CHƯƠNG 1 cấp cứu TAI nạn NGỘ độc BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

CO GIẬT I ĐẠI CƯƠNG: Co giật môt cấp cứu thần kinh thường gặp trẻ em Trong nặng co giật liên tục co giật cục hay toàn thể kéo dài 30 phút hay nhiều co giật liên tiếp khoảng tỉnh Biến chứng co giật thiếu oxy não, tắc nghẽn đường thở gây tử vong Nguyên nhân co giật đa dạng, thường gặp trẻ em sốt cao co giật II- CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh: Tiền sử:  Sốt cao co giật  Động kinh  Rối loạn chuyển hóa  Chấn thương đầu  Tiếp xúc độc chất  Phát triển tâm thần vận động Bệnh sử:  Sốt, tiêu chảy, bỏ ăn  Tính chất giật: toàn thể, cục toàn thể hóa hay khu trú, thời gian giật b) Khám lâm sàng:  Tri giác  Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tím tái, SaO2  Dấu hiệu tổn thương da liên quan đến chấn thương  Dấu hiệu thiếu máu  Dấu hiệu màng não: cổ cứng, thóp phồng  Dấu hiệu thần kinh khu trú a) Cận lâm sàng:  Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét  Ngoại trừ sốt cao co giật, trường hợp khác: Đường huyết, Dextrostix, ion đồ Chọc dò tủy sống: sinh hoá, tế bào, vi trùng, Latex, IgM Huyết chẩn đoán viêm não (HI, Mac Elisa) EEG (nghi động kinh), Echo não xuyên thóp CT scanner não nghi ngờ tụ máu, u não, áp xe não mà không làm siêu âm xuyên thóp siêu âm có lệch M-echo III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị:  Hỗ trợ hô hấp: thông đường thở cung cấp oxy  Cắt co giật  Điều trị nguyên nhân Điều trị ban đầu: a Hỗ trợ hô hấp:  Đặt bệnh nhân nằm nghiêng, đầu ngữa  Đặt đè lưỡi quấn gạc (nếu giật)  Hút đàm  Cho thở oxygen để đạt SaO2 92-96%  Đặt NKQ giúp thở thất bại với oxygen hay có ngưng thở b Cắt co giật:  Diazepam: 0,2 mg/kg/liều TMC, gây ngưng thở dù tiêm mạch hay bơm hậu môn chuẩn bị bóng mask giúp thở tiêm mạch nhanh Trong trường hợp không tiêm mạch bơm qua đường hậu môn, liều 0,5mg/kg/liều Nếu không hiệu sau liều Diazepam lập lại liều thứ sau 10 phút, tối đa liều Liều tối đa: trẻ < tuổi: 5mg; trẻ > tuổi: 10mg Tuổi Liều bắt đầu Diazepam TMC (0,2mg/kg) Bơm hậu môn (0,5mg/kg) < tuổi – mg 2,5 – mg - tuoåi mg 7,5 mg – 10 tuoåi mg 10 mg > 10 tuoåi – 10 mg 10 – 15 mg   c    Chuyển Hồi sức dùng Diazepam tổng liều 1mg/kg mà chưa cắt giật Hoặc Midazolam liều 0,2 mg/kg/lần TM chậm Nếu không áp ứng lập lại liều Liều Midazolam truyền trì : 1g/kg/phút tăng dần đến có đáp ứng không 18g/kg/phút Trẻ sơ sinh ưu tiên chọn lựa Phenobarbital 15-20 mg/kg truyền tónh mạch 30 phút Nếu sau 30 phút co giật lập lại liều thứ hai 10 mg/kg Điều trị nguyên nhân: Co giật sốt cao: Paracetamol 15 - 20 mg/kg/liều tọa dược Hạ đường huyết: Trẻ lớn: Dextrose 30% 2ml/kg TM Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% ml/kg TM Sau trì Dextrose 10% TTM Hạ natri máu: Natri chlorua 3% 6-10mL/kg TTM   Tăng áp lực nội sọ có (xem hôn mê) Nguyên nhân ngoại khoa chấn thương đầu, xuất huyết, u não: hội chẩn ngoại thần kinh Điều trị tiếp theo: Nếu co giật tiếp tục tái phát:  Phenytoin 15-20 mg/kg truyền tónh mạch chậm 30 phút tốc độ 0,5 - mg/kg/phút, pha Natri Chlorua 9‰, nồng độ tối đa 1mg/ml Cần monitor ECG, huyết áp để theo dõi biến chứng loạn nhịp tụt huyết áp Liều trì 5-10 mg/kg/ngày TMC chia lần Phenytoin dạng tiêm chưa có bệnh viện  Nếu Phenytoin: Phenobarbital 20 mg/kg TMC vòng 30 phút qua bơm tiêm, cần lưu ý nguy ngưng thở gia tăng phối hợp Diazepam Phenobarbital Liều trì 3-5 mg/kg/ngày, chia lần  Midazolam: công 0,2 mg/kq sau trì 1g/kg/phút, tăng liều dần để có đáp ứng (tối đa 18g/kg/phút)  Nếu thất bại dùng: Diazepam truyền tónh mạch - Khởi đầu: liều 0,25mg/kg TM - Sau đó: 0,1mg/kg/giờ TTM qua bơm tiêm tăng dần đến đạt hiệu quả, liều tối đa - 3mg/giờ  Xem xét việc dùng Pyridoxine TM (Vitamin B6) trẻ < 18 tháng co giật mà không sốt không đáp ứng với thuốc chống co giật Một số ca có đáp ứng sau 10 – 60 phút  Phương pháp gây mê: tất thuốc chống động kinh thất bại, thuốc chọn Thiopental (Penthotal) mg/kg TM chậm qua bơm tiêm Sau truyền trì TM 2-4mg/kg/giờ qua bơm tiêm Chỉ dùng Thiopental có phương tiện giúp thở cần theo dõi sát mạch, huyết áp, CVP (8-12 cmH20) Cần theo dõi sát có dấu hiệu suy hô hấp đặt nội khí quản giúp thở  Thất bại với Thiopenthal dùng thêm thuốc dãn Vecuronium 0,1 - 0,2mg/kg/liều TMC phải đăt NKQ giúp thở Theo dõi tái khám Theo dõi:  Tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SaO2  Tìm điều trị nguyên nhân  Theo dõi xét nghiệm: đường huyết, ion đồ cần Tái khám:  Bệnh nhân động kinh cần khám điều trị chuyên khoa nội thần kinh Vấn đề Ở bệnh nhân st cao co giật, không Mức độ chứng cớ I cần làm xét nghiệm: ion đồ, BUN, Emergency Medicine Clinics creatinin trừ nghi ngờ có bất thường of North America 1999 khác Nếu dùng thuốc chống co I giật đường TM, Diazepam đường hậu Textbook of Emergency môn có hiệu tương đương.(*) Medicine 1998 (*) dùng ống tiêm 1cc (ống tiêm tuberculin test) LƯU ĐỒ XỬ TRÍ CO GIẬT Thông đường thở Oxy, hút đàm, đặt NKQ giúp thở Thiết lập đường tónh mạch Lấy máu xét nghiệm, Dextrostix Hạ đường huyết Không Diazepam 0,2 mg/kg TMC x lần 10 phút Sơ sinh: Phenobarbital 15-20 mg/kg truyền TM 30 phút Có Điều trị hạ đường huyết: Dextrose 30% mL/kg TMC Sơ sinh: Dextrose 10% mL/kg TMC Ngưng co giật Không Phenytoin 15-20 mg/kg truyền TM 30 phút Hoặc Phenobarbital 15-20 mg/kg truyền TM 30 phút Hoặc Diazepam truyền TM Ngưng co giật Không Xem xét dùng Pyridoxine (< 18 thaùng) Thiopental mg/kg TMC Vecuronium 0,1-0,2 mg/kg TMC Đặt NKQ giúp thở Tìm điều trị nguyên nhân co giật THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC QUA MŨI Thở áp lực dương liên tục qua mũi (Nasal Continuous Positive Airway Pressure: NCPAP) phương pháp hỗ trợ hô hấp bệnh nhân suy hô hấp tự thở cách trì đường thở áp lực dương liên tục suốt chu kỳ thở Tác dụng NCPAP bệnh nhân có giảm compliance phổi giúp phế nang không xẹp cuối thời kỳ thở làm tăng trao đổi khí, giảm công hô hấp Chỉ định chống định: 1.1 Chỉ định  Hội chứng suy hô hấp sơ sinh (bệnh màng trong)  Cơn ngừng thở sơ sinh non tháng: CPAP giúp tránh xẹp đường hô hấp kích thích trung tâm hô hấp  Ngạt nước  Phù phổi, ARDS  Viêm phổi hít phân su  Viêm phổi thất bại với oxy bệnh nhân thở oxy canulla tối đa l/phút mà thở nhanh 70 lần/phút, thở co lõm ngực nặng, tím tái SaO2 < 90% PaO2 < 60 mmHg  Viêm tiểu phế quản: CPAP giúp dãn phế quản nhỏ, đàm nhớt tống xuất dễ dàng tránh xẹp phổi  Xẹp phổi tắc đàm  Hậu phẩu ngực: bệnh nhân giảm compliance giảm hoạt động liên sườn hoành  Cai máy thở: phương pháp hỗ trợ trung gian xẹp phổi so với thở ống T Có thể bắt đầu cai máy cách thở CPAP qua nội khí quản, bệnh nhân đáp ứng tốt rút nội khí quản thở CPAP qua canulla 1.2 Chống định: có chống định ngoại trừ:  Tràn khí màng phổi chưa dẫn lưu  Sốc giảm thể tích Dụng cụ: Hệ thống áp lực dương liên tục qua mũi với van Benveniste (xem hình 1)  Nguồn khí: Oxy, khí nén phận trộn khí  Bình làm ấm, ẩm hệ thống dây dẫn,  Van Benveniste, cannula mũi S: sơ sinh M: 3-10 tuổi L: > 10 tuổi Bộ phận trộn Nhiệt Hệ thống dây Khí Bình làm ấm Bẩy Van Benveniste Canulla mũi Hình 1: Hệ thống thở áp lực dương liên tục qua mũi Kỹ thuật:  Chọn thông số ban đầu: + Chọn áp lực CPAP ban đầu: Trẻ sơ sinh thiếu tháng : 10 lít/ph (3cmH2O) Trẻ sơ sinh đủ tháng : 12 