tắc ruột

Chuyên Đề: Tắc Ruột CÂU 1: Nguyên Nhân Và Hậu Quả Của TR I Đại cương:  ĐN: TR hội chứng ứ trệ lưu thông hơi, dịch chất tiêu hố có lịng ruột TR cản trở học nằm từ góc Treitz đến hậu môn TR học TR ngừng nhu động ruột TR hay TR liệt ruột  Tắc ruột cấp cứu bụng khoa thường gặp đứng sau VRT  TR sau mổ thường gặp chiếm 80% loại tắc ruột điều trị bv Việt Đức  Có nhiều nguyên nhân tắc ruột khác Các triệu chứng, RL toàn thân chỗ, mức độ cấp tính phụ thuộc vào: chế tắc, vị trí tắc  Chẩn đốn nhiều khó khăn, dù có đầy đủ phương tiện đại II Nguyên nhân chế tắc: 1.TR học: 1.1 Nguyên nhân lòng ruột  Ở RN: ο Búi giun: thường gặp trẻ em ο Bã thức ăn: hay gặp người già, rụng răng, suy tuỵ, cắt dày, ο Sỏi TM viêm thủng vào tá tràng, di chuyển xuống gây TR ( gặp)  Ở đại tràng: thường khối u phân người già bị táo 1.2 Nguyên nhân thành ruột:     Ung thư: hay gặp ĐT Các khối u lành với kích thước lớn Hẹp thành ruột do: viêm nhiễm, xơ chai, bệnh Crohn Lồng ruột: cấp mạn 1.3 Nguyên nhân ngồi thành ruột:  Dây chằng dính quai ruột: chiếm tỉ lệ cao ο 80% có nguồn gốc sau phẫu thuật ổ bụng ο Còn lại viêm nhiễm, chấn thương, bẩm sinh,  Các thoát vị: ο TV thành bụng: Tv bẹn- đùi, TV rốn, ο TV nội: TV bịt, TV khe Wislow, TV Treitz Có thể → nghẹt quai ruột chui vào lỗ  Xoắn ruột: nặng trường hợp TR nghẹt ο Là quai ruột bị xoắn trục mạc treo ο Ở RN xoắn ruột hậu của: TR phía trên, dây chằng dính vào: đỉnh chân quai ruột Ở ĐT thường tự phát ĐT sigma dài, 2chân gần bị lộn xoay xuống Xoắn MT ĐT (P) ko dính bẩm sinh (hiếm gặp)  U bụng u mạc treo to: chèn ép, gấp khúc ruột ο Như nguyên nhân gây TR giới chia làm nhóm theo chế tắc là: ο TR bít tắc ο TR thắt nghẹt ruột TR liệt ruột: gọi TR chiếm 5-10% Do  Liệt ruột phản xạ: sỏi NQ, CTSN, thủng dày, VTC,  TM cấp huyết khối TM mạc treo  Các nguyên nhân làm tổn thương hệ TK- ruột: ο RL chuyển hoá: giảm K máu, tăng Ca máu, toan chuyển hoá ο Thuốc: dẫn chất thuốc phiện, kháng Cholinergic ο Tổn thương ruột bệnh toàn thân: ĐTĐ,xơ cứng bì,suy giáp, ο Tổn thương khu trú đám rối TK thành ruột ( Megacolon) ο HC Ogilvie: dãn ĐT cấp ko cho tắc phục hồi III Hậu TR: Các RL toàn thân chỗ phụ thuộc vào:  Cơ chế tắc: bít tắc hay thắt nghẹt  Vị trí tắc: RN hay ĐT  Tắc hoàn toàn hay ko hoàn toàn  TR học hay TR bít tắc: 1.1 Trong tắc RN:  Ruột chỗ tắc:  Ảnh hưởng đến đoạn ruột chỗ tắc nhanh chóng nặng nề ο Lúc đầu chế TK, sóng nhu động tăng mạnh nhằm thắng cản trở, sóng gây đau dấu hiệu rắn bò ο Về sau sóng nhu động giảm dần ruột bị tổn thương  Sự tăng AL lòng ruột → ứ trệ TM → giảm tưới máu thành ruột → niêm mạc ruột phù nề, xung huyết → giảm dần chức hấp thu → gây ứ đọng  Nôn phản xạ trào dịch lên cao phần giảm bớt tăng áp lực  Nhưng nôn nhiều → nước+ RLĐG + thăng kiềm toan  XN:  Cô đặc máu: Hct tăng cao, protid máu tăng  RLĐG: ο Na+ giảm( dịch ruột chứa nhiều Na) ο K+, Cl- giảm ( dịch nôn chứa nhiều K, Cl) ο K+ máu tăng