TẮC RUỘT Mục tiêu Phân loại tắc ruột Các nguyên nhân gây tắc ruột Hậu quả và biến chứng tại chỗ và toàn thân của tắc ruột Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tắc ruột Chẩn đoán tắc ruột I ĐỊNH NG[.]
TẮC RUỘT Mục tiêu: -Phân loại tắc ruột -Các nguyên nhân gây tắc ruột -Hậu biến chứng chỗ toàn thân tắc ruột -Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng tắc ruột -Chẩn đoán tắc ruột I-ĐỊNH NGHĨA- PHÂN LOẠI: -Tắc ruột trạng thái bệnh lý mà lưu thơng chất lòng ruột bị bế tắc Sự bế tắc xảy nhiều vị trí Giới hạn tắc ruột từ mơn vị ống hậu môn -Nếu bế tắc xảy khơng hồn tồn, gọi bán tắc ruột -Tắc ruột cao xảy vị tắc nằm phía quai hỗng tràng Đối với tắc ruột thấp, nguyên nhân gây tắc nằm phía van hồi manh tràng, hay nói cách khác tắc ruột thấp tắc đại tràng -Bệnh nhân bị tắc ruột học có tổn thương thực thể gây tắc ruột Tắc ruột trạng thái bệnh lý mà vận động thành ruột (ruột non ruột già) bị ức chế Trên lâm sàng, thuật ngữ liệt ruột dùng nhiều tắc ruột năng.Trong phạm vi này, chúng tơi dùng từ tắc ruột để nói đến tắc ruột học, liệt ruột để nói đến tắc ruột -Như nói, tắc ruột xảy nhiều vị trí Nếu tắc ruột xảy hai vị trí, gọi tắc ruột quai kín -Một phân loại tắc ruột có giá trị lâm sàng tắc ruột đơn tắc ruột thắt nghẹt Trong tắc ruột đơn thuần, có tượng bế tắc lưu thơng chất lịng ruột Trong tắc ruột thắt nghẹt, lưu thông mạch máu nuôi thành ruột bị bế tắc, dẫn đến hoại tử ruột Trong phạm vi này, dùng từ tắc ruột để nói đến tắc ruột nói chung hay tắc ruột đơn thuần, nghẹt ruột để nói đến tắc ruột thắt nghẹt -Ruột bị nghẹt quai ruột (bao gồm mạc treo có mạch máu ni ruột) bị thắt lại từ bên ngồi (thí dụ vị nghẹt), bị xoắn quanh trục mạc treo (xoắn ruột) Lồng ruột thí dụ điển hình nghẹt ruột Trong lồng ruột, hai đoạn ruột lồng vào nhau, đoạn nằm bên mạc treo bị nghẹt hoại tử -Hội chứng giả tắc đại tràng tập hợp số trạng thái bệnh lý mà có ức chế vận động phình to đại tràng Hội chứng giả tắc đại tràng diễn cấp tính khơng rõ ngun nhân gọi hội chứng Ovilgie II-NGUYÊN NHÂN: Ngày nay, theo số liệu nhiều tác giả, nguyên nhân đứng đầu gây tắc ruột là: dây dính, vị, lồng ruột, u bướu xoắn ruột 1-Tắc ruột sang thương từ bên ngồi thành ruột: a-Dây dính: -Tắc ruột dây dính nguyên nhân gây tắc ruột non thường gặp Hầu hết trường hợp dây dính gây tắc ruột dây dính sau mổ (80-90%) Dây dính thường gây tắc ruột đơn ngun nhân gây nghẹt ruột b-Thốt vị: -Thoát vị gây tắc ruột ruột non (hay ruột già) bị nghẹt lổ thoát vị c-Xoắn ruột: -Xoắn ruột xảy ruột non (xoắn ruột non) ruột già (xoắn manh tràng, xoắn đại tràng xíchma) d-Các khối chèn ép từ bên ngồi: -Ruột bị tắc khối u (lành ác tính), ổ áp-xe khối máu tụ xoang bụng gây chèn ép từ bên Một số nguyên nhân khác gây tắc ruột chèn ép từ bên ngồi gặp hơn, thí dụ hội chứng mạch máu mạc treo tràng trên, phình mạch, lạc nội mạc tử cung… 2-Tắc ruột sang thương thành ruột: -Một số sang thương khu trú, thí dụ khối u lành hay ác tính khối máu tụ thành ruột (do chấn thương, bệnh giảm tiểu cầu, ban xuất huyết Henoch-Scholein…), nguyên nhân gây tắc ruột Ở người lớn tuổi, u ác tính đại tràng nguyên nhân gây tắc đại tràng thường gặp -Ngồi ra, tắc ruột hậu bệnh lý viêm nhiễm thành ruột có phản ứng xơ hoá (lao ruột, bệnh Crohn), tổn thương thành ruột gây chít hẹp (do sử dụng KCl, thuốc kháng viêm nonsteroid; thành ruột bị thiếu máu chiếu xạ, bỏng hoá chất kiềm toan; bệnh viêm dày-ruột tăng bạch cầu toan; bệnh Hirschsprung…), tổn thương khác thành ruột ( bất sản thành ruột bẩm sinh, viêm túi thừa đại tràng)… 3-Tắc ruột nguyên nhân nằm lòng ruột: -Ruột bị tắc nguyên nhân nằm lịng ruột (tắc ruột bít), thí dụ phân su trẻ em, búi giun trẻ lớn, cục phân cứng (sỏi phân) người lớn tuổi, thuốc cản quang barium đóng cục, sỏi mật, bã thức ăn, vật lạ… -Hội chứng quai đến hình thái tắc ruột phần quai đến miệng nối vị tràng bị chít hẹp (hoặc quai đến dài) nguyên nhân kỹ thuật sang thương tái phát miệng nối III-XUẤT ĐỘ: 1-Tuổi giới tính: -Tắc ruột xảy độ tuổi Trẻ em niên trưởng thành có tần suất tắc ruột thấp Tần suất tăng cao dần độ tuổi trung niên đạt đến giá trị bình ngun bước qua tuổi 50 -Mỗi nhóm tuổi có số nguyên nhân gây tắc ruột thường gặp Ở trẻ sơ sinh, nguyên nhân gây tắc ruột thường hình thái bất sản bẩm sinh ống tiêu hoá, tắc ruột phân su, ruột xoay bất toàn… Tắc ruột xảy trẻ em thường thoát vị bẹn nghẹt, lồng ruột, biến chứng túi thừa Meckel… Bệnh Hirschsprung nguyên nhân gây tắc ruột trẻ sơ sinh lẫn trẻ em (và người trưởng thành) Ở người trưởng thành độ tuổi trung niên tắc ruột thường dây dính, vị bẹn nghẹt… Người có độ tuổi trung niên ngồi hai ngun nhân kể cịn gặp tắc ruột thoát vị đùi nghẹt (nhất phụ nữ) ung thư đại trực tràng Người lớn tuổi có nguyên nhân gây tắc ruột tương tự người có độ tuổi trung niên, ngồi cịn gặp viêm túi thừa đại tràng, tắc ruột sỏi phân… -Thốt vị bẹn nghẹt xảy độ tuổi -Nói chung, khơng có khác biệt mặt giới tính tắc ruột 2-Phân bố địa lý: -Sự phân bố mặt địa lý có ảnh hưởng đến nguyên nhân nhân gây tắc ruột Các khác biệt mức sống, thói quen ăn uống, khác biệt giải phẫu, di truyền vùng địa lý khác dẫn đến khác biệt phân bố tần suất nguyên nhân 3-Vị trí: -Khoảng 70% trường hợp tắc ruột xảy ruột non 30% ruột già IV-SINH LÝ BỆNH: 1-Những thay đổi mặt vận động: -Ngay sau tắc ruột xảy ra, dịch ứ lại chỗ tắc, làm căng thành ruột Thành ruột bị căng kích thích thụ thể căng, thông qua cung phản xạ cholinergic, làm lớp thành ruột tăng cường co thắt -Sau thời gian, thành ruột xuất sóng co thắt kéo dài khoảng phút, xen kẽ với khoảng thời gian yên lặng kéo dài 3-5 phút Các sóng co thắt xuất điểm thành ruột, lan truyền từ xuống -Tắc ruột diễn tiến lâu khoảng thời gian yên lặng kéo dài, biên độ sóng co thắt giảm, cuối toàn thành ruột phía chỗ tắc bị đờ ra, khơng cịn vận động -Trong tắc đại tràng, thay đổi mặt vận động xảy chậm hơn, đại tràng có thích nghi thể tích 2-Những thay đổi lượng máu đến ruột: -Lưu lượng máu đến ruột chịu ảnh hưởng yếu tố thần kinh thể dịch Trong tắc ruột, lưu lượng máu đến ruột chịu ảnh hưởng áp lực lòng ruột -Trong tắc ruột đơn thuần, áp lực lịng ruột có ảnh hưởng đáng kể đến tuần hồn thành ruột, hay nói cách khác thành ruột có khả hoại tử -Trong nghẹt ruột, tuần hoàn tĩnh mạch mạc treo ruột bị cản trở trước tiên, gây tăng áp lực tĩnh mạch, tăng áp lực mao mạch thành ruột Hiện tượng dẫn đến hai hậu quả: (1) giảm lưu lượng máu cung cấp máu cho thành ruột, đe doạ hoại tử ruột, (2) áp lực tăng cao làm vỡ tiểu tĩnh mạch mao mạch thành ruột, gây nhồi máu thành ruột xuất huyết vào lịng ruột -Q trình hoại tử diễn tiến theo hướng từ lớp niêm mạc đến lớp Khi lớp niêm mạc bị hoại tử, chức hàng rào bảo vệ niêm mạc bị phá huỷ, vi khuẩn độc tố chúng từ lòng ruột xâm nhập vào thành ruột, vào xoang phúc mạc, vào tuần hoàn toàn thân -Khi thành ruột bị hoại tử, môi trường thiếu oxy, vi khuẩn yếm khí tăng sinh, gây trạng thái hoại tử nhiễm trùng kỵ khí đặc hiệu (biểu lâm sàng đoạn ruột căng cứng, tím đen thối) mau chóng dẫn đến vỡ ruột -Q trình xuất huyết vào lịng ruột làm cho bệnh nhân lượng máu đáng kể, quai ruột bị xoắn dài 3-Sự ứ dịch lòng ruột: -Trong tắc ruột, nghiên cứu đồng vị phóng xạ, người ta nhận thấy, vòng 12 sau tắc ruột xảy ra, có tượng giảm hấp thu qua thành ruột Sau 24 giờ, song song với tượng giảm hấp thu có tượng tăng tiết -Dịch bị vào lòng ruột vừa dịch tiêu hoá (nếu tăng tiết), vừa dịch ngoại bào (nếu gradien thẩm thấu) Do trường hợp tắc ruột, bệnh nhân vừa bị protein vừa bị dịch ngoại bào -Thời gian tắc ruột kéo dài, lượng dịch ứ đọng lòng ruột phía chỗ tắc tăng, lên đến 6-8 lít sau 48 Khi ứ đọng lan lên đến mức môn vị, thời gian tắc đủ lâu để vi khuẩn phân huỷ lên men thối thức ăn lòng ruột, bệnh nhân có triệu chứng nơn dịch có màu sắc mùi thối giống phân 4-Những thay đổi chủng vi khuẩn lòng ruột- Hiện tượng nhiễm trùng, nhiễm độc: -Trong vòng vài sau tắc ruột xảy ra, dịch ruột quai hỗng tràng có mùi thối màu sắc giống