lít/ph (4cmH2O) Trẻ lớn : 12-14 lít/ph (4-6cmH2O) Lưu lượng (lít/phút) 10 12 14 16 18 Áp suất (cmH2O) 8.5 11 + Chọn tỉ lệ oxy khí hít vào (FiO2): tùy tình trạng suy hô hấp Tím tái: FiO2 = 100% Ox Khaùc : FiO2 = 40% Tỉ lệ oxygen/khí hít vào (Fraction of inspired O2: FiO2%) Lưu lượng chung (lít/phút) 1 10 11 12 13 14 15 16 17 18 47 41 37 34 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 26 25 100 74 60 53 47 44 41 39 37 35 34 33 32 32 31 30 30 100 80 68 61 55 51 47 45 43 41 39 38 37 36 35 34 100 84 74 66 61 56 53 50 47 45 44 42 41 40 39 100 87 77 70 65 61 57 54 51 49 47 46 44 43 100 89 80 74 68 64 61 58 55 53 51 49 47 100 90 82 76 72 67 64 61 58 56 54 52 100 91 84 78 74 70 66 63 61 58 56 100 92 86 80 76 71 69 65 63 61 100 93 87 82 77 74 70 68 65 100 93 87 83 79 75 72 69 100 94 89 84 80 77 74 100 94 90 85 81 78 100 95 90 86 82 100 95 91 87 100 95 91 100 61 10 11 12 Lưu lượng oxy (lít/phút) 13 14 15 16 17 100 96 18  100 Điều chỉnh áp lực FiO2 : tùy theo đáp ứng lâm sàng SaO2: + FiO2 : tăng hay dần lên -10%, 15-30 phút Nên giữ FiO2 < 60% để tránh tai biến oxy liều cao cách áp lực thấp < 10 cm H2O nên tăng dần áp lực trì FiO2 60% Khi ổn định lâm sàng SaO2 nhiều FiO2 > 60%, cần giảm dần FiO2 10-20% FiO2 < 30-40% trước ngưng CPAP + Áp lực: tăng dần áp lực 1-2 cmH2O 15-30 phút, tối đa không 10 cmH2O Khi bệnh nhân ổn định, áp lực > cmH2O phải giảm dần áp lực cmH2O  cmH2O trước ngưng CPAP + Giữ nhiệt độ khí đưa vào 330  10C Thất bại với CPAP:  Ngưng thở, ngưng thở  SaO2 < 90% / PaO2 < 70mmHg với áp lực > 10 cmH2O FiO2 > 60%  Riêng sốt xuất huyết, thất bại CPAP khi: áp lực >10 cmH20 FiO2 100% trẻ lớn thời gian thở CPAP ngắn không 48 Các bệnh nhân cần đặt nội khí quản giúp thở Biến chứng: gặp thường gặp với áp lực > 10 cmH2O  Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất  Sốc hậu việc cản trở máu tónh mạch tim, giảm thể tích đổ đầy thất cuối tâm trương làm giảm cung lượng tim  Tăng áp lực nội sọ: áp lực dương lồng ngực cố định canulla quanh mũi chặt cản trở máu tónh mạch vùng đầu trở tim Do không nên định trường hợp bệnh thần kinh trung ương, trường hợp tăng áp lực nội sọ  Chướng bụng vào dày gây nôn ói, viêm phổi hít Để hạn chế đặt sonde dày dẫn lưu Vấn đề Chỉ định thở CPAP:  ARDS  Phù phổi  Cơn ngưng thở trẻ non tháng  Mới rút nội khí quản  Xẹp phổi  Thở nhanh thoáng qua trẻ sơ sinh Mức độ chứng cớ II National Clearing House  – – – – – Tần số thở (RR): Thường theo tuổi bệnh nhân Sơ sinh: 30-40 lần / phút Trẻ nhũ nhi: 25-30 lần / phút Trẻ em: 20-25 lần / phút Trẻ lớn: 16-20 lần / phút Một số trường hợp trẻ sơ sinh suy hô hấp không đáp ứng với kiểu thở thông thường, Khoa Hồi sức sơ sinh có áp dụng thở tần số cao 60 – 80 lần/phút  Thể tích phút (V min): V = VT x RR (lít / phút) Chọn thể tích phút thấp bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn hạn chế; thể tích phút cao bệnh nhân phù não cần tăng thông khí kiểm soát  Lưu lượng khí (Flow-rate): Chọn flow-rate thường gấp - lần thể tích phút: Sơ sinh: 3-6 L/phút, trẻ nhỏ: 10-15 L/phút, trẻ lớn: 30-40 L/phút Một số máy thở có flow-rate tự động không cần điều chỉnh  Thời gian hít vào (Ti) tỉ lệ thời gian hít vào/thở (I/E) – Thời gian hít vào tối thiểu 0,5 giây – Tỉ lệ I/E bình thường 1/2 Tỉ lệ I/E kéo dài (1/3 – 1/4) bệnh lý tắc nghẽn đường thở Tỉ lệ I/E đảo ngược (1/1,5 đến 1/1) bệnh lý có shunt phổi cao bệnh màng trong, ARDS  p lực hít vào (PIP): Chỉ đặt phương thức thở áp lực – Đặt PIP khởi đầu với áp lực đo bóp bóng có hiệu bắt đầu với áp lực thấp khoảng 10 cmH2O tăng dần lên từ từ lồng ngực bệnh nhân nhô hít vào VT đạt yêu cầu, thường PIP