Cách thức tiếp cận một tình huống lâm sàng (khám bệnh lâm sàng) MÔ HÌNH KHÁM BỆNH TRONG YHGĐ 1 Mục tiêu bài giảng Trình bày được các mục nội dung chính của buổi khám bệnh Liệt kê tên một số mô hình kh[.]
MƠ HÌNH KHÁM BỆNH TRONG YHGĐ Mục tiêu giảng 2.1 2.1.1 Trình bày mục nội dung buổi khám bệnh Liệt kê tên số mơ hình khám bệnh vận dụng y học gia đình Mơ tả bước tiếp cận giải vấn đề lâm sàng Nội dung Tổng quan khám bệnh Tổng quan Khám bệnh xem hoạt động chuyên môn quan trọng thực hành chuyên môn ngày Thông qua khám bệnh, dịch vụ chăm sóc y tế cung cấp đến cho người bệnh, thể mơ hình chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm (patient-centered care) Do vậy, không hiểu rõ cấu trúc – chức buổi khám bệnh, khó chăm sóc cho bệnh nhân đạt hiệu tốt Trong thực tế công việc chuyên môn chăm sóc ngoại trú, người bác sĩ tổng quát – bác sĩ gia đình thường tiếp xúc với bệnh nhân giai đoạn sớm bệnh, mà triệu chứng chưa cịn điển hình, đơi giới hạn vấn đề sức khỏe bệnh tật cụ thể Do vậy, cấu trúc buổi khám bệnh nhiều có đặc trưng riêng Ví dụ: Bệnh nhân nam 37 tuổi, không hút thuốc, không tiền bệnh lý khác, có bệnh sử ho khan kéo dài tháng BN tự dùng thuốc không toa mua nhà thuốc không cải thiện Khám lâm sàng không ghi nhận bất thường Phim chụp Xquang phổi không ghi nhận bất thường Trường hợp phải xử trí nào? Một bệnh nhân khác: nữ, 26 tuổi, đến khám ho khan từ tháng Triệu chứng bắt đầu đợt bệnh viêm hô hấp Tuy nhiên, triệu chứng chảy mũi, đau họng hết từ tuần với kháng sinh nhóm Amoxicilline Khám lâm sàng khơng ghi nhận bất thường Xquang phổi không ghi nhận bất thường Trường hợp cần xử trí nào? Theo Douglas S.Paauw, giáo sư ĐH Y Washington, chủ tịch hiệp hội Rathmann – chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm, ho, mệt mỏi, nhức đầu, chóng mặt đau lưng vấn đề sức khỏe thường gặp khó tiếp cận chẩn đoán cho phù hợp Do vậy, từ than phiền chung chung, cần phải khai thác thêm thơng tin bổ sung khác để định hướng chẩn đoán – can thiệp – điều trị cách phù hợp điều kiện định Chúng ta cầu mong bệnh nhân đến với chẩn đốn có sẵn (tơi bị bệnh viêm gan, tơi bị bệnh thoát vị đĩa đệm đốt sống L4-L5) Ngay bệnh nhân khai có chẩn bệnh từ trước (giấy khám bệnh, giấy xuất viện, ), cần phải có suy đốn độc lập, khơng thể tin hồn tồn khơng có sở khoa học Một nghiên cứu thực gần 3000 bệnh nhân nữ có than phiền cho bị bệnh “nhức đầu viêm xoang” Kết ghi nhận 88% số họ bị nhức đầu Migrain1 Mà bệnh lý migrain lại chẩn đoán lâm sàng Hay nói cách khác, 88% bệnh nhân có than phiền đau đầu viêm xoang nghiên cứu chẩn đốn lâm sàng 88% trường hợp Các ví dụ tương tự bắt gặp thường xuyên thực tế Trong loại thông tin, thông tin thu thập qua khai thác bệnh sử quan trọng Có thể nói, khai thác bệnh tốt, hướng đến chẩn đoán phần lớn trường hợp Do vậy, bước phải khai thác hiệu thông tin bệnh sử Tiếp theo đó, cần thăm khám, thu thập thông tin khác từ nhiều nguồn bao gồm bệnh căn, bệnh sử ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, kết khám lâm sàng thơng tin có xét nghiệm cận lâm sàng, xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh Đối với khai thác bệnh sử, bác sĩ giỏi người biết vận dụng kỹ giao tiếp phù hợp, biết cách đặt câu hỏi nhiều cách khác nhau, biết vận dụng ngôn ngữ - cách tương tác phù hợp để có thơng tin xác Khơng trường hợp việc khai thác bệnh sử thực khơng hiệu quả, gây nhầm lẫn Ví dụ: hỏi bệnh nhân có phù chân khơng câu trả lời “khơng”, hỏi có chân có to khơng câu trả lời “có” Điều bác sĩ sử dụng thuật ngữ chun mơn gây khó hiểu Một ví