Tài liệu nguyên tắc sử dụng corticoid thạc sĩ nguyễn thị mai hoàng y dược HCM

Tài liệu hướng dẫn chi tiết về sử dụng corticoid

ThS Nguyễn Thị Mai Hoàng

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG

GLUCOCORTICOID

LẠM DỤNG CORTICOSTEROID

Một bệnh nhi 9 tuổi được đưa đến bệnh viện với lý do mờ mắt

Bệnh sử: cách đây 2 năm, mắt bé hay bị đỏ, ngứa → mẹ bé tự mua

thuốc nhỏ mắt (kháng sinh + corticoid) điều trị cho con → hiệu quả

Từ đó trở đi, mẹ bé cứ dùng loại thuốc nhỏ này mỗi khi mắt bé bị đỏ Tổng

cộng chị đã sử dụng khoảng 10 chai thuốc nhỏ mắt nói trên Dần dần

mắt bé mờ đi, chị tiếp tục dùng thuốc trên nhưng không thấy bớt nên dẫn

cháu đi khám

Tại bệnh viện, bác sĩ đã khám và phát hiện: Cả hai mắt bé đều bị viêm kết

mạc dị ứng; đục thủy tinh thể và giảm thị lực.

LẠM DỤNG CORTICOSTEROID

Chị B.T.T ở quận 8 được đưa đếnTrung tâm Sức khỏe tâm thần TP HCM, với các biểu hiện của bệnh trầm cảm như: buồn chán, mệt mỏi, không thể tập trung, mặc cảm, có ý tưởng bị phản bội và ý tưởng tự tử…

Thăm hỏi bệnh sử: BN bị đau khớp, được BS chỉ định corticoid Sau khi uống thấy đỡ nên chị tiếp tục tự mua thuốc uống mà không đi tái

khám.

LẠM DỤNG CORTICOSTEROID

Nguyễn Ngọc O., 18 tuổi, ở Hoàng Quốc Việt, Hà Nội, cố gắng che đi khuôn mặt sưng tấy, dày đặc mụn trứng cá, chờ tới lượt vào khám tại Viện Da liễu Quốc gia Chị gái cô cho biết, cách đây vài tháng O thấy

khuôn mặt xuất hiện nhiều mụn nhỏ, ngứa nên tự mua kem Flucina (Fluocinolone acetonide) để bôi theo mách bảo của bạn bè Sau gần

một tháng, dù không đỡ nhưng cô vẫn tiếp tục dùng vì nghĩ thuốc phải có

thời gian mới phát huy tác dụng Chỉ đến khi mặt nổi nhiều mụn trứng cá,

da có biểu hiện teo lại, lông mọc nhiều hơn, cô mới vội vã tới bệnh viện

khám

LẠM DỤNG CORTICOSTEROID

Chị N.T.M.D 35 tuổi, trước đây bị bệnh hen suyễn, do tự ý dùng thuốc

không có sự hướng dẫn của bác sĩ nên sử dụng các loại thuốc có chất corticoid quá nhiều Bây giờ chị rất mập, nhưng giống như bị phù thủng

LẠM DỤNG CORTICOSTEROID

“Theo kết quả kiểm nghiệm thuốc của Viện kiểm nghiệm thuốc Trung ương, Bộ Y

tế, từ 2008 đến nay có một số loại thuốc bị trộn corticoid là: Thuốc nước Hạnh Đức khu phong tê thấp thủy (của cơ sở sản xuất thuốc Y học cổ truyền Hinh Hòa),

thuốc dân tộc cứu nhân vật, thuốc nước Tân Hòa truy phong tê thấp thủy ”

“Trong 3 tháng đầu năm 2001, chỉ riêng khoa nội tiết khớp ở TP HCM có tới 11

bệnh nhân bị bệnh khớp nghiện corticoid.”

“Chưa đầy hai tháng đầu năm 2009, đã có 33 bệnh nhân phải nhập viện vì gặp

phản ứng phụ do mỹ phẩm và thuốc bôi, thuốc uống khi tiếp xúc với da Trong đó, gặp nhiều nhất là dị ứng bởi nhóm kem corticoid chuyên điều trị viêm da, gồm

flucina, xinala, fluocinolon…”

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài này, SV có thể:

1 Phân tích được mối liên quan giữa tác dụng và tác dụng

không mong muốn của các thuốc nhóm glucocorticoid.

2 Trình bày được các biện pháp khắc phục tác dụng

không mong muốn của glucocrticoid.

3 Phân tích được các nguyên tắc sử dụng glucocorticoid

trong điều trị.

NỘI DUNG

NHỊP SINH LÝ CỦA SỰ TIẾT CORTISOL

Trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận (HPA)

Nhịp ngày đêm

oTuyến thượng thận nghỉ về đêm

oĐỉnh cortisol: ~ 8:00 AM

Stress

Tăng tiết cortisol đáp ứng với stress

→ nguy cơ suy thượng thận cấp

CƠ CHẾ TÁC DỤNG

Điều hòa biểu hiện gen

→ KHÔNG có tác dụng tức thời

TÁC DỤNG

1 Tác dụng sinh lý

o Trên chuyển hóa

o Trên các cơ quan, mô

2 Tác dụng được dùng trong điều trị

o Kháng viêm

o Kháng dị ứng

o Ức chế miễn dịch

Sinh lý - Trên chuyển hóa

Chuyển hóa glucide

o↑ tổng hợp glucose

o↑ dự trữ glycogen gan

o↓ sử dụng glucose ở mô ngoại biên

Chuyển hóa lipide

oHủy lipid trong tế bào mô mỡ

oPhân bố mỡ trong cơ thể → tập trung ở vai, mặt, bụng

Sinh lý - Trên chuyển hóa

Chuyển hóa protein

↑ thoái hóa protein → ↓ hình thành mô liên kết

Chuyển hóa nước – điện giải

Tác dụng mineralocorticoid <<< aldosterone

↑ Na+ và H2O

↓ K+ và H+, Cl

-↓ Ca2+ → loãng xương

Sinh lý – Trên các cơ quan - mô

Thần kinh trung ương

oThay đổi tính tình

oThèm ăn

Hệ tạo máu

o↑ hồng cầu (liều cao)

o↓ lympho bào

o↓ chức năng bạch cầu (thoát mạch, hóa hướng động)

Sinh lý – Trên các cơ quan - mô

Hệ tim mạch

o↑ thể tích tuần hoàn

o↑ hoạt tính co mạch của norepinephrine, angiotensine II

Hệ tiêu hóa

o↑ tiết acid, pepsin

o↓ tiết chất nhầy

o↓ tổng hợp PG E1, E2

 Ức chế IL-1, IL-6, IL-8,TNF α

 ↓ tiết serotonin, histamin

oLiều kháng viêm > liều sinh lý

oGC tổng hợp > cortisol

Điều trị - Kháng dị ứng

Thuốc chống dị ứng mạnh

oỨc chế PL-C → ngăn phóng thích chất trung gian gây dị ứng

oLiều kháng dị ứng > Liều sinh lý

Điều trị - Ức chế miễn dịch

oTác dụng chủ yếu trên miễn dịch TB

oCơ chế

Ức chế tăng sinh lympho T

↓ hoạt tính độc TB của lympho T và NK

Ức chế sản xuất TNF, INF → ↓ nhận diện KN của đại thực bào

Hiệu lực kháng viêm

Hiệu lực giữ Na +

Liều sinh lý (mg)

Liều kháng viêm (mg)

Cortisol 1,5 8 - 12

(ngắn)

1 1 20 80 Cortison 0,5 0,8 0,8 25 100

Prednison 1,0

12 - 36 (trung bình)

4 0,8 5 20 Prednisolon 2,5 4 0,8 5 20

So sánh hoạt lực của một số corticoid thông dụng

LIÊN QUAN CẤU TRÚC – TÁC DỤNG

Tăng hoạt tính GC

Tăng hoạt tính kháng viêm và MC

Tăng hoạt tính KV & giảm hoạt tính MC Bất hoạt

TÁC DỤNG PHỤ - KHẮC PHỤC

1 Do dùng GC liều cao +/- kéo dài

→ Khuếch đại tác dụng sinh lý

2 Do ngưng điều trị đột ngột

→ Suy thượng thận cấp

3 Do dùng GC tại chỗ

Do dùng GC liều cao +/- kéo dài

Khuếch đại các tác dụng sinh lý

oRối loạn nước & điện giải: nhiễm kiềm, ↓ K+, phù, tăng HA

→Chọn chế phẩm: ít hoạt tính mineralocorticoid

→Theo dõi: HA, cân nặng

→Chế độ ăn: ít muối, bổ sung K+

oRối loạn chuyển hóa Ca:

loãng xương, hoại tử xương

→Chế độ ăn: bổ sung Ca và vitamin D

→Định kỳ kiểm tra mật độ xương

→Điều trị loãng xương

Do dùng GC liều cao +/- kéo dài

Khuếch đại các tác dụng sinh lý

oRối loạn chuyển hóa glucid: tăng đường huyết/ ĐTĐ

→Chế độ ăn: ít carbohydrate

oRối loạn chuyển hóa protein: chậm lớn, rạn da, nhược cơ, yếu cơ, đứt gân Achille, chậm liền sẹo

→Chế độ ăn: giàu đạm, bổ sung Ca và vitamin D (sữa)

oRối loạn chuyển hóa lipid: Cushing, tăng cholesterol huyết

→Chế độ ăn: giảm lipid

Do dùng GC liều cao +/- kéo dài

HỘI CHỨNG CUSHING

oThay đổi tính tình oMở rộng hố yên oMặt trăng rằm oXốp xương oPhì đại tim (tăng huyết áp) oGù trâu

oBéo phì oU/ tăng sản thượng thận oDa mỏng, nhăn

oRạn da bụng oVô kinh

oYếu cơ oVết thâm trên da oLoét da (chậm lành vết thương)

Do dùng GC liều cao +/- kéo dài

Khuếch đại các tác dụng sinh lý

oHệ tiêu hóa: loét/ xuất huyết tiêu hóa

→Dùng thuốc bảo vệ dạ dày

oMắt: đục thủy tinh thể, loét giác mạc

→Định kỳ kiểm tra mắt

oThần kinh trung ương: thay đổi tính tình

oNhiễm khuẩn/ nấm/ virus

→Chỉ dùng GC khi biết chắc không có nhiễm khuẩn

→Phối hợp kháng sinh/ kháng nấm thích hợp

Do dùng GC liều cao +/- kéo dài

Khuếch đại các tác dụng sinh lý

oKhắc phục:

→Dùng liều tối thiểu có hiệu lực

→Dùng trong thời gian tối thiểu

→Dùng tại chỗ nếu có thể

→Dùng 1 liều duy nhất buổi sáng

Hoặc 2/3 liều buổi sáng + 1/3 liều buổi chiều

→Chế độ điều trị cách ngày khi dùng thuốc kéo dài

Do dùng GC liều cao +/- kéo dài

Chế độ điều trị cách ngày

oKhi bệnh ổn định

oGiảm liều → prednisolon PO 15 – 20 mg/ngày

 Điều trị càng lâu → giảm liều càng chậm

 Giảm 2,5 – 5 mg mỗi 3 – 7 ngày

o Giảm dần liều ở ngày định ngưng thuốc → 0 mg

 Giảm 10 – 20% liều mỗi lần

 Thăm dò phản ứng ~ 3 ngày

→Chế độ điều trị cách ngày khi dùng thuốc kéo dài

→Giảm liều từ từ trước khi ngưng thuốc

Do dùng GC tại chỗ

oTrên da: mụn trứng cá, teo da, bội nhiễm, chậm liền sẹo…

→Hạn chế dùng thuốc kéo dài

oXông hít: khó phát âm, nhiễm Candida họng

→Súc miệng sau khi xịt thuốc

oNhỏ mắt/ nhỏ mũi: bội nhiễm, đục thủy tinh thể

→Không tự ý dùng thuốc

→Phối hợp kháng sinh/ kháng nấm thích hợp

KHÔNG LOẠI TRỪ KHẢ NĂNG GÂY TÁC DỤNG PHỤ TOÀN THÂN

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GC

1 Cân nhắc nguy cơ – lợi ích

2 Tuân thủ chống chỉ định

o Nhiễm khuẩn/ nấm/ virus chưa có điều trị đặc hiệu

o Tiêm vaccine virus sống

o Loét dạ dày – tá tràng

o Thận trọng: đái tháo đường, tăng huyết áp

3 Ưu tiên chọn thuốc có t1/2 sinh học ngắn/ trung bình

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GC

4 Liều dùng

o Liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất

o 1 liều duy nhất buổi sáng

hoặc 2/3 liều buổi sáng + 1/3 liều buổi chiều

o Tăng liều khi có stress

5 Chế độ điều trị cách ngày khi dùng kéo dài

6 Không ngưng thuốc đột ngột

o Dùng GC < 2 tuần: có thể ngưng không cần giảm liều

o Dùng GC > 2 tuần: giảm liều từ từ

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GC

7 Điều chỉnh chế độ ăn

o Bổ sung đạm, K, Ca, vitamin D

8 Chú ý tương tác thuốc → Điều chỉnh liều thuốc phối hợp

Thuốc ngừa thai PO tăng nồng độ và giảm đào thải

Hydantoin giảm tác dụng do tăng đào thải

Rifampin giảm tác dụng do tăng đào thải

Cholestyramin hydrocortison giảm tác dụng

Tương tác thuốc với GC

Ảnh hưởng của các thuốc khác lên tác dụng dược lý của GC

Thuốc gây tương tác Thuốc bị tương tác Cơ chế

Corticosteroid

Thuốc kháng cholinesterase Đối kháng tác dụng trong bệnh nhược cơ nặngThuốc chống đông PO Tăng/ giảm tác dụng của thuốc chống đông

Digitalis nguy cơ tăng độc tính của digitalis do giảm K

+

huyết

Isoniazid giảm nồng độ isoniazid trong máu

Thuốc lợi tiểu thải K hạ K + huyết

Salicylate giảm tác dụng do làm giảm nồng độ salicylate trong

máu

Somatrem ức chế tác dụng kích thích tăng trưởng của

somatrem

Theophylline Giảm K + huyết, thay đổi hoạt tính của theophylline

Tương tác thuốc với GC

Ảnh hưởng của GC lên tác dụng dược lý của các thuốc khác

Suy thượng thận cấp Điều trị

1 Bù nước & điện giải: truyền IV dd NaCl 0,9% + G5

2 GC liều cao:

oIV nhanh 100 mg hydrocortisone (HC) oTruyền IV 100 mg/ 8h + điều trị nguyên nhân oBN ổn định → giảm liều đến HC 25 mg/ 6-8h (IM/PO) oTiếp tục điều trị như suy thượng thận mãn

Điều trị thay thế

Suy thượng thận mạn Điều trị: bổ sung hàng ngày

o Hydrocortisone 20 – 30 mg/ngày (12 – 15 mg/m2/ngày)

(2/3 + 1/3; PO)

o Fludrocortisone 0,05 – 0,2 mg/ngày (nguyên phát)

o Chỉnh liều dựa trên lâm sàng và sinh hóa

o Nếu có phẫu thuật:

 24h trước phẫu thuật: Hydrocortisone 80 – 100 mg/ 8h (IV)

 Sau phẫu thuật: giảm 50% liều/ngày → liều duy trì bình thường

Điều trị thay thế

Bệnh khớp Viêm khớp dạng thấp

o Làm chậm tiến triển & giảm triệu chứng bệnh

o Cơn viêm cấp: prednisone 20 – 40 mg/ngày, giảm liều nhanh

Thoái hóa khớp không viêm/ đau khu trú

o Tiêm GC tại chỗ trong giai đoạn bùng phát

o Các lần tiêm cách nhau ≥ 3 tháng

Chỉ định ngoài mục đích thay thế

Bệnh thận Hội chứng thận hư nhiễm mỡ

o Khởi đầu prednisone 1 – 2 mg/kg/ngày x 6 tuần

o Giảm dần liều / liều cách nhật trong 6 – 8 tuần

o Ngừng điều trị: bệnh tái phát (protein niệu)

o Kháng steroid → thuốc ức chế miễn dịch khác (azathioprine,

cyclophosphamide)

Chỉ định ngoài mục đích thay thế

Bệnh dị ứng

o GC khởi phát tác dụng chậm

o Shock phản vệ: 0,5 ml adrenalin 1‰ (IM/ SC)

o Bệnh huyết thanh, mày đay, dị ứng thuốc, ong đốt, viêm da

Hen phế quản

o Cơn hen cấp phải nhập viện

 Tấn công: methylprednisolone 60 – 120 mg/6h (IV)

 Giảm liều & ngưng thuốc sau 10 – 15 ngày

o Cơn hen cấp/ mạn nặng

 Prednisone 40 – 60 mg/ngày x 5 ngày (PO)

 Prednisone 1 – 2 mg/kg/ngày x 5 ngày (trẻ em, PO)

 Giảm liều dần trong 1 – 2 tuần

o Ngừa cơn: GC dạng xịt

Chỉ định ngoài mục đích thay thế

PN mang thai dọa sinh non (< 37 tuần)

o Kích thích sản xuất surfactant phổi cho thai nhi

 Beclomethasone 12 mg/ 24h x 2 liều (IM)

 Dexamethasone 6 mg/ 12h x 4 liều (IM)

→ giảm nguy cơ suy kiệt hô hấp, xuất huyết trong thất, tử

vong ở trẻ sinh non

Chỉ định ngoài mục đích thay thế

Bệnh mắt

o Viêm vùng trước mắt: thuốc nhỏ mắt/ mỡ tra mắt

 Dd dexamethasone 0,1% : 2 giọt/ 4h

 Thuốc mỡ dexamethasone: trước khi đi ngủ

o Viêm sau nhãn cầu:

 Prednisone 30 mg/ngày (PO)

 Tiêm vào sau nhãn cầu

Chỉ định ngoài mục đích thay thế

Bệnh Crohn/ loét đại tràng

o Khởi đầu: prednisone 40 – 60 mg/ngày

o Giảm liều dần trong vài tuần – vài tháng

o Bệnh giới hạn ở trực tràng

→ thụt lưu giữ hydrocortisone 100mg/60ml mỗi đêm x 2–3 tuần

Bệnh viêm gan tự miễn

o Khởi đầu: prednisolone 40 – 60 mg/ngày

o Duy trì 7,5 – 10 mg/ngày

Chỉ định ngoài mục đích thay thế

o Prednisone 50 – 100 mg khi ghép + thuốc ức chế MD khác

o Duy trì với liều thấp hơn

Chỉ định ngoài mục đích thay thế

Bệnh da

GC dùng ngoài

o Chọn lựa thuốc: cường độ tác dụng, vị trí thượng tổn, tình trạng bệnh

lý, đối tượng bệnh nhân

o Bắt đầu bằng thuốc tác dụng mạnh, sau đó dùng thuốc yếu hơn

o Bôi thuốc 1 - 2 lần/ngày

o Mặt, nách, bẹn: hydrocortisone

o Viêm da đầu, mô mỡ dưới da: tiêm triamcinolone → tác dụng kéo dài

o Vẩy nến, viêm nang lông: tiêm triamcinolone → nồng độ thuốc cao

Chỉ định ngoài mục đích thay thế

Phân loại GC dùng ngoài theo tiềm lực

Nhóm Tên hoạt chất Dạng chế phẩm, nồng độ Tên thương mại

1

Bethamethason dipropionat cream, thuốc mỡ 0,05% DIPROLEN

Clobetasol propionat cream, thuốc mỡ 0,05% TEMOVATE

Halobethasol propionat thuốc mỡ 0,05% ULTRAVATE

2

Amcinonid thuốc mỡ 0,1% CYCLOCORT

Betamethasol dipropionat thuốc mỡ 0,05% DIPROSONE

Fluocinonid cream, thuốc mỡ, gel 0,05% LIDEX

FLUDEX Halocinonid cream, thuốc mỡ 0,1% HALOG

3

Betamethason dipropionat cream 0,05% DIPROSONE

Betamethason valerate thuốc mỡ 0,1% BETATREX

Triamcinolon acetonid thuốc mỡ 0,1%, cream 0,5% ARISTOCORT

4

Amcinonid cream 0,1% CYCLOCORT

Flucinolon acetonid cream 0,2% SYNALAR-HP

Flucinolon acetonid thuốc mỡ 0,025% SYNALAR

Hydrocortison valerat thuốc mỡ 0,2% WESTCORT

Triamcinolon acetonid thuốc mỡ 0,1% KENALOG

5

Betamethason dipropionat lotion 0,05% DIPROSONE

Betamethasone valerat cream, lotion 0.1% BETATREX

Flucinolon acetonid cream 0,025% SYNALAR

Hydrocortison valerat cream 0,2% WESTCORT

Triamcinolon acetonid cream 0,1% KENALOG

Triamcinolon acetonid cream 0,025% ARISTOCORT

6

Aclometason dipropionat cream, thuốc mỡ 0,05% ACLOVAT

Desonid cream 0,05% TRIDESILON

Flucinolon acetonid cream, dung dịch 0,01% SYNALAR

7

Dexamethason natri phosphat cream 0,1% DECADRON

Hydrocortison cream, thuốc mỡ, lotion 0,5%, 1%, 2,5% NUTRACORT

PENECORT

Bệnh da

GC đường toàn thân

o Bệnh lý da nghiêm trọng: viêm da tiếp xúc, bệnh mụn rộp…

o Chế độ điều trị cách ngày ít tác dụng phụ hơn

Chỉ định ngoài mục đích thay thế

Methylprednisolone Arthritis, bronchial inflammation

Prednisolone Asthma, rheumatoid arthritis, ulcerative colitis,

Xét nghiệm:

Câu hỏi:

1 Vì sao tình trạng viêm khớp của bà L lại tiến triển nặng hơn?

2 Phải chọn lựa thuốc nào để kiểm soát bệnh khớp cho bà L.?

3,1 mg/dL 93 U/L 65 U/L

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 1

Trả lời:

1 Vì sao tình trạng viêm khớp của bà L lại tiến triển nặng hơn?

o Bà L đang chờ ghép gan → bệnh lý gan (xơ gan, ứ mật)

o Prednison cần phải được chuyển hóa bởi gan thành dạng có hoạt tính

2 Phải chọn lựa thuốc nào để kiểm soát bệnh khớp cho bà L.?

o Dùng dạng thuốc có hoạt tính như prednisolone

3,1 mg/dL 93 U/L 65 U/L

≤ 1 mg/dL 6 – 25 U/L 3 – 30 U/L

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 2

Ông A 56 tuổi có tiền sử viêm màng mạch nho trước tái phát nhiều lần

Trước đây chứng bệnh này được kiểm soát tốt với thuốc nhỏ mắt steroid và thuốc kháng cholinergic Tuy nhiên, lần mới đây, mắt ông đáp ứng rất chậm với chế độ điều trị trên và BS phải chỉ định tăng liều steroid

12 ngày sau khi tăng liều, ông thấy mắt mờ và đến BV khám Thăm khám cho thấy ông bị viêm giác mạc do Herpes simplex virus (HSV) và thị lực

giảm 50%

Câu hỏi:

1 Yếu tố nguy cơ nào dẫn đến tình trạng nhiễm HSP của ông A?

2 Nên xử trí như thế nào đối với tình trạng bệnh của ông A?