không 30 cmH2O  p lực dương cuối kỳ thở (PEEP): – Thông thường đặt 2-4 cmH2O để tránh nguy xẹp phổi – Đặt PEEP cao 5-10 cmH2O bệnh lý giảm compliance (ARDS) – Trong bệnh lý tắc nghẽn đường thở xác định có auto-PEEP > 6cmH2O, đặt PEEP 75% mức auto-PEEP,  6cmH2O, đặt PEEP = 4cmH2O  Mức trigger sensitivity: Trigger áp lực thường đặt mức -2 cmH2O Flow trigger thường đặt mức 1-2 lít/ph  Nồng độ oxy khí hít vào (FiO2): mức FiO2 ước lượng bóp bóng có hiệu FiO2 40-60%, ngoại trừ bệnh nhân tím tái nặng đặt FiO2 100%, sau giảm dần giữ SaO2 vào khoảng 92-96% Tổn thương Tắc nghẽn Thông số Bệnh thần kinh, phổi đường thở Phương thức kiểm Thể tích áp p lực p lực soát A/C lực (trẻ lớn) p lực (trẻ nhỏ) Tần số Nhịp thở theo tuổi Nhịp thở theo tuổi + 5-10 100 Nhịp thở theo tuổi 100 FiO2 ban đầu (%) 40 - 60 Thể tích khí lưu thông (VT) ml/kg) 10 - 15 6-8 6-8 Áp lực hít vào 12 - 20 15 - 25 15 - 25 (cm H2O) Tæ leä I/E 1/2 1/2 - 1/1 1/2 - 1/3 PEEP (cmH2O) -4 - 10 75% auto PEEP III.1.4 Đặt mức báo động  Mức báo động thể tích: – Thở kiểm soát: mức báo động thể tích  20% – Thở hỗ trợ: mức báo động thể tích  30%  Mức báo động áp lực: – Mức báo động áp lực cao: mức áp lực đặt 5-10 cm H2O không vượt 40 cm H2O – Mức báo động áp lực thấp: 5-10 cmH2O  Mức báo động FiO2:  5%  Báo động ngưng thở: 15-30 giây III.2 Điều chỉnh thông số: Mục đích điều chỉnh thông số máy thở nhằm đưa giá trị khí máu bệnh nhân mức bình thường với FiO2 < 60% PIP < 30 cmH2O Nguyên tắc điều chỉnh thông số máy thở: – Thông số PaO2 PaCO2  Thể tích khí lưu thông    p lực đường thở    Tần số thở    FiO2  Không thay đổi  Thời gian hít vào  Không thay đổi  PEEP  Không thay đổi Ưu tiên điều chỉnh rối loạn nặng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân Mỗi lần nên điều chỉnh thông số – Theo dõi điều chỉnh thông số tùy theo đáp ứng lâm sàng khí máu sau 30 phút Trong trường hợp khó điều chỉnh, cần thử khí máu nhiều lần, nên đặt catheter động mạch để lấy mẫu máu xét nghiệm khí máu III.2.1 Điều chỉnh PaO2: – Mục tiêu: giữ PaO2 mức 80 – 100 mmHg SaO2 92 – 96% Trường hợp suy hô hấp cấp nặng ARDS cần PaO2  60 mmHg SaO2  90% – Nguyên tắc: Không nên tăng FiO2 60%, I/E đảo ngược 1/1 hay PIP 30 cm H2O thông số khác điều chỉnh thay để đạt mục tiêu điều trị – Sau có kết khí máu SaO2 trở trị số bình thường: giảm FiO2 để giữ FiO2 < 60% Nếu phải cần FiO2 > 60% tăng PEEP lần cmH2O lúc giảm FiO2 xuống dần đến 60% với PaO2 > 70 mmHg, mức PEEP tối đa an toàn 10 cmH2O Nếu chưa cải thiện PaO2 mức PEEP tối đa, đặt I/E = 1/1,5 - 1/1 FiO2 đặt > 80% không biện pháp để tăng PaO2 lên III.2.2 Điều chỉnh PaCO2: – Mục tiêu giữ PaCO2 khoảng 35 – 45 mmHg, ngoại trừ trường hợp suy hô hấp mãn PaCO2 cao trường hợp tăng thông khí để điều trị tăng áp lực nội sọ PaCO2 mức 25 – 30 mmHg – Khi PaCO2 taêng > 45 mmHg kèm pH máu < 7,2: tăng thông khí cách tăng thể tích khí lưu thông tăng tần số thở Ngoại trừ trường hợp bệnh lý co thắt phế quản xem lại I/E, nên đặt thời gian thở kéo dài (I/E = 1/3) – Khi PaCO2 giảm < 35 mmHg, thường đặt tần số thở cao bệnh nhân tự thở Xử trí: bệnh nhân tự thở tốt, xem xét khả cai máy; bệnh nhân tự thở lâm sàng khí máu không ổn định (do stress, đau, toan chuyển hóa …) cần cho thuốc ức chế hô hấp thêm, đặt tần số thở cao giảm bớt tần số thở theo công thức – Điều chỉnh PaCO2 theo công thức: VT = (PaCO2 đo x VT ban đầu) / PaCO2 mong muốn Hoặc: RR = (PaCO2 đo x RR ban đầu) / PaCO2 mong muốn Lưu đồ điều chỉnh PaO2: Đặt thông số ban đầu: FiO2 60% PEEP cmH2O PIP 25 cmH2O PaO2 > 70 mmHg (SaO2 > 92%) (+) Giaûm FiO2 dần trị số thấp mà giữ PaO2 > 70 mmHg (-) (+) Tăng PEEP cmH2O (tối đa 10 cmH2O) PaO2 > 70 mmHg (-) Đặt I/E = 1/1,5 - 1/1 cho PaO2 > 70 mmHg (-) Tăng FiO2 đến 80% giữ PaO2  60 mmHg SaO2  90% (-) Tăng FiO2 đến 100% (+) III.3 Các điều trị khác: III.3.1 Dinh dưỡng: – Khi bắt đầu thở máy thường nuôi ăn tónh mạch Thành phần dinh dưỡng cần có lipide, không nên cung cấp toàn lượng Glucose để hạn chế tăng CO2 – Khi bệnh nhân ổn định: nuôi ăn qua sonde dày nuôi ăn tónh mạch phần, chế độ sữa dinh dưỡng kèm bột 10% xử lý men Enalac 25%, chia nhỏ bữa ăn, nhỏ giọt chậm khoảng 1-2 III.3.2 Mở khí quản: định mở khí quản bệnh nhân thở máy dài ngày trẻ em bàn cãi Thời điểm mở khí quản đặt sau thở máy từ – 10 ngày Lợi điểm mở khí quản dễ chăm sóc, dễ hút đàm, giảm khoảng chết phải dùng ống nội khí quản nhựa có bóng chèn để tránh thoát khí với tiến kỷ thuật chăm sóc cho phép hút đàm qua nội khí quản dễ dàng Thực tế, nhiều trường hợp giúp thở tháng qua nội khí quản, mà biến chứng sẹo hẹp xảy Khi có biến chứng sẹo hẹp phải mở khí quản III.3.3 Chăm sóc bệnh nhân thở máy: – Nằm đầu cao – Xoay trở – Hút đàm – Vật lý trị liệu hô hấp vận động III.4 Theo dõi điều trị biến chứng: III.4.1 Theo dõi:  Lâm sàng: – Dấùu hiệu sinh tồn, SaO2 15 phút đầu Sau ổn 1-2 Quan sát nhấp nhô lồng ngực nghe phế âm Nếu phế âm giảm bên cho biết nội khí quản sâu, tràn khí màng phổi xẹp phổi – Bệnh nhân đáp ứng tốt: nằm yên, da niêm hồng, không chống máy, dấu sinh hiệu ổn, SaO2 92-96%, khí máu giới hạn bình thường  Cận lâm sàng: – Khí máu sau 30 phút - để điều chỉnh thông số Sau bệnh nhân hồng hào, mạch, huyết áp, SaO2 bình thường cần theo dõi SaO2 PCO2 cuối thở capnometer – X quang phổi: nghi ngờ có biến chứng tràn khí màng phổi bội nhiễm phổi III.4.2 Các biến chứng cách xử trí:  Điều trị chống máy: – Dấu hiệu: ho sặc sụa, tái tím, vã mồ hôi, thở co lõm ngực, thở ngực bụng ngược chiều, mạch nhanh, huyết áp cao – Nguyên nhân: bệnh nhân tự thở hết tác dụng không đủ liều thuốc an thần, dãn nội khí quản nghẹt, vào sâu, cắn ống, tràn khí màng phổi, xẹp phổi Hoặc đặt chế độ thở thông số chưa phù hợp – Xử trí: tách rời khỏi máy bóp bóng với FiO2 100%, hút đàm, điều chỉnh thông số cho phù hợp, dùng thuốc an thần, dãn Tránh đặt mức trigger – 4cm H2O để ức chế nhịp thở – Liều lượng thuốc an thần, dãn (TM): Thuốc Thời gian tác Liều đầu Liều trì (mg/kg) (mg/kg/giờ) dụng (phút) 15-60 0,2-03 0,1-0,3 An thaàn: Diazepam 30-40 0,05-0,15 0,05-0,1 Midazolam 240-300 0,2-0,4 Morphin 30 0,1-0,15 0,05-0,1 Dãn cơ: Vecuronium 30 0,5 0,5-1 Atracurium 60 0,1-0,15 0,05-0,1 Pancuronium Kết hợp Diazepam Midazolam với Morphin thường sử dụng: phối hợp Midazolam 0,05-0,3 mg/kg Morphin 0,1-0,2 mg/kg bắt đầu tác dụng sau 1,5 phút thời gian tác dụng từ 1-5 Morphin: chống định trường hợp sốc  Tuột ống nội khí quản: Do cố định ống không tốt Bệnh nhân tím tái, nhịp thở máy, máy báo động thể tích thở thấp Xử trí: đặt lại ống nội khí quản  Tắc nghẽn ống nội khí quản: Do gập ống, cắn ống, nghẹt ống nội khí quản đàm, ống nội khí quản sâu Dấu hiệu: bứt rứt, máy báo động áp lực đường thở cao Xử trí: điều chỉnh lại ống nội khí quản, hút đàm Nếu cần, đặt lại ống nội khí quản  Tràn khí màng phổi: đặt áp lực hay thể tích khí lưu thông cao, ức chế hô hấp không tốt, chống máy Dấu hiệu: đột ngột tím tái, vật vã, lồng ngực bên nhô cao hơn, phế âm nghe giảm hay bên, kèm tràn khí da Xử trí: Xquang phổi, đặt dẫn lưu khí màng phổi cấp cứu, điều chỉnh lại thông số cho phù hợp  Xẹp phổi: nội khí quản sâu, nghẹt đàm, không xoay trở thường xuyên Dấu hiệu: phế âm giảm hay bên Xử trí: Vật lý trị liệu, hút đàm, dẫn lưu theo tư thế, xoay trở bệnh nhân  Viêm phổi bội nhiễm: (xem phác đồ nhiễn trùng bệnh viện) IV CAI MÁY: IV.1 Định nghóa: Là trình tập cho bệnh nhân thở máy thở lại bình thường không cần hỗ trợ hô hấp IV.2 Điều kiện cần thiết cho bệnh nhân chuẩn bị cai máy: Bệnh nguyên gây suy hô hấp ổn định Ổn định tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng: Tri giác cải thiện tốt, không gồng giật Sinh hiệu:  Nhịp thở : Tự thở đều, lực thở tốt, không thở kiểu ngực bụng nghịch chiều  Mạch, huyết áp ổn định  Nhiệt độ < 38oC Phản xạ ho đủ mạnh Ít đàm nhớt, đàm Không thiếu máu, Hct  30% SpO2  95% với FiO2  40% PEEP  cmH2O, PIP  18 cmH2O Khí máu: PO2  80mmHg/FiO2  40%, PCO2 = 35- 40mmHg Xquang phổi: cải thiện, không thâm nhiễm Tình trạng dinh dưỡng tốt, nuôi ăn qua sonde dày dung nạp tốt Đã ngưng tất thuốc giản cơ, an thần IV.3 Cách thức cai máy: Giúp thở thời gian ngắn < 48 giờ: Tập thở qua ống (T) 30 phút Nếu tỉnh táo, lực thở tốt, SaO2 > 95%, khí máu sau 30 phút bình thường  Có thể rút nội khí quản không qua giai đoạn cai máy Giúp thở thời gian dài  48  tiến hành cai máy: 2.1 Bệnh thần kinh trung ương thần kinh cơ: - Cai máy qua ống (T):  Tiến hành vào buổi sáng  Lưu lượng oxy - lít/ phút  Thời gian thở ống (T) : bắt đầu sau tăng dần lên Ngày thứ : 15 phút Ngày thứ hai : 30 phút Từ 8h – 20h Ngày thứ ba : Ngày thứ tư : 1- ngày đêm Khi bệnh nhân tự thở 24 tiến hành rút NKQ  Trong bệnh nhân thở ống (T): Phải cạnh giường theo dõi động viên bệnh nhân Theo dõi bệnh nhân có dấu hiệu sau phải cho thở máy lại ngay: - Nhịp thở tăng ( 20% theo tuổi) - Nhịp tim tăng - Huyết áp tăng hay giảm - Co kéo liên sườn - Vã mồ hôi, bứt rứt vật vã - SaO2 < 90%, tím tái Nếu bệnh nhân ổn định cho thở thời gian lâu dự tính  Độ dài khoảng cách thở qua ống (T) tùy thuộc bệnh nhân  Ưu điểm: Đơn giản , dễ thực hiện, không tốn  Khuyết điểm : Đòi hỏi điều dưỡng theo dõi tập cho bệnh nhân 2 Bệnh lý phổi: Cai máy qua Pressure Support / CPAP  Cai máy qua pressure support: - Nhịp thở bệnh nhân tự kiểm soát - Áp lực hỗ trợ ngày giảm dần tuỳ sức bệnh nhân ban đầu 12 - 15 cmH2O, giảm dần 1-2 cmH2O 2- 6giờ khoảng 6-8 cmH2O chuyển qua thở CPAP qua nội khí quản  Cai máy qua CPAP - Ban đầu cho CPAP qua nội khí quản - Áp lực 4-6 cmH2O, FiO2 cao FiO2 thở máy 510 % + Nếu bệnh nhân tự thở yếu, vật vã, vã mồ hôi, tím tái  cho thở máy lại + Nếu bệnh nhân thở tốt: Chuẩn bị rút nội khí quản thở CPAP qua mũi * Rút nội khí quản:  Bệnh nhân cần tiêm Dexamethasone 0,6 - 1mg/kg/ngày (TM) (chia lần) – ngày trước rút NKQ  Rút nội khí quản vào buổi sáng  Ngưng cử sữa gavage trước  Bệnh nhân cần nằm đầu cao  Hút đàm qua nội khí quản, qua mũi miệng trước rút nội khí quản  Xả bóng chèn ( có )  Bóp bóng với FiO2 =100 % 4-6 nhịp thở  Rút nội khí quản, bảo bệnh nhân ho mạnh rút  Thở CPAP hay oxy sau rút nội khí quản  Theo dõi bệnh nhân, có dấu hiệu khó thở quản : thở rít, co rút lõm ức liên sườn  khí dung Adrenalin – 5ml /lần  Tiếp tục Dexamethasone đủ ngày  Xoay trở bệnh nhân thường xuyên Tránh biến chứng tắc đàm,  Tập vật lý trị liệu hô hấp xẹp phổi đặc biệt bệnh nhân bệnh lý thần kinh 10 IV.4 Nguyên nhân thất bại cai máy: Bệnh nhân tự thở yếu, không hiệu quả:  Căn nguyên chưa điều trị triệt để  Dinh dưỡng  Bệnh lý kèm: suy tim, thiếu máu, sốt, nhiễm trùng bệnh viện thở máy Tắc đàm, xẹp phổi:  Tăng tiết đàm viêm phổi bệnh viện  Ho không hiệu sức yếu  Xẹp phổi diện rộng tắc đàm làm BN dễ thất bại cai máy Phù quản sau rút nội khí quản:  Do giúp thở thời gian dài + đặt lại nội khí quản nhiều lần  Thuốc: Dexamethasone ™ phối hợp Adrenalin khí dung  Nếu thất bại đặt NKQ lại, chờ giai đoạn sau cai máy lại  Nếu thất bại  2lần rút NKQ: hội chẩn TMH xem xét định soi, mở khí quản Viêm phổi bệnh viện chưa điều trị hiệu Vấn đề Dexamethasone có tác dụng giảm phù nề quản bệnh nhân sau rút NKQ Chứng cớ cho thấy epineprine khí dung có tác dụng giảm phù nề quản sau rút NKQ trẻ lớn VD/VT giá trị tiên lượng thành công hay thất bại rút nội khí quản trẻ em Rút ống NKQ sớm thở CPAP bệnh nhân tỉnh, hợp tác, tự thở đem lại nhiều kết tốt 11 Mức độ chứng cớ I Cochrane 2000 I Cochrane 2000 II Critical Care Medicine 2000 II Critical Care Clinics 1998 LƯU ĐỒ CAI MÁY THỞ ĐIỀU KIỆN CẦN THIẾT CHO BỆNH NHÂN CHUẨN BỊ CAI MÁY: Bệnh nguyên gây suy hô hấp ổn định Ổn định tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng: Tri giác cải thiện tốt, không gồng giật Sinh hiệu:  Nhịp thở : Tự thở đều, lực thở tốt, ngực bụng nghịch chiều (-)  Mạch, huyết áp ổn định  Nhiệt độ < 38oC Phản xạ ho đủ mạnh Ít đàm nhớt, đàm Không thiếu máu, Hct  30% SpO2  95% với FiO2  40% PEEP  cmH2O, PIP  18 cmH2O Khí máu: PO2  80mmHg/FiO2  40%, PCO2 = 35- 40mmHg Xquang phổi: cải thiện, không thâm nhiễm Tình trạng dinh dưỡng tốt, nuôi ăn qua sonde dày dung nạp tốt Đã ngưng tất thuốc giản cơ, an thần               TIẾN HÀNH CAI MÁY THỬ: Thực vào buổi sáng (T2-T6)  Nhịn ăn cử 9g  Tư BN 450  Hút đàm nhớt  giảm đau  Giải thích & trấn an  Phương pháp: SIMV  CPAP  ng T  PS: _ F.SIMV: PEEP: FiO2: Thời / / / / / / / / Nhận xét điểm Tím tái M HA NT SaO2 Vt Vmin F/Vt QĐKQ Quyết định kết quả: rút nội khí quản  (+) tiếp tục cai máy  (-) 12 ĐÁNH GIÁ RÚT NỘI KHÍ QUẢN: Mạch, huyết áp ổn định SpO2  95% với FiO2  40% PEEP  cmH2O PS  cmH2O F/Vt < 100 NT  30 Vt  5ml/kg QUYẾT ĐỊNH RÚT NỘI KHÍ QUẢN: ĐÁNH GIÁ SAU RÚT NỘI KHÍ QUẢN: Mạch, huyết áp ổn định NT  30 Co kéo, tím tái (-) SpO2  95% với FiO2  60% PEEP  cmH2O QUYẾT ĐỊNH ĐẶT LẠI NỘI KHÍ QUẢN: 13 co ù co ù khoâng  khoâng              VIÊM HOẠI TỬ RUỘT NON I ĐẠI CƯƠNG: Viêm hoại tử ruột non (VHTRN) bệnh nhiễm trùng đường tiêu hoá vi khuẩn kỵ khí Clostridium perfringens type C Trước đây, hàng năm có vào khoảng 100 trường hợp VHTRN nhập viện; từ năm 1990 trở lại bệnh lý gặp Ngoại độc tố  vi trùng gây viêm, phù nề, hoại tử, xuất huyết mảng ruột non, chủ yếu vùng hổng tràng Biến chứng nặng sốc tắc ruột thủng ruột Tại Papua New Guinea từ áp dụng chủng ngừa làm giảm đáng kể tỉ lệ bệnh II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh:  Yếu tố dịch tễ địa phương: ngoại thành, tỉnh miền đông Nam Tháng cao điểm tháng -  Ngày bệnh: thường cấp tính ngày thứ -  Khởi phát: đau bụng, nôn ói, sốt nhẹ, tiêu chảy phân hôi, tiêu máu b) Khám lâm sàng:  Dấu hiệu sinh tồn  Dấu hiệu sốc: thường xảy ngày  Bụng chướng, đo vòng bụng, khối u vùng hạ sườn phải  Màu da: da sốc nặng  Thăm trực tràng, sonde trực tràng: phân nâu đỏ nước rửa thịt, hôi c) Đề nghị cận lâm sàng:  CTM, tiểu cầu  X-quang bụng: – Dấu hiệu phù nề thành ruột, liệt ruột, bán tắc ruột, dịch ổ bụng Trong trường hợp nghi ngờ chẩn đoán lập lại sau 12-24 – Trong trường hợp có biến chứng ngoại khoa: mức khí dịch phân tầng (tắc ruột), liềm hoành (thủng ruột)  Siêu âm bụng: phù nề thành ruột, hạch mạc treo, dịch ổ bụng Ngoài siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt lồng ruột  Ion đồ, đường huyết Chẩn đoán xác định:  Dịch tễ: ngoại thành, miền Đông Nam  Lâm sàng: đau bụng, sốt, tiêu máu nâu đỏ nước rửa thịt Sốc vào 2-3 kèm da  CTM: bạch cầu tăng, chuyển trái  X quang bụng không sửa soạn: dấu dày thành ruột Chẩn đoán phân biệt: a Lồng ruột: trẻ 6-12 tháng, tiêu máu đỏ b Lỵ trực trùng: hội chứng lỵ, tiêu đàm máu c Sốt xuất huyết: bầm máu da, tiểu cầu giảm, tiêu phân đen, gan to Phân loại dạng lâm sàng VHTRN trẻ em: Mức độ Nhẹ Sốc Biểu lâm sàng Không biến chứng ngoại khoa, không sốùc Sốc có không kèm da Biến chứng ngoại: Tắc ruột, thủng ruột Chỉ định điều trị Nội khoa Hồi sức chống sốc Phẫu thuật sớm Phẫu thuật Biến chứng ngoại khoa III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị  Bù dịch chống sốc  Kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí  Phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột hoại tử trường hợp sốc có biến chứng ngoại khoa  Điều trị biến chứng Viêm hoại tử ruột non có sốc:  Bù dịch chống sốc Điều trị sốc: Lactated Ringer Normal saline: 20ml/kg TTM nhanh vòng 15 phút bơm trực tiếp, sau TTM Dextran 70 NaCl 0,9% 20ml/kg/15-60 phút: + Nếu đáp ứng tốt truyền tiếp tục Dextran 70, 10 ml/kg/giờ 2-3 + Nếu chưa sốc đo CVP: CVP thấp, truyền Dextran Trong trường hợp sốc nặng, lượng dịch truyền khoảng 60ml/kg 1-2 đầu Nếu CVP bình thường phối hợp Dopamine Trong trường hợp sốc kèm nên có định sớm Dopamine sau truyền liều đầu đại phân từ Khi sốc truyền dịch trì Dextrose saline 10ml/kg/giờ, sau giảm dần tùy đáp ứng lâm sàng Lưu đồ bù dịch chống soác LR /NS 20 mL/kg TTM 15ph Dextran 70: 20 mL/kg/15-60ph Đáp ứng tốt Dextran70: 10 mL/kg/g x 2-3giờ Đáp ứng tốt LR: 10 mL/kg/g    Không đáp ứng Dextran70: 20 mL/kg/g Đáp ứng tốt Không đáp ứng Đo CVP  Dopamine Kháng sinh: Cefotaxim 200mg/kg/ngày, TM Đặt sonde dày dẫn lưu Điều trị triệu chứng: – Hạ đường huyết Dextrose 30% 1-2 mL/kg TMC – Rối loạn điện giải (xem phác đồ rối loạn điện giải) – Sốt: Prodafalgan 25 mg/kg/lần TMC (xem phác đồ điều trị sốt)  Phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột hoại tử: – Mục đích phẫu thuật loại bỏ đoạn ruột chứa đầy vi khuẩn độc tố cần phải phẫu thuật sớm bệnh nhân ổn định sốc: tỉnh táo, huyết áp tâm thu > 80 mmHg, mạch < 160 lần/phút, thở < 60 lần/phút, nước tiểu > mL/kg/giờ, giảm da – Trong sau phẩu thuật bệnh nhân phải tiếp tục hồi sức sốc Viêm hoại tử ruột non không sốc: 3.1 Điều trị ban đầu:  Bù dịch: lượng dịch cần bù lượng dịch qua sonde dày, tiêu lỏng nhu cầu Dung dịch chọn Dextrose 5% in Lactate Ringer hay Dextrose 5% Natri clorua 4,5‰, ý pha thêm Kali clorua 1-2 mEq/100 mL dịch có nước tiểu  Kháng sinh: Cefotaxim: 100mg/kg/ngày, TM  Nhịn ăn, đặt sonde dày dẫn lưu 24 – 48 đầu 3.2 Điều trị  Chỉ định phẫu thuật: sau – 24 điều trị nội khoa, tình trạng bệnh nhân xấu hơn: sốc, bụng chướng tăng dần kèm lượng dịch qua sonde dày nhiều > 100 ml/6 giờ, xuất huyết tiêu hóa ạt phải bù máu, có biến chứng ngoại khoa  Dinh dưỡng: Khi lâm sàng đáp ứng tốt: hết sốt, tiêu phân vàng, dịch dày lượng trắng trong, bụng hết chướng bắt đầu cho ăn đường miệng, bắt đầu với nước đường, sữa, sau cháo cơm  Truyền máu: Hct < 30%, truyền máu tươi toàn phần 10-20ml/kg  Kháng sinh: trì kháng sinh thời gian - 10 ngày  Xổ giun: Mebendazole hay Pyrantel palmoate Viêm ruột hoại tử có biến chứng ngoại khoa: Các trường hợp có biến chứng ngoại khoa tắc ruột, thủng ruột phẫu thuật cắt nối ruột sau điều chỉnh xong tình trạng nước rối loạn điện giải Săn sóc theo dõi:  Có sốc: Dấu hiệu sinh tồn 30 phút lúc sốc, lượng nước tiểu, lượng tính chất phân, vòng bụng  Không sốc: Dấu hiệu sinh tồn – giờ, lượng nước tiểu, lượng tính chất dịch dày, phân, vòng bụng  Theo dõi bụng ngoại khoa: dấu hiệu tắc ruột, thủng ruột  Cận lâm sàng: – Hct, ion đồ, đường huyết – X quang bụng đứng, siêu âm bụng nghi ngờ biến chứng ngoại khoa Tái khám: tất bệnh nhân, trường hợp có phẫu thuật cắt nối ruột phải tái khám hàng tháng tháng đầu để theo dõi cân nặng, triệu chứng tiêu hóa hấp thu đau bụng, nôn ói, tiêu chảy, chướng bụng