dụ khác bắt gặp như: Nếu hỏi BN có “viêm khớp dạng thấp hay không” , BN dễ dàng trả lời “có” với triệu chứng đau khớp mà khơng hiểu thuật ngữ có giá trị Điều xảy kỹ thuật khai thác bệnh sử chưa phù hợp, bác sĩ “mồi” chẩn đốn cho bệnh nhân 2.1.2 2.1.2.1 Khai thác bệnh: Thơng tin hành chính: Tuổi: phổ phân phối bệnh tật thay đổi nhóm tuổi khác Đối với trẻ em, dễ dàng gặp nhiều trường hợp nhiễm trùng, người cao tuổi, gặp đa phần vấn đề sức khỏe liên quan đến bệnh lý mãn tính cao huyết áp, rối loạn chuyển hóa Do thơng tin tuổi cần nắm bắt đầu tiên, giúp góp phần định hướng nhanh cho câu hỏi khác Cụ thể ví dụ tình bệnh nhân nữ đến khám đau bụng cấp; phụ nữ nằm độ tuổi sinh đẻ đặc điểm bệnh tật khác nhiều so với trường hợp phụ nữ có độ tuổi mãn kinh… Việc xác định nhóm tuổi cho phép khai thác thông tin phù hợp hơn, hiệu hướng đến chẩn đoán nhanh xác Hình thức vận dụng thơng tin sử dụng mơ hình tiếp cận chẩn đốn theo xác suất (tần suất, tỷ lệ mắc), đặc tính y học tổng quát – y học gia đình Giới tính: cách tương tự với thơng tin tuổi tác, giới nam-nữ có bệnh đặc thù mà cần phải nắm rõ Một số bệnh có khuynh hướng suất nhiều giới cụ thể Ví dụ bệnh túi phình động mạch chủ thường gặp nam, bệnh viêm đa khớp dạng thấp lại thường gặp nữ Dân tộc: phổ phân bố bệnh tật khác dân tộc Sự khác rõ so sánh tình hình bệnh tật quốc gia, châu lục Tuy nhiên, hồn cảnh cơng việc nay, gặp người bệnh Việt Nam Do vậy, yếu tố không giúp nhiều cho cơng việc Bên cạnh đó, cần thu thập thêm thông tin bổ sung khác như: tình trạng nhân, nghề nghiệp, địa nơi sinh sống, … Các thông tin không nên xem nhẹ thủ tục hành mà cần khai thác cách hệ thống mối quan hệ với than phiền sức khỏe cụ thể Một số mặt bệnh có liên quan đến tình trạng nhân thai kỳ, thai tử cung, nhiễm trùng hệ niệu sinh dục ; liên quan đến nghề nghiệp viêm mũi dị ứng, hen phế quản, hội chứng vai gáy, hội chứng ống cổ tay 2.1.2.2 Lý khám bệnh Là vấn đề sức khỏe theo bệnh nhân quan trọng buộc người bệnh phải đến khám nhân viên y tế Đây đầu mối phần dẫn dắt nội dung hỏi bệnh – khám bệnh Mỗi bệnh nhân có nhiều lý khám bệnh Trong trường hợp có nhiều lý do, nên phân biệt lý lý phụ Ở đây, lý khám bệnh bệnh chẩn đốn (cao huyết áp), vấn đề sức khỏe (sốt cao) đơn lo lắng (lo lắng muốn giải thích kết xét nghiệm bất thường) Việc nắm bắt lý khám bệnh quan trọng để đáp ứng nhu cầu người bệnh Sẽ bất hợp lý bệnh nhân đến khám vấn đề A, nhân viên y tế lại chăm sóc vấn đề B bỏ quên vấn đề A Đây tiền đề việc phân biệt giữ “yêu cầu” sức khỏe “nhu cầu” sức khỏe (đọc thêm mơ hình dự phịng P4 – quaternary prevention) Có thể chia lý khám bệnh làm nhóm (5 nhóm yêu cầu sức khỏe) Một vài ví dụ lý khám bệnh tương ứng với nhóm lý khám bệnh: Khám vấn đề sức khỏe Chẩn đoán nguyên nhân triệu chứng Yêu cầu xét nghiệm đánh giá triệu chứng Lo lắng triệu chứng có liên quan đến tình trạng bệnh mắc người thân-người xung quanh (đặc biệt có người thân gia đình có triệu chứng tương tự, sau chẩn đoán bệnh nặng, tử vong) Chẩn đốn điều trị triệu chứng tâm lý có liên quan đến bệnh lý tâm thần đơn giản biểu tâm lý bệnh lý thực thể biết Tái khám vấn đề sức khỏe biết Kiểm soát, tiếp tục điều trị tình trạng bệnh theo dõi Thảo luận thay đổi lối sống, kiểm soát yếu tố nguy cơ, củng cố tuân thủ điều trị Đánh giá diễn tiến, biến chứng, tổn thương có liên quan đến tình trạng bệnh theo dõi Khám kiểm tra sức khỏe tổng quát – tầm soát chẩn đoán sớm bệnh – nguy Đánh giá tổng quát tình trạng sức khỏe Tham vấn ý kiến nên – không nên thực nghiệm pháp tầm soát mà bệnh nhân nghe nói có ích cho sức khỏe Yêu cầu khám tầm soát vấn đề sức khỏe xác định thấy có người thân – bạn bè xung quanh bị mắc bệnh Chẩn đoán điều trị triệu chứng có liên quan đến tình trạng cảm xúc đơn Khám tư vấn thay đổi hành vi nguy – yếu tố nguy Điều trị - theo dõi biểu lâm sàng tình trạng bệnh nguyên nhân hành vi nguy gây cần can thiệp điều trị Thảo luận cách thức thay đổi hành vi nguy mà bệnh nhân đồng ý can thiệp thay đổi Củng cố can thiệp thay đổi hành vi (Có thể có hành vi nguy chưa đánh giá mức người bệnh, nhiên, bác sĩ cần rõ mối tương quan hành vi nguy với triệu chứng – tình trạng bệnh lý theo dõi) Khám lý hành Khám tham gia nghĩa vụ quân sự, khám đủ điều kiện làm, lấy giấy phép lái xe, làm di chúc… Khám giám định y khoa, bảo hiểm xã hội, thương tật Khám nghỉ phép, nghỉ bệnh, miễn giảm cơng việc lý sức khỏe Khám làm hồ sơ xin visa, khám tiền hôn nhân (làm thủ tục nhân với người nước ngồi) 2.1.2.3 Bệnh sử, bệnh yếu tố nguy cơ: Bệnh sử: bao gồm tất thông tin liên đới đến lý khám bệnh Chúng ta cần biết thời điểm bắt đầu, diễn tiến, tính chất, dấu hiệu kèm, triệu chứng có liên quan đến vấn đề sức khỏe Thông tin bệnh sử khơng hướng đến chẩn đốn cụ thể, mà cịn giúp loại trừ chẩn đốn khác Do vậy, thơng tin “dương tính” “âm tính” quan trọng Tiền nội khoa: Đặc trưng y học gia đình quản lý tổng thể vấn đề sức khỏe có khơng giới hạn vấn đề sức khỏe Bệnh nhân đến khám vấn đề “đau bụng”, cần quan tâm giải vấn đề khác tồn “đái tháo đường”, “rối loạn chuyển hóa lipid” Do vậy, cần khai thác cách hệ thống Đặc biệt, cần quan tâm đến bệnh mãn tính: thời điểm xuất hiện, diễn tiến bệnh, phương pháp điều trị, tình hình tại, lần khám cuối bệnh Các thông tin lần nhập viện, nhập cấp cứu quan trọng giúp đánh giá tốt mức độ bệnh Tiền ngoại khoa: cần ghi nhận bệnh ngoại khoa, phương pháp phẫu thuật, kết điều trị Thông tin phải tương ứng với vết sẹo da thể Các thông tin khác phương pháp gây mê-gây tê, đặc nội khí quản, đặt cathetère mạch máu cần ghi nhận điều kiện cho phép Tiền dị ứng: bao gồm tất loại dị ứng với thuốc, hóa chất, thức ăn, mơi trường, yếu tố vật lý – hóa học Riêng thuốc, cần phân biệt dị ứng tác dụng phụ thuốc Tình trạng miễn dịch: Vai trò tiêm chủng – dự phòng bệnh quan trọng người bác sĩ gia đình Chúng ta cần nắm loại vaccin dùng + thời điểm + đường dùng + tác dụng ngoại ý có (dị ứng, tác dụng phụ ) Việc nắm rõ lịch tiêm chủng ứng với nhóm tuổi quan trọng giúp định hướng khai thác thông tin can thiệp cần Danh sách thuốc dùng: khái niệm tương đối Danh sách thuốc dùng không tương đồng với toa thuốc cũ Nếu toa thuốc xác định thuốc định lần khám, danh sách thuốc dùng lại thể thuốc mà bệnh nhân “đang sử dụng” thời điểm Do vậy, danh sách thuốc – tương đương nhiều so với toa thuốc cũ Ví dụ: bệnh nhân theo dõi điều trị lao địa phương, bệnh nhân tái khám viêm dày Trong trường hợp này, số thuốc dùng bệnh nhân bao gồm thuốc điều trị viêm dày thuốc điều trị lao Ví dụ khác: bệnh nhân 70 tuổi tái khám lấy thuốc cao huyết áp Toa lần trước có kháng sinh điều trị tình trạng viêm họng cấp Trong trường hợp này, danh sách thuốc dùng so với toa thuốc Việc xác định danh sách thuốc dùng giúp phát tương tác thuốc “thực tế”; toa thuốc cũ giúp phát tương tác thuốc “lý thuyết” giúp cho vấn đề hành Tầm soát: Vấn đề tầm soát sớm bệnh lĩnh vực quan trọng y học gia đình Thơng thường, thơng tin tầm sốt nhân viên y tế thực ghi nhận Các thông tin tổng hợp bệnh án hỏi bệnh Thơng tin xã hội: bao gồm khía cạnh xã hội nghề nghiệp, nơi sống, môi trường xung quanh, tress, tương quan giