ôn nội trú 5 sinh lý chức năng tạo nước tiểu và bài xuất các sản phẩm chuyển hóa

NEPHRONE = cầu thận + ống thận Thận có hai chức chính: ngoại tiết nội tiết Ngoại tiết: thận thơng qua q trình tạo nước tiểu chuyển hóa, thải trừ chất dư thừa, chất độc, giữ định nội môi (gồm hai giai đoạn: lọc cầu thận tái hấp thu, tiết ống thận) Nội tiết gồm nhóm: tiết renin điều hịa huyết áp, tiết ery kích thích tủy xương tạo HC chuyển hóa Vitamin D tạo Clacitriol Cầu thận, ống lượn gần, ống lượn xa nằm phần vỏ Quai Henle nằm tủy thận Ống góp hợp lưu nhiều ống lượn xa nephrone đổ vào đài bể thận  có đoạn: ống góp vỏ ống góp tủy Thầy đọc slide Hình ảnh mơ học cầu thận với hai cực: cực mạch máu gồm tiểu đm vào tiểu đm Bên cầu thận búi mao mạch cầu thận nằm khoang Bowman chứa nước tiểu lọc từ búi mao mạch cầu thận Cực bên ống thận nơi nối với ống lượn gần Xung quanh mặt cắt ngang qua ống thận C: mao mạch cầu thận E: TB nội mô mao mạch P: TB biểu mơ có chân, giới hạn kích thước lỗ lọc màng lọc cầu thận Cung lượng tim bình thường khoảng 5000ml/phút nên lưu lượng máu đến thận tổng cộng chiếm ¼ cung lượng tim, khoảng 1200 ml/phút Mạch máu thận tách từ ĐM chủ bụng ngang mức rốn, từ chia thành nhánh gian thùy, nhánh gian thùy đến ĐM bán cung, đến nhánh gian tiểu thùy, cuối cho tiểu ĐM vào để vào mao mạch cầu thận, khỏi cầu thận tiểu ĐM tạo thành hệ mao mạch quanh ống thận Chính có lần tỏa mạng mao mạch nên hệ mạch gọi hệ mạch gánh ĐM thận chia thành nhánh gian thùy Các ĐM gian thùy cho nhánh nhỏ bọc theo bờ thận hình bán cung gọi ĐM bán cung Các ĐM bán cung cho nhánh thẳng phía vỏ thận gọi ĐM gian tiểu thùy Các ĐM gian tiểu thùy tách tiểu ĐM vào đưa máu vào cầu thận để lọc thông qua mạng mao mạch cầu thận khỏi cầu thận gọi tiểu ĐM Tiếp tục đến ống thận tỏa mạng mao mạch quanh ống trở qua đường tĩnh mạch Dựa vào vị trí giải phẫu, nephrone bao gồm loại: nephrone vỏ (90%) nephrone cận tủy (10%) Ngồi khác biệt vị trí giải phẫu loại nephrone cịn khác mạng mao mạch quanh ống A: Nephrone vỏ: mạng mao mạch quanh ống hình búi B: Nephrone cận tủy: hệ mạch quanh ống dạng chữ U (giống kẹp tóc) song song giúp tạo thuận lợi cho việc tăng áp suất thẩm thấu ngược dòng  trì áp suất thẩm khấu cao giúp tái hấp thu nước ống góp (sẽ làm rõ phần quai Henle) Thầy đọc slide Hình mơ tả phức hợp cận cầu thận OLX đoạn tiếp xúc với tiểu ĐM vào có bờ Bờ tự cấu tạo TB biểu mô vuông, bờ tiếp xúc với tiểu ĐM vào biểu mô trụ TB thích ứng cao với chức chế tiết Các TB xanh (TB cận cầu thận) TB nằm thành trơn tiểu ĐM vào MÀNG LỌC CẦU THẬN Nguyên lý “siêu lọc”: di chuyển nước qua màng bán thấm nhờ chênh lệch gradient áp suất bên màng, nước lọc qua cố kéo chất hòa tan với Khác với khuếch tán: khuếch tán di chuyển chất tan qua màng bán thấm chờ chênh lệch gradient nồng độ Siêu lọc diễn nhanh mạnh nhiều lần so với khuếch tán Trong bệnh lý gây tổn thương màng lọc cầu thận, lỗ lọc bị dãn rộng lỗ lọc bị dãn rộng thành phần protein, hồng cầu qua lỗ lọc gây tiểu đạm, tiểu máu Đây màng mà qua huyết tương từ mao mạch lọc vào nang Bowman Về thành phần, gồm màng màng lọc điện tích màng lọc học Cả lớp có màng lọc điện tích lớp quan trọng màng đáy (lớp giữa), có nhiều Protein tích điện âm nên thành phần tích điện âm máu Protein bị đẩy ra, thành phần tích điện dương dễ bị hút vào màng lọc qua lỗ lọc Thành phần thứ quan trọng màng lọc học Từ gồm lớp, nội mơ, màng đáy biểu mơ có chân Cả lớp tạo lỗ lọc để hạn chế phân tử có kích thước lớn