phân, tăng sinh nhanh chóng vi khuẩn yếm khí, đặc biệt bacteroides chủng gram âm khác Vi khuẩn tăng sinh phá huỷ niêm mạc ruột Bên cạnh thiếu máu lớp niêm mạc làm giảm hoạt động đại thực bào yếu tố miễn dịch thể dịch khác Hậu tượng chế đề kháng tự nhiên thành ruột vi khuẩn bị giảm sút, tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập qua thành ruột vào tuần hoàn toàn thân Chúng ta gọi phát tán vi khuẩn -Trong tắc ruột đơn thuần, phát tán vi khuẩn không đáng kể Tuy nhiên, trường hợp tắc ruột đến muộn, bệnh nhân có địa giảm sức đề kháng dẫn đến nhiễm trùng tồn thân -Có lẽ biến đổi nghiêm trọng xảy trường hợp nghẹt ruột Sự thiếu máu, nhồi máu, hoại tử làm phá huỷ hàng rào bảo vệ thành ruột Dịch ruột nhiễm trùng chứa đầy độc chất ngấm qua thành ruột vào xoang phúc mạc hay vào tuần hồn tồn thân, dẫn đến tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc Nếu trường hợp xoắn ruột, hậu nghiêm trọng áp lực lịng quai ruột xoắn tăng cao “bơm” độc chất vào xoang phúc mạc hay tuần hồn 5-Những thay đổi chuyển hố tồn thân: -Hậu trường hợp tắc ruột nước Nước thể bị nôn ói, ứ đọng lòng ruột, xoang phúc mạc Thời gian tắc ruột lâu, diễn tiến tắc ruột cấp tính mức độ nước nghiêm trọng -Nuớc lòng ruột chủ yếu có thành phần tương tự dịch ngoại bào Bệnh nhân nước đơn hầu hết trường hợp có kèm theo rối loạn điện giải rối loạn kiềm toan Bệnh nhân tắc ruột nôn ói nhiều dễ bị nhiễm kiềm chuyển hoá, K+và Cl- Trong tắc ruột cao, bệnh nhân nơn ói dịch mật dịch tụy có độ kiềm cao, dẫn đến tình trạng nhiễm toan chuyển hố (toan chuyển hoá kiềm) Toan chuyển hoá hậu nước mức độ trầm trọng dẫn đến thiếu hụt thể tích tuần hồn, giảm tưới máu mơ, thiếu oxy tế bào (toan chuyển hố lactic) Ngồi ra, bụng căng trướng tắc ruột làm cản trở hoạt động hơ hấp, dẫn đến nhiễm toan hô hấp Như vậy, rối loạn trường hợp tắc ruột rối loạn hỗn hợp -Trong nghẹt ruột, thành ruột hoại tử phóng thích vào tuần hồn chất chuyển hoá cyclooxygenase lipooxygenase, kinin, histamin, serotonin, enzym tiêu thể, gốc tự do…góp phần gây triệu chứng sốt, tăng bạch cầu, tăng tính thấm thành mạch Độc tố vi khuẩn thân vi khuẩn phát tán vào tuần hoàn dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc Sốc xảy trường hợp nghẹt ruột hình thái hỗn hợp sốc giảm thể tích (mất nước, máu) sốc nhiễm trùng nhiễm độc Cuối bệnh nhân tử vong bệnh cảnh suy đa quan với biểu hiện: bệnh lý não chuyển hoá, suy thận cấp, suy gan, suy chức tim, hội chứng suy hô hấp cấp người trưởng thành, hội chứng đơng máu rãi rác lịng mạch… V-TRIỆU CHỨNG: 1-Triệu chứng lâm sàng: 1.1-Triệu chứng năng: a-Đau bụng: -Đau bụng triệu chứng thường gặp -Đau khởi phát đột ngột hay từ từ Cơn đau xoắn ruột non thường xuất đột ngột Trong tắc ruột non, đau thường xuất sau bữa ăn, đặc biệt bữa ăn có nhiều chất xơ -Bệnh nhân bị tắc ruột non thường đau thành Cơn đau điển hình có tính chất quặn thắt Mỗi kéo dài khoảng 1-3 phút, khoảng thời gian hai trung bình 3-10 phút Cơn đau bao gồm hai giai đoạn: giai đoạn đau tăng giai đoạn dịu đau Trong giai đoạn đau tăng, đau có cường độ trung bình Khi đau bắt đầu xuất hiện, bệnh nhân có cảm giác buồn nơn, nơn ói, sôi ruột hay mắc cầu…Giữa cơn, bệnh nhân thường không đau đau âm ỉ, căng tức -Trong tắc ruột già, bệnh nhân thường đau âm ỉ, kiểu căng tức -Đau nghẹt ruột có tính chất liên tục Trong nghẹt ruột non, bệnh nhân đau bụng dội Trong xoắn đại tràng, tuỳ thuộc vào thể xoắn cấp tính hay bán cấp mà bệnh nhân đau bụng với mức độ dội hay vừa phải -Thời gian tắc ruột kéo dài, đau có xu hướng thưa dần cường độ đau giảm dần Ngược lại, bệnh nhân bị nghẹt ruột đau ngày nhiều b-Nơn ói: -Trong giai đoạn sớm tắc ruột, nơn ói phản xạ gây thành đoạn ruột phía chỗ tắc bị căng ứ đọng, bệnh nhân nôn thức ăn chưa tiêu Kế đến, dịch nơn có màu xanh mật Cuối cùng, bệnh nhân nơn dịch có mùi thối màu vàng giống phân -Mức độ nôn tần suất nôn phụ thuộc vào vị trí tắc Tắc ruột cao, bệnh nhân nôn nhiều nôn liên tục, lượng nước thể ngồi