trường hợp ruột hoại tử → giải phóng K+  Suy thận năng: Ure, creatinin máu cao  RL thăng kiềm toan: kiềm chuyển hoá nôn dịch dày chứa nhiều HCl di chuyển gốc HCO3- từ TB  Do bụng chướng -> hoành bị đẩy lên cao → ảnh hưởng tới chế bù  Ruột chỗ tắc: Nhu động đẩy phân xuống làm xẹp ruột ko có 1.2 Tắc ĐT:     Hậu toàn thân chỗ giống RN chậm muộn Tăng sóng nhu động chỗ tắc gặp, ruột giãn to chính, chứa nhiều dịch lên men VK ĐT Nếu van Bauhin mở: dịch trào lên RN → hậu xảy tắc RN Nếu van Bauhin tự chủ, đóng lại: AL tăng cao → nguy ĐT hay vỡ MT áp lực MT cao kích thứơc to (định luật Laplace) TR thắt nghẹt: 2.1 Xoắn ruột: điển hình hậu xảy nhanh chóng nặng nề loại     TR thắt nghẹt Quai ruột bị xoắn nghẹt giãn to, chứa dịch chủ yếu, với TR non Cịn xoắn ĐT nhiều, dịch VK lên men Sự ứ trệ TM → thoát vị huyết tương máu quai ruột xoắn vào ổ bụng Ruột bị tổn thương → hàng rào bảo vệ bị phá hủy → VK tăng sinh → nội độc tố thoát vào ổ phúc mạc → tái hấp thu vào máu => Cơ chế shock xoắn ruột là: shock NT- NĐ phối hợp với shock giảm khối lượng tuần hồn Do ĐMMT bị bóp nghẹt → Thiếu máu → ruột hoại tử → vỡ gây VPM 2.2 Lồng ruột cấp tính: Cổ khối lồng làm nghẹt đoạn ruột tương ứng với mạc treo → hậu quả:  Chảy máu lòng ruột  Hoại tử khối lồng  Hậu toàn thân giống xoắn ruột  TR liệt ruột:    Hậu toàn thân tự chế tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây liệt ruột Ruột chướng sớm nhiều Trướng chính, có nơn ruột ko có nhu động Lượng dịch lịng ruột ko nhiều, tổn thương thành ruột xảy muộn, chế tái hấp thu ruột bảo tồn lâu => Hậu toàn thân chỗ xảy nhẹ muộn CÂU 2: Trình Bày Chẩn Đốn Tắc Ruột I Đại Cương:  ĐN: TR hội chứng ứ trệ lưu thông hơi, dịch chất tiêu hố có lịng     ruột TR cản trở học nằm từ góc Treitz đến hậu mơn TR học TR ngưng nhu động ruột TR hay TR liệt ruột Tắc ruột cấp cứu bụng khoa thường gặp đứng sau VRT TR sau mổ thường gặp chiếm 80% loại tắc ruột điều trị bv Việt Đức Có nhiều nguyên nhân tắc ruột khác Các triệu chứng, RL tồn thân chỗ, mức độ cấp tính phụ thuộc vào: chế tắc, vị trí tắc Chẩn đốn nhiều khó khăn, dù có đầy đủ phương tiện đại II Chẩn Đoán Xác Định: Hỏi thăm khám LS cẩn thận thường đủ để chẩn đoán Thăm dò CLS chủ yếu để khẳng định thêm, xác định vị trí tắc, đơi chế nguyên nhân tắc 1.LS: 1.1 Cơ năng:  Đau bụng: có triệu chứng khởi phát      Đau bụng Khởi phát từ từ đột ngột dội Bắt đầu vùng rốn mạng sườn nhanh chóng lan khắp bụng Dựa vào tính chất đau phân biệt: ο TR bít tắc: đau bụng điển hình, ngồi ko đau ο Xoắn ruột: khởi phát đột ngột, dội, xoắn vặn, đau liên tục, ko thành cơn, lan sau lưng thắt lưng Nôn:  Xuất đồng thời đau ko làm đau giảm  Nôn thức ăn, dịch mật: muộn chât nôn giồng phân  Nôn nhiều sớm TR cao, nôn muộn buồn nơn TR thấp  Bí trung đại tiện:  Có thể xuất sau khởi bệnh vài  Nhiều ko rõ ràng: phụ thuộc vào vị trí Tắc cao cịn đại tiện đào thải chất chỗ tắc Tắc thấp bí trung đại tiên, xuất sớm  Dù đại tiện ko làm giảm đau triệu chứng hợp thành tam chứng điển hình TR 1.2 Tồn thân: phụ thuộc vào chế, trí thời tắc  Đến sớm: ko thay đổi rõ ràng  Đến muộn, tắc cao thấy:   Dấu hiệu nước: khát nước,mất trũng,môi khô, da nhăn nheo, tiểu  Dấu hiệu NK: sốt, môi khô, lưỡi bẩn  Shock giảm khối lượng tuần hoàn: mạch nhanh nhỏ, HA tụt, mồ hôi, chân tay lạnh Đặc biệt: xoắn ruột sốc xuất đầu nhiễm độc 1.3 Thực thể:  Bụng chướng, mềm:          Lúc đầu chướng bụng hay mạng sườn sau chướng dần lên  Tắc hỗng tràng cao, tắc sát gốc Treitz: bụng ko trướng mà lép xẹp  Chướng nhìêu TR muộn  Chướng TR bít tắc, chướng lệch xoắn ruột  Chướng dọc khung đại tràng tắc Đ-TT thấp Dấu hiệu quai ruột:  Nhìn: thấy khối phồng thành bụng,sờ: cảm giác căng, bờ rõ, gõ vang  Dấu hiệu Von Wahl: sờ thấy quai ruột căng, đau, ko di động → Dấu hiệu có giá trị để chẩn đốn xác định: xoắn nghẹt ruột Dấu hiệu rắn bò:  Quai ruột gồ, di chuyển thành bụng đau  Là dấu hiệu đặc trưng TR học Nhưng ko có dấu hiệu ko loại trừ TR Dấu hiệu tiếng réo di chuyển dịch lòng ruột: giá trị tương đương dấu hiệu rắn bị Đơi có PƯ thành bụng khu trú quai ruột bị xoắn nghẹt Cảm ứng PM: hoại tử ruột ( tiên lượng xấu) Có thể gõ đục vùng thấp ( dịch OB) vang bụng ( ruột giãn hơi) Thăm khám vùng bụng tỉ mỉ va lỗ vị thấy nguyên nhân tắc ruột:  U ĐT, u ruột non, khối lồng ruột, búi giun  TV thành bụng: TV bẹn- đùi, TV rốn Thăm TT- ÂĐ:  Bóng trực tràng rỗng  Có thể thấy: • K trực tràng • Đầu khối lồng ruột muộn • U ĐT sigma sa xuống tiểu khung Chẩn đốn hình ảnh: 2.1 Xq bụng ko chuẩn bị: - Là phương pháp chẩn đốn hình quan trọng để chẩn đốn TR - Xác định vị trí chế tắc - Tư bn: đứng, nằm thẳng, nằm nghiêng  Các dấu hiệu TR:     Ruột giãn chỗ tắc ( phim nằm) Mức nước ( phim: đứng nghiêng) Dấu hiệu gợi ý: ko thấy ĐT Dực vào vị trí, số lượng, hình dạng mức nước xđ vị trí tắc: ο Tắc RN: nhiều mức nước- hơi, tập trung bụng, kích thước nhỏ, vịm thấp chân rộng, thành mỏng, nếp niêm mạc nằm ngang ο Tắc ĐT: mức nước hơi, nằm rìa ổ bụng, kích thước lớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều dịch Có thể bướu rãnh bờ ruột ο TR liệt rụơt: giãn chính, có mức nước ο Xoắn ruột:  Sớm h/a quai ruột giãn to, có mức nc cố định nhiều phim  H/a móng ngựa: 2chân ko chụm lại 1điểm  Xoắn ruột non: h/a giãn dịch nhiều  Xoắn ĐT sigma: h/a quai ruột giãn gình chữ U lộn ngược từ HC (T)  MS (P)  Chú ý: nhiều khó phân biệt TR non hay ĐT vì:  Xoắn RN → ko van RN  Tắc ĐT → kéo theo giãn RN  Dấu hiệu âm tính quan trọng: ko có tự ổ bụng 2.2 Chụp khung ĐT cản quang: với thuốc tan nước ( Gastrografine)  Chỉ định:     Nghi ngờ tắc ĐT  Trong trường hợp MT giãn to tắc ĐT có sốt Chống định: thủng ruột nghi ngờ thủng ruột Mục đích: xác định vị trí ngun nhân tắc Hình ảnh:  Xoắn ĐT sigma: thuốc dừng lại có hình mỏ chim  Tắc ĐT u: hình cắt cụt nham nhở  Lồng ruột: hình đáy chén, cua 2.3 Chụp lưu thông RN: Cho bn uống thuốc cản quang đặt sonde xuống tá tràng bơm 40-100ml thuốc cản quang tan nước Theo dõi lưu thông 4-24h, 30 phút chụp 1phim  Chỉ định:  TR sau mổ, tái diễn nhiều lần  TR ko hoàn toàn loại trừ tắc ỏ ĐT  Chống định: TR cấp tính, hồn tồn  Nhược điểm: thấy quai ruột giãn chỗ tắc, ko xác định chắn vị trí, nguyên nhân tắc 2.4 SÂ ổ bụng:  Hình ảnh ruột giãn chứa nhiều dịch  Có thể phát vị trí số nguyên nhân tắc như:  Lồng ruột: hình vịng bia, bánh sandwich  Búi giun  Khối u, ổ abces, 2.5 CT MRI:  Hình ảnh giãn hơi, ứ dịch lịng ruột: thấy sớm đặc hiệu Xq  Ngoài thể thấy:  Vị trí tắc ( giao đoạn ruột giãn xẹp)  Tình trạng tổn thương thành ruột ( thành ruột dầy > 3mm, mỏng < 1mm)  1số nguyên nhân gây tắc: bã thức ăn, u tiêu hoá, búi giun, Xét nghiệm máu sinh hóa: Ko có giá trị chẩn đốn Giúp đánh giá tình trạng RL nước- điện giải, kiềm toan TR gây → giúp điều chỉnh RL hợp lý  CTM: cô đặc máu: HC tăng, Hct tăng  HSM:  Na: bt giảm nhẹ, giảm nhiều gđ muộn  K: giảm gđ sớm, tăng gđ muộn  Cl: giảm  pH máu: tăng gđ sớm, giảm gđ muộn  HCO3: tăng gđ sớm, giảm gđ muộn  Ure, creatinin: gđ sớm: bình thường giảm nhẹ gđ muộn: tăng nhiều III Chẩn đoán phân bịêt: 1.Các bệnh nội khoa: 1.1 Cơn đau quặn thận  Thường gây phản xạ liệt ruột  Đặc điểm:   Đau vùng TL lan xuống bẹn, quan sd  Có thể kèm theo triệu chứng tiết niệu: tiểu máu, tiểu buốt, SÂ chụp UIV -> chẩn đoán xác định 1.2 NMCT thể biểu bụng: Chẩn đoán xác định dựa vào: Điện tim Sự tăng cao men tim 1.3 Cơn đau quặn gan:  Đau HSP lan sau lưng vai P  Ít có dấu hiệu liệt ruột kèm theo 1.4 Bệnh nội khoa gặp khác:  Cường tuyến cận giáp, RL chuyển hố porphyrin, nhiễm độc chì, giãn dày cấp tính, số  thuốc gây liệt ruột, hạ K máu Thăm khám LS cẩn thận + CLS thích hợp để chẩn đốn Bệnh ngoại khoa: 2.1 Các bệnh ngoại khoa có sốt ổ bụng:  VRT, VPM tồn thể, VPM khu trú có biểu gây liệt phản xạ  Thường dễ chẩn đoán dựa vào: HCNK + Triệu chứng bụng đặc trưng bệnh 2.2 VTC:  Đau dội liên tục rốn, điểm sườn lưng đau  Nôn  Bụng chướng nhiều phản ứng thành bụng rốn  Shock xuất sớm nặng  Chẩn đoán xác định dựa vào: XN Amylase máu nước tiểu, Lipase máu, CT, MRI 2.3 Nhồi máu mạc treo:  Thường bn có ts bệnh lý tim mạch  LS:   HCTR kết hợp với :  Đau liên tục, dội, đau khắp bụng  PƯ thành bụng  Shock nặng SÂ Doppler mạch máu, CT ổ bụng → chẩn đoán xác định 2.4 Vỡ phồng đm chủ sau phúc mạc:  Dấu hiệu TR  Đau bụng dội liên tục, kèm theo tụt HA  Nghe bụng có tiếng thổi tâm thu  Doppler mạch + CT → chẩn đoán xác định 2.5 TR liệt rụôt:  Bụng ko đau chướng nhiều  Ko có dấu hiệu rắn bò  Nghe bụng thấy im lặng  Tồn thân thay đổi  Xq: ruột giãn tồn RN ĐT, ko có mức nước => Điều trị nội khoa, ko mổ Câu 3: Trình Bày Ngun Tắc Điều Trị TR Cấp Tính ( ĐÃ THI ) I.Đại cươ ng:  ĐN: TR hội chứng ứ trệ lưu thông hơi, dịch chất tiêu hố có lịng     ruột TR cản trở học nằm từ góc Treitz đến hậu mơn TR học TR ngưng nhu động ruột TR hay TR liệt ruột Tắc ruột cấp cứu bụng khoa thường gặp đứng sau VRT TR sau mổ thường gặp chiếm 80% loại tắc ruột điều trị bv Việt Đức Có nhiều nguyên nhân tắc ruột khác Các triệu chứng, RL toàn thân chỗ, mức độ cấp tính phụ thuộc vào: chế tắc, vị trí tắc Chẩn đốn nhiều khó khăn, dù có đầy đủ phương tiện đại II Điều trị TR cấp: Khi chẩn đoán xác định TR học nghi ngờ TR, cần phải cho bn nhập viện theo dõi, xác định chẩn đoán, làm bilan đánh giá ảnh hưởng chỗ tồn thân, hồi sức tích cực mổ cấp cứu để tránh hoại tử ruột 1.Chuẩn Bị BN:  Hút dày:  Thông thường đặt ống thơng dày để hút  số trường hợp đặt ống thơng dài ( kiểu Miler- abott) đặt ống thông xuống hỗng tràng qua nội soi  Mục đích: ο Hút dịch làm bụng đỡ chướng, làm xẹp dày ruột chỗ tắc → tạo thuận lợi cho thao tác lúc mổ ο Tránh ứ đọng trào ngược vào đường hô hấp, lúc khởi mê  Điều chỉnh RL nước- điện giải:     Đặt 1vài đường truyền tm lớn, để truyền dịch nhanh Trong vài ba đầu phải bù nửa lượng dịch bị Dịch truyền: dd đẳng trương, dd điện giải, truyền Albumin có shock Số lượng phụ thuộc vào: ο Mạch, HA ο PVC ο Lượng nước tiểu/giờ  Phải dựa vào ĐGĐ  KS dự phòng:  Nguyên tắc: KS phổ rộng phối hợp KS  Thường dùng phối hợp: Cephalosporin Metronidazol  Thời gian hồi sức phụ thuộc vào: chế tắc tình trạng bn  Trong TR cấp, CĐ mổ cấp cứu tuyệt đối thời gian hồi sức trung bình vài ba  Trong TR non nghi nghẹt, điều quan trọng phải mổ trước 6h để tránh hoại tử ruột  Các HC TR bít tắc, thời gian hồi sức dài Điều Trị Phẫu Thuật: 2.1 Nguyên tắc phẫu thuật:  Vô cảm: gây mê NKQ, giãn tốt  Đường mổ:         Thường sử dụng đường trắng rốn, mở rộng lên xuống cần thiết  TH đặc biệt, dùng đường mổ nhỏ, riêng biệt như: cần làm hậu môn nhân tạo u tắc ruột u ĐT, TV bẹn nghẹt  TR sau mổ lại đg mổ cũ ( trừ đg Macburney ) Khi vào PM tránh gây TT ruột vết mổ Thăm dị tìm ngun nhân tắc: Tìm góc hồi-MT  Nếu góc manh- hồi tràng xẹp → tắc RN  Nếu góc hồi manh tràng phồng → tắc ĐT Vị trí nguyên nhân tắc nằm chỗ nối đoạn ruột phồng xẹp Khi ruột q chướng, khó để tìm ng.nhân, ko nên đưa ruột ổ bụng, nên nhẹ nhàng dồn dịch cà lên dd để hút cho đỡ chướng tiến hành thăm dị sau Xử trí ngun nhân gây tắc: cách xử lý khác tuỳ theo nguyên nhân  Đánh giá tổn thương → định bảo tồn hay cắt  Nếu ruột hoại tử cắt đoạn ruột nối RN  Đưa 2đầu ruột thành bụng ĐT có tình trạng VPM Làm xẹp ruột:  Cần thiết để phẫu thuật thuận lợi  Vuốt dần dịch lên dày để hút  Ko nên mở ruột để làm xẹp có nhiều nguy bục chỗ khâu ruột Sắp xếp lại ruột theo sinh lý Đóng bụng 2.2 Các phương pháp  Lý tưởng điều trị TR xử trí nguyên nhân tắc 1thì  Tuy nhiên ko phải trường hợp làm mà phụ thuộc vào  Tình trạng chỗ: vị trí tắc, nguyên nhân tắc, mức độ tổn thương ruột  Tình trạng tồn thân bệnh nhân 2.2.1 Các nguyên nhân tắc RN:  Do dây chằng:  Cắt dây chằng  Nếu dây chằng hình thành RT túi thừa Meckel cắt RT túi thừa Meckel kèm theo  Cần đánh giá tình trạng ruột, đặc biệt chỗ dây chằng đè ép để bảo tồn hay cắt ruột kèm theo  Xoắn ruột:  Thường dây chằng, chế nội garo làm ruột hoại tử nhanh chóng  Chiến thuật điều trị phụ thuộc vào tình trạng đoạn ruột xoắn: ο Ruột hoại tử đen, ko tháo xoắn, cắt bỏ đến chỗ lành nối ο Nếu tháo xoắn, ruột hồng trở lại, có nhu động mạch mạc treo đập tốt => bảo tồn ο Trường hợp nghi ngờ sau tháo xoắn: phong bế novocain vào gốc mạc treo, đắp gạc huyết ấm nhiều lần chờ 15-20 phút Nếu ruột hồi phục → bảo tồn, nghi ngờ: cắt nối lại  Ngày Doppler, laser-doppler đánh giá tình trạng ruột làm tăng khả bảo tồn ruột trường hợp nghi ngờ  Dính ruột:  Dính ít: gỡ dính tồn  Dính nhiều, sau gỡ dính có thể: ο Sắp xếp quai ruột theo thứ tự khâu quai ruột với ( phẫu thuật Noble) ο Khâu gấp nếp, cố định mạc treo ruột ( PT: Chill- Phillips)  Ruột dính nhiều, gỡ dính khó khăn- nguy thủng ruột cao, có thể: ο Chỉ xử lý chỗ ruột bị tắc ο Hoặc mở thông ruột chỗ tắc  Thoát vị nghẹt:  TV thành bụng nghẹt: ο Cần chẩn đốn mổ trước có dấu hiệu tắc ruột ο Đường mổ trực tiếp vào khối TV,mở cổ bao TV,đánh giá tình trạng ruột ο Nếu ruột tốt: đẩy vào ổ bụng, khâu phục hồi thành bụng ο Ruột hoại tử: cần mở thêm đường trắng để xử lý  TV nội nghẹt: ο Chỉ chẩn đoán mổ ο Mở rộng lỗ TV, giải phóng ruột nghẹt ο Tuỳ theo tình trạng ruột mà cắt bảo tồn ο Làm kín lỗ TV khâu trực tiếp sởi tổng hợp  LR cấp:  LR cấp trẻ em bú: ο Đến sớm, tháo lồng bơm hơi, thụt Baryt 90% có kết ο Đến muộn, bụng chướng nhiều, tháo lồng ko kết quả: mổ cấp cứu • Mổ tháo lồng ruột cịn tốt • Cắt nửa ĐT ruột hoại tử  LR người lớn: gặp, thường bán cấp u ĐT Mổ cấp cứu TR cấp xử lý nguyên tắc xử trí u ĐT tuỳ thuộc vào vị trí u  Tắc ruột dị vật:  Tắc giun đũa: mở ruột lấy giun, khâu ruột theo chiều ngang  Tắc bã thức ăn: kiểm tra kĩ từ dày → góc hồi- manh tràng ο ο Bóp nhẹ làm vỡ khối thức ăn đẩy xuống ĐT Nếu ko được: mở ruột lấy khối bã  Tắc u ruột non:  Cắt rộng đoạn ruột mạc treo tương ứng Nối  Nếu ko cắt → nối tắt 2.2.2 Tắc ĐT:  Tắc ĐT (P):  Do u, xoắn  Mổ thì: cắt ĐT (P) nối hồi- đại tràng ngang đk cho phép  Tắc K ĐT (T):  Mổ thì, làm HMNT phía u, cắt ĐT sau 10-15 ngày  Phẫu thuật Hartmann ( u ĐT sigma): đóng kín đầu dưới, đưa đầu ngồi làm HMNT (ít dùng)  Cắt ĐT đưa 2đầu ngồi làm HMNT (ít dùng)  Cắt toàn ĐT gần toàn bộ, rửa ĐT nối ngay: nghiên cứu  Xoắn ĐT sigma:  Đến sớm: đặt ống thông trực tràng thử tháo xoắn  Đến muộn, tháo xoắn thất bại, ruột hoại tử: dùng PT Hartmann  Xoắn MT: mổ cc  Ruột tốt  bảo tồn  Ruột hoại tử: cắt đoạn ruột, phục hồi lưu thông 2.2.3 TR sau mổ:  TR sớm sau mổ:   Điều trị nội chủ yếu  Mổ khi: điều trị nội thất bại có dấu hiệu nghẹt ruột TR xa sau mổ:  Mổ cấp cứu nếu: TR muộn nghi xoắn ruột  Nếu bn có dấu hiệu nặng: điều trị nội khoa theo dõi Nếu diễn biến nặng lên mổ cấp cứu 2.3 Chăm sóc sau mổ:     Tiếp tục bồi phụ nước- điện giải Điều chỉnh thăng kiềm toan KS toàn thân Sonde dày, hút có trung tiện Điều Trị Nội:  Thưc thao tác giống phần chuẩn bị bn  TD vòng 24h  Nếu:  LS tốt lên, bn hết đau bụng, trung tiện đc, sonde dd dịch dần  Chụp XQ mức nc giảm dần phim  Tắc có d/h tự tháo đc => ko cần phải mổ, mà tiếp tục TD  Nếu LS XQ nặng dần lên mổ cc Câu 4: Chẩn đốn xử trí: TR bã thức ăn ( gần giống chẩn đốn xử trí chung TR giới có đặc điểm TR lập lờ bóng ma có lúc thơng đc ) Câu 5: Tắc Ruột Sau Mổ: CĐ Và Thái Độ Xử Trí Đại cương:  Tắc ruột sau mổ: bệnh nhân mổ bụng, xuất hội chứng tắc ruột học mà nguyên nhân sau tìm thấy dính, dây chằng làm nghẹt ruột, xoắn ruột, dị vật để sót lại gây dính ruột  Tắc ruột xảy sớm sau mổ 7-10 ngày xa sau mổ 10-20 năm  Ko gọi tắc ruột sau mổ: trường hợp liệt ruột tạm thời sau mổ hay liệt ruột VPM, bục miệng nối sau mổ I Chẩn đoán: Chẩn đoán xác định: 1.1 LS: bn mổ bụng nhiều lần có triệu chứng sau: Cơ năng:  Đau bụng:    Xuất đột ngột, cơn, tăng nhanh  Lúc đầu đau nơi có sẹo mổ, sau lan khắp bụng, cảm giác đau xoắn vặn, đau thắt lại gây cảm giác lo sợ  Theo dõi dấu hiệu đau có gía trị nghẹt ruột hoại tử ruột: đau tăng liên tục kèm thay đổi tồn thân Buồn nơn, nơn:  Thường nôn nhiều lần, số lượng nhiều, nôn thức ăn, nước mật  Nơn xong ko đau hồn tồn Bí trung đại tiện Tồn thân:  BN đến sớm toàn thân chưa thay đổi nhiều  Nếu đến muộn có dấu hiệu nước, rối loạn điện giải  Nếu xoắn ruột, hoại tử ruột có tình trạng shock: mạch nhanh, HA tụt, Thực thể:  Nhìn:   Đau bụng có sẹo mổ cũ, thường sẹo mổ xấu, nhăn nheo  Bụng chướng, chướng tắc ruột thấp, chướng lệch xoắn ruột, có bụng xẹp tắc ruột cao Khó đánh giá bụng béo mỡ  Dấu hiệu rắn bò: đau thấy quai ruột gờ di chuyển thành bụng từ T → P  Quai ruột nổi: nhìn thấy khối phồng thành bụng, thường quai ruột cạnh vết mổ Có thấy quai ruột đợt ko chuyển động Sờ:  Bụng thường mềm  Sờ thấy quai ruột cạnh vết mổ, ấn vào đau  Dấu hiệu Von Wahl: sờ thấy 1quai ruột căng, ấn đau, ko di động: dấu hiệu có giá trị để chẩn đốn: xoắn, nghẹt ruột  Có thể có pư thành bụng khu trú quai ruột bị xoắn nghẹt  Muộn: có cảm ứng phúc mạc, biểu ruột hoại tử  Gõ: Bụng chướng gõ vang bụng Có thể có gõ đục vùng thấp dịch ổ bụng  Nghe: tiếng réo lòng ruột  Thăm TT: bóng trực tràng rỗng 1.2 CLS:  Chụp bụng ko chuẩn bị:  Tư bn: tốt tư đứng, bn ko đứng cho nằm chụp phim nghiêng  Tìm dấu hiệu mức nước hơi: chân rộng vòm thấp ( hay gặp tắc ruột cao) tập trung bụng chân hẹp vòm cao ( tắc ruột thấp) nằm dọc khung ĐT  Quai ruột giãn, thành ruột dày Dịch tíêt ổ bụng đọng lại quai ruột  Mờ vùng thấp dịch ổ bụng  Nếu có liềm hơi, ruột bị thủng hoại tử  Có thể chụp lại sau vài hình ảnh ko rõ Nếu lại thấy hình ảnh mức nước nhiều lên rõ chẩn đốn xác định tắc ruột  Siêu âm: khó, ruột giãn Giúp loại trừ ổ dịch ứ đọng, abces tồn dư  Xét nghiệm: dấu hiệu rối loạn điện giải, nước, để muộn thấy:  HC, Hb tăng máu cô đặc  Na, K, Ca, Cl giảm  Dự trữ kiềm tăng nôn nhiều Chẩn đoán phân biệt:  VTC hoại tử chảy máu bn có sẹo mổ cũ:  Đau bụng dội vùng rốn     Có nơn Toàn thân biểu truỵ tim mạch: Mạch nhanh, HA tụt XN: Amylase máu, niệu tăng cao SÂ: hình ảnh tuỵ to ra, hình ảnh vơi hố nhu mơ sỏi ống Thăm dò đường mật phát sỏi, giun, nguyên nhân gây VTC  Tốt nên chụp CT: tiêu chuẩn vàng để chđoán: tuỵ to, phù nề  Nhồi máu mạc treo ruột: khó chẩn đốn, dựa ts có bệnh lý tim mạch, thường mổ chẩn đoán II Thái độ xử trí: 1.Những trường hợp mổ cấp cứu ngay:  Nghi xoắn ruột hay nghẹt dây chằng:     Đau dội, khác thường Cơn đau liên tục, 1-2 phút lần Tình trạng tồn thân sốc: vã mồ hôi, mạch nhanh, tụt HA Ấn đau chói điểm cố định  Khi có dấu hiệu viêm phúc mạc TR đến muộn → hoại tử ruột  Cảm ứng PM rõ (ấn đau khắp bụng)  Vẻ mặt NT- NĐ: sốt, mạch nhanh, HA tụt, tình trạng li bì lơ mơ, tiểu vơ niệu Những trường hợp theo dõi:  Chỉ định:  Cơn đau thưa, nhẹ  Ko có shock, tình trạng tồn thân thay đổi, mạch ko nhanh, HA bt  Bụng mềm, ko có cảm ứng PM, có chướng nhẹ  Nội dung theo dõi:  Chuẩn bị tốt: hút dày, truyền dịch nuôi dưỡng, kháng sinh, nhịn ăn uống  Cho vào viện, lập bảng theo dõi: • Thời gian đau • Mức độ đau: tăng lên, giảm hay cũ • Tình trạng bụng: Chướng: tăng, giảm hay ko thay đổi Cảm ứng phúc mạc có xuất ko • Tình trạng tồn thân: lên hay suy sụp  Chụp Xq bụng sau 6h lần để theo dõi so sánh  Diễn biến lúc theo dõi thái độ xử trí:  Mổ cấp cứu có biểu hiện: • Bn có sốt • Đau tăng lên, mau • Sonde dày nhiều dịch bẩn • HA bắt đầu tụt dần, mạch nhanh • Bụng ấn có điểm đau, có cảm ứng phúc mạc • Xq mức nước mức nhiều dần lên • Hoặc sau 24h theo dõi mà tình trạng ko lên  Coi hết tắc ruột nếu: • Đau nhẹ dần hết hẳn • Cơn đau thưa hết hẳn • Tồn thân tỉnh táo, dễ chịu, mạch HA ổn định • Trung tiện lại Cụ thể mổ:  Gây mê NKQ giãn tố để kiểm tra tốt tổn thương  Đường rạch:  Tốt đường mổ cũ  Chú ý đến PM dễ gây thủng ruột ruột dính sau phía sẹo mổ  Nếu vết mổ cũ đường Mac- Burney đường rốn để gỡ dính cho dễ  Xử trí: tùy theo nguyên nhân gây tắc mà:      Do dây chằng: cắt dây chằng Dính: gỡ dính, ko gỡ nối tắt Xoắn ruột: tháo xoắn, cắt đoạn ruột, nối lặp lại lưu thông Làm xẹp ruột Đổ huýêt ấm xếp lại ruột trước đóng bụng  Chăm sóc sau mổ:     Hút dày liên tục trung tiện Truyền dịch, bồi phụ nước điện giải Ni dưỡng tốt KS tồn thân ... Câu 5: Tắc Ruột Sau Mổ: CĐ Và Thái Độ Xử Trí Đại cương:  Tắc ruột sau mổ: bệnh nhân mổ bụng, xuất hội chứng tắc ruột học mà ngun nhân sau tìm thấy dính, dây chằng làm nghẹt ruột, xoắn ruột, dị... lồng ruột cịn tốt • Cắt nửa ĐT ruột hoại tử  LR người lớn: gặp, thường bán cấp u ĐT Mổ cấp cứu TR cấp xử lý nguyên tắc xử trí u ĐT tuỳ thuộc vào vị trí u  Tắc ruột dị vật:  Tắc giun đũa: mở ruột. .. ruột, dị vật để sót lại gây dính ruột  Tắc ruột xảy sớm sau mổ 7-10 ngày xa sau mổ 10-20 năm  Ko gọi tắc ruột sau mổ: trường hợp liệt ruột tạm thời sau mổ hay liệt ruột VPM, bục miệng nối sau mổ