TẮC RUỘT ThS Phạm Văn Nhân 1 ĐẠI CƯƠNG Sự di chuyển các chất trong lòng ruột như hơi, thức ăn đang được tiêu hóa, dịch tiêu hóa, chất thải trong quá trình tiêu hóa, hấp thu và thải trừ thông thường đư[.]
TẮC RUỘT ThS Phạm Văn Nhân ĐẠI CƯƠNG Sự di chuyển chất lòng ruột hơi, thức ăn tiêu hóa, dịch tiêu hóa, chất thải q trình tiêu hóa, hấp thu thải trừ thông thường thực nhờ diện đồng thời yếu tố: thông suốt lòng ruột lực đẩy nhu động ruột Khi hai yếu tố sụt giảm đáng kể hay gây nên bán tắc ruột hay tắc ruột hoàn toàn Tắc ruột hội chứng mà có ngưng trệ hoạt động lưu thơng chất chứa lịng ruột Sự ngưng trệ xảy hay nhiều điểm từ góc Treitz đến hậu mơn nhiều ngun nhân khác Theo khái niệm trên, tắc ruột chia thành nhóm chính: - - Tắc ruột hay gọi liệt ruột (adynamic ileus) có thương tổn thần kinh dẫn đến giảm đáng kể hay nhu động ruột lòng ruột cịn thơng suốt Tắc ruột học (mechanical obstruction) hàm ý có yếu tố cản trở học từ lịng ruột, thành ruột, hay từ ngồi tác động lên thành ruột làm cản trở lưu thơng chất lịng ruột Sự khơng thơng suốt hồn tồn gây nên tắc ruột, cịn phần gây nên bán tắc ruột Dựa đặc điểm thương tổn gây tắc ruột thương tổn mạch máu mạc treo nuôi ruột tắc xảy mà tắc ruột học phân thành nhóm nhỏ: + Tắc ruột đơn (simple obstruction): thương tổn đơn giản bít tắc lịng ruột, mạch máu mạc treo đến ni ruột khơng bị hư hại, chất ứ lịng ruột dâng lên phía trên, điều làm q trình hư hại thành ruột diễn chậm hơn, ví dụ tắc ruột khối u thành ruột có kích thước lớn làm lấp lịng ruột, tắc ruột u bã thức ăn, tắc ruột dính làm ruột gập góc… + Tắc ruột thắt nghẹt (strangulation obstruction): thương tổn khơng bít tắc lịng ruột, mà mạch máu mạc treo đến ni đoạn ruột bị hư hại thắt nghẹt, dẫn đến hoại tử thành ruột cách nhanh chóng, ví dụ tắc ruột xoắn ruột, tắc ruột lồng ruột, tắc ruột thoát vị bẹn nghẹt … + Tắc ruột quai kín (closed loop obstruction): lịng ruột bị bít tắc vị trí Ví dụ tắc ruột u đại tràng, ví trí tắc phía chỗ khối u, ví trí tắc phía van hồi manh tràng trạng thái bảo tồn chức (mở để tống dịch vào manh tràng, sau đóng lại khơng cho dịch phân đại tràng dâng lên ruột non), điều làm tăng nhanh áp lực lòng ruột, vi khuẩn lòng ruột phát triển nhanh, thành ruột nhanh chóng bị thiếu dưỡng, nhiễm trùng hoại tử mạch máu mạc treo đến nuôi ruột bảo tồn Ví trí vỡ thường gặp manh tràng (định luật Laplace), đường kính manh tràng gia tăng cấp tính đến 10-12cm nguy vỡ lớn Tắc ruột quai kín kết hợp với tắc ruột thắt nghẹt làm cho trình hoại tử ruột nhanh hơn, ví dụ thư tắc ruột xoắn ruột Dựa theo vị trí tắc chiều dài ruột, phân làm nhóm: - Tắc ruột cao: vị trí tắc ruột non, nhóm cịn phân tắc ruột non đoạn gần, tắc ruột non đoạn xa, với đặc điểm triệu chứng học khác Tắc ruột thấp: vị trí tắc từ manh tràng đến ống hậu mơn, chiếm 15% tắc ruột học người lớn Hội chứng giả tắc (pseudo-obstruction) đại tràng hay gọi hội chứng Ogilvie, với phình to đại tràng biểu tắc đại tràng, nhiễm trùng, hồn tồn khơng có diện yếu tố tắc nghẽn học Hội chứng giả tắc đại tràng diễn cấp tính phức tạp đến nguyên nhân xác chưa rõ NGUYÊN NHÂN 2.1 NGUYÊN NHÂN TẮC RUỘT CƠ HỌC 2.1.1 Nguyên nhân từ bên thành ruột - Do dính: Tắc ruột dính tình tắc ruột thường gặp ruột non, xảy ruột già Hầu hết trường hợp tắc ruột dính xảy sau phẫu thuật bụng hay viêm người lớn, số tắc ruột dính bẩm sinh trẻ nhỏ Dây dính thường gây tắc ruột đơn gây nên xoắn ruột (tắc ruột thắt nghẹt) - Thoát vị: Thoát vị nghẹt gây tắc ruột thắt nghẹt hay gặp vị trí vị bẹn, vị đùi, thoát vị rốn, thoát vị qua chỗ hở cân thành bụng vết mổ cũ, thoát vị bịt Thốt vị nội nghẹt gặp hơn, lỗ vị nội thường hình thành ổ bụng sau phẫu thuật, khe tự nhiên sẳn có - Xoắn ruột: Xoắn ruột gây tắc ruột thắt nghẹt, xảy ruột non, manh tràng hay đại tràng chậu hông - Các khối u chèn ép từ bên ngoài: Các khối u lành ác tính, ổ áp-xe khối máu tụ xoang bụng gây chèn ép ruột từ bên tạo nên tắc ruột đơn 2.1.2 Nguyên nhân thành ruột - Các khối u lành tính hay ác tính thành ruột làm bít tắc lịng ruột gây nên tắc ruột đơn thuần, u ác tính đại tràng nguyên nhân gây tắc đại tràng thường gặp Cũng có khối u đóng vai trò điểm khởi đầu lồng ruột, gây nên tắc ruột thắt nghẹt - Lồng ruột: thường gặp trẻ nhỏ, bất thường nhu động ruột mà không kèm theo thương tổn thực thể nào, làm quai ruột lồng vào quai ruột kế cận gây nên tắc ruột thắt nghẹt Lồng ruột gặp người lớn, xảy thường có thương tổn thực thể kèm polyp hay khối u ruột - Bệnh ruột viêm: thương tổn viêm nhiễm mãn tính vùng (regional enteritis) thành ruột phản ứng xơ hoá làm hẹp lịng ruột gây nên tắc ruột đơn thuần, ví dụ lao ruột, bệnh Crohn, bệnh viêm ruột tăng bạch cầu toan, viêm túi thừa đại tràng tạo thương tổn giả u gây tắc, bệnh xơ nang đoạn cuối hồi tràng đại tràng phải … - Chít hẹp thành ruột thiếu máu, chiếu xạ, hẹp miệng nối sau mổ, bất sản thành ruột bẩm sinh trẻ sơ sinh… gây nên tắc ruột đơn - Khối máu tụ tự hình thành thành ruột bệnh nhân dùng thuốc kháng đông, gây nên tắc ruột đơn 2.1.3 Nguyên nhân nằm lòng ruột - Các nguyên nhân nằm lòng ruột gây tắc ruột đơn phân su trẻ sơ sinh, búi giun đủa trẻ lớn, khối phân cứng người lớn tuổi hay người nằm chỗ gây tắc đại tràng, thuốc cản quang barium đóng cục, bã thức ăn người khả nhai hay cắt dày… - Dị vật đường tiêu hóa thường di chuyển đến gây tắc ruột cuối hồi tràng, kính ruột nhỏ - Sỏi mật: viên sỏi lớn túi mật vào ruột qua lỗ rò túi mật – tá tràng để gây nên tắc ruột đơn ruột non 2.2 NGUYÊN NHÂN TẮC RUỘT CƠ NĂNG Tắc ruột hay gọi liệt ruột chiếm khoảng – 10 % trường hợp tắc ruột, có nhiều nguyên nhân khác nhau: - Tất nguyên nhân gây viêm phúc mạc thủng dày, viêm ruột thừa vỡ, viêm tuỵ cấp, viêm phúc mạc mật Liệt ruột phản xạ gặp chấn thương cột sống, đau quặn thận, chấn thương hệ niệu, vỡ xương chậu, tụ máu sau phúc mạc Thiếu máu cấp huyết khối mạch máu mạc treo làm liệt ruột Rối loạn chuyển hoá nội tiết: giảm kali máu, tăng canxi máu, toan chuyển hoá, tiểu đường, thiểu tuyến giáp Một số thuốc gây liệt ruột: dẫn chất thuốc phiện, kháng cholinergic… Liệt ruột số bệnh tồn thân: rối loạn chuyển hóa porfirin, xơ cứng bì Tổn thương hạch thần kinh thành đại tràng bệnh phình đại tràng bẩm sinh trẻ em (Hirschsprung) Các tổn thương thần kinh lan toả gây rối loạn vận động ruột gọi chung giả tắc ruột không rõ nguyên nhân Trong hội chứng Ogilvie thể đặc biệt, đặc trưng giãn đại tràng cấp không tắc nghẽn học SINH LÝ BỆNH - Đoạn ruột chỗ tắc giãn to, chứa dịch hơi, tăng nhu động Giai đoạn sớm, chủ yếu nuốt vào, có khí ni-tơ hấp thu qua niêm mạc Giai đoạn sau đó, vi khuẩn quai ruột ứ đọng phát triển mạnh mẽ, tượng - lên men xảy ra, nhiều loại khí khác sinh Tất làm bụng BN ngày chướng Bụng chướng đẩy hoành lên cao làm hạn chế hô hấp, gây suy hô hấp Trong tắc ruột, khối lượng lớn dịch từ khoang ngoại bào vào lịng ruột từ mạc ruột vào khoang phúc mạc Dịch đổ đầy lòng quai ruột chỗ tắc hấp thu muối nước ruột bị đình trệ, ngược lại có tăng tiết dịch vào lịng ruột Cùng với ói, tất làm tăng nước điện giải cho BN Giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến suy đa quan, nguyên nhân gây tử vong dù BN với tắc ruột đơn Các hoạt chất trung gian (như endotoxin, prostaglandins) sinh từ q trình sinh sơi nẩy nở vi khuẩn dịch ứ đọng quai ruột bị tắc gây nên tác hại chế bệnh sinh Các nhu động ruột nghe biểu quai ruột chỗ tắc cố gắng đẩy chất ứ đọng qua chỗ tắc Khi bệnh tiến triển, chất nơn ói trở nên bẩn gần giống phân, với tắc ruột đoạn xa Sự sinh sôi nẩy nở vi khuẩn lòng ruột với tổn hại hàng rào bảo vệ niêm mạc ruột dẫn đến tượng chuyển vị vi khuẩn từ lòng ruột vào hạch bạch huyết mạc treo vào máu dẫn đến biểu nhiễm trùng tồn thân Điều khơng xảy nhanh với tắc ruột thắt nghẹt mà xảy với tắc ruột đơn Nhồi máu ruột mối đe dọa sớm tắc ruột thắt nghẹt tắc ruột quai kín, cần ý tất tắc ruột học hồn tồn Thốt vị bẹn nghẹt xoắn ruột ví dụ điển hình cho chế thắt nghẹt mạch máu mạc treo đến nuôi ruột bít tắc lịng ruột Khi mạc treo bị thắt nghẹt, dòng chảy tĩnh mạch bị ảnh hưởng trước động mạch Thành ruột bị nhồi máu thoát máu vào lịng ruột khoang phúc mạc, dẫn đến thủng ruột Các chất chứa lòng ruột sản phẩm vi khuẩn độc tố nó, mơ hoại tử máu Một số chất dịch vào vịng tuần hồn qua đường bạch mạch ruột hay hay hấp thu từ khoang phúc mạc Sốc nhiễm trùng nhiễm độc xảy Nhồi máu ruột xảy với tắc ruột năng, có phải chung với tượng tăng áp lực ổ bụng đáng kể hay nhiễm trùng quai ruột Trong tắc ruột năng, khả hấp thu niêm mạc ruột tưới máu cho thành ruột bảo tồn lâu Nếu tắc ruột diễn tiến kéo dài, thường liệt ruột năng, ví dụ viêm tụy cấp, hay bán tắc ruột học, biến chứng suy ruột xảy kéo theo tình trạng suy dinh dưỡng - - - - TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT CƠ HỌC Các triệu chứng chung thường gặp tắc ruột là: đau bụng cơn, nơn ói, bí trung đại tiện, chướng bụng, gõ vang, âm ruột tăng, dấu rắn bò quai ruột nổi, dấu nước điện giải, nhiễm trùng nhiễm độc, X-quang bụng đứng có mức nước hay chuổi tràng hạt, CTscan có điểm chuyển tiếp Tuy nhiên, tùy vị trí tắc, chế tắc ruột giai đoạn bệnh mà triệu chứng có biểu chi tiết khác 4.1 Tắc ruột đơn 4.1.1 Tắc ruột non đoạn gần - Nơn ói xuất sớm thường xuyên, nôn thức ăn dịch mật, nôn dịch bẩn tắc ruột vào giai đoạn muộn - - Khó chịu vùng bụng đau bụng Bí trung đại tiện xuất muộn, thường chẩn đốn xác định trước có dấu hiệu Chướng bụng khơng có Tìm kiếm dấu vết mổ cũ có Dấu hiệu sinh tồn bình thường giai đoạn sớm, sau dấu nước điện giải tăng dần, nhiệt độ bình thường hay tăng nhẹ X-quang bụng đứng: dấu ruột non giãn mức - nước hạn chế hay không xuất X-quang ruột non cản quang: khung tá tràng đoạn đầu hỗng tràng chỗ tắc giãn rộng, thuốc cản quang ứ đọng không qua chỗ tắc hay lèn qua khe nhỏ gián tiếp gợi ý nguyên nhân gây tắc CTscan bụng: khung tá tràng đoạn đầu hỗng tràng chỗ tắc giãn rộng, chỗ tắc ruột xẹp, lộ điểm chuyển tiếp thấy nguyên nhân gây tắc Xét nghiệm máu giai đoạn sớm thường bình thường, giai đoạn sau có tượng đặc máu, tăng bạch cầu, rối loạn điện giải, amylase máu tăng nhẹ 4.1.2 Tắc ruột non đoạn xa - - - Đau bụng quanh rốn hay khu trú Các đau theo kiểu co thắt tăng lên hồi giảm xuống, kéo dài từ vài giây đến vài phút, lặp lại sau vài phút Giữa đau BN hết đau hồn tồn Nơn ói xuất sau đau khoảng thời gian thay đổi tùy vị trí tắc Nếu tắc xa, nơn xuất sau nhiều chất nôn bẩn giống phân Bí trung đại tiện cuối xảy trước BN có trung đại tiện sau đau Chướng bụng xuất rõ tắc đoạn xa Tìm xem có vết mổ cũ khơng ? Tắc ruột dính nguyên nhân phổ biến tắc ruột non Dấu quai ruột nổi, dấu rắn bò quai ruột chỗ tắc nhìn thấy BN gầy có thành bụng mỏng Nghe thấy tần suất nhu động ruột tăng, cường độ tăng, âm sắc cao Dấu hiệu kèm với co thắt ruột Dấu hiệu giảm tắc ruột học vào giai đoạn trễ hay tắc ruột Ấn bụng mềm đau vừa phải Thăm trực tràng khơng phát Gõ bụng thường vang, quai ruột phía chỗ tắc chứa nhiều Dấu hiệu sinh tồn bình thường giai đoạn sớm, sau dấu nước điện giải tăng dần, nhiệt độ bình thường hay tăng nhẹ Xét nghiệm máu giai đoạn sớm thường bình thường, giai đoạn sau có tượng đặc máu, tăng bạch cầu, rối loạn điện giải, amylase máu tăng nhẹ, suy thận X-quang bụng đứng: ruột non giãn, có mức - nước chân rộng, nếp niêm mạc ngang qua kính ruột chưa muộn, xếp chồng lên từ hố chậu phải lên hạ sườn trái Khi nhu động ruột mạnh, ta thấy chân quai ruột chênh nhau, nhu động giảm hay liệt ruột chân nằm ngang Trong giai đoạn sớm hay tắc ruột quai kín, hay quai ruột chứa đầy dịch hơi, dấu mơ hồ hay chưa xuất Lúc thấy dấu chuổi tràng hạt Khơng cịn đại tràng ngoại trừ trường hợp BN vừa thụt tháo, nội soi đại tràng hay bán tắc ruột - CTscan bụng: nhiều quai ruột non chỗ tắc giãn rộng có mức nước, chỗ tắc ruột xẹp, lộ điểm chuyển tiếp thấy nguyên nhân gây tắc - Siêu âm có giá trị chẩn đốn tắc ruột Trong tắc ruột non thấy quai ruột giãn nằm kề quai ruột xẹp, quai ruột giãn tăng nhu động Siêu âm phát nguyên nhân tắc ruột khối u hay lồng ruột 4.1.3 Tắc đại trực tràng - Thường diễn tiến từ từ, từ bán tắc đến tắc Đau bụng co thắt vùng rốn, trội cường độ vừa phải Nếu đau hố chậu trái bắt nguồn từ đại tràng sigmoid - Buồn nôn hay nôn xuất muộn, không thường xuyên van hồi manh tràng bảo tồn Nếu van chức năng, BN có triệu chứng giống tắc ruột non đoạn xa, ói dịch phân sau - Bí trung đại tiện xuất sớm dấu hiệu đặc trưng tắc đại trực tràng, trước BN có dấu rối loạn đại tiện, táo bón hay đại tiện nhiều lần với phân có đàm nhầy hay máu - Chướng bụng tăng dần, dấu rắn bò hay quai ruột nhìn thấy thành bụng mỏng - Nghe nhu động ruột tăng, cường độ âm sắc cao, đồng thời với co thắt ruột - Khám bụng mềm, căng, ấn đau tức chưa muộn, sờ u đại tràng - Gõ bụng thường vang, quai ruột phía chỗ tắc chứa nhiều - Thăm trực tràng rỗng, có sờ u trực tràng hậu mơn gây tắc ruột, có có máu dính găng Trong tắc ruột u phân, sờ khối phân cứng lấp đầy bóng trực tràng - Toàn thân biểu dấu nước, nhiễm trùng nhiễm độc, suy thận đến muộn - X-quang bụng đứng: Nếu van hồi manh tràng bảo tồn chức năng, thấy giãn to khung đại tràng chỗ tắc theo viền khoang phúc mạc, với mức - nước đại tràng, nếp niêm mạc nhạt khơng băng qua hết lịng đại tràng, lúc BN bị tắc ruột quai kín Nếu van hồi manh chức thấy mức nước ruột non đoạn xa mức nước phần ruột già chỗ tắc - Chụp đại tràng cản quang có hình ảnh cắt cụt đại tràng vị trí tắc - CTscan: thấy mức nước ruột non ruột già, ruột già chỗ tắc giãn to ứ dịch, chỗ tắc xẹp, vùng chuyển tiếp thường khối u với thành ruột dày Chụp CT có bơm thuốc cản quang qua đường hậu mơn có độ xác cao - Nội soi ống mềm đại trực tràng khơng giúp chẩn đốn xác định mà cịn phát nguyên nhân, kèm sinh thiết chẩn đoán phát khối u 4.2 - Tắc ruột thắt nghẹt Đau bụng thường khởi phát đột ngột, lúc đầu cơn, sau đau liên tục dội cách trầm trọng Nơn ói nhiều, chất nơn có máu đại thể hay vi thể Bí trung đại tiện hay đại tiện máu Chứng bụng xuất muộn so với tiến trình bệnh, bệnh tiến triển thành nặng nhanh so với tắc ruột đơn thuần, chướng bụng khơng xoắn ruột Hình ảnh quai ruột to nằm im lìm thành bụng chứng xoắn ruột - Ấn bụng đau nhiều, có phát vùng đau khu trú Nếu có cảm ứng phúc mạc hay đề kháng thành bụng khu trú hay lan tỏa nghĩ đến thành ruột hoại tử hay thủng gây viêm phúc mạc Sờ vùng đau khu trú hay sờ khối căng đau gợi ý tắc ruột quai kín Khám thực thể khơng bỏ sót khối vị thành bụng vết mổ cũ hay cạnh vết mổ cũ, khối thoát vị bẹn nghẹt hay vị đùi nghẹt có - Tìm dấu hiệu Howship-Romberg để phát vị bịt nghẹt bên Thốt vị bịt thuộc nhóm tắc ruột thắt nghẹt lâm sàng gần giống tắc ruột non đơn có đoạn ngắn thành ruột non kẹt lỗ bịt, mạch máu mạc treo gần bảo tồn Bệnh có đặc điểm thường xuất BN lớn tuổi, giới nữ gầy Chẩn đoán bắt đầu nghi ngờ xác định CTscan bụng - Thăm trực tràng có có máu dính găng trường hợp xoắn ruột hay lồng ruột - Dấu hiệu tồn thân xuất sớm, mạch nhanh, sốt xuất Nếu không phẫu thuật kịp thời BN sớm rơi vào sốc nhiễm trùng nhiễm độc - Bạch cầu tăng cao mà đơn cô đặc máu BN tắc ruột nên nghi ngờ tắc ruột thắt nghẹt, tình trạng nhiễm toan lactic khơng giải sau bồi hồn thể tích - X-quang bụng đứng: quai ruột giãn rộng ứ - dịch nằm kề khoảng mờ tăng lên xuất dịch khoang phúc mạc Điều ghi nhận tắc ruột đơn thuần, tắc ruột thắt nghẹt xuất sớm Các dấu nếp niêm mạc, bóng khí thành ruột hay nhánh tĩnh mạch cửa gan nhìn thấy tắc ruột thắt nghẹt Bóng khí bất thường ngồi ruột cho thấy thủng ruột Phim bụng khơng sửa soạn có vai trị giới hạn chẩn đốn xoắn ruột non có giá trị chẩn đốn xoắn đại tràng Trong xoắn manh tràng giai đoạn sớm có bóng khí đơn độc to hình trứng hay hạt cà phê nếp niêm mạc thượng vị hay hạ sườn trái Trong xoắn đại tràng sigmoid có dấu bóng khí đơn độc to nếp niêm mạc hình chữ U lộn ngược hay hình hạt cà phê bụng - X-quang đại tràng cản quang thấy bóng to đại tràng sigmoid kèm dấu mỏ chim thuốc cản quang xoắn sigmoid Xoắn đại tràng sigmoid hầu hết xảy người lớn tuổi - CTscan: tất dấu thấy X-quang thấy CTscan cách dễ dàng xác CTscan có độ xác cao (trên 90%) chẩn đốn xác định tắc ruột Nó cịn xác định nguyên nhân gây tắc ruột, mức độ thương tổn ruột biến chứng CTscan phát dấu xoắn (whirling pattern) mạch máu mạc treo ruột có xoắn ruột, đánh giá khả nhồi máu hoại tử ruột dựa vào việc đánh giá độ dày phù nề thành ruột, độ bắt thuốc cản quang bọt khí thành ruột CHẨN ĐOÁN GIÁN BIỆT 5.1.Tắc ruột (liệt ruột) - Đau bụng không trầm trọng, thường vừa phải, có căng tức, đau liên tục lan tỏa, khơng có co thắt - Nơn khơng nhiều - Bí trung đại tiện bật - Âm ruột giảm đáng kể hay Khơng có dấu rắn bị hay quai ruột - Bụng chướng nhiều, chướng đều, mềm, ấn đau đau tức nhẹ Nếu liệt ruột viêm phúc mạc khám bụng bật dấu viêm phúc mạc - X-quang bụng đứng thấy có nhiều ruột non đại tràng Nếu có mức nước chân quai ruột ngang Trong liệt ruột sau mổ, chủ yếu đại tràng Hơi tập trung nhiều ruột non gợi nguyên nhân viêm phúc mạc - CTscan có giá trị phân biệt tắc ruột học Trong liệt ruột khơng có điểm chuyển tiếp hình ảnh CTscan CTscan cịn phát nguyên nhân gây liệt ruột viêm tụy cấp, viêm phúc mạc viêm ruột thừa vỡ hay thủng tạng rỗng… - Các dấu hiệu cùa bệnh gây nên liệt ruột 5.2 Giả tắc ruột non - Là nhóm thương tổn gây nên triệu chứng giống tắc ruột non khơng có chứng tác nhân gây tắc ruột - Giả tắc nghẽn ruột non thường vô căn, biểu mạn tính hay tái phát, có hay khơng có liên quan đến ruột già Một số trường hợp nhận thấy giả tắc ruột non có liên quan đến bệnh hệ thống, xơ cứng bì, phù niêm, lupus ban đỏ , lạm dụng thuốc, viêm ruột sau xạ trị, bệnh trơn gia đình… - Các đợt tái phát với dấu hiệu nơn ói, đau quặn bụng, chướng bụng Có thể kèm theo rối loạn vận động thực quản, dày, ruột non, ruột già bàng quang - Xử trí nhắm vào điều trị bệnh có, điều trị hỗ trợ triệu chứng cách tích cực toàn diện 5.3 Giả tắc đại tràng cấp tính (hội chứng Ogilvie) - Khung đại tràng giãn to mà khơng có tác nhân tắc nghẽn học, dạng liệt ruột nặng biểu đại tràng - Thường xuất BN nằm liệt giường bệnh ngồi đường tiêu hóa bệnh tim, phổi, thận, hay bị chấn thương nặng Sự nuốt nhiều suy yếu vận động đại tràng thuốc yếu tố tham gia gây bệnh - Đầu tiên xuất chướng bụng không đau hay cảm ứng phúc mạc - Sau biểu triệu chứng giống tắc ruột thật - X-quang bụng thấy chướng to khung đại tràng, tập trung chủ yếu đại tràng phải với dấu cắt cụt đại tràng góc gan hay góc lách Chụp đại tràng cản quang không thấy tác nhân gây tắc học - Điều trị nội khoa với đặt sonde mũi – dày, thụt tháo Neostigmine có hiệu chống định BN nhịp tim chậm, co thắt phế quản, suy thận, manh tràng giãn to ≥ 12cm - Nội soi đại tràng hút dịch giảm áp thành công đến 90%, tái phát ≥ 25% Nên kết hợp đặt sonde vào đoạn đầu đại tràng để trì giảm áp - Có thể đặt sonde manh tràng giảm áp hướng dẫn chiếu X-quang hay phẫu thuật mở manh tràng da giảm áp - Phẫu thuật đưa đại tràng da biện pháp tối thiểu thất bại Khi có biến chứng hoại tử ruột hay thủng gây viêm phúc mạc, phẫu thuật cắt đại tràng đưa hồi tràng da 5.4 Bán tắc ruột non (cơ học) - - Biểu hội chứng Koenig: đau bụng quặn cơn, tăng nhu động ruột, âm ruột gia tăng, sau trung tiện hết đau Lâm sàng thể giống tình trạng tắc ruột non thống qua, sau lưu thơng ruột tự tái lập lại Chẩn đoán xác định với chụp X-quang ruột non cản quang phát vị trí hẹp thuốc cản quang qua ruột non chậm, thường ruột già Việc chụp thực sau điều trị nội khoa lưu thông ruột tái lập 5.5 Bán tắc ruột già (cơ học) - Biểu dấu hiệu Duval: đau bụng cơn, đơi lúc kéo dài 2-3 ngày, bí đại tiện, sau đại tiện hết đau Lâm sàng thể giống tình trạng tắc ruột già thống qua, sau lưu thơng ruột tự tái lập lại 5.6 Một số bệnh thường gặp có biểu giống tắc ruột học - Viêm dày ruột cấp - Viêm ruột thừa đến muộn - Viêm tụy cấp 10 - Thủng dày mà khơng có liềm hoành - Nhồi máu mạc treo BIẾN CHỨNG - Suy hơ hấp, suy tuần hồn, suy thận, suy đa quan - Nhiễm trùng huyết - Sốc giảm thể tích, nhiễm trùng nhiễm độc - Hoại tử ruột, thủng ruột gây viêm phúc mạc - Hội chứng ruột ngắn sau cắt đoạn dài ruột non xoắn ruột ĐIỀU TRỊ Tắc ruột học hoàn tồn điều trị phẫu thuật sau có chuẩn bị chu đáo Lý bắt buộc phải phẫu thuật cấp cứu tắc ruột thắt nghẹt hay tắc ruột quai kín khơng chắn loại trừ, hoại tử ruột dẫn đến nguy cao biến chứng tử vong Phẫu thuật viên cần tránh cảm giác bị đánh lừa bệnh có cải thiện, điều mà thường xảy sau BN hồi sức tích cực Có trường hợp ngoại lệ mà định phẫu thuật cần cân nhắc Đó bán tắc ruột, tắc ruột hậu phẫu, tiền sử mổ tắc ruột dính, sau xạ trị, bệnh ruột viêm, ung thư phúc mạc lan tỏa thứ phát Điều trị khơng phẫu thuật cân nhắc, cần đặt sonde dày mà tốt qua tá tràng vào ruột non để giảm áp theo dõi thêm Bán tắc ruột non điều trị nội khoa bảo tồn với đặt sonde mũi dày chờ đợi lưu thông phân qua ruột tái lập Phẫu thuật định tắc nghẽn kéo dài nhiều ngày, kể tắc khơng hồn tồn Bán tắc ruột non tái diễn nhiều lần định phẫu thuật điều trị nội khoa trở nên khó khăn Tắc ruột hay cịn gọi liệt ruột khơng có định phẫu thuật, tập trung điều trị triệu chứng, tìm kiếm nguyên nhân gây liệt ruột điều trị bệnh lý nguyên nhân Rất liệt ruột hội chứng Ogilvie mà điều trị nội khoa thất bại, lúc cân nhắc phẫu thuật đưa đại tràng da giải áp, hay cắt đại tràng đại tràng có biến chứng hoại tử gây thủng 7.1 Điều trị trước mổ Thời điểm phẫu thuật tốt phải dựa yêu cầu BN Cần cân nhắc nguy nhồi máu ruột với độ trầm trọng nước - điện giải cần thiết việc đánh giá điều chỉnh bệnh kết hợp 11 Đặt sonde mũi – dày BN vừa nhập viện, hút cách quảng để giảm ói, tránh viêm phổi hít, giảm lượng khí BN nuốt vào giảm chướng bụng Bù nước điện giải dựa vào vị trí tắc thời gian kéo dài tắc ruột Sự thiếu hụt nước điện giải từ vừa phải đến nặng Sự cô đặc máu tắc ruột kéo dài, dịch bị đẵng trương, dung dịch lựa chọn để truyền dung dịch muối đẵng trương (NaCL 0,9%) Mất dịch tiêu hóa kéo theo rối loạn toan kiềm mà chế thần kinh nội tiết BN không tự điều chỉnh Nồng độ điện giải máu phân tích khí máu động mạch sở cho liệu pháp bù dịch điều chỉnh toan kiềm Kali máu thường giảm giữ lại tốt chức thận chưa suy, phải bù đủ kali trước phẫu thuật Thể tích dịch truyền thành phần điện giải cần tính tốn bệnh nhân dựa theo đáp ứng lâm sàng kết hợp với việc khống chế bệnh kèm Có thể cần bù máu huyết tương số BN, trường hợp tắc ruột thắt nghẹt có máu huyết tương vào lòng ruột hay vào ổ bụng Kháng sinh hướng đến vi khuẩn gram âm hay kỵ khí đường ruột có nghi ngờ tắc ruột theo chế thắt nghẹt, tắc ruột quai kín hay tắc đại tràng 7.2 Điều trị ngoại khoa Mục tiêu phẫu thuật giải áp đoạn ruột bị tắc tìm cách phục hồi lưu thơng tiêu hóa theo hướng tốt có thể, loại bỏ thương tổn gây tắc ruột, cắt bỏ đoạn ruột hoại tử, kết hợp phục hồi khiếm khuyết thành bụng trường hợp tắc ruột thoát vị nghẹt Phẫu thuật thực bù đủ dịch ổn định chức quan quan trọng Đôi khi, nguy nhiễm độc từ tắc ruột thắt nghẹt tắc ruột quai kín thúc giục cần can thiệp phẫu thuật sớm Chỉ định mổ hở hay mổ nội soi tùy trường hợp Mổ nội soi ưu tiên chọn lựa tình trạng bụng BN khơng q chướng để cịn có khoảng trống thao tác phẫu thuật viên có kinh nghiệm Phẫu thuật nội soi gỡ dính ruột thực giảm nguy dính ruột tái phát Nếu lựa chọn mổ hở, đường mổ tùy thuộc vào thương tổn dự kiến, thay đổi phần tùy vào vị trí vết mồ cũ lần trước Đối với thoát vị bẹn hay thoát vị đùi nghẹt đường mổ hở nếp bẹn Nội dung chi tiết phẫu thuật thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân gây tắc ruột Các dây dính gây tắc ruột cần cắt bỏ, vị trí dính cần gỡ dính Cắt dây chằng tháo 12 xoắn ruột non ruột chưa hoại tử Các khối u gây tắc ruột non cần cắt bỏ theo ngun tắc ung bướu, lưu thơng tiêu hóa hầu hết tái lập mổ Tắc ruột dị vật lòng ruột cần mở ruột lấy dị vật, đóng lại chỗ mở ruột khơng thể bóp nhỏ dị vật qua thành ruột đẩy qua van hồi manh tràng Đối với xoắn manh tràng, nội soi đại tràng tháo xoắn giảm áp sớm tốt, sau phẫu thuật chương trình cố định manh tràng hay cắt ½ đại tràng phải nối tận - tận Khi manh tràng bị hoại tử, phẫu thuật cắt ½ đại tràng phải cấp cứu bắt buộc nối tận - tận Phương pháp cắt nối tốt cố định manh tràng manh tràng chưa hoại tử cho tỷ lệ tái phát thấp Đối với xoắn đại tràng sigmoid, tháo xoắn giảm áp thực cách đẩy nhẹ ống soi mềm đại tràng vào, hay đặt ống sonde vào đại tràng sigmoid qua nội soi sigmoid ống mềm hay ống cứng Kỹ thuật bị chống định đại tràng hoại tử Sau tháo xoắn, BN nên sớm lên chương trình mổ cắt đoạn đại tràng sigmoid nối tận tận Phẫu thuật cấp cứu thực đại tràng bị hoại tử hay thủng, hay nội soi tháo xoắn thất bại, cắt đoạn đại tràng sigmoid đưa đầu ruột da hay nối điều kiện cho phép Các khối u đại trực tràng gây tắc ruột tùy tình mà làm hậu mơn nhân tạo dòng, nối tắt, cắt đoạn đại trực tràng chứa u làm hậu môn nhân tạo hay nối mổ cấp cứu Ví dụ tắc ruột u đại tràng phải, cắt ½ đại tràng phải nối hồi tràng với đại tràng ngang điều kiện cho phép, đưa đầu ngồi khơng đủ điều kiện để nối Nếu khối u khơng thể cắt nối tắc hồi tràng – đại tràng ngang hay đưa hồi tràng da Đối với tắc ruột u đại tràng trái, sau cắt đoạn đại tràng chứa u cần đưa đầu ngoài, nối cần phải rửa ruột bàn mổ Đoạn ruột hoại tử thường tắc ruột thắt nghẹt cần cắt bỏ nối lại tận – tận điều kiện cho phép Tuy nhiên cần đánh giá xác đoạn ruột chết hay sống trước định cắt bỏ, cách đắp nước muối ấm lúc đánh giá tỉ mỉ màu sắc, mạch đập mạch máu mạc treo nhu động ruột Cũng đánh giá quai ruột bị nhồi máu siêu âm doppler hay test thử fluorescein Nếu việc cắt bỏ thương tổn gây tắc không thực trường hợp ung thư giai đoạn muộn, dính phức tạp, thương tổn xạ trị…, miệng nối bên – bên quai ruột chỗ tắc với quai ruột chỗ tắc thực (gọi nối tắt: bypass) để tái lập lưu thơng tiêu hóa Nếu thương tổn q dính đến mức khơng nối tắt dẫn lưu hay đưa quai ruột chỗ tắc da Đối với K trực tràng giai đoạn q muộn khơng cịn 13 định cắt bỏ mà gây tắc ruột có định đưa đại tràng sigmoid làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn Có thể áp dụng nong chỗ hẹp đặt stent đại tràng qua nội soi hay hướng dẫn chiếu X- quang để giảm áp tắc đại tràng chưa có biến chứng Kỹ thuật giúp BN qua nguy kịch tắc ruột để chuẩn bị cho phẫu thuật chương trình tiếp theo, hay để vĩnh viễn cho BN tiên lượng đời sống lại ngắn (< tháng) Cắt đốt laser để mở rộng lòng khối u gây tắc nghẽn hậu môn trực tràng giúp giải áp tắc ruột tạm thời, chuẩn bị cho phẫu thuật chương trình Kỹ thuật áp dụng thay cho mở hậu môn nhân tạo giảm áp tạm thời Giảm áp quai ruột non giãn to giúp thuận tiện cho việc đóng bụng, rút ngắn thời gian phục hồi chức ruôt hậu phẫu Việc giảm áp thực cách luồn sonde dày xuống tá tràng, tốt qua góc Treitz, hay chọc hút xuyên qua thành ruột non Đã có nhiều phương pháp đề xuất để hạn chế tắc ruột tái phát trường hợp tắc ruột dính sau mổ, nhiên chưa có phương pháp tỏ hiệu Một phương pháp tỏ có chút hiệu dùng hợp chất sinh học hấp thụ nước tự phân hủy (hyaluronic acid methylcellulose) đổ vào khoang phúc mạc trước đóng bụng làm màng ngăn cách quai ruột để hạn chế dính ruột tái phát TIÊN LƯỢNG Tiên lượng tùy thuộc vào tuổi, tổng trạng, bệnh phối hợp BN, thời gian kéo dài thiếu máu ni ruột, có biến chứng thủng ruột hay chưa, nguyên nhân gây tắc ruột, sẵn sàng kịp thời can thiệp ngoại khoa Tắc ruột non đơn có tỷ lệ tử vong thấp khoảng 2%, hầu hết số BN lớn tuổi, nhiều bệnh kèm đến muộn Ngược lại, tắc ruột non thắt nghẹt có tỷ lệ tử vong cao, vào khoảng 8% phẫu thuật thực vòng 36 kể từ lúc khởi phát bệnh, tăng lên đến 25% phẫu thuật chậm trễ sau 36 Tỷ lệ tắc ruột dính tái phát khơng nhiều cịn vấn đề khó khăn phịng tránh Tắc ruột nguyên nhân u đại tràng có tiên lượng xấu Tỷ lệ tử vong chung khoảng 20% Nếu có thủng manh tràng tỷ lệ tăng lên có đến 40% Ung thư đại tràng gây tắc ruột có tiên lượng xấu ung thư đại tràng chưa gây tắc ruột, có tắc ruột tỷ lệ xâm lấn chỗ, di hạch hay di xa tăng lên 14 Xoắn đại tràng chủ yếu xảy người lớn tuổi, tỷ lệ tử vong sau mổ từ 5-12% đại tràng chưa hoại tử, tỷ lệ tăng lên 35-50% đại tràng hoại tử thủng Xoắn manh tràng tái phát sau phẫu thuật cố định manh tràng hay cắt ½ đại tràng phải Ngược lại, phương pháp phẫu thuật không cắt bỏ đại tràng sigmoid không hiệu ngăn ngừa xoắn đại tràng sigmoid tái phát 15