Protein qua Khi so sánh kích thước lỗ lọc lớp lỗ lọc lớp nội mơ to nhất, lỗ lọc TB biểu mơ có chân có kích thước nhỏ, nửa so với lớp TB nội mô lớp định chọn lọc kích thước thành phần qua màng lọc cầu thận Dưới kính hiển vi điện tử, thấy TB biểu mơ có chân (lớp sâu màng lọc học) tỏa ơm lấy tồn bề mặt mao mạch cầu thận Trên hình vẽ, TB biểu mơ có chân bao lên mặt mao mạch, tỏa chân giả, chân lớn lại tỏa nhiều chân nhỏ li ti cài vào hình lược ôm trọn lấy mao mạch Các khe hở nằm chân giả gọi Filltration slits, có kích thước nhỏ khoảng 40 nm đề cập Chú thích lớp màng lọc cầu thận E: TB nội mô mao mạch BM: lớp màng đáy Epithelial cell: TB biểu mơ có chân lớp giới hạn nên kích thước lỗ lọc lớp quan trọng việc chọn lọc kích thước lớp podocyte (bm có chân) Với hình ảnh quan sát mặt cắt độ phóng đại 10000 lần Trên KHV điện tử xuyên, thấy toàn lớp màng lọc cầu thận từ lớp bánh mì sandwich Lớp thứ lớp TB nội mơ có màu đen, có lỗ cửa sổ nội mơ có kích thước lớn khoảng 100 nm, lớp màng đáy có màu nhạt Ngồi lớp đen trở lại hình ảnh cắt ngang qua lớp TB biểu mơ có chân Lớp nội mơ có lỗ cửa sổ nội mơ kích thước lớn, lớp màu xanh màng đáy giới hạn phân tử tích điện âm, nên albumin phân tử có kích thước lỗ lọc khơng qua tích điện âm nên bị lớp màng đáy đẩy ngược lại Phía ngồi lớp màu vàng (TB biểu mơ có chân) tạo chân giả bao phủ tạo lỗ lọc kích thước nhỏ 40 nm Quan sát hình ảnh màng lọc cầu thận, lớp màu đỏ TB nội mơ, lớp màu tím màng đáy lớp màu nhạt lớp TB BM có chân giả Khi máu di chuyển vào mạng mao mạch cầu thận thành phần nằm máu nước, điện giải di chuyển qua lớp này, TB máu có kích thước lớn phân tử protein không qua Chỉ có lượng protein kích thước nhỏ qua ĐỘNG LỰC HỌC CỦA QUÁ TRÌNH LỌC TẠI CẦU THẬN Endothelium: TB nội mô mao mạch Basement membrane: màng đáy Epithelial podocytes: TB biểu mơ có chân Thầy đọc slide Các thành phần tác động lên áp suất lọc: 1/ Đẩy dịch qua màng lọc: -Áp suất thủy tĩnh mao mạch (huyết áp mao mạch thận) -Áp suất keo bao Bowman: gần màng lọc khơng cho phân tử protein qua 2/ Giữ dịch mao mạch, không cho qua màng lọc: -Áp suất keo mao mạch -Áp suất thủy tĩnh bao Bowman Khi áp suất lọc tăng: tăng tạo NT, tiểu lắt nhắt, tiểu đêm Khi áp suất lọc giảm: thiểu niệu, vô niệu Thầy đọc slide Qp: tổng lượng máu từ tim bơm đến thận phút, Qp = 700ml/phút Trong có 125ml lọc qua cầu thận, sau mao mạch cầu thận, đến tiểu ĐM vào mao mạch quanh ống lại 575ml lưu lượng máu xuống ống thận/phút để thực chức tái hấp thu tiết (đọc slide) Khi cầu thận bị tổn thương, cầu thận lại cố gắng phì đại bù trừ để làm việc nhiều lên, nhiên theo thời gian số lượng cầu thận bị tổn thương ngày nhiều lên, số cầu thận tăng gánh làm việc bị thối hóa dần  ngày giảm số lượng cầu thận  bệnh cảnh ứ đọng chất độc không thực lọc cầu thận K, Phosphate, Tuy nhiên hoạt động lọc cầu thận đóng vai trị quan trọng khơng có lọc khơng có dịch lọc để ống thận tái hấp thu tiết ỐNG LƯỢN GẦN Chủ yếu hoạt động tái hấp thu chất Các TB OLG có bờ bàn chải giúp làm tăng diện tích tiếp xúc, thuận lợi cho q trình trao đổi chất Về khía cạnh mơ học, việc có nhiều ty thể với bờ bàn chải giúp OLG nơi có vai trị tối quan trọng việc tái hấp thu chất với số lượng nhiều So sánh TB biểu mô: OLG: nhiều ty thể bờ bàn chải Quai Henle: bờ bàn chải thưa thớt OLX: số ty thể tăng lên OLG OG: gần khơng có vi nhung mao, ty thể Trở lại với OLG: nơi diễn chủ yếu tái hấp thu, tái hấp thu hoàn toàn: glucose, amino acid vitamin tái hấp