11 uon van dh 2016 (1)

BỆNH UỐN VÁN Ths.Bs Vũ Thị Thúy Hà MỤC TIÊU BÀI GIẢNG ( y ) Kiến thức Trình bày đặc điểm dịch tễ học bệnh uốn ván Mô tả triệu chứng lâm sàng điển hình bệnh uốn ván Trình bày yếu tố quan trọng để tiên lượng bệnh Liệt kê biến chứng thường gặp bệnh Nêu nhóm thuốc điều trị cần thiết xử trí ban đầu Trình bày biện pháp phịng ngừa Thái độ Tích cực phịng ngừa bệnh uốn ván Khi nghi ngờ bệnh uốn ván, phải xử trí sớm tốt Hành vi Chẩn đốn trường hợp bệnh uốn ván điển hình Thực biện pháp phịng ngừa uốn ván Tóm tắt - Yếu tố tiên lượng quan trọng ban đầu thời gian ủ bệnh thời gian khởi bệnh Thời gian ngắn, tiên lượng nặng Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng với triệu chứng điển hình Điều trị - nhóm thuốc điều trị : SAT, an thần, kháng sinh diệt vi trùng uốn ván - Chống suy hô hấp: hút đàm, mở khí quản, thở máy - Điều trị rối loạn thần kinh thực vật với Magne Sulfate, Morphin - Săn sóc: tích cực làm vết thương ngõ vào, tránh nghẹt đàm, tránh lóet giường Dự phịng - Tiêm chủng đầy đủ theo lịch Nên chủ động tiêm chủng trước bị vết thương - Nếu bị vết thương cần săn sóc tích cực, lấy dị vật 1 Tác nhân gây bệnh Bệnh uốn ván mô tả từ thời xa xưa đến 1890 tác nhân gây bệnh Behring Kitasato xác định Bệnh uốn ván vi trùng Clostridium tetanie gây nên Đây vi trùng gram dương, yếm khí, tìm thấy đất, phân người gia súc Clostridium tetanie dạng sinh trưởng có nhiều tiêm mao, di động, sinh độc tố gây bệnh Tetanospasmin Dạng sinh trưởng dễ bị diệt kháng sinh ( Penicilline, Metronidazol… ) biện pháp sát trùng thông thường Đây dạng gây bệnh Sau đó, dạng sinh trưởng rụng tiêm mao, tạo bào nang phình to đầu, vùng trung tâm bắt màu nhạt hình vợt Dạng bào nang khơng tiết độc tố gây bệnh, có sức đề kháng mạnh với chất sát trùng thông thường, thay đổi pH, nhiệt độ, khô Đây dạng tồn gây lan tràn bệnh Muốn diệt hẳn bào nang cần phải đun sôi liên tục nhiều dùng lò hấp 121 độ C 15-20 phút Khi xâm nhập vào thể, gặp điều kiện thuận lợi, mơi trường yếm khí, bào nang chuyển thành dạng sinh trưởng tiết độc tố gây bệnh Hình 1: dạng sinh trưởng bào nang Clostridium tetanie Nguồn: Mandell, Douglas and Bennette ‘s Priciples and Practice of Infectious dease th 2015 Đặc điểm dịch tễ học Bệnh xảy khắp nơi giới tỷ lệ khác Ở nước phát triển tỷ lệ thấp, khoảng 0,1/1 triệu dân, tỷ lệ tử vong 0,02/ triệu dân, gặp người 60 tuổi người tiêm chích ma túy Trong nước phát triển, tỷ lệ mắc bệnh cao hẳn, tỷ lệ tử vong đến 28/ 100 000 dân, 40% uốn ván sơ sinh, tiêm chủng khơng đầy đủ Sau đẩy mạnh việc chích ngừa uốn ván cho phụ nữ tuổi mang thai, tỷ lệ uốn ván sơ sinh giảm nhiều Năm 2005, Việt Nam đạt tiêu chuẩn loại trừ uốn ván sơ sinh ( trường hợp uốn ván sơ sinh / 1000 trẻ sinh sống) Hình 2: Sự phân bố tình hình loại trừ uốn ván sơ sinh giới Nguồn: WHO 2.1 Nguồn bệnh Bào nang vi trùng uốn ván có khắp nơi Nhiều nơi đất bẩn có nhiễm phân phát nơi tường, bàn ghế… 2.2 Ngõ vào Bào nang uốn ván xâm nhập thể qua vết thương da niêm mạc gọi vết thương ngõ vào Những vết thương vùng tưới máu kém, sâu, kín, nhiễm dị vật, nhiễm trùng… có nguy bị bệnh cao Ví dụ: vết thương bàn chân, gót chân dẫm gai, đinh rỉ sét, bị nhiễm trùng sinh mủ…Tuy nhiên , vết thương nhỏ, sạch, tự lành ngõ vào gây bệnh thân vi trùng uốn ván khơng gây nhiễm trùng vết thương Tình trạng nhiễm trùng sinh mủ vi trùng khác xâm nhập E.coli, Staphylococus…tạo điều kiện thuận lợi để bào nang chuyển thành dạng sinh trưởng tiết độc tố gây bệnh Thực tế lâm sàng cho thấy có đến khoảng 2030% bệnh nhân uốn ván không phát vết thương ngõ vào Những vết thương sau phẫu thuật, thủ thuật, vết tiêm chích, sang thương da mạn tính chàm, ổ loét ung thư da…ổ nhiễm trùng mạn viêm xoang, viêm tai giữa… ngõ vào bệnh 2.3 Đối tượng nhiễm bệnh Tất người chưa chích ngừa uốn ván, chích ngừa khơng đúng, khơng đủ kháng thể bảo vệ có nguy mắc bệnh Những người lao động thường xuyên bị vết thương nhiễm bẩn đối tượng có nguy cao Sinh lý bệnh Sau xâm nhập vào thể, gặp điều kiện thuận lợi, nồng độ oxy thấp, bào nang chuyển thành dạng sinh trưởng, tiết độc tố Tetanospasmin Tetanolysin Tetanospasmin đóng vai trị định chế sinh bệnh Vai trò Tetanolysin bàn cãi Tetanospasmin độc tố thần kinh (neurotoxin), cấu tạo chuỗi nặng 100 kDa chuỗi nhẹ 50kDa, nối với cầu nối disulphide Độc tố theo máu bạch huyết lan tràn khắp thể vào hệ thần kinh trung ương chủ yếu theo dây thần kinh vận động có đầu tận khối Độc tố xâm nhập vào tế bào thần kinh nhờ kết nối đầu tận carboxyl chuỗi nặng với ganglioside tế bào thần kinh Sau đó, độc tố di chuyển ngược theo sợi trục dây thần kinh vận động đến tế bào thần kinh trung ương tiền synap Tại đây, chuỗi nhẹ với chất endopeptidase hủy Synaptobrevin hay VAMP2 (Vescle Associated Membrane Protein 2, protein cần thiết cho q trình phóng thích chất dẫn truyền thần kinh) dẫn đến ức chế phóng thích chất dẫn truyền thần kinh Tác dụng xảy vị trí thần kinh kể synap thần kinh chủ yếu synap phóng thích GABA (Gamma AminoButyride Acid, chất ức chế tế bào thần kinh vận động) Hậu tế bào thần kinh vận động bị kiểm soát dẫn đến co cứng co thắt Những nhóm có đường di chuyển qua dây thần kinh vận động ngắn có biểu sớm nhai ( cứng hàm), hầu họng (nuốt khó) Hệ thống thần kinh thực vật bị kiểm sốt dẫn đến rối loạn tuần hồn, hơ hấp, thân nhiệt… thể bệnh nặng Sự ức chế synap thần kinh dây thần kinh sọ gây liệt nhóm tương ứng Sự gắn kết độc tố vào hệ thần kinh không đảo ngược Bệnh diễn tiến tăng dần thường vòng tuần, khoảng thời gian độc tố lan tràn thể, sau giảm dần hồi phục sau khoảng tuần (nếu không xảy biến chứng) Bệnh hồi phục có lẽ thối hóa dần độc tố thần kinh Bệnh nhân uốn ván không tự tạo kháng thể bảo vệ cho dù khỏi bệnh Ngun nhân có lẽ nồng độ độc tố q thấp khơng đủ kich thích hệ miễn dịch Khi thai phụ chích ngừa uốn ván tạo kháng thể bảo vệ kháng thể truyền qua thai để bảo vệ cho bé vòng vài tháng sau sanh Tuy nhiên mẹ bị sốt rét, nhiễm HIV bị bệnh làm tăng globulin miễn dịch truyền kháng thể qua thai cho bé bị hạn chế Nồng độ kháng thể > 0,1 IU/ml xem có hiệu bảo vệ tốt Tuy nhiên, có bệnh nhân uốn ván có nồng độ kháng thể cao nên chưa thể khẳng định nồng độ bảo vệ tuyệt đối người Lâm sàng 4.1 Các thể bệnh 4.1.1 Có thể bệnh : uốn ván toàn thân, uốn ván sơ sinh, uốn ván cục bộ, uốn ván đầu mặt Uốn ván toàn thân thể thường gặp Trường hợp điển hình bệnh tiến triển qua thời kỳ sau:  Thời kỳ ủ bệnh: tính từ lúc bào nang xâm nhập thể ( thường lúc bị vết thương ngõ vào) xuất triệu chứng bệnh Đây thời gian cần thiết để vi trùng sinh độc tố độc tố di chuyển đến hệ thần kinh trung ương Thời kỳ ngắn tiên lượng bệnh nặng, trung bình thời gian ngày thường không 30 ngày Tuy nhiên, nhiều không xác định thời kỳ khơng phát vết thương ngõ vào có vết thương mạn tính lâu ngày ngồi da ( lt ung thư, chàm mạn tính…), khơng rõ bào nang xâm nhập lúc  Thời kỳ khởi bệnh: tính từ bắt đầu có triệu chứng xuất triệu chứng thời kỳ toàn phát Triệu chứng thường mơ hồ mệt mỏi, nhức đầu, đau mỏi cơ… nên nhiều bệnh nhân không ý đến triệu chứng này, họ quan tâm bắt đầu bị cứng thường gặp cứng hàm Chính thời kỳ thường bị khai ngắn thực dẫn đến tiên lượng sai Thời kỳ kéo dài trung bình khoảng ngày, diễn tiến ngắn tiên lượng nặng Trong giai đoạn này, triệu chứng điển hình vẻ mặt cười nhăn cứng hàm cứng khối mặt khiến môi bạnh cười, khe mắt hẹp, rãnh mũi má sâu hằn lên Hình 3: Vẻ mặt cười nhăn bệnh nhân uốn ván Nguồn: Oxford Text book of Medicine infectious, th, 2012  Thời kỳ toàn phát: bắt đầu xuất triệu chứng đặc trưng bệnh Tuy nhiên có số trường hợp bệnh nhẹ, không biểu đầy đủ triệu chứng o Gồng cứng toàn thân: tình trạng cứng lan tồn thân tăng cường độ đến mức bệnh nhân tự ngồi dậy hay lại Khám thấy nhiều khối gồng cứng: cổ cứng, bụng gồng cứng, tay, chân cứng khó gập lại…Tình trạng gồng cứng tịan thân dẫn đến tư điển hình bệnh uốn ván Thường gặp tư gồng cứng ván gồng ưỡn đòn gánh, gặp tư gồng vẹo người co gập bào thai ( gặp) o Co giật tượng co nhóm gây tình trạng giật mạnh tồn thân o Co thắt hầu họng gây nuốt sặc, bệnh nhân tự ăn uống Nguy hiểm co thắt mơn gây tình trạng đóng kín quản khiến bệnh nhân tím tái, ngạt thở tử vong nhanh chóng khơng mở khí quản kịp thời o Tăng tiết đàm nhớt: bệnh gây tăng tiết đàm nhớt nhiều đường hô hấp, kèm theo rối loạn hoạt động vùng hầu họng, bệnh nhân khơng khạc bị suy hơ hấp nghẹt đàm o Rối loạn thần kinh thực vật: hoạt động hệ thần kinh giao cảm phó giao cảm điều hòa gây rối loạn dấu hiệu sinh tồn: sốt cao (cần phân biệt với nhiễm trùng, phản ứng thuốc) hạ thân nhiệt; mạch nhanh chậm bất thường; huyết áp đột ngột tăng vọt tụt xuống, dẫn đến ngưng tim; rối loạn nhịp thở (cần phân biệt rối loạn co thắt phế quản, nghẹt đàm, xẹp phổi, viêm phổi…) ; biểu rối loạn vận mạch, đỏ bừng tím tái đầu chi, vã mồ hôi… Rối loạn thần kinh thực vật biểu nặng bệnh, thường xuất từ cuối tuần thứ sang tuần thứ hai, nguy tử vong cao cho dù có máy thở phương tiện hồi sức đại o Các rối loạn hệ thần kinh khác táo bón, bí tiểu o Tri giác : đặc điểm quan trọng bệnh uốn ván bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo sau co giật nên họ phải chịu đựng cảm giác đau đớn co độ Họ tỉnh cho dù sử dụng an thần liều cao  ngày đầu Tuy nhiên, trường hợp nặng, sau thời gian dài điều trị dùng an thần liều cao kèm giãn cơ, thở máy, bệnh nhân mê (cầu lưu ý phân biệt mê thiếu oxy não) Thời kỳ hồi phục Nếu can thiệp hiệu tình trạng suy hơ hấp rối loạn thần kinh thực vật, khơng xảy biến chứng bệnh diễn tiến đến đỉnh điểm vòng tuần sau lui dần, hết co giật, hết co thắt, thở dễ, hồi phục tri giác sau giảm liều an thần bệnh nhân cứng Bệnh nhân cần phải có thời gian để cai máy thở, theo dõi rút canuyn khí quản, tập uống, tập ăn tập lại để hoạt động bình thường, thời gian kéo dài khoảng tuần Hình 4: tư đặc biệt gồng cứng bệnh uốn ván Nguồn: tác giả tự vẽ minh họa Hình : Bệnh nhân uốn ván mở khí quản, thở máy, ni ăn sonde dày, mắc monitor theo dõi diện tim, tri giác lơ mơ, tăng tiết đàm ( dãi đàm trắng chảy dài má bên trái ) Nguồn: tác giả chụp Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP HCM 4.1.2 Uốn ván sơ sinh dạng đặc biệt uốn ván toàn thân, xảy bé sơ sinh, diễn tiến xử trí tương tự uốn ván toàn thân người lớn, khác bé co thắt quản khơng thể mở khí quản cho bé mà phải đặt nội khí quản Ngõ vào thường rốn bị nhiễm trùng nên hay gọi uốn ván rốn, nhiên số bé gái lại bị nhiễm trùng xỏ lỗ tai sau sanh Vì thời gian ủ bệnh uốn ván vòng 30 ngày nên bệnh thường khởi phát giai đoạn sơ sinh Đây thể nặng, tử vong cao hay để lại di chứng thần kinh thiếu oxy não không can thiệp kịp thời Tuy có số trường hợp uốn ván rốn diễn tiến nhẹ mẹ chích ngừa thai kỳ kháng thể truyền cho bé không đủ để ngăn ngừa bệnh, giúp bé khơng bị q nặng Hình 6: bé sơ sinh bị uốn ván tư gồng ưỡn Nguồn: Manson’s Tropical disease 23 th 2014 4.1.3 Uốn ván cục xảy người có miễn dịch phần chích ngừa chưa đủ Triệu chứng cứng cơ, co giật xuất khối gần vết thương ngõ vào, thường chi Bệnh thường nhẹ Tuy nhiên độc tố tiếp tục tạo vết thương bệnh tiến triển thành uốn ván toàn thân 4.1.4 Uốn ván đầu mặt dạng đặc biệt uốn ván cục bộ, vết thương ngõ vào vùng đầu mặt Triệu chứng gồm có liệt dây thần kinh sọ dây III,IV.VI,VII co thắt hầu họng, quản Bệnh tiến triển thành uốn ván tồn thân Hình 7: Uốn ván đầu mặt vết thương ngõ vào vùng mặt trái, liệt dây VII bên trái Nguồn: Oxford Text book of Medicine infectious, th, 2012 4.2 Yếu tố tiên lượng Các yếu tố tiên lượng nặng là: - Thời gian ủ bệnh < ngày - Thời gian khởi bệnh < ngày - Vết thương ngõ vào từ nội tạng tiêm chích Cơ địa già ( > 70 tuổi) Có kèm theo bệnh lý nặng khác ( cao huyết áp chưa kiểm soát, suy tim, suy thận…) 4.3 Biến chứng 4.3.1 Hô hấp  Tắc nghẽn đưởng thở gây xẹp phổi ( nghẹt đàm , trào ngược thức ăn…)  Viêm phổi trào ngược bội nhiễm  Tai biến điều trị: tràn khí da sau mở khí quản, vỡ phế nang thở máy khơng đúng, sẹo hẹp khí quản 4.3.2 Xuất huyết tiêu hóa thường viêm dày, tá tràng stress sau mở khí quản, dễ dàng phát xả sonde dày trước bữa ăn, thấy dịch nâu đen chảy 4.3.3 Loét giác mạc bệnh nhân phản xạ chớp mắt khiến kết mạc khô dễ nhiễm trùng lan xuống giác mạc 4.3.4 Loét giường ( loét chèn ép) bệnh nhân nằm lâu khó xoay trở giai đoạn đầu gồng giật nhiều 4.3.5 Nhiễm trùng bệnh viện biến chứng thường gặp, điều trị khó khăn tốn thường vi trùng kháng thuốc Các nhiễn trùng thường gặp là: viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng mô mềm ( vết loét giường, viêm tĩnh mạch, viêm mô tế bào…) 4.3.6 Một số trường hợp uốn ván nặng để lại di chứng  Tâm thần giảm hoạt động trí lực, chậm phát triển tâm thần ( trẻ nhỏ)  Vận động cứng khớp hạn chế vận động Cận lâm sàng Việc cấy tìm Clostridium tetanie khơng có giá trị định chẩn đốn vì:  Tỷ lệ cấy dương tính khơng cao  Cấy dương tính khơng khẳng định việc sinh độc tố  Cấy dương tính gặp người khỏe mạnh Vì vậy, cận lâm sàng có giá trị theo dõi trình điều trị, phát biến chứng mà thơi Chẩn đốn 6.1 Chẩn đốn xác định Chẩn đốn xác định bệnh uốn ván hồn tồn dựa vào lâm sàng, với đặc thù sau: Tăng trương lực ( cứng cơ) Co thắt, co giật 10 Không rối loạn tri giác co giật Không sốt ( trừ bị nhiễm trùng khác kèm theo) Dung nạp với an thần liều cao ( tỉnh với liều an thần đủ làm người có trọng lượng tương đương mê) Chưa chích ngừa uốn ván ( chích khơng đủ, khơng đúng) Có vết thương ngõ vào ( nhiên khơng phát vết thương ngõ vào không loại trừ bệnh uốn ván) 6.2 Chẩn đoán phân biệt trường hợp bệnh khởi phát khơng điển hình, cần lưu ý phân biệt với bệnh sau 6.2.1 Hàm há hạn chế viêm khớp thái dương hàm, ổ nhiễm trùng góc hàm, abscess thành sau họng Trong trường hợp này, bệnh nhân có sốt, khơng cứng cơ, mở hàm để xác định ổ nhiễm 6.2.2 Hội chứng ngoại tháp thuốc Chlopromazine, Metoclopramide Trong trường hợp này, bệnh nhân cứng không co giật, tình trạng cứng giảm chích Diphenhydramin 6.2.3 Ngộ độc Strychnin có triệu chứng giống uốn ván Chẩn đốn xác định cách tìm độc tố huyết thanh, nước tiểu 6.2.4 Viêm màng não Trường hợp này, bệnh nhân có sốt rối loạn trị giác có dấu hiệu cổ cứng, co giật 6.2.5 Hạ canxi máu bé sơ sinh gây co cứng xuất đầu chi lan toàn thân Điều trị 7.1 Nhóm thuốc điều trị 7.1.1 Kháng độc tố: trung hòa độc tố tự máu, độc tố qua synap thần kinh vào dây thần kinh kháng độc tố khơng thể ngăn chận nữa, phải dùng sớm, tốt Ngay lúc xuất triệu chứng có nhiều độc tố vào dây thần kinh khắp nơi, tiến dần hệ thần kinh trung ương, phát huy tác dụng tới đích Bởi thế, cho dù bệnh nhân đến sớm sử dụng kháng độc tố khơng thể ngăn chận hồn tồn tiến tiển bệnh Có loại kháng độc tố  SAT ( Serum Anti Tetanus), có nguồn gốc từ ngựa, dễ gây phản ứng dị ứng, rẻ tiền Liều dùng 1000 IU/kg cho bé sơ sinh, 500IU/kg cho người lớn Ở Việt Nam, chế phẩm SAT ống 1500IU, ml, thường dùng 14 ống= 21 000IU tiêm bắp cho người lớn ( thể tích lớn nên chia vị trí tiêm bắp khác nhau) Phải test khoảng 75IU SAT trước chích, dương tính, chích theo phương pháp giải mẫn cảm Bedreska, chích từ liều nhỏ tăng 11  7.1.2   7.1.3  dần Có thể chích 50mg Promethazin 15 phút trước tiêm SAT để giảm phản ứng dị ứng HTIG ( Human Tetanus Immuno Globulin), có nguồn gốc từ người, gây phản ứng dị ứng, đắt tiền, Việt Nam chưa có loại Liều dùng 3000 - 6000 IU tiêm bắp Kháng sinh để diệt dạng sinh trưởng tiết độc tố Penicilline 100 000 IU/kg, chia lần uống 150 000 IU/kg tiêm mạch chậm, chia lần/ ngày, dùng 7-10 ngày Hiện dùng hay bị phản ứng dị ứng, phải test trước chích Ngồi ra, theo số nghiên cứu Penicilline có cấu trúc giống GABA nên cạnh tranh với chất làm triệu chứng bệnh nặng thêm Metronidazol liều dùng - Trẻ em 30 - 40 mg/kg chia lần - Người lớn 500mg X 3-4 lần/ ngày Dùng 7-10 ngày, uống tiêm mạch Thuốc dễ sử dụng, hiệu cao Penicilline Chống co giật Nhóm thuốc an thần o Diazepam: Nhóm thuốc rẻ tiền, chống co giật tốt thời gian bán hủy dài, gây tích lũy liều thuốc khiến bệnh nhân dễ bị mê kéo dài sau nhiều ngày sử dụng Hơn nữa, thuốc dễ gây viêm tĩnh mạch chỗ tiêm  Liều trì để kiểm sốt, tránh co giật co thắt xảy Trẻ em 0,3 mg/kg/ lần X 3-12 lần/ngày Người lớn 5-10mg / lần X 3-12 lần/ ngày Trường hợp bệnh tiến triển dùng đường tĩnh mạch, quãng cách lần ngắn (2-3giờ), giai đọan lui bệnh chuyển sang đường uống, quãng cách dài (6-8 giờ)  Liều cắt liều sử dụng lần xuất co giật co thắt, dùng đường tĩnh mạch bơm hậu mơn chưa có đường truyền o Midazolam: Nhóm thuốc tác dụng ngắn, phải dùng bơm tiêm tĩnh mạch liên tục, dễ chỉnh liều để đạt hiệu mà khơng gây tích lũy thuốc chi phí điều trị cao  Liều trì: bơm tiêm tĩnh mạch 0,05-0,2mg/kg/giờ 12   Liều cắt trẻ em 0,2 mg/kg, người lớn -10 mg, dùng đường tĩnh mạch bơm hậu mơn chưa có đường truyền o Phenobarbital dùng trì phối hợp với nhóm để tăng hiệu chống co giật Trẻ em 5mg/kg/ lần X 2-3 lần/ ngày Người lớn 200mg X 2-3 lần / ngày Với liều cao thuốc gây ức chế hô hấp, nên sử dụng thận trọng khơng có máy thở Nhóm thuốc giãn Pipecuronium Vecuronium sử dụng phối hợp nhóm an thần khơng khống chế co thắt co giật khiến bệnh nhân bị suy hơ hấp sau mở khí quản Vì thuốc làm liệt ln hơ hấp nên phải gắn máy thở sẵn sàng cho bệnh nhân trước cho giãn  Liều trì bơm tiêm tĩnh mạch 0,02 - 0,05mg/kg/  Liều cắt 0,05 mg/kg, thường dùng khoảng 2mg cho người lớn Lưu ý : sử dụng liều an thần giãn thấp đủ để khống chế giật, co thắt, phải giảm liều bệnh bắt đầu lui Nếu lạm dụng ảnh hưởng xấu đến tri giác, chức hơ hấp, dễ nghẹt đàm, khó cai máy thở Các vấn đề khác điều trị 8.1 Chống suy hô hấp  Hút đàm đúng, không để bệnh nhân bị nghẹt đàm: nên hút đàm nghe đàm lọc xọc miệng hay canuyn bệnh nhân biểu khó thở hay máy thở báo động tăng áp lực - Tuân thủ nguyên tắc vô trùng thao tác hút đàm: sử dụng gant vô trùng để cầm ống hút vơ trùng đưa vào khí quản, hút từ nơi ( khí quản ) đến nơi dơ ( mũi, miệng) bỏ ống hút, tuyệt đối không sử dụng lại để hút vào khí quản - Tránh không hút liên tục 10 giây : hút lâu bệnh nhân bị thiếu oxy - Không tạo áp lực lúc di chuyển đầu ống hút: làm sang chấn niêm mạc khí quản vừa tạo lực hút áp vào niêm mạc lại vừa kéo ống hút  Mở khí quản lúc có co thắt quản nghẹt đàm khí quản gây suy hộ hấp ( SpO2< 90%) Nếu mở sớm không cần thiết khiến bệnh nhân chịu phẫu thuật đau đớn nguy biến chứng cao, thời gian bệnh kéo dài Nếu mở 13 trễ , bệnh nhân bị suy hơ hấp nặng ngưng thở, ngưng tim mổ Việc hút đàm, mở khí quản cần kiến thức, kỹ kinh nghiệm lâm sàng tốt Đối với bé sơ sinh ta khơng thể mở khí quản mà phải đặt nội khí quản  Thở máy Nếu tình trạng co thắt co giật khống chế thuốc an thần bệnh nhân suy hô hấp sau mở khí quản, cần phải cho thở máy hỗ trợ hô hấp sử dụng giãn để khống chế co thắt, co giật 8.2 Điều trị rối loạn thần kinh thực vật  Rối loạn thân nhiệt bệnh nhân xuất sốt, cần lưu ý loại trừ sốt nhiễm trùng trước kết luận rối loạn thần kinh thực vật Thơng thường hạ sốt Paracetamol, lau mát, quạt mát Hiếm xảy hạ thân nhiệt, có , cho sưởi đèn, ủ ấm  Rối loạn mạch - huyết áp Magne sulfate có tác dụng giãn cơ, giãn mạch, ức chế phóng thích cathecholamin giảm nhạy cảm chất Liều dùng: 1,5 g tiêm mạch, sau bơm tiêm tĩnh mạch 0,5 -2,5 g/ giờ, trung bình 2g/ để đạt nồng độ 2-4 mmol/ l sau khoảng 26 -36 Tác dụng phụ: gây suy hô hấp tăng tiết đàm, giảm phản xạ ho, liệt cơ, mạch chậm, hạ calcium máu - Morphin có tác dụng tốt mạch nhanh Liều dùng 10mg/ giờ, tăng dần đến 1-2mg/Kg/ngày 8.3 Cung cấp lượng  Nhu cầu lượng - Trẻ nhỏ 100 Kcal/kg/ngày - Trẻ lớn 80 - 90 Kcal/kg/ngày - Người lớn 70 Kcal/kg/ngày  Dạng cung cấp - Qua đường tiêu hóa: sữa cho uống qua ống hút mềm cịn nuốt được, sữa, cháo dinh dưỡng súp xay nhuyễn bơm qua sonde dày nuốt sặc, thường chia nhỏ thành bữa ngày để tránh trào ngược - Qua đường tĩnh mạch: dùng bổ sung thêm với đường tiêu hóa cho trường hợp bị trào ngược dày, hấp thu kém, suy dinh dưỡng 8.4 Điều chỉnh cân nước điện giải Dựa vào tình trạng da, niêm, dịch tiết, nước tiểu, lượng phân, tình trạng hô hấp xét nghiệm Hct, ion đồ máu, khí máu để đánh giá cân 14 nước điện giải Bệnh nhân uốn ván cần cung cấp nhiều nước để làm loãng đàm, tránh nghẹt đàm cần tạo lưu lượng nước tiểu nhiều ( 20003000ml/ngày) để hạn chế tình trạng tạo sỏi, nhiễm trùng tiểu 8.5 Phát điều trị biến chứng Lưu ý phát xử trí kịp thời biến chứng nêu 8.6 Tạo miễn dịch chủ động Vì bệnh nhân uốn ván không tạo kháng thể bảo vệ nên cần phải chích VAT theo lịch tiêm chủng ( xem phần phịng ngừa uốn ván) 8.7 Săn sóc Là việc vơ quan trọng bệnh uốn ván  Rửa vết thương, cắt lọc mô hoại tử, lấy hết dị vật, săn sóc hàng ngày với oxy già pha lỗng nước muối sinh lý  Hút đàm cách  Săn sóc chân canuyn ( chỗ mở khí quản)  Săn sóc mắt bệnh nhân mê tránh viêm loét giác mạc  Vệ sinh thân thể  Xoay trở vỗ lưng tránh nghẹt đàm xẹp phổi, tránh loét giường ( hết co giật) Dự phịng 9.1 Biện pháp tiêm chủng 9.1.1 Chích ngừa trước bị vết thương Thực tế có đến khoảng 20 - 30 % trường hợp uốn ván không phát vết thương ngõ vào nhiều trường hợp bị vết thương dù chích đủ SAT VAT bị uốn ván Đây vết thương sâu rộng, lâu lành vết thương gãy xương hở, nặng…Có thể SAT hết khả bảo vệ trước VAT tạo kháng thể chủ động Vì vậy, tốt nên chích ngừa với VAT đầy đủ trước bị vết thương Có lịch tiêm chủng cho nhóm đối tượng sau  Trẻ tuổi Theo chương trình tiêm chủng mở rộng, trẻ chích vaccine phối hợp DTC ( Bạch hầu - uốn ván - ho gà) mũi vào lúc tháng, mũi lúc tháng, mũi lúc tháng mũi nhắc lại khoảng 14-18 tháng tuổi Trẻ bảo vệ năm đầu Khi trẻ tuổi trở lên cần nhắc lại dT 10 năm để trì miễn dịch suốt đời ( dT vaccine bạch hầu giảm liều phối hợp vaccine uốn ván)  Trẻ lớn người lớn Tạo miễn dịch tiên khởi cách chích VAT theo lịch tiêm mũi -1- 12 ( mũi thứ cách mũi khoảng tháng, mũi cách mũi khoảng 6-12 tháng), bảo vệ khoảng 5-10 năm nên cần nhắc lại vào năm thứ 5, sau nhắc 10 năm để trì miễn dịch suốt đời Có thể tạo miễn dịch tiên khởi nhanh chích mũi liên tiếp cách tháng 15  Thai phụ Bảo đảm tiêm mũi thai kỳ Mũi từ tháng thứ trở đi, mũi thứ hai cách mũi tối thiểu tuần cách ngày dự sanh tối thiểu tuần, bảo vệ mẹ bé tối thiểu khoảng tháng Sau mẹ tiếp tục tiêm chủng mũi tiêm nhắc theo lịch người lớn khơng có thai Cịn bé chích lịch tiêm chủng mở rộng Nếu có thai lần 2, nhắc mũi thứ 4, cần cách mũi tối thiểu năm, tương tự có thai lần nhắc mũi thứ Chỉ cần mũi đủ bảo vệ suốt độ tuổi sinh nở, chích thêm khơng cần thiết mà cịn tăng nguy phản ứng vaccine 9.1.2 Chích ngừa sau bị vết thương Nước ta vùng bệnh lưu hành, nguy nhiễm bào nang uốn ván cao phát triển sinh độc tố khó lường nên bị vết thương nên tuân theo lịch tiêm chủng sau Tiêm đủ mũi VAT theo lịch Chưa tiêm đủ Đối tượng Mũi VAT cuối> năm Mũi VAT cuối< năm Đang lịch tiêm VAT HTIG 250 – 500 UI Hoặc SAT 1500-3000UI +/- (*) - Mũi + Mũi - /+ (***) Bỏ dở lịch tiêm Chưa tiêm + + VAT mũi nhắc +/- mũi nhắc (**) Tiếp mũi 2,3 theo lịch Tiếp mũi theo lịch Tiêm đủ mũi theo lịch Tiêm đủ mũi theo lịch (*) nồng độ từ 5-10 năm sau tạo miễn dịch thường không đủ bảo vệ an toàn nên tốt tiêm thêm SAT, đặc biết vết thương nguy cao (**) Mũi nhắc lại phải cách mũi thứ năm (***) mũi thứ chích tuần khơng cần SAT, chích tuần nồng độ kháng thể chưa tạo đủ để bảo vệ, nên chích SAT 9.2 Các biện pháp khác 9.2.1 Xử trí vết thương  Rửa vết thương với oxy già, lấy dị vật o Cắt lọc mô hoại tử  Đối vết thương dơ vị trí tưới máu gót chân, mu chân, đầu gối nên để hở da săn sóc đến lành  Nếu bệnh nhân bị gãy xương có kèm vết thương phần mềm, bó cần mở cửa sổ bột để săn sóc vết thương  Sử dụng kháng sinh thích hợp có nhiễm trùng vết thương 9.2.2 Bảo đảm vô trùng thủ thuật, phẫu thuật 16 Lưu ý muốn diệt bào nang uốn ván thời gian khử trùng phải kéo dài so với diệt vi trùng 10 Giáo dục sức khỏe Uốn ván bệnh nguy hiểm, khiến bệnh nhân đau đớn, khổ sở, chí tử vong, thời gian điều trị kéo dài, tốn lại dự phịng hiệu cách chích ngừa với VAT, vaccine rẻ tiền, sẵn có sở y tế Tuy nhiên, đến bị vết thương chích ngừa uốn ván có nguy bị bệnh Vì vậy, người cần ý thức chủ động chích ngừa uốn ván trước bị vết thương TRẮC NGHIỆM TỰ LƯỢNG GIÁ Các câu sau với bệnh uốn ván TRỪ A Vi trùng gây bệnh uốn ván vi trùng yếm khí B Có thể diệt bào nang vi trùng uốn ván dễ dàng cách đun sôi phút C Những vết thương sâu, kín, nhiễm bẩn có nguy gây bệnh cao D Vết thương nhỏ, sạch, tự lành ngõ vào gây bệnh uốn ván Triệu chứng giai đoạn khởi phát bệnh uốn ván A Mệt mỏi, yếu chi B Đau, tăng trương lực nhóm C Cứng hàm, co giật D Tất câu Các triệu chứng sau xuất bước vào giai đoạn toàn phát bệnh uốn ván, TRỪ A Cứng toàn thân, co giật B Co thắt hầu họng, quản C Bí tiểu D Hơn mê Nhóm thuốc quan trọng cần xử trí chẩn đốn uốn ván A SAT, an thần, Metronidazol B SAT, VAT, an thần C VAT, an thần, Metronidazol D SAT, giãn cơ, Metronidazol Biện pháp phòng ngừa bệnh uốn ván hiệu A Rửa vết thương , lấy hết dị vật B Để hở vết thương , săn sóc oxy già pha lỗng C Chích SAT VAT bị vết thương D Chích VAT đầy đủ trước bị vết thương Đáp án 17 B Bào nang uốn ván khó tiêu diệt, có khả đề kháng với nhiệt, cần đun sơi nhiều B Bệnh uốn ván không gây yếu chi, co giật sang toàn phát D Bệnh uốn ván không gây rối loạn tri giác bước vào giai đoạn toàn phát, dùng an thần liều cao A SAT phải chích sớm tốt VAT dùng giai đoạn hồi phục, khơng cần xử trí Giãn dùng an thần không khống chế co giật phải có máy thở hỗ trợ D Khi bị vết thương dù chích đủ SAT, VAT săn sóc vết thương cách có nguy bị uốn ván TÀI LIỆU THAM KHẢO Aimee Hodowanec and Thomas P Bleck- Tetanus- Clostridium tetanie- Mandell, Douglas and Bennett ‘s Principle and practice of Infectious disease th 2015, p 2757-2762 C Louise Thwaites, Lam Minh Yen- Tetanus- Manson ‘s Tropical disease- 23 th 2014- p 399-403 C Louise Thwaites, Lam Minh Yen- Tetanus- Harrison ‘s Principles of Internal medicine 19 th, 2015- p 984-987 C Louise Thwaites, Lam Minh Yen- Tetanus- Oxford text book of medical infection, 5th, 2012, p808-814 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nhiễm trùng thường gặp Phiên 6.0 - Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới 2016 18