Kết cục mổ lấy thai các trường hợp sản phụ có u xơ cơ tử cung tại bệnh viện từ dũ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH DƢ PHƢƠNG ANH KẾT CỤC MỔ LẤY THAI CÁC TRƢỜNG HỢP SẢN PHỤ CÓ U XƠ CƠ TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH DƢ PHƢƠNG ANH KẾT CỤC MỔ LẤY THAI CÁC TRƢỜNG HỢP SẢN PHỤ CÓ U XƠ CƠ TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ CHUYÊN KHOA: SẢN PHỤ KHOA MÃ SỐ: CK 62 72 13 03 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS NGUYỄN HỒNG HOA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chƣa cơng bố cơng trình khác DƢ PHƢƠNG ANH MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT I DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH II DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT III DANH MỤC CÁC BẢNG IV DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VI DANH MỤC CÁC HÌNH VII ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 THÔNG TIN CƠ SỞ VỀ U XƠ CƠ TỬ CUNG TRONG THAI KỲ 1.2 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG U XƠ CƠ TỬ CUNG TRONG THAI KỲ 1.3 MỔ LẤY THAI KÈM BÓC U XƠ CƠ TỬ CUNG TRÊN SẢN PHỤ CÓ U XƠ CƠ TỬ CUNG TRONG THAI KỲ 12 1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ MỔ LẤY THAI TRÊN SẢN PHỤ CÓ U XƠ CƠ TỬ CUNG 16 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 23 2.2 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.3 CỠ MẪU 23 2.4 PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 23 2.5 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 25 2.6 VAI TRÕ CỦA NGƢỜI NGHIÊN CỨU 31 2.7 KIỂM SOÁT SAI LỆCH 31 2.8 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 31 2.9 TÓM TẮT TIẾN TRÌNH NGHIÊN CỨU 32 2.10 Y ĐỨC 33 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 34 3.2 TỶ LỆ CÁC BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU MỔ LẤY THAI TRÊN SẢN PHỤ CÓ U XƠ CƠ TỬ CUNG 40 3.3 SO SÁNH BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU MỔ GIỮA HAI NHÓM MỔ LẤY THAI KÈM BĨC VÀ KHƠNG BĨC U XƠ CƠ TỬ CUNG 42 3.4 PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CÁC BIẾN CHỨNG SAU MỔ LẤY THAI Ở SẢN PHỤ CÓ U XƠ CƠ TỬ CUNG 53 CHƢƠNG BÀN LUẬN 59 4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 59 4.2 SO SÁNH BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU MỔ GIỮA HAI NHÓM MỔ LẤY THAI KÈM BÓC VÀ KHƠNG BĨC U XƠ CƠ TỬ CUNG 68 4.3 PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG SAU MỔ Ở SẢN PHỤ CÓ U XƠ CƠ TỬ CUNG 77 4.4 THUẬN LỢI VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 78 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU GIẤY XÁC NHẬN DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Tên viết tắt Tên đầy đủ cs Cộng d Đƣờng kính HP Hậu phẫu KTC Khoảng tin cậy KQ Kết MLT Mổ lấy thai NHS Nữ hộ sinh PT Phẫu thuật SA Siêu âm SP Sản phụ UXCTC U xơ tử cung < Nhỏ > Lớn ≤ Nhỏ ≥ Lớn # Tƣơng đƣơng i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH Tên viết tắt Tên đầy đủ bFGF Basic fibroblast growth factor EGF Epidermal growth factor FIGO International Federation of Gynecology and Obstetrics H Hybrid leiomyomas ILGF-1 Insulin-like growth factor-1 hCG Human chorionic gonadotropin O Other P P-value PDGF Plate-derived growth factor RR Relative risk S Submucosal TGF β3 Transforming growth factor TNF-α Tumor necrosis factor-α VEGF Vascular endothelial growth factor i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Thuật ngữ Ý nghĩa International Federation of Hiệp hội Quốc tế nhà phụ Gynecology and Obstetrics khoa sản khoa Hybrid leiomyomas Tiếp xúc đồng thời mạc niêm mạc P value P trị giá Relative risk Nguy tƣơng đối Submucosal Dƣới niêm mạc Trisomy Lệch bội dƣ nhiễm sắc thể v DANH MỤC CÁC BẢNG BẢNG 1.1 CÁCH GHI MƠ TẢ VỊ TRÍ UXCTC THEO FIGO BẢNG 3.2 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ-XÃ HỘI CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 34 BẢNG 3.3 ĐẶC ĐIỂM SẢN PHỤ KHOA CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 35 BẢNG 3.4 ĐẶC ĐIỂM U XƠ CƠ TỬ CUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊNCỨU 37 BẢNG 3.5 BẢNG ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 38 BẢNG 3.6 BẢNG ĐẶC ĐIỂM KẾT CỤC THAI NHI 39 BẢNG 3.7 TỶ LỆ CÁC BIẾN CHỨNG TRONG LÖC MỔ 40 BẢNG 3.8 CÁC BIẾN CHỨNG SAU MỔ 41 BẢNG 3.9 BẢNG SO SÁNH TỶ LỆ BĂNG HUYẾT SAU MỔ (≥ 1000ML) Ở HAI NHÓM MỔ LẤY THAI KÈM BĨC VÀ KHƠNG BĨC U XƠ CƠ TỬ CUNG 43 BẢNG 3.10 SO SÁNH TỶ LỆ CÁC BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU Ở NHĨM MỔ LẤY THAI KÈM BĨC VÀ KHƠNG BĨC U XƠ CƠ TỬ CUNG 47 BẢNG 3.11 BẢNG SO SÁNH TỶ LỆ APGAR PHÚT VÀ PHÚT < ĐIỂM Ở NHĨM MỔ LẤY THAI KÈM BĨC VÀ KHƠNG BÓC U XƠ CƠ TỬ CUNG 49 BẢNG 3.12 TÓM TẮT KẾT QUẢ SO SÁNH KẾT CỤC GIỮA HAI NHÓM MLT KÈM BÓC VÀ KHƠNG BĨC UXCTC (87 TRƢỜNG HỢP SẢN PHỤ CĨ UXCTC ĐƢỢC CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI) 52 BẢNG 3.13 BẢNG PHÂN TÍCH HỒI QUY ĐƠN BIẾN CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG TRÊN SẢN PHỤ SAU MỔ 53 BẢNG 3.14 BẢNG PHÂN TÍCH HỒI QUY ĐA BIẾN 56 BẢNG 4.15 BẢNG THỐNG KÊ SỐ LƢỢNG U XƠ CƠ TỬ CUNG QUA CÁC NGHIÊN CỨU 64 BẢNG 4.16 LƢỢNG MÁU MẤT QUA CÁC NGHIÊN CỨU (ML) 69 BẢNG 4.17 THỜI GIAN PHẪU THUẬT ĐỐI VỚI CÁC TRƢỜNG HỢP MỔ LẤY THAI KÈM BĨC VÀ KHƠNG BĨC U XƠ CƠ TỬ CUNG (PHÚT) 71 BẢNG 4.18 BẢNG TỶ LỆ SỐT HẬU PHẪU Ở MỘT SỐ NGHIÊN CỨU 73 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh from conception to delivery American journal of obstetrics and gynecology, 198(4), 357–366 31.Kovács, K A., Oszter, A., Göcze, P M., Kưrnyei, J L., & Szabó, I (2001) Comparative analysis of cyclin D1 and oestrogen receptor (alpha and beta) levels in human leiomyoma and adjacent myometrium Molecular human reproduction, 7(11), 1085–1091 32.Kurachi, O., et al (2001) Tumor necrosis factor-α expression in human uterine leiomyoma and its down-regulation by progesterone The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 86(5): p 2275-2280 33.Kwon, D H., Song, J E., Yoon, K R., & Lee, K Y (2014) The safety of cesarean myomectomy in women with large myomas Obstetrics & gynecology science, 57(5), 367–372 34.Laughlin, S K., Baird, D D., Savitz, D A., Herring, A H., & Hartmann, K E (2009) Prevalence of uterine leiomyomas in the first trimester of pregnancy: an ultrasound-screening study Obstetrics and gynecology, 113(3), 630–635 35.Lee, H J., Norwitz, E R., & Shaw, J (2010) Contemporary management of fibroids in pregnancy Reviews in obstetrics & gynecology, 3(1), 20–27 36.Lev-Toaff, A S., Coleman, B G., Arger, P H., Mintz, M C., Arenson, R L., & Toaff, M E (1987) Leiomyomas in pregnancy: sonographic study Radiology, 164(2), 375–380 37.Lisiecki, M., Paszkowski, M., & Woźniak, S (2017) Fertility impairment associated with uterine fibroids - a review of literature Przeglad menopauzalny = Menopause review, 16(4), 137–140 38.Marsh, E E., Lin, Z., Yin, P., Milad, M., Chakravarti, D., & Bulun, S E (2008) Differential expression of microRNA species in human Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh uterine leiomyoma versus normal myometrium Fertility and sterility, 89(6), 1771–1776 39.Munro, M.G., et al., FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age International Journal of Gynecology & Obstetrics, 113(1): p 3-13 40.Muram, D., Gillieson, M., & Walters, J H (1980) Myomas of the uterus in pregnancy: ultrasonographic follow-up American journal of obstetrics and gynecology, 138(1), 16–19 41.Neiger, R., Sonek, J D., Croom, C S., & Ventolini, G (2006) Pregnancy-related changes in the size of uterine leiomyomas The Journal of reproductive medicine, 51(9), 671–674 42.Park, B J., & myomectomy The Kim, Y journal W of (2009) obstetrics Safety and of cesarean gynaecology research, 35(5), 906–911 43.Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (2006) Myomas and reproductive function Fertility and sterility, 86(5 Suppl 1), S194–S199 44.Ren, Y., et al (2011) Different effects of epidermal growth factor on smooth muscle cells derived from human myometrium and from leiomyoma Fertility and sterility, 96(4): p 1015-1020 45.Roman, A S., & Tabsh, K M (2004) Myomectomy at time of cesarean delivery: a retrospective cohort study BMC pregnancy and childbirth, 4(1), 14 https://doi.org/10.1186/1471-2393-4-14 46.Rosati, P., Exacoustòs, C., & Mancuso, S (1992) Longitudinal evaluation of uterine myoma growth during pregnancy A sonographic Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh study Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine, 11(10), 511–515 47.Rossi, M.J., et al (1992) Presence of epidermal growth factor, plateletderived growth factor, and their receptors in human myometrial tissue and smooth muscle cells: their action in smooth muscle cells in vitro Endocrinology, 130(3): p 1716-1727 48.Sampat, K., Alleemudder, D.I (2018) Fibroids in pregnancy: management and outcomes The Obstetrician & Gynaecologist, 20: 187– 195 49.Senturk, M B., Polat, M., Doğan, O., Pulatoğlu, Ç., Yardımcı, O D., Karakuş, R., & Tayyar, A T (2017) Outcome of Cesarean Myomectomy: Is it a Safe Procedure? Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 77(11), 1200–1206 50.Shavell, V I., Thakur, M., Sawant, A., Kruger, M L., Jones, T B., Singh, M., Puscheck, E E., & Diamond, M P (2012) Adverse obstetric outcomes associated with sonographically identified large uterine fibroids Fertility and sterility, 97(1), 107–110 51.Stout, M J., Odibo, A O., Graseck, A S., Macones, G A., Crane, J P., & Cahill, A G (2010) Leiomyomas at routine second-trimester ultrasound examination and adverse obstetric outcomes Obstetrics and gynecology, 116(5), 1056–1063 52.Tokgöz, C., Ş et al (2018) Pros and Cons of Myomectomy during Cesarean Section Caesarean Section, p 65-78 53.Vergani, P., Locatelli, A., Ghidini, A., Andreani, M., Sala, F., & Pezzullo, J C (2007) Large uterine leiomyomata and risk of cesarean delivery Obstetrics and gynecology, 109(2 Pt 1), 410–414 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 54.Vitale, S G., Padula, F., & Gulino, F A (2015) Management of uterine fibroids in pregnancy: recent trends Current opinion in obstetrics & gynecology, 27(6), 432–437 55.Yin, P., et al., (2007) Progesterone receptor regulates Bcl-2 gene expression through direct binding to its promoter region in uterine leiomyoma cells The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 92(11): p 4459-4466 56.Ying, Z., & Weiyuan, Z (2009) Dual actions of progesterone on uterine leiomyoma correlate with the ratio of progesterone receptor A:B Gynecological endocrinology : the official journal of the International Society of Gynecological Endocrinology, 25(8), 520–523 57.Zhao, R., Wang, X., Zou, L., & Zhang, W (2019) Outcomes of Myomectomy at the Time of Cesarean Section among Pregnant Women with Uterine Fibroids: A Retrospective Cohort Study BioMed research international, 2019, Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 7576934 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU I.HÀNH CHÍNH 1.Mã số: 2.Số nhập viện: 3.Họ tên (viết tắt tên): 4.Tuổi: 5.Địa chỉ: TP.HCM  Tỉnh khác  6.Nghề nghiệp 1.Nội trợ  2.Viên chức  4.Buôn bán  5.Nghề khác  3.Công nhân  II.TIỀN CĂN Tiền mang thai (PARA): ……………… 8.Tiền có UXCTC trƣớc mang thai 1.Có  2.Khơng  9.Tiền bóc UXTC trƣớc mang thai 1.Có  2.Khơng  III.THAI KỲ HIỆN TẠI CÓ UXCTC 10 Số lƣợng UXCTC 1  ≥  Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 11.Vị trí UXCTC…………………………………………(ghi rõ) 1.Thân tử cung  2.Đoạn dƣới tử cung  12.Phân loại UXCTC, loại……… 1.Loại 3: niêm mạc  2.Loại 4:  3.Loại 5-7: mạc  13.Kích thƣớc UXCTC ……… cm < 2cm  2-5cm  > 5cm  IV KẾT CỤC MỔ LẤY THAI TRÊN SẢN PHỤ CÓ UXCTC 14.Tuổi thai mổ lấy thai…… Tuần ≥ 32 tuần  < 32 tuần  15.Bóc u xơ tử cung Có  Không  16.Tổng lƣợng máu ……… (ml) 1.< 1000 ml  2.1000 – 1500 ml  3.> 1500 – 2000 ml   4.> 2000ml 17.Truyền máu 1.Có  2.Khơng  18.Điểm số Apgar: phút = …….đ, phút = …… đ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 1.Apgar < phút  2.Apgar < phút  19.Cân nặng trẻ …………g 1.< 2500g  2.≥ 2500gr  20.Thời gian phẫu thuật……… phút 1.<  2.≥  21.Biến chứng băng huyết sau sinh 1.Có  2.Không  22.Biến chứng phải mổ lại cắt tử cung chừa buồng trứng 1.Có  2.Khơng  23.Biến chứng phải mổ lại cầm máu  1.Có 2.Khơng  24.Biến chứng nhiễm trùng hậu phẫu phải mổ cắt lọc tử cung 1.Có  2.Khơng  25 Biến chứng sau mổ khác 1.Có …………………………… (ghi rõ) 2.Khơng  26 Thời gian nằm viện……….ngày Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh GIẤY XÁC NHẬN DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên đề tài: Kết cục mổ lấy thai trƣờng hợp sản phụ có u xơ tử cung bệnh viện Từ Dũ Tên nghiên cứu viên: DƢ PHƢƠNG ANH STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Họ tên sản phụ Năm sinh SNV MLT kèm bóc UXCTC NGUYỄN THỊ TRÖC H PHAN THỊ H PHẠM THỊ NGỌC L LÊ THỊ KIM B HỒ THANH T NGUYỄN THÖY A NGUYỄN THỊ THẢO U DƢ THỊ ÖT M LÊ THỊ THU D LÊ THỊ NGỌC H MAI ĐÀNG KIM Q NGUYỄN THỊ NGỌC H NGUYỄN THỊ Y TRẦN THỊ KIM N TRẦN THỊ NGỌC L ĐẶNG THỊ THANH T PHAN THỊ TRƢỜNG A NGUYỄN THỊ T 1985 1981 1978 1978 1976 1982 1986 1980 1993 1995 1984 1980 1983 1983 1990 1985 1994 1985 95799 88334 82990 57396 07658 95774 95563 87181 41278 53802 10379 40958 09917 24337 15296 17608 17396 16742 X TRẦN THỊ H PHẠM THỊ THU P TẠ THỊ THANH M VÕ THỊ D LÂM NGỌC M NGUYỄN THỊ MỸ X HOÀNG THẾ L LÊ THANH HOÀNG O THANG NGÃI G ĐỖ THÙY D HỒ THANH G LÊ NGỌC T 1994 1994 1980 1983 1985 1985 1991 1982 1989 1985 1985 1985 01852 03335 91985 76809 75240 71045 57349 78001 77832 61698 84258 83930 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Chỉ MLT X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 LÊ THỊ A ĐỖ THỊ THIÊN L THẠCH THỊ MỸ L MAI PHƢƠNG T NGUYỄN DIỄM H CAO NGUYỄN YẾN L BÙI THỊ ĐỖ T VÕ THỊ HỒNG T ĐẶNG THỊ H LÊ THỊ MỸ H LÊ THỊ GIA K NGUYỄN THỊ NGỌC N NGUYỄN THỊ MINH H TRẦN THỊ N PHẠM THỊ T TRẦN THỊ THANH Q TRẦN THỊ THÖY A ĐÀO THỊ MÂY H NGUYỄN THỊ NGỌC Đ HÀ THỊ M NGUYỄN KIM H NGUYỄN THỊ MỸ P LÊ THỊ THÙY L TRẦN THỊ NGỌC A NGUYỄN THỊ THANH B TRẦN THỊ T MÃ KIM T HUỲNH THỊ T NGUYỄN THỊ N ĐỖ THỊ Q NGUYỄN THỊ THÖY H HỒ THỊ THU C NGUYỄN THỊ THÙY T HÀ THỊ L PHẠM TRÖC D LÊ THỊ HỒNG N ĐỒNG ANH T SƠN THỊ SA R 1986 1983 1992 1985 1987 1982 1992 1981 1979 1990 1989 1987 1980 1983 1985 1989 1986 1993 1986 1985 1986 1981 1988 1984 1982 1993 1976 1982 1986 1982 1984 1985 1988 1985 1985 1983 1995 1985 70205 11797 55322 66666 40242 22884 17941 17204 26692 27291 33902 40675 04422 10893 17930 18055 31381 42228 45257 46893 46887 47209 48624 53548 53980 55393 55644 57070 62837 64676 67949 67943 69380 06294 81137 81880 91250 06424 NGUYỄN THỊ NGỌC H LÂM THỊ L TRẦN THỊ HỒNG N TRƢƠNG THỊ KIM N HUỲNH THỊ THU T 1978 1992 08874 03576 94524 03429 59637 1988 1983 1992 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 TRẦN THỊ TUYẾT M HỒNG THỊ ÁNH S HUỲNH NGỌC VƢƠNG K LÊ THỊ TRƯC T NGƠ BÍCH V NGUYỄN THỊ C NGUYỄN THỊ NGUYỆT N NGUYỄN THỊ NGỌC L NGUYỄN THỊ T NGUYỄN THỊ THANH V NGUYỄN THỊ THÖY H TRẦN THỊ HỒNG H NGUYỄN THỊ L LÊ THỊ MỸ L 1985 1985 1986 1990 1986 1983 1993 1984 1991 1991 1982 1985 1978 1984 27393 31924 61510 87949 05147 51383 36326 06954 28407 22768 32085 28178 00497 02614 X X X X X X X X X X X X X X Xác nhận Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp (Đã ký) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn