VAI TRÒ của PROCALCITONIN TS thư ds vũ

VAI TRÒ CỦA PROCALCITONIN định điều trị nhiễm khuẩn hơ hấp TS.BS.Võ Phạm Minh Thư, BS.Đinh Chí Thiện Bộ môn Nội, Khoa Y, Trường ĐHYD Cần Thơ DS.Nguyễn Thiên Vũ Đơn vị Dược lâm sàng, Khoa Dược, Bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ Sử dụng kháng sinh viêm phổi: thách thức thực hành Điều trị viêm phối: 50% không xác định tác nhân, nhiên phần lớn tác nhân vi khuẩn1,2 Do kháng sinh trị liệu xem điều trị tảng1 Chậm trễ điều trị kháng sinh • Tăng nguy suy hơ hấp1,3 • Tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết1,3 • Tăng tỉ suất tử vong1,3 Karakioulaki M, Stolz D Int J Mol Sci 2019;20(8):2004 Cilloniz C et al Int J Mol Sci 2016, 17, 2120 Meehan TP et al JAMA 1997;278:2080–2084 Rhee C (2016) Open Forum Infect Dis 2016 Dec 7;4(1):ofw249 Sử dụng kháng sinh mức • Tăng áp lực chọn lọc đề kháng, tổn hại phụ cận1,4 • Tăng tác dụng khơng mong muốn1,4 • Tăng thời gian nằm viện, chi phí điều trị gánh nặng y tế1 Sử dụng kháng sinh viêm phổi: thách thức thực hành Nhiễm khuẩn hô hấp định kê đơn kháng sinh nhiều toàn cầu1 30-50% Ước tính đơn kháng sinh chưa phù hợp, không thật cần thiết, dùng kéo dài1,2 Nhiều bệnh lý biểu triệu chứng tương tự viêm phổi: suy tim, tắc nghẽn phổi, số bệnh ác tính; viêm phổi virut3 Chanu Rhee etal (2022) Procalcitonin use in lower respiratory tract infections Uptodate Rhee C (2016) Open Forum Infect Dis 2016 Dec 7;4(1):ofw249 Cilloniz C et al Int J Mol Sci 2016, 17, 2120 Sử dụng kháng sinh viêm phổi: thách thức thực hành Có nhiễm khuẩn hay khơng? Kháng sinh dùng có hiệu khơng? Khi ngừng kháng sinh? Procalcitonin câu trả lời cho thách thức Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R et al Am J Respir Crit Care Med 2006 Jul 1;174(1):84-93 Procalcitonin: nguồn gốc chất sinh học Procalcitonin (PCT) tiền chất calcitonin, bình thường sản xuất tế bào C tuyến giáp, với chất polypeptid gồm 116 acid amin Paudel R et al Int J Med Sci (2020) Mangogna, A et al Clinical & Experimental Immunology (2019) endopeptidase Procalcitonin: nguồn gốc chất sinh học Paudel R et al Int J Med Sci (2020) Sahu S et al Sensors International (2021) Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R et al Am J Respir Crit Care Med 2006 Jul 1;174(1):84-93 PCT tiết vào máu bình thường thấp chủ yếu từ tuyến giáp (< 0,05ng/mL) Các cytokine tiền viêm (IL-6, TNF-) sinh nhiễm khuẩn kích thích bạch cầu tiết PCT, phản ứng tương tự không xảy với cytokine sinh nhiễm virut (interferon-) Vị trí procalcitonin biomarker theo dõi nhiễm trùng Ứng dụng lâm sàng Độ đặc hiệu Độ nhạy PCT ++++ + Tăng nhanh (2h đầu) Thời gian ổn định dài Độ ổn định cao Nhạy thấp với nhiễm khuẩn chỗ Chỉ đặc hiệu cao sốc nhiễm khuẩn đáp ứng viêm toàn thân Giá thành cao CRP ++ ++ Giá thành thấp Độ đặc hiệu thấp Tăng chậm, đạt đỉnh > 24h Độ ổn định thấp Giá trị khơng tuyến tính với mức độ viêm Ưu điểm Nhược điểm Cytokin + +++ Độ nhạy cao Tăng nhanh (vài phút) Thời gian bán hủy ngắn Độ ổn định thấp Giá trị không tuyến tính với mức độ viêm Đắt tiền Bạch cầu + +++ Đơn giản, độ nhạy cao Độ đặc hiệu thấp Thân nhiệt + ++++ Đơn giản, độ nhạy cao Độ đặc hiệu thấp Brunkhorst FM et al, Intensive Care Med 1998 Reinhart, K., Meisner, M., & Brunkhorst, F M (2006) Critical Care Clinics, 22(3), 503–519 PCT có độ nhạy cao với tình trạng nhiễm khuẩn: tăng nhanh 3-6 đầu, đạt đỉnh 12-24 giờ, thời gian bán thải 19-24 giờ, giảm nhanh đáp ứng tốt với phác đồ kháng sinh hiệu Một số yếu tố ảnh hưởng đến procalcitonin cần lưu ý Nhiễm khuẩn vi khuẩn điển hình khơng điển hình • Khơng phải nhiễm khuẩn cho thấy gia tăng rõ giá trị PCT • Sự gia tăng PCT thể rõ nhiễm khuẩn vi khuẩn điển hình so với nhiễm khuẩn vi khuẩn khơng điển hình virut1,2 • Legionella tác nhân khơng điển hình cho thấy tăng PCT cao có ý nghĩa so với tác nhân khơng điển hình khác1 Self WH, Balk RA, Grijalva CG et al Clin Infect Dis 2017 Jul 15;65(2):183-190 Stockmann C et al SO J Pediatric Infect Dis Soc 2018;7(1):46 Một số yếu tố ảnh hưởng đến procalcitonin cần lưu ý Một số tình trạng bệnh lý khác • • • • • • • viêm tuỵ cấp1,2 sốt rét3 tủy1 Ung thư tuyến giáp thể Ung thư phổi, thần kinh, nội tiết1,6 Rao LV et al Lippincott Williams & Wilkins, 2021 Siriwardena AK et al; the Lancet Gastroenterol Hepatol 2022 Oct;7(10):913-921 Hollenstein U et al Am J Trop Med Hyg 1998 Dec;59(6):860-3 Abu Elyazed MM, El Sayed Zaki M Korean J Anesthesiol 2017;70(2):177-183 von Heimburg D et al Burns 1998 Dec;24(8):745-50 Avrillon V et al Infect Disord Drug Targets 2015;15(1):57-63 Phẫu thuật1,4 Chấn thương1 Bỏng1,5 • • • • • • Xuất huyết1 Thiếu máu cục bộ1 Sốc tim, phản vệ1 Kháng thể đơn dòng: alemtuzumab, IL-2, rituximab1 Truyền bạch cầu hạt1 Kháng thể tế bào T1 Vai trò PCT quản lý điều trị bệnh nhân viêm phổi Quyết định khởi động kháng sinh Tiếp cận bệnh nhân viêm phổi nhập viện Có nên dựa PCT để định khởi động kháng sinh hay khơng? Vai trị PCT quản lý điều trị bệnh nhân viêm phổi PCT ngày ứng dụng chương trình quản lý kháng sinh, với chứng hiệu an toàn giảm thời gian dùng kháng sinh bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp Townsend J, Adams V, Galiatsatos P, et al Open Forum Infect Dis 2018;5(12):ofy327 Vai trò PCT quản lý điều trị bệnh nhân viêm phổi Hiệu quả-kinh tế định dựa PCT: PCT giúp giảm 23% chi phí điều trị kháng sinh bệnh nhân thông qua giảm số ngày nằm viện, số ngày thở máy giảm sử dụng kháng sinh Voermans AM, Mewes JC, Broyles MR, Steuten LMG OMICS 2019 Oct;23(10):508-515 Ứng dụng procalcitonin thực hành lâm sàng Việc áp dụng nguyên tắc theo dõi ngưng kháng sinh dựa PCT cân nhắc cho nhiễm trùng khác sepsis, viêm phổi Ngưỡng (threshold) PCT bệnh nhân điều trị ICU non-ICU 0,5g/L 0,25 g/L (hoặc giảm > 80%) Schuetz P et al (2019) Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM), 0(0) ỨNG DỤNG PCT TRONG VIÊM PHỔI: Ca lâm sàng thực tế góc nhìn dược lâm sàng TS.BS.Võ Phạm Minh Thư, BS.