BÀI GIẢNG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP (Rheumatoid Arthritis) TS Nguyễn Thành Hải Bộ môn Dược lâm sàng Mục tiêu học Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT, khác tiêu chuẩn ACR 1987 ACR/EULAR 2010 Trình bày cách phân loại giai đoạn bệnh, đánh giá mức độ bệnh ý nghĩa điều trị Trình bày biện pháp điều trị VKDT không dùng thuốc Trình bày mục tiêu điều trị VKDT cách lựa chọn phác đồ dựa vào giai đoạn mức độ bệnh Trình bày lưu ý giám sát hiệu điều trị ADR thuốc Tài liệu học tập Slide giảng Tài liệu tham khảo Bài giảng Bệnh học- ĐH Dược Hướng dẫn ĐT VKDT: Hội Thấp khớp học VN Pharmacotherapy- 9th Clinical pharmacy and Therapeutics-5th Guideline ACR- update 2012 Guideline EULAR-update 2013 SIGN 123-2011 Đại cương bệnh VKDT Định nghĩa: bệnh lý khớp tự miễn dịch, diễn biến mạn tính tiến triển với biểu khớp, khớp toàn thân, nhiều mức độ khác Bệnh gây hậu nặng nề, cần điều trị tích cực từ đầu với mục đích kiểm sốt đợt tiến triển, tránh tàn phế Hội Thấp khớp học VN Dịch tễ -Thế giới: khoảng 1% dân số bị ảnh hưởng, không liên quan tới yếu tố chủng tộc, nữ gặp nhiều nam (tỷ lệ 3:1), độ tuổi từ 15-45, tỷ lệ 6:1 Gặp nhiều bệnh nhân cao tuổi - Việt Nam: tỷ lệ VKDT khoảng 0,5% dân số, chiếm 20% số BN nội trú khoa CXK, BV Bạch Mai Hậu - Dính khớp, biến dạng khớp, tàn phế - Ảnh hưởng đến sức khỏe, lao động, sinh hoạt Khoảng 1/3 BN phải ngừng làm việc bệnh năm đầu Chi phí điều trị chi phí liên quan đến bệnh 3,8-4,75 tỷ Euro/năm (Anh) - ADR thuốc điều trị Pharmacotherapy 9th, Clinical Pharmacy and Therapeutics 5th Bài giảng PGS.TS Hoa-BV Bạch Mai Nguyên nhân Khơng rõ ràng, có tham gia nhiều yếu tố: - Yếu tố hormon - Yếu tố di truyền (góp 53-65% nguy phát bệnh) - Yếu tố mơi trường (VD hút thuốc làm tăng nguy mắc VKDT) Clinical Pharmacy and Therapeutics 5th Cơ chế bệnh sinh Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Nhắc lại triệu chứng LS cận LS học Bệnh học Bệnh có chữa khỏi khơng? Đợt đợt cấp ? Các khớp bị ảnh hưởng Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT Hội thấp khớp học Hoa kỳ - 1987 (ACR- American College of Rheumatology) Nhắc lại tiêu chuẩn học Bệnh học Cứng khớp buổi sáng >1h (≥ tuần) Viêm (có phù nề mơ mềm) tối thiểu 3/14 khớp (≥ tuần) Viêm khớp bàn tay: sưng tối thiểu khớp số khớp cổ tay, ngón gần, bàn ngón (≥ tuần) Viêm khớp đối xứng (≥ tuần) Hạt da Yếu tố dạng thấp huyết dương tính (RF, Rheumatoid Factor) Có dấu hiệu X-quang điển hình VKDT Chẩn đoán xác định VKDT: ≥ tiêu chuẩn Hội Thấp khớp học VN9 Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT Hội thấp khớp học Hoa kỳ - 1987 (ACR- American College of Rheumatology) - Đây tiêu chuẩn kinh điển nhiều nước sử dụng - Dễ xác định, phụ thuộc vào số cận lâm sàng - Nhạy đặc hiệu cao giai đoạn tiến triển (91-94%), giai đoạn khởi phát độ nhạy đặc hiệu thấp (40-90%) - Hiện theo tiêu chuẩn xem muộn để phát bệnh, điều trị khó khăn Hội Thấp khớp học VN, SIGN 2011, ACR/EULAR 2010 10 Lựa chọn phác đồ “DMARD- sinh học” Các thuốc DMARD-sinh học Khơng có khuyến cáo phải chọn DMARD-sinh học theo thứ tự Pharmacotherapy9th, EULAR-2013, ACR-2012 Tuy nhiên khuyến khích nhóm ức chế TNF-alpha Pharmacotherapy9th, ACR-2012, NICE-2013 69 Lựa chọn phác đồ “DMARD- sinh học” Các “DMARD-sinh học” sử dụng đơn độc phối hợp với thuốc “DMARD-Kinh điển” Lưu ý: KHƠNG phối hợp thuốc “DMARD-sinh học” với Ví dụ phối hợp “DMARD-sinh học” “DMARD-Kinh điển”: - MTX 10-15mg/1 lần/ tuần + Etanercept 50mg/1 lần/ tuần - MTX 10-15mg/1 lần/tuần + Infliximab 2-3mg/kg 4-8 tuần - MTX 10-15mg/1 lần/tuần + Tocilizumab 4-8mg/kg tháng - MTX 10-15mg/1 lần/tuần + Rituximab 500-1000mg x lần, cách tuần HD Hội Thấp khớp học VN LƯU Ý: Nhược điểm giá thành điều trị ! 70 Lựa chọn phác đồ sau thất bại với phác đồ thay - Phối hợp với “DMARD-Kinh điển” trước dùng phác đồ đơn độc - Chuyển sang thuốc “DMARD-sinh học” khác (có thể nhóm khác nhóm), phối hợp với “DMARD-Kinh điển” Lưu ý: KHƠNG phối hợp thuốc “DMARD-sinh học” với Đánh giá lại hiệu điều trị theo quy trình trước sau thời gian 3-6 tháng thay đổi phác đồ xem có đạt mục tiêu khơng 71 GIÁM SÁT TÁC DỤNG BẤT LỢI CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Đồng thời với đánh giá hiệu điều trị cần giám sát tác dụng bất lợi thuốc điều trị Thất bại điều trị phác đồ khơng có hiệu gặp tác dụng bất lợi dẫn tới tiếp tục 72 Giám sát tác dụng bất lợi Giám sát tác dụng bất lợi nhóm thuốc điều trị triệu chứng Giám sát tác dụng bất lợi nhóm thuốc chống thấp khớp làm giảm tiến triển bệnh (disease modifying antirheumatic drug- DMARD): - DMARD- Kinh điển (non-biologic) - DMARD- Sinh học (biologic) 73 Giám sát tác dụng bất lợi Hỏi đáp tác dụng bất lợi biện pháp hạn chế thuốc điều trị triệu chứng Paracetamol / Paracetamol + Codein/Tramadol Nhóm thuốc chống viêm khơng steroid (NSAID) Các tác dụng bất lợi gặp, lưu ý tác dụng nào? Nhóm đối tượng nguy cao? Biện pháp hạn chế? 74 Giám sát tác dụng bất lợi Hỏi đáp tác dụng bất lợi biện pháp hạn chế thuốc điều trị triệu chứng Glucocorticoids Các tác dụng bất lợi gặp, lưu ý tác dụng nào? Biện pháp hạn chế? 75 Giám sát tác dụng bất lợi DMARD- Kinh điển (non-biologic) Lưu ý trước điều trị - Tôn trọng chống định - Lưu ý đối tượng đặc biệt VD phụ nữ có thai - Lưu ý bệnh lý mắc kèm Trong trình điều trị - Theo dõi thường xuyên theo hướng dẫn thuốc 76 Giám sát tác dụng bất lợi- DMARD- Kinh điển Methotrexate - Gây độc tính trên: Tiêu hóa (tiêu chảy, buồn nơn, nơn) Phổi (viêm phổi, xơ phổi), Gan (xơ gan), Tủy xương (ức chế tủy xương) - Trước điều trị: XN chức gan (AST, ALT, phospatase kiềm, albumin, bilirubin TP), điện giải, kiểm tra viêm gan B, C, Công thức máu, Cratinin HT, X quang phổi (nếu nghi ngờ bệnh phổi) -Trong điều trị: + XN công thức máu, creatinin, ure, điện giải, chức gan: tuần/lần, liều giám sát methotrexat ổn định sau tuần Sau làm tháng/lần năm Tiếp theo giảm mức thường xuyên tùy BN + Sinh thiết gan có nghi ngờ tổn thương gan,ngừng MTX men gan cao gấp lần bình thường Clinical pharmacy and Therapeutics 5th 77 Giám sát tác dụng bất lợi- DMARD- Kinh điển Methotrexate -Trong điều trị: + Do đối kháng acid folic nên cần bổ sung acid folic thời gian dùng MTX (liều 5mg/ngày đến 5mg/tuần) + Bệnh nhân cần thông báo dấu hiệu cảnh báo sau cho CBYT: - Viêm họng dai dẳng, có vết bầm tím người, loét miệng - Đau bụng, nước tiểu sậm màu - Thở nhanh, ho kéo dài Clinical pharmacy and Therapeutics 5th 78 Giám sát tác dụng bất lợi- DMARD- Kinh điển Cloroquin Hydroxycloroquin - Gây độc tính ngắn hạn Tiêu hóa (tiêu chảy, buồn nơn, nơn) - Độc tính dài hạn mắt: Đọng hạt giác mạc lành tính (có hồi phục), nhìn mờ, có điểm tối thị trường, khơng nhìn thấy vào buổi tối, bệnh lý võng mạc dẫn tới mù lòa Bệnh lý võng mạc không hồi phục, phụ thuộc liều Bệnh lý võng mạc tiến triển chậm, kể sau ngừng thuốc Cloroquine gây độc tính mắt nhiều Hydroxycloroquine 79 Martindal, Clinical pharmacy and Therapeutics 5th Giám sát tác dụng bất lợi- DMARD- Kinh điển Cloroquin Hydroxycloroquin Do cloroquin khơng có HD điều trị nên hướng dẫn giám sát ADR cho Hydrocloroquin Trước điều trị: khám tổng thể mắt, kiểm tra thị lực XN chức thận, gan Trong điều trị: - Không dùng liều cho phép - Uống thuốc bữa ăn, vào buổi tối - Kiểm tra mắt 3-6 tháng/lần Có biểu bất thường mắt phải thông báo cho BS 80 Martindal, Clinical pharmacy and Therapeutics 5th Giám sát tác dụng bất lợi DMARD- sinh học (biologic) - Tác dụng bất lợi thường gặp: phản ứng chỗ tiêm, bội nhiễm thuốc ức chế MD - Biện pháp giám sát + Sàng lọc kỹ loại BN LAO trước dùng thuốc + Theo dõi dấu hiệu bội nhiễm dùng thuốc + Không tiêm vaccin sống dùng thuốc 81 Giám sát tác dụng bất lợi- DMARD- sinh học Sàng lọc loại BN LAO trước dùng thuốc Đọc thêm chi tiết ACR-2012 Một số vaccin khuyên dùng trước điều trị DMARD (kinh điển sinh học) Đọc thêm chi tiết ACR-2012 82 Chân thành cảm ơn ! Câu hỏi ? 83 ... mô mềm) tối thiểu 3/14 khớp (≥ tuần) Viêm khớp bàn tay: sưng tối thiểu khớp số khớp cổ tay, ngón gần, bàn ngón (≥ tuần) Viêm khớp đối xứng (≥ tuần) Hạt da Yếu tố dạng thấp huyết dương tính (RF,... 02-10 khớp lớn 01-03 khớp nhỏ (khớp bàn ngón tay, ngón tay, bàn ngón chân, ngón chân, cổ tay) có khơng có biểu khớp lớn 04-10 khớp nhỏ, có khơng có biểu khớp lớn > 10 khớp (ít phải có 01 khớp. .. 23 ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Biện pháp điều trị KHÔNG dùng thuốc 24 Nghỉ ngơi • Giúp giảm đau, giảm áp lực lên khớp bị viêm, đặc biệt giai đoạn tiến triển • Ngăn ngừa tổn thương khớp nặng •