thu phần (lớn): muối, nước Ngồi ra, OLG cịn tiết Ion H+ phân tử NH3 Cơ chế (2): chủ yếu Đồng vận chuyển Na+ với chất Glucose, Amino acid, vitamin tan nước Tiêu dùng lượng tạo để đồng vận chuyển Na không tiêu dùng ATP trực tiếp kênh khác (vì gọi đồng vận chuyển tích cực thứ phát) Nước: tái hấp thu song song với Na+ theo áp suất thẩm thấu theo khoảng kẽ liên kết TB ống không chặt chẽ (khác biệt với chế tái hấp thu nước Na+ ống lượn xa ống góp) Hình ảnh vận chuyển Na qua kênh đồng vận chuyển Na-Cl, NaGlucose, Na-Vitamin tan nước bờ bàn chải TB biểu mô OLG Khi chất đến màng đáy, chúng khuếch tán mao mạch quanh ống Chia thành nhóm chất: (1): Na chất đồng vận chuyển (như Glucose, amino acid) (2): nước tái hấp thu áp suất thẩm thấu tạo tái hấp thu Natri (3): Urea số chất tan nước xuyên màng TB dễ nên khuếch tán thụ động nên tái hấp thu dễ dàng, không cần hỗ trợ kênh Ion Na đồng vận chuyển với Glucose, amino acid, vài ion lớn Phosphate, vitamin tan nước Urea khuếch tán thụ động qua màng TB Nước vận chuyển theo chiều áp suất thẩm thấu SGLT-2 đóng vai trị chủ yếu SGLT-1 phần lớn giúp hấp thu Glucose ruột Na Glucose gắn lên TB ống phía lòng ống, nhờ bơm Na-K ATPase sử dụng ATP bơm Na từ TB ống vào khoảng kẽ  làm giảm nồng độ Na TB, từ giảm Na TB kéo Na Glucose kênh SGLT-2 vào TB ống Sự đồng vận chuyển Na Glucose vào TB ống nhờ sinh giảm nồng độ Na+ TB ống bơm NaK ATPase gọi đồng vận chuyển tích cực thứ phát Tm gọi ngưỡng thận Tm Glucose gọi ngưỡng thận Glucose, phụ thuộc vào glucose máu GFR Sau lọc qua cầu thận với mức lọc 125 mg/phút, tái hấp thu ống lượn gần Tuy nhiên tất Glucose tái hấp thu mà có khả tái hấp thu tối đa, tức ngưỡng thận (Tm) Tm phụ thuộc vào số lượng kênh SGLT-2 OLG Khi SGTL-2 biểu tối đa khả tái hấp thu tăng thêm Do vậy, lượng đường máu cao vượt mức Tm không tái hấp thu hết, phân tử Glucose tiếp tục di chuyển dịch lọc  đường niệu (+) Tm lý thuyết: 375 mg/dl Nghĩa ĐH lên đến 375 mg/dl tái hấp thu hoàn toàn Tuy nhiên thực tế, TB, kênh SGLT2 biểu khác nhau, mức hoạt động nephrone khác nên Tm thực tế khoảng 180 mg/dl Nếu đường huyết > 180 mg/dl đường bắt đầu xuất nước tiểu Đường nét đứt màu đỏ biểu mức lọc thận Glucose, tức lượng Glucose lọc qua cầu thận phút Sau qua ống thận tái hấp thu (đường liền nét màu xanh lá), mức lọc tăng mức tái hấp thu tăng theo Tuy nhiên, đến mức đó, mức tái hấp thu đường ngang, nghĩa kênh SGLT-2 biểu đến mức tối đa – tái hấp thu thêm, lượng Glucose lọc qua xuất (đường liền màu xanh dương) mức 180, đường màu đen bắt đầu di chuyển lên, Glucose bắt đầu xuất nước tiểu Bài tiết H+ OLG thông qua kênh trao đổi Ion NaH Na+ tái hấp thu từ dịch ống vào TB H+ ngược lại từ TB vào dịch ống Sự tiết Ion H+ OLG khác tiết Ion H+ OLX QUAI HENLE = cành xuống cành lên Cành xuống đoạn đầu cành lên: mỏng, thấm nước mạnh, khuếch tán đơn thuần, Ion qua Phần dày cành lên: nối chặt tế bào (khác ống gần)  không thấm nước Urea, thích hợp vận chuyển tích cực Na+ Như trình bày trước đó, nephrone vỏ nephrone cận tủy khác vị trí so với vùng vỏ hay tủy thận khác dạng mạch quanh ống Đối với nephrone cận tủy, mạng mạch quanh ống dạng kẹp tóc chữ U song song hay gọi vasa recta (mạch thẳng) không phân thành búi mao mạch nephrone vỏ Quai Henle chia làm phần, cành xuống phần cành lên (mỏng, thấm nước tự do) phần dày cành lên có kết nối chặt TB-khơng thấm nước cho Ion qua Từ phần dày cành lên quai Henle đến ống góp, TB ống có thuộc tính kết nối chặt TB, không thấm nước