Microsoft Word Chu Thỉ HuyỆn Trang iv MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i LỜI CAM ĐOAN ii DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH iii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3 1 1 Cơ sở lý luận 3 1 1 1 Đặc đi[.]
iv MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i LỜI CAM ĐOAN ii DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH iii ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu tử cung 1.1.2 Đại cương u xơ tử cung 1.2 Cơ sở thực tiễn 11 1.2.1 Chăm sóc sau mổ 11 1.2.2 Các biến chứng sớm sau mổ 14 1.2.3 Chế độ ăn sau mổ 18 1.2.4.Các biến chứng thời gian hậu phẫu 18 1.2.5 Giáo dục sức khỏe viện 18 Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 20 2.1 Thông tin chung bệnh viện Phụ sản Hà Nội 20 2.1.1 Chức năng, nhiệm vụ khoa A5: 21 2.1.2 Tình hình điều trị U xơ tử cung khoa A5 21 2.2 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt tử cung u xơ điều dưỡng khoa A5 21 2.2.1 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật dấu hiệu sinh tồn 22 2.2.2 Dùng thuốc chăm sóc giảm đau sau mổ 23 2.2.3 Theo dõi nhu động ruột sau mổ 23 2.2.4 Chăm sóc đại tiểu tiện, ống sonde 23 2.2.5 Chăm sóc vết mổ 24 2.2.6 Thời gian cắt 25 2.2.7 Dinh dưỡng cho người bệnh hậu phẫu 25 2.2.8 Thời gian ngủ tinh thần người bệnh 26 2.2.9 Chế độ luyện tập sau mổ 26 v 2.2.10 Thời gian điều trị 26 2.2.11 Giáo dục sức khỏe, tư vấn sau mổ 26 Chương 3: BÀN LUẬN 28 3.1 Các ưu điểm, nhược điểm 28 3.1.1 Ưu điểm 28 3.1.2 Nhược điểm 28 3.2 Nguyên nhân: 29 KẾT LUẬN 30 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO 32 PHỤ LỤC 33 ĐẶT VẤN ĐỀ U xơ tử cung khối u sinh dục phụ nữ, khối u lành tính phát triển từ tử cung Đây bệnh hay gặp phụ nữ độ tuổi sinh sản từ 30 đến 50 tuổi [1][2] Nguyên nhân bệnh tìm hiểu, có nhiều giả thuyết cho u xơ tử cung có liên quan đến yếu tố di truyền, môi trường, thực phẩm, rối loạn nội tiết, béo phì Có thể có mối liên quan với nội tiết: cường Estrogen Tỷ lệ mắc u xơ tử cung: Khoảng 30% phụ nữ độ tuổi từ 30 - 55 mắc u xơ Bệnh hay gặp phụ nữ thuộc nhiều độ tuổi khác thường người quan hệ tình dục, phụ nữ da đen có tỷ lệ mắc bệnh cao người da trắng U thường phát triển thời kỳ sinh sản người phụ nữ u có đến nhiều u xơ nhiều trường hợp khối u xơ chiếm tồn tử cung chí ổ bụng Sau tuổi mãn kinh nội tiết tố bị suy giảm nên u xơ thường nhỏ không hẳn U tiến triển thối hóa thối hóa kính (lõi khối u hóa thành chất dịch màu nâu), thối hóa dạng nang (lõi khối u hóa thành chất dịch màu trắng đục), tiến triển thối hóa vơi (thường vơi hóa vỏ khối u tiến dần lõi khối u) thường gặp người phụ nữ lớn tuổi U xơ tử cung bị nhiễm trùng hoại tử sau sảy thai, nạo phá thai, hay thời kỳ hậu sản Trong lúc mang thai, mạch máu phát triển không kịp so với tăng nhanh kích thước u, khiến khối u bị thiếu máu hoại tử U tình trạng có đặc điểm hoại tử vơ khuẩn U xơ tử cung tiến triển thối hóa mỡ hay tiến triển ung thư hóa, tỷ lệ chiếm 2/1000 tất loại u xơ tử cung nhiên có