Đinh Chí Thiện Bộ mơn Nội, Khoa Y, Trường ĐHYD Cần Thơ DS.Nguyễn Thiên Vũ Đơn vị Dược lâm sàng, Khoa Dược, Bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ Bệnh nhân nữ 82 tuổi (cân nặng 45kg, cao 1.5m) nhập viện khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ (23h ngày 23/11/2022) Ca lâm sàng Lí nhập viện Tiền sử bệnh Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đau ngực trái lan sau lưng Sốt, ho đàm Tăng huyết áp 10 năm Loãng xương, điều trị dùng thuốc lần/tuần Khám lâm sàng Sinh hiệu vào viện Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tim đều, phổi ran ẩm nổ, bụng mềm, ăn uống Mạch 99 l/phút; nhiệt độ 390C, huyết áp 140/70mmHg, nhịp thở 23 lần/phút SpO2 95%/khí phịng Cận lâm sàng vào viện: X quang ngực-thẳng: Điện tâm đồ • Tổn thương nhu mô phổi: mờ mô kẽ đáy phổi trái • Bóng tim to • Nhịp nhanh xoang 105 chu kỳ/phút • Thiếu máu cục tim Sinh hóa máu • WBC 12.2.109/L • hsTroponin T 0.014ng/ml  neutrophil 90,9% • AST 325.0 U/L  lymphocyte 5,36% • ALT 171.0 U/L • RBC 3.82.1012/L • Platelet 221.109/L • Creatinin máu: 58.7 mol/L • Độ lọc cầu thận: 90.5mL/phút/1,73m2 • CRP 27.8mg/L • Urea máu: 4.3 mmol/L • Glucose máu: 7.2mmol/L Chẩn đoán vào viện: viêm phổi (CAP) Bệnh kèm: tăng huyết áp, suy mòn Ca lâm sàng viêm phổi: giám sát điều trị có dẫn PCT Tối 23/11: Theo dõi: Viêm phổi, THA, GERD, loãng xương, tăng men gan, suy mịn • Khởi động kháng sinh ceftazidime 2g (TMC) • Paracetamol, bromhexine, esomeprazol • Khởi động kháng sinh theo kinh nghiệm có chứng lâm sàng hình ảnh X quang gợi ý viêm phổi 24/11 Bệnh nhân sốt 390C, Mạch 130l/phút HA 150/70, lạnh run SpO2 82 – 83%/khí phịng  thở oxy qua sonde mũi 2l/phút  94%/oxy 2l Thở nhanh, co kéo nhẹ hô hấp phụ, phổi ran ẩm nổ, bụng mềm : suy hơ hấp cấp, viêm phổi Duy trì ceftazidime 2g q8h (TMC) Theo dõi thêm: nhiễm trùng huyết Định lượng procalcitonin lấy mẫu máu nuôi cấy vi khuẩn, làm kháng sinh đồ Ca lâm sàng viêm phổi: giám sát điều trị có dẫn PCT 24/11 PCT: 24.03 ng/mL Chưa đáp ứng điều trị với phác đồ Nghi ngờ biến chứng nhiễm trùng huyết Y lệnh kháng sinh 25/11: • trì levofloxacin 750mg XL giọt/ph q24h • thay ceftazidim imipenem/cilastatin 1/1g q8h XXX giọt/phút 27/11 Bệnh tỉnh Sinh hiệu ổn, không sốt, ho khạc đàm trắng Tim đều, phổi ran ẩm, bụng mềm Kết cấy máu âm tính • Bệnh nhân có diễn biến đáp ứng tốt với phác đồ Ca lâm sàng viêm phổi: giám sát điều trị có dẫn PCT 28/11 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn Bệnh nhân có biểu ngứa, đỏ da tay (P) nơi tiêp levofloxacin; biểu khó thở phù niêm  y lệnh ngưng levofloxacin Tim đều, phổi không ran, bụng mềm Theo dõi dấu sinh học BN viêm phổi 39.5 50 45 39 40 38.5 35 38 30 24.03 25 37.5 Do tình trạng bệnh ổn, bệnh nhân không sốt, dấu hiệu lâm sàng hô hấp cho thấy điều trị đáp ứng 37 sinh bao gồm imipenem/cilastatin levofloxacin từ chiều 15 12.2 10 36.5  Kết PCT (28/11) = 2.03  DS trao đổi với BS cân nhắc ngưng phác đồ kháng 20 Giảm 80% 36 Nhiệt độ WBC 23/11 24/11 25/11 26/11 27/11 39 39 39 38 37 12.2 28/11 37 4.8 PCT 24.03 2.03 28/11 sau đánh giá tổng thể Sau ngưng KS, tình trạng bệnh ổn lâm sàng, bệnh nhân cho theo dõi ngày xuất viện 30/11 4.8 2.03 Nhiệt độ WBC PCT Vai trò procalcitonin procalcitonin viêm phổi: góc nhìn từ AMS dược sĩ lâm sàng • Chương trình quản lý kháng sinh – Giảm tỉ lệ kháng sinh sử dụng chưa hợp lý – Nâng cao hiệu sử dụng kháng sinh – Giảm tác dụng không mong muốn – Giảm nguy đề kháng tổn hại phụ cận – Giảm chi phí liên quan đến kháng sinh chưa hợp lý Xuống thang dừng kháng sinh lúc giải pháp Procalcitonin công cụ hổ trợ bên cạnh đáp ứng lâm sàng làm sở để bác sĩ dược sĩ cân nhắc ngưng kháng sinh lúc Vai trò procalcitonin procalcitonin viêm phổi: góc nhìn từ AMS dược sĩ lâm sàng • Nghiên cứu Subedi cộng (2020): • Hồi cứu: 37 BN khơng có can thiệp • Tiến cứu: 37 BN có can thiệp dược sĩ liên quan đến dừng kháng sinh sớm dựa dẫn PCT Tiêu chuẩn loại trừ: BN sốc nhiễm khuẩn, phẫu thuật, HIV, có tình trạng nhiễm khuẩn khác đồng thời Can thiệp dược lâm sàng dựa dẫn PCT giúp giảm thời gian dùng kháng sinh có ý nghĩa, khơng làm tăng biến cố bất lợi Hiệu can thiệp dược lâm sàng chương trình quản lý kháng sinh thơng qua phát triển giám sát việc áp dụng lưu đồ PCT • Nghiên cứu hồi cứu 400 bệnh nhân Odessa, Hoa Kỳ • PCT có vai trị quan trọng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh • Để tối ưu hóa vai trị PCT cần có lưu đồ áp dụng thời điểm PCT • Can thiệp dược sĩ thông qua phát triển protocol giám sát áp dụng PCT theo protocol giúp tăng tỉ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh thực hành Cowey CK, Wilson E Am J Health Syst Pharm 2022 Feb 8;79(4):239-243 Một số lưu ý định PCT thực hành Điều kiện toán Tỷ lệ, mức giá tốn Chẩn đốn theo dõi tình trạng nhiễm trùng nặng có dấu hiệu sau: • SOFA ≥ • Nghi ngờ có ổ nhiễm trùng có tiêu chuẩn sau:  Nhịp thở ≥ 22 lần/phút  Huyết áp tâm thu ≤ 100mmHg  Glasgow ≤ 13 Thanh toán giá DVKT Khi sử dụng xét nghiệm PCT để theo dõi tình trạng nhiễm trùng nặng đáp ứng điều trị theo mục • Thanh tốn tối đa lần 24h sốc nhiễm trùng • Thanh toán tối đa lần 48h nhiễm trùng nặng Đối với trẻ em • Chẩn đốn theo dõi nhiễm trùng huyết • Theo dõi tiên lượng suy đa tạng có rối loạn chức từ quan trở lên • Các trường hợp nhiễm khuẩn khác Thanh toán theo giá DVKT định lượng CRP/CRP hs Trường hợp định DVKT định lượng CRP/CRP hs thời điểm có kết PCT để chẩn đốn, theo dõi tình trạng nhiễm trùng nặng Thanh tốn DVKT PCT VÀ khơng tốn DVKT định lượng CRP/CRP hs Khơng tốn trường hợp khơng có dấu hiệu chỉnh định PCT ≤ lần giá trị tham chiếu Thông tư 50/2017/TT-BYT – Điều kiện, tỷ lệ, mức giá toán dịch vụ kỹ thuật Kết luận • Procalcitonin dấu ấn sinh học hữu dụng theo dõi điều trị viêm phổi • Rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh, đặc biệt kháng sinh phổ rộng • Tăng tỉ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý thực hành Điều có ý nghĩa quan trọng hạn chế hậu bất lợi sử dụng kháng sinh kéo dài (thúc đẩy đề kháng, tác dụng không mong muốn, gánh nặng kinh tế y tế…) • Việc áp dụng PCT cơng cụ dẫn việc sử dụng ngưng kháng sinh cần đồng thuận quy trình hóa cách cụ thể Bên cạnh đó, định sử dụng kháng sinh lâm sàng cần cân nhắc lâm sàng trao đổi chuyên môn bác sĩ dược sĩ