lớn Nếu vị trí tắc xảy đoạn cuối hồi tràng, nơn ói khơng phải triệu chứng bật, nước thể bị chủ yếu vào lòng ruột, diễn tiến nước thường chậm Trong tắc ruột u đại tràng, bệnh nhân triệu chứng buồn nơn hay nơn ói c-Bí trung đại tiện: -Trong tắc ruột ln ln có bất thường vấn đề trung đại tiện -Bệnh nhân tắc ruột non cịn trung đại tiện vài lần sau xuất đau bụng Sau 12-24 giờ, bệnh nhân bí trung đại tiện hoàn toàn -Bệnh nhân xoắn ruột non thường bí trung đại tiện hồn tồn sau xuất đau -Bí trung đại tiện triệu chứng phụ thuộc nhiều vào chủ quan bệnh nhân, có giá trị giới hạn chẩn đốn trường hợp tắc ruột d-Chướng bụngvà táo bón: -Bệnh nhân tắc đại tràng nhập viện lý bụng bị chướng táo bón 1.2-Triệu chứng thực thể: a-Triệu chứng toàn thân: -Hầu hết bệnh nhân có tình trạng nước -Do tình trạng nước chủ yếu ngăn ngoại bào (mất nước đẳng trương), sốt nước triệu chứng không thường gặp -Nhiễm trùng nhiễm độc biểu trường hợp nghẹt ruột quai ruột nghẹt hoại tử b-Triệu chứng chỗ: -Chướng bụng triệu chứng lâm sàng thường gặp -Bụng chướng không Tắc ruột đoạn cuối hồi tràng bụng chướng đều, tập trung vùng quanh rốn Tắc ruột đại tràng xích-ma hay trực tràng bụng chướng phân bố ngoại vi Tắc tá tràng hay quai hỗng tràng bụng chướng chủ yếu vùng thượng vị Bụng chướng không dấu hiệu xoắn ruột -Nếu thành bụng mỏng, thấy hình ảnh quai ruột gồ lên thành bụng Một dấu hiệu điển hình tắc ruột dấu hiệu rắn bị Đó sóng nhu động quan sát thành bụng bệnh nhân tắc ruột Đơi khi, thay nhiều quai, có hình ảnh quai ruột to nằm im lìm thành bụng, chứng trường hợp xoắn ruột -Sẹo mổ cũ dấu hiệu quan trọng khám bệnh nhân tắc ruột, bệnh nhân nhập viện với hội chứng tắc ruột mà có sẹo mổ cũ thành bụng chẩn đốn tắc ruột dính Đặc biệt bên cạnh sẹo mổ cũ thấy khối phồng ấn đau biểu trường hợp vị thành bụng nghẹt Tương tự vậy, khối phồng đau vùng bẹn đùi biểu trường hợp thoát vị bẹn hay đùi nghẹt -Khi sờ nắn thành bụng thường mềm bệnh nhân có cảm giác đau vừa phải Thành bụng ấn đau dội, ấn có vùng đau khu trú, có đề kháng hay phản ứng phúc mạc dấu hiệu trường hợp nghẹt ruột Nếu sờ khối u nguyên nhân gây tắc ruột lồng ruột, u bướu hay viêm túi thừa đại tràng… -Gõ bụng thường nghe tiếng vang trống, quai ruột phiá chỗ tắc chứa nhiều -Nghe âm ruột thao tác quan trọng để chẩn đoán phân biệt tắc ruột liệt ruột Trong tắc ruột, trừ trường hợp tắc ruột diễn tiến nhiều ngày có biến chứng hoại tử ruột gây viêm phúc mạc, nghe thấy âm ruột xuất thường xuyên hơn, cường độ lớn âm sắc cao bình thường -Cần thăm khám lỗ thoát vị để phát trường hợp thoát vị bẹn hay đùi nghẹt, hay tìm dấu hiệu Howship-Romberg để phát thoát vị bịt nghẹt -Thăm trực tràng động tác thăm khám bắt buột trước bệnh nhân nhập viện với hội chứng tắc ruột Điển hình có dấu hiệu bóng trực tràng rỗng Nếu thăm trực tràng sờ phân cứng, bệnh nhân bị tắc ruột phân Sờ u chồi xùi bít hẳn lịng trực tràng bệnh nhân tắc ruột dấu hiệu chắn tắc ruột ung thư trực tràng Nếu sờ thấy túi sau bị thâm nhiễm cứng, chứng trường hợp ung thư di xoang phúc mạc Sau thăm, rút gant thấy dính nhầy máu, bệnh nhân bị lồng ruột 2-Triệu chứng cận lâm sàng: 2.1-Các xét nghiệm sinh hoá huyết học: -Các xét nghiệm sinh hố huyết học có giá trị chẩn đốn tắc ruột giúp ích q trình điều trị -Trong giai đoạn đầu tắc ruột, hầu hết xét nghiệm bình thường -Trường hợp nhẹ, nồng độ BUN tăng (hoặc tỉ lệ BUN/creatinin lớn 20), chứng tỏ bệnh nhân có tượng nước Nếu nước mức độ nặng hơn, số hct, hemoglobin, albumin huyết tương tăng -Nồng độ Na+ huyết tương tăng giảm nhẹ, tuỳ thuộc vào đáp ứng tiết ADH thể nước, nhiên thể luôn thiếu hụt Na+ (và anion kèm theo) -Bệnh nhân bị tắc tá tràng thường nhiễm toan chuyển hoá HCO3- (nồng độ HCO3- huyết tương giảm, nồng độ Cl- huyết tương tăng, khoảng trống anion khơng thay đổi) Nếu có hoại tử ruột nước trầm trọng dẫn đến sốc, bệnh nhân nhiễm toan lactic (nồng độ HCO3- huyết tương giảm, khoảng trống anion tăng) Các xét nghiệm khí máu động mạch có giá trị xét nghiệm sinh hoá huyết tương chẩn đoán rối loạn kiềm toan -Nếu thành ruột bị nhồi máu hoại tử, số loại men xuyên qua thành ruột vào tuần hoàn, thể tăng nồng độ amylase, phosphatase kiềm, creatine phosphokinase, SGOT, SGPT, lactate dehydrogenase 2.2-Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh: a-X-quang bụng không sửa soạn: -X-quang bụng không sửa soạn, đặc biệt X-quang bụng đứng, định hầu hết trường hợp đủ để đưa kết luận mặt chẩn đốn -Bình thường khơng có ruột non có vài bóng rãi rác đại tràng xích-ma Trong giai đoạn đầu tắc ruột non, đoạn ruột phía chỗ tắc bắt đầu chướng dãn (đường kính ruột non lớn 2,5 cm) Hơi đại tràng vòng 12-24 Mức nước ruột non xuất có ứ đọng đáng kể dịch (và hơi) quai ruột chỗ tắc Sau 12-24 giờ, đại tràng xẹp, có hình ảnh điển hình trường hợp tắc ruột non hoàn toàn: ruột non chướng khơng có đại tràng, nhiều mức nước ruột non xếp theo hình bậc thang theo chiều từ hạ sườn trái xuống đến hố chậu phải (hình 1) Nếu thời điểm chụp phim trùng với thời điểm đoạn ruột phía chỗ tắc tăng co thắt, thấy hai mức nước chân quai ruột non chênh Trong trường hợp quai ruột chỗ tắc chứa toàn dịch hơi, bóng nhỏ nếp niêm mạc bị phù nề căng giãn quai ruột chướng cho hình ảnh “chuỗi tràng hạt” Hình 1: Hình ảnh tắc ruột non hồn tồn phim bụng đứng không sửa soạn: quai ruột non chướng hơi, nhiều mức nước ruột non, đại tràng -Phim bụng khơng sửa soạn có vai trị giới hạn chẩn đốn xoắn ruột non có giá trị chẩn đốn xoắn đại tràng b-X-quang với thuốc cản quang: -Chụp X-quang với thuốc cản quang định để: (1) chẩn đoán xác định tắc ruột cao, (2) chẩn đoán xác định tắc đại tràng, (3) chẩn đoán phân biệt tắc bán tắc ruột non -Để chẩn đoán tắc ruột cao, cho bệnh nhân uống thuốc cản quang Hình ảnh điển hình tá tràng (và quai hỗng tràng) dãn to, khung tá tràng bung rộng, thuốc khơng qua chỗ tắc -Trong trường hợp tắc đại tràng, chụp phim với barium thụt vào lịng đại tràng qua ngã hậu mơn Khơng cần thiết phải chụp với kỹ thuật đối quang kép mục đích khơng phải để đánh giá tổn thương niêm mạc Nếu tắc đại tràng hoàn toàn, có hình ảnh “cắt cụt” đại tràng Nếu đại tràng tắc khơng hồn tồn, tuỳ thuộc vào ngun nhân gây bán tắc (ung thư, viêm túi thừa, xoắn…), có hình ảnh khác -Để chẩn đốn phân biệt tắc bán tắc ruột non, cho bệnh nhân uống thuốc cản quang (quang ruột non, phương pháp thông thường) thuốc cản quang đưa vào lịng ruột qua ống thơng đặt tới đoạn D3 tá tràng (quang ruột non có bơm thuốc cản quang) đánh giá thời gian tiêu thoát thuốc thuốc cản quang bắt đầu vào đại tràng phải Thời gian tiêu thoát kéo dài chứng tỏ có bán tắc ruột (hình 2) Nếu nghi ngờ tổn thương nằm đoạn cuối ruột non, thí dụ lao hồi-manh tràng, thụt thuốc cản quang qua hậu mơn (quang ruột non, phương pháp ngược dịng), có hình ảnh chít hẹp nham nhở thành ruột Hình 2: Hình ảnh tắc ruột non hồn tồn dính phim chụp quang ruột non: thuốc cản quang không qua đại tràng sau 16 Ghi nhận lòng đại tràng phân c-Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác: -Siêu âm có vai trị giới hạn chẩn đốn tắc ruột, phần tình trạng chướng lịng ruột, phần kết siêu âm phụ thuộc nhiều vào chủ quan người đọc Trong trường hợp bệnh nhân chống định chụp X-quang (thí dụ phụ nữ mang thai), siêu âm phương tiện chẩn đoán chọn lựa Đối với tắc ruột non ruột chướng hơi, siêu âm cho hình ảnh sau: (1) quai ruột dãn nằm kề quai ruột xẹp, (2) dấu hiệu máy giặt, hình ảnh mãnh chất bã lịng ruột bị “nhào trộn” quai ruột tăng co thắt Siêu âm có giá trị cao chẩn đốn nguyên nhân tắc ruột ung thư đại tràng, lồng ruột -Nội soi ống tiêu hoá với ống soi mềm cứng dùng để chẩn đoán nguyên nhân gây tắc đại tràng, đặc biệt phần cuối khung đại tràng -Trong số trường hợp, CTscan dùng để chẩn đoán nguyên nhân gây tắc ruột, đặc biệt nguyên nhân khối u hay ổ viêm nhiễm xoang bụng Đối với xoắn ruột non, CTscan có giá trị chẩn đốn cao X-quang bụng khơng sửa soạn Ngồi ra, CTscan cịn có ích trường hợp mà lâm sàng khó chẩn đốn phân biệt (thí dụ xoắn ruột nhồi máu mạc treo ruột hay viêm tụy hoại tử xuất huyết…) -Quang động mạch định để chẩn đoán khối u tân sinh xoang bụng gây tắc ruột, thường để chẩn đoán phân biệt tắc ruột tắc mạch máu mạc treo ruột (hình 3) Hình 3: Hình ảnh tắc mạch mạc treo tràng trên phim chụp quang động mạch thân tạng VI-CHẨN ĐỐN: 1-Chẩn đốn xác định tắc ruột: -Chẩn đoán xác định trường hợp tắc ruột non lâm sàng khơng khó bệnh nhân nhập viện với triệu chứng đau bụng cơn, nơn ói, bí trung đại tiện, khám lâm sàng cho thấy dấu hiệu bụng chướng, dấu quai ruột nổi, dấu rắn bị… Thực tế, để chẩn đốn xác định trường hợp tắc ruột nói chung tắc ruột non nói riêng, bệnh nhân phải chụp X-quang bụng không sửa soạn, đặc biệt chụp phim bụng đứng -Trong giai đoạn sớm tắc ruột non, quai ruột non khơng chướng nhiều, đại tràng Tuy nhiên, quan sát kỹ thấy kính ruột non lớn kính đại tràng (các hình ảnh cịn tồn sau 24 biểu bán tắc ruột) Sau 12-24 giờ, khơng cịn đại tràng, phim thấy hình ảnh ruột non chướng Khi ứ đọng trở nên đáng kể, mức nước ruột non bắt đầu xuất tăng dần số lượng Dấu hiệu ” chuỗi tràng hạt” biểu tắc ruột non giai đoạn muộn, có nhiều quai ruột ứ đọng khơng cịn co thắt -Bệnh nhân tắc ruột cao có mức độ chướng mức nước không rõ ràng Những bệnh nhân (và bệnh nhân bán tắc ruột) cần đến quang ruột non CTscan để xác định chẩn đoán -Bệnh nhân bán tắc ruột non có triệu chứng khơng rầm rộ tắc ruột non hoàn toàn Đa số bệnh nhân đau quặn bụng trung tiện Nơn ói triệu chứng khơng thường xun Một vài bệnh nhân có đợt tiêu chảy Khám lâm sàng bụng thường chướng nhẹ Bệnh nhân thường dấu quai ruột hay dấu hiệu rắn bị Đơi nghe bụng có dấu hiệu Koenig…Chẩn đốn xác định bán tắc ruột non cần đến quang ruột non -Khi bệnh nhân nhập viện với triệu chứng đầy bụng, táo bón, bụng chướng…, chẩn đốn ngun nhân gây tắc nằm đại tràng Tuy nhiên, để chẩn đoán xác định tắc đại tràng, bệnh nhân phải chụp quang đại tràng nội soi đại tràng -Nghẹt ruột (trừ thoát vị thành bụng nghẹt) khó chẩn đốn sớm lâm sàng, quai ruột nghẹt chưa bị hoại tử Đau bụng liên tục bụng ấn có vùng đau khu trú dấu hiệu cảnh báo, bệnh nhân có vết mổ cũ Các dấu hiệu kinh điển sốt, bạch cầu tăng, dấu nhiễm trùng nhiễm độc, bụng đề kháng…là dấu hiệu hoại tử ruột Xoắn đại tràng chẩn đoán dễ dàng phim bụng đứng, vai trị X-quang cịn giới hạn chẩn đốn xoắn ruột non Nếu phim bụng đứng chưa thể kết luận xoắn ruột non, nên cho bệnh nhân chụp CTscan CTscan có giá trị chẩn đốn cao -X-quang phổi thẳng xem phương tiện chẩn đoán định thường quy trước bệnh nhân có hội chứng tắc ruột hai lý do: thứ nhất, giúp chẩn đoán loại trừ số bệnh lý khác lầm với tắc ruột (thí dụ viêm phổi, thủng tạng rỗng) Thứ hai, giúp đánh giá tình trạng tim phổi bệnh nhân trước mổ 2-Chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột: Chẩn đoán tắc ruột khơng khó chẩn đốn ngun nhân gây tắc ruột đơi khơng dễ dàng Để chẩn đốn nguyên nhân gây tắc ruột, cần kết hợp bệnh sử, tiền triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng a-Tất bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng nhập viện với hội chứng tắc ruột nên chẩn đoán trước tiên khả tắt ruột dính Tắc ruột dính thường tắc ruột đơn thuần, nhiên 10-30% trường hợp có nghẹt ruột b-Xoắn ruột non thường dây dính Chẩn đoán phân biệt xoắn ruột non tắc ruột dính đơn yêu cầu bắt buộc lâm sàng, tiên lượng hai bệnh cảnh hoàn toàn khác Cần nghĩ đến xoắn ruột non bệnh nhân có nhiều dấu hiệu sau: đau bụng liên tục, nhập viện bệnh cảnh có sốc, lâm sàng có sốt, dấu nhiễm trùng nhiễm độc, ấn chẩn bụng có vùng đau khu trú hay có phản ứng phúc mạc, bạch cầu tăng 12.000/mL, khoảng trống anion tăng… -Trên phim bụng không sửa soạn, nhiều trường hợp xoắn ruột non cho hình ảnh khơng khác hình ảnh giai đoạn sớm tắc ruột đơn Nếu X-quang cho thấy hình ảnh sau đây, có nhiều khả trường hợp xoắn ruột non: (1) Một quai ruột non trướng với mức độ vượt trội so với quai lại, đồng thời mức nước quai khơng chênh (2) Hình