nhiều tài liệu cho thấy tỉ lệ u thối hóa ác cao tỉ lệ 1/493 loại u xơ Các biến chứng khác chảy máu hay gặp u xơ niêm mạc Ra huyết nhiều dẫn đến thiếu máu mạn nhược sắc, chèn ép vào niệu quản u dây chằng rộng, dẫn đến ứ đọng bể thận, chèn vào bàng quang gây đái rắt, đái khó, hèn ép vào trực tràng gây táo bón, chèn vào tĩnh mạch gây phù chi dưới, xoắn khối u phúc mạc có cuống gây đau hố chậu, kích thích phúc mạc: nơn, bí trung tiện, bụng chướng, mạch nhanh, choáng, u bị kẹt Douglas, nhiễm khuẩn hoại tử khối u Biến chứng sản khoa chậm có thai, vơ sinh, sảy thai, đẻ non, ối vỡ non, thai phát triển, bất thường, rau tiền đạo, khối u tiền đạo, chảy máu sau đẻ, sót rau, đờ tử cung, viêm niêm mạc tử cung sau đẻ Có nhiều phương pháp điều trị u xơ tử cung, phương pháp điều trị có ưu điểm nhược điểm riêng Khơng có phương pháp có ưu điểm phương pháp cịn lại mà điều quan trọng tất người bệnh u xơ tử cung có biến chứng trước chọn lựa phương pháp điều trị cần nên chụp cộng hưởng từ vùng chậu để đánh giá xác đặc điểm khối u xơ tử cung để định hướng chọn lựa loại phương pháp điều trị phù hợp cho tình trạng u xơ tử cung người bệnh làm giảm tối đa rủi ro cho người bệnh, phương pháp điều trị u xơ tử cung phổ biến phẫu thuật Sự thành công phẫu thuật tùy thuộc phần lớn vào chăm sóc sau phẫu thuật Giai đoạn sau phẫu thuật giai đoạn có nhiều rối loạn sinh lý bao gồm biến chứng hơ hấp, tuần hồn, kích thích, đau, rối loạn chức thận, rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ gây gây mê phẫu thuật Vấn đề chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nói chung phẫu thuật u xơ tử cung nói riêng ln vấn đề hàng đầu sở y tế ngồi nước Chăm sóc, theo dõi dấu hiệu triệu chứng, phát sớm biến chứng sau phẫu thuật quan trọng việc thành cơng điều trị Với vai trị này, sở điều trị ln tìm cách nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc, tìm vấn đề tồn cải thiện chúng Do vậy, tơi thực chun đề: “Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt tử cung u xơ điều dưỡng Bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2022” Với mục tiêu: Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt tử cung u xơ điều dưỡng khoa A5 Bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2022 Đề xuất giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt tử cung u xơ điều dưỡng Bệnh viện phụ sản Hà Nội Chương CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu tử cung Tử cung nơi làm tổ trứng thụ tinh chữ thai xoang rỗng, kích thước 6x4x2cm, hình nón cụt, đáy đỉnh dưới, có phần: thân, eo cổ tử cung Tư bình thường cổ tử cung tư gập trước (trục thân trục cổ tạo góc 120o mở trước) ngả trước (trục thân tạo với trục âm đạo góc 90o mở trước) Hình 01 Cấu tạo tử cung vòi tử cung Đáy tử cung Buồng tử cung Thân tử cung Cổ tử cung Ống cổ tử cung Dây chằng riêng buồng trứng Động mạch tĩnh mạch buồng trứng Tua vòi Phễu vịi (Atlas giải phẫu người) 10 Bóng vịi 11 Eo vịi 12 Phần tử cung 1.1.1.1 Hình thể liên quan - Thân tử cung: + Mặt trước gọi mặt bàng quang, áp vào mặt bàng quang, phúc mạc tạo nên túi bàng quang tử cung + Mặt sau đặt tên mặt ruột liên quan với ruột non đại tràng sigma, phúc mạc tạo nên túi tử cung trực tràng + Hai mặt tử cung liên tiếp phía đáy tử cung gặp hai bên tạo nên bờ phải bờ trái Động mạch tử cung chạy song song với bờ tử cung hai dây chằng rộng Bờ đáy tử cung gặp góc bên, nơi nối tiếp với vòi tử cung nơi bám dây chằng tròn tử cung dây chằng riêng buồng trứng - Cổ tử cung: Có âm đạo bám vào theo mặt phẳng từ xuống trước chia cổ làm hai phần: Phần âm đạo: Liên quan với mặt sau bàng quang trước trực tràng phía sau Đối với bàng quang, cổ tử cung ngăn cách tổ chức lỏng lẻo, với trực tràng có túi tử cung trực tràng xen vào Phần âm đạo nhìn mỏm cá mè Ở đỉnh mỏm lỗ tử cung, lỗ giới hạn phía trước, phía sau mép trước mép sau - Eo tử cung: Là phần nối liền cổ thân, bình thường khơng rõ, có thai eo phát triển nhanh tạo thành đoạn tử cung Âm đạo bám cổ tử cung tạo thành vòm âm đạo, túi bịt gồm phần: trước, sau, phải trái, túi bịt sau sâu liên quan túi trực tràng tử cung nên thường sử dụng để thăm khám 1.1.1.2 Hình thể trong: Tử cung xoang rỗng thân hình tam giác gọi buồng tử cung, thông thương với ống tử cung, ống thông thương với âm đạo qua lổ tử cung 1.1.1.3 Các phương tiện nâng đỡ tử cung: Giúp tử cung có vị trí tư bình thường - Dây chằng ngang cổ tử cung: Là dải xơ từ cổ tử cung thành bên âm đạo chạy bám vào thành bên chậu hông Ở bờ dây chằng có động mạch tử cung đến cổ tử cung, sau bắt chéo trước niệu quản - Dây chằng tử cung cùng: Đi từ mặt sau cổ tử cung vòng quanh trực tràng để bám vào mặt trước xương - Dây chằng mu cổ tử cung: Đi từ mặt trước cổ tử cung đến mặt sau xương mu - Dây chằng trịn: Đi từ góc bên tử cung đến lổ bẹn sâu qua ống bẹn bám tận môi lớn Dây chằng giữ tử cung tư gập trước - Dây chằng rộng: Gồm hai phúc mạc liên tiếp lên hai mặt tử cung, căng từ bờ bên tử cung vòi tử cung đến thành bên chậu hơng Có hai mặt: trước sau, mặt sau có gắn mạc treo buồng trứng Có bốn bờ: bờ tự bọc lấy vòi tử cung; bờ bám lấy bờ bên tử cung; bờ bám vào thành chậu; bờ đáy dây chằng rộng Ngồi phương tiện trên, tử cung cịn giữ vị trí đáy chậu, bền vững đáy chậu phụ thuộc vào trung tâm gân đáy chậu, tổn thương trung tâm gân đáy chậu dễ đưa đến tượng sa sinh dục 1.1.1.4 Mạch máu thần kinh: Động mạch tử cung xuất phát từ động mạch chậu trong, chạy dọc xuống đến đáy dây chằng rộng bắt chéo trước niệu quản ngang mức cách cổ tử cung chừng 1,5cm Động mạch chạy theo bờ bên tử cung góc bên nối với động mạch buồng trứng Thần kinh tử cung phát sinh từ đám rối thần kinh âm đạo 1.1.1.5 Cấu tạo: Tử cung có ba lớp, kể từ ngồi vào trong: - Thanh mạc lớp phúc mạc bao bọc mặt trước mặt sau - Lớp cơ, gồm có ba lớp: Ngồi, trong, lớp dày đan chéo gọi rối, lại có thêm nhiều mạch máu cho tử cung sinh nở - Lớp lớp niêm mạc, thay đổi theo kỳ kinh 1.1.2 Đại cương u xơ tử cung 1.1.2.1 Định nghĩa: U xơ tử cung (hay u trơn tử cung, nhân xơ tử cung) khối u lành tính phát triển từ tử cung Hình 02 Vị trí u xơ tử cung (Atlas giải phẫu người) Hình 03 Cấu tạo u xơ tử cung 1.1.2.2 Vị trí u xơ tử cung Tuỳ theo phần tử cung - Ở thân tử cung: Chiếm 96% - Ở eo tử cung: Chiếm 1% - Ở cổ tử cung: Chiếm 3% So với thành tử cung - U xơ mạc: Có thể có cuống - U xơ kẽ nằm bề dày lớp - U xơ niêm mạc: Nổi lên buồng tử cung Đôi có cuống gọi polyp xơ 1.1.2.3 Cơ chế bệnh sinh phát triển Cơ chế bệnh sinh u xơ tử cung chưa biết rõ, nên chưa có phương pháp điều trị nguyên Nhiều tác giả cho u xơ tử cung biểu cường estrogen chỗ Người ta dựa vào triệu chứng sau để giải thích: - Khơng có u xơ tử cung trước tuổi dậy - U xơ tử cung tồn giảm bớt sau thời kỳ mãn kinh sau cắt bỏ buồng trứng - U xơ tử cung tăng đột ngột trình mang thai, bé kết thúc mang thai - U xơ tử cung tăng lên điều trị estroprogestatif - U xơ tử cung to lên sau mãn kinh điều trị estrogen - Niêm mạc tử cung người bị u xơ tử cung cho thấy dường estrogen, thơng thường có q sản niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết 1.1.2.4 Triệu chứng Triệu chứng phụ thuộc vào vị trí khối u * Triệu chứng năng: - Ra huyết từ tử cung: Dưới dạng cường kinh trở nên rối loạn kinh nguyệt, máu cục lẫn máu loãng, kéo dài -10 ngày - Dịch âm đạo: Loãng nước biến chứng nhiễm khuẩn phối hợp - Đau hạ vị hố chậu: Kiểu tức nặng bụng, đau tăng lên trước hành kinh hành kinh - Rối loạn tiểu tiện: Đái dắt, bí đái, són đái - Có thể người bệnh khám vơ sinh * Triệu chứng thực thể - Nắn bụng: Bàng quang rỗng Nắn bụng thấy vùng hạ vị phồng lên, xác định đáy tử cung khối u giữa, gõ đục, chắc, di động, không nắn cực u - Đặt mỏ vịt: Có thể xuất polyp có cuống nằm ngồi cổ tử cung - Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng: Toàn tử cung to, chắc, bờ nhẵn, đều, có thấy khối u mặt tử cung chắc, không đau, di động tử cung - Đo buồng tử cung dài bình thường - Xét nghiệm bổ xung - Siêu âm: Kích thước tử cung tăng: Số lượng, kích thước, vị trí u xơ, mật độ u xơ - Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang: Có hình ảnh khuyết đều, đồng nhất, bờ rõ buồng tử cung bờ tử cung - Sinh thiết niêm mạc tử cung phát tổn thương sản, loạn dưỡng niêm mạc tử cung, polyp niêm mạc tử cung - Xét nghiệm tế bào học cổ tử cung để phát sớm ung thư cổ tử cung - Soi buồng tử cung: có ích u xơ nhỏ niêm mạc Chẩn đốn phân biệt - Có thai, doạ sảy thai, thai chết lưu - Khối u buồng trứng - Ung thư thân tử cung - Khó thụ thai lâu có (hiếm muộn) * Những biểu thời kỳ mang thai - Sảy thai - Ngôi thai bất thường nên khó sinh ngả âm đạo làm tăng nguy sinh mổ - Thai chậm tăng trưởng chí suy dinh dưỡng - Dễ gây băng huyết phần khối u xơ tử cung to làm chậm co hồi tử cung sau sinh 1.1.2.5 Tiến triển biến chứng - Chảy máu - Hay gặp u xơ niêm mạc Ra huyết nhiều dẫn đến thiếu máu mạn nhược sắc - Biến chứng giới - Chèn ép vào niệu quản u dây chằng rộng, dẫn đến ứ đọng bể thận, chèn vào bàng quang gây đái rắt, đái khó - Chèn ép vào trực tràng gây táo bón