bà mẹ nên khám thai định kỳ có sự theo dõi chặt chẽ của y tế sở Chú ý các bệnh về tiết niệu sinh dục, tiêu hóa mang thai tháng cuối -Kết hợp với nhà trường giáo dục trẻ về vệ sinh thân thể hàng ngày, giáo dục về ý thức tai nạn học đường, tai nạn giao thông -Giáo dục người dân thực hiện tốt về lịch chủng ngừa đầy đủ cho trẻ em, hướng dẫn các bà mẹ biết cách cho ăn đủ chất dinh dưỡng và Vitamine theo yêu cầu Cấp 1: -Kết hợp với nhà trường tổ chức khám sức khỏe định kỳ cho trẻ để phát hiện và điều trị kịp thời các bệnh như: viêm tai xương chủm, viêm xoang mũi họng, nhọt ngoài da, abscess chân răng, viêm hô hấp -Điều trị kháng sinh cho các bà mẹ bị vỡ ối sớm, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng đường tiêu hóa -Vaccin phòng bệnh: Hib (2th-5 t) , NMC type A và C(Trẻ ≥ 18 th), PC(xem bài chủng ngừa) -Kháng sinh cho trẻ tổn thương vùng đầu sang chấn sản khoa, tai nạn giao thông ngã Cấp 2: -Hướng dẫn người dân phát hiện được các dấu hiệu để đưa trẻ vào viện sớm: bỏ bú, quấy khóc, nôn vọt, tiêu lỏng, thóp phồng -Cách ly bệnh nhân bệnh viện, tránh tiếp xúc với bên ngoài (NMC) phòng bệnh cho người tiếp xúc -Điều trị có nghi ngờ bị bệnh VMNM Cấp 3: -Điều trị sớm và tích cực tránh biến chứng, di chứng -Điều trị phục hồi chức sau điều trị khỏi VMNM