ảnh “hạt cà-phê”, quai ruột bị xoắn chứa tồn (hình 4) (3) Hình ảnh “giả khối u”, quai ruột bị xoắn chứa tồn dịch -CTscan có giá trị X-quang bụng khơng sửa soạn chẩn đốn xoắn ruột non Hình 4: Hình ảnh “hạt cà-phê” phim bụng đứng không sửa soạn trường hợp xoắn ruột non c-Đối với thoát vị thành bụng nghẹt, dấu hiệu lâm sàng thường đủ để chẩn đoán xác định Một khối đau xuất vùng bẹn, bệnh nhân có tiền sử khối phồng xuất vị trí đứng biến nằm, dấu hiệu có giá trị chẩn đoán thoát vị bẹn hay thoát vị đùi nghẹt Nếu khối đau xuất bên lân cận vết mổ cũ, chẩn đoán chắn thoát vị vết mổ nghẹt Tuy nhiên, hầu hết trường hợp thoát vị nội nghẹt thường khơng chẩn đốn trước mổ -Siêu âm có giá trị chẩn đoán thoát vị thành bụng nghẹt, đặc biệt thoát vị đùi nghẹt hay khối thoát vị vết mổ nghẹt có kích thước nhỏ bệnh nhân có thành bụng dày mỡ d-Tắc ruột ung thư đại tràng thường diễn tiến bán cấp mãn tính Nếu bệnh diễn tiến cấp tính, cần loại trừ hội chứng Ovilgie Bệnh nhân thường độ tuổi 50-70, có triệu chứng táo bón 1-2 tháng trước nhập viện Mức độ táo bón tăng dần bụng chướng dần Hầu hết bệnh nhân trung tiện nhập viện Bệnh nhân thường than căng tức bụng Một số bệnh nhân có triệu chứng tiêu phân máu trước xuất táo bón Ấn chẩn bụng, đặc biệt thăm trực tràng phát khối u Chẩn đoán xác định chụp quang đại tràng nội soi đại tràng Tắc ruột ung thư đại tràng thể phim chụp quang đại tràng hình ảnh “cắt cụt đại tràng” (hình 5) Hình 5: Hình ảnh “đại tràng bị cắt cụt” phim chụp quang đại tràng trường hợp tắc ruột ung thư đại tràng góc lách Ghi nhận đại tràng ngang chướng tới tận góc lách e-Tắc đại tràng phân cứng: bệnh nhân thường lớn tuổi, có tiền táo bón mãn tính, trước có dùng loại thuốc làm giảm nhu động ruột (thuốc ho chẳng hạn) Phim bụng không sửa soạn cho thấy khung đại tràng dãn chứa nhiều phân Thăm trực tràng sờ đụng phân cứng Thụt tháo đại tràng nước ấm nhiều phân triệu chứng tháo lui nhanh chóng f-Xoắn đại tràng diễn tiến cấp tính hay bán cấp Bệnh nhân thường lớn tuổi Nếu bệnh diễn tiến bán cấp bệnh nhân thường có tiền vài lần đau tương tự Một số yếu tố xem “yếu tố thuận lợi” cho q trình xoắn xảy ra, thí dụ chế độ ăn nhiều chất bã, bệnh lý viêm nhiễm dây dính xoang bụng, manh tràng di động, đại tràng xích-ma dài, thai kỳ khối u xoang bụng… -Khác với xoắn ruột non, X-quang có giá trị cao chẩn đốn xoắn đại tràng Trên phim bụng khơng sửa soạn cho thấy bóng khổng lồ với mức nước nằm hạ sườn trái (hoặc phải) xoắn manh tràng (hình 8), hình ảnh “ống lộn ngược”chiếm gần hết xoang bụng xoắn đại tràng xích-ma (hình 6) Trong trường hợp bán cấp, nội soi quang đại tràng có thụt tháo barium có giá trị chẩn đốn cao Quang đại tràng cho thấy hình ảnh “mỏ chim” xoắn đại tràng xíchma (hình 7), hình ảnh cắt cụt đại tràng góc gan xoắn manh tràng (hình 8) Hình 6: Hình ảnh “ống lộn ngược” phim bụng không sửa soạn xoắn đại tràng xích-ma Hình 7: Hình “mỏ chim” xoắn đại tràng xích-ma Hình 8: Hình ảnh xoắn manh tràng phim chụp bụng không sửa soạn (bóng khổng lồ vùng hơng-hạ sườn trái) quang đại tràng (đại tràng len bị cắt nhọn đầu) f-Lồng ruột người lớn khó chẩn đốn Các triệu chứng thường diễn tiến thoái lui nhiều đợt Đơi sờ thấy khối u bụng kết hợp với dấu hiệu phân có nhầy máu Nếu lồng xảy đại tràng chẩn đốn xác định quang đại tràng Siêu âm sử dụng để chẩn đoán xác định lồng ruột, đặc biệt lồng ruột non Nói chung, hầu hết trường hợp lồng ruột người lớn thường không chẩn đoán xác định trước mổ 3-Chẩn đoán phân biệt: a-Liệt ruột: -Cần phân biệt liệt ruột với tắc ruột thể bán cấp, đặc biệt tắc ruột ung thư đại tràng Tắc ruột non giai đoạn muộn lầm với liệt ruột -Liệt ruột thường biểu số bệnh cảnh lâm sàng: giai đoạn hậu phẫu, chấn thương có tụ máu sau phúc mạc, số rối loạn chuyển hoá (tăng urê huyết, nhiễm ketone bệnh nhân tiểu đường, giảm K+ huyết tương), loại thuốc… -Đa số bệnh nhân than căng tức bụng chủ yếu Khám thấy bụng chướng, chủ yếu chướng Nghe âm ruột giảm -Chẩn đoán liệt ruột chủ yếu dựa vào X-quang Trên phim bụng không sửa soạn, liệt ruột thể hình ảnh chướng ruột non ruột già Đơi có dấu hiệu “chuỗi tràng hạt” dấu hiệu thường đặc hiệu cho tắc ruột non Đại tràng trái trướng dấu hiệu quan trọng chẩn đoán liệt ruột Dấu hiệu gặp tắc ruột tổn thương phần xa đại tràng, nhiên loại trừ dễ dàng nội soi đại tràng xích-ma quang đại tràng -CTscan có giá trị chẩn đốn phân biệt tắc ruột liệt ruột hậu phẫu -Nếu bệnh nhân chụp phim phổi thẳng, thấy vài dấu hiệu nguyên nhân gây liệt ruột, thí dụ liềm hồnh, xẹp đáy phổi, tràn dịch màng phổi…Các xét nghiệm định lượng urê, ketone, đường huyết, ion đồ…có giá trị chẩn đoán nguyên nhân liệt ruột rối loạn chuyển hố b-Viêm tụy cấp: -Viêm tụy cấp có số đặc điểm lâm sàng tương tự xoắn ruột non: đau bụng đột ngột dội kèm nơn ói liên tục Bệnh nhân viêm tụy cấp có tiền nghiện rượu hay sỏi mật Một dấu hiệu lâm sàng, diện, có giá trị chẩn đốn cao Đó dấu hiệu ấn đau vùng sườn lưng trái (dấu hiệu Mayo-Robson) -X-quang không cho kết luận xác, phim bụng khơng sửa soạn thấy dấu hiệu sau đây: tụy đóng vơi, sỏi mật, mờ góc sườn hồnh trái… có nhiều khả viêm tụy cấp -Nếu kết xét nghiệm cho thấy nồng độ amylase huyết tương tăng cao (trên 10 lần giá trị bình thường) chẩn đốn chắn viêm tụy cấp, xoắn ruột non nồng độ amylase huyết tương tăng thường không tới ngưỡng -Siêu âm phát viêm tụy (đánh giá kích thước tụy, tụ dịch hâụ cung mạc nối, sỏi mật…), nhiên phương tiện giúp chẩn đoán phân biệt chắn CTscan c-Viêm phúc mạc: -Viêm phúc mạc khu trú viêm ruột thừa, thủng hồi tràng, viêm phúc mạc chậu có nguồn gốc từ phần phụ, thủng bít ổ loét dày-tá tràng… đơi khó phân biệt với bán tắc ruột non Bản thân ổ mủ khu trú nguyên nhân gây bán tắc ruột Cần ý đến dấu hiệu nhiễm trùng (mạch nhanh, sốt, bạch cầu tăng…) Siêu âm phát tụ dịch khu trú xoang phúc mạc -Viêm phúc mạc tồn diện có bệnh cảnh lâm sàng giống xoắn ruột non: bệnh nhân có sốt, bụng ấn đau nhiều có đề kháng Tuy nhiên khơng cần đặt nặng vấn đề chẩn đốn phân biệt hai có định mổ khẩn d-Hội chứng giả tắc đại tràng cấp tính (hội chứng Ovilgie): -Thường xảy bệnh nhân lớn tuổi, chấn thương nặng (đặc biệt bỏng nhiệt), nằm liệt giường (tai biến mạch máu não) giai đoạn hậu phẫu phẫu thuật tim, chỉnh hình bụng (đặc biệt phẫu thuật vùng chậu thí dụ cắt tử cung phụ nữ hay phẫu thuật tiết niệu nam giới) -Triệu chứng lâm sàng chủ yếu chướng bụng Bệnh thường diễn tiến cấp tính (bệnh nhân nhập viện vòng 24-48 giờ) Bệnh nhân khơng đau bụng hay nơn ói, trung tiện tiêu chảy tình trạng chướng bụng ngày tiến triển nặng thêm Thăm khám bụng khơng đau nghe âm ruột bình thường -X-quang bụng không sửa soạn cho thấy đại tràng chướng đầy hơi, đặc biệt đoạn đại tràng lên đại tràng ngang Quang đại tràng khơng cho thấy hình ảnh tắc học VII-NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ: 1-Chỉ định: a-Chỉ định phẫu thuật: -Tất bệnh nhân tắc ruột hoàn toàn -Tất bệnh nhân chẩn đoán xác định hay chưa loại trừ nghẹt ruột -Tất bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại b-Chỉ định điều trị bảo tồn: -Bán tắc ruột non dính sau mổ -Bán tắc ruột non tổn thương viêm nhiễm thành ruột có phản ứng xơ hóa -Bệnh nhân tắc ruột non hồn tồn dính sau mổ, đặc biệt mổ nhiều lần, thử bắt đầu điều trị bảo tồn 2-Nguyên tắc điều trị: a-Điều trị bảo tồn: -Nhịn ăn uống Thông dày thông ruột non (thông Miller-Abbott) định trường hợp tắc hay bán tắc ruột non dính sau mổ -Bồi hồn nước, điện giải dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch -Việc sử dụng kháng sinh không làm thay đổi diễn tiến bệnh -Không sử dụng thuốc giảm đau, đặc biệt loại thuốc giảm đau làm giảm nhu động ruột -Thăm khám lâm sàng chụp phim bụng không sửa soạn nhiều lần để đánh giá diễn tiến bệnh b-Điều trị phẫu thuật: Chuẩn bị trước mổ: -Đặt thơng dày -Bồi hồn nước điện giải -Kháng sinh qua đường tĩnh mạch -Xét nghiệm: ion đồ, chức gan thận, ECG, X-quang phổi, cầm máu-đông máu, công thức máu toàn bộ… Nguyên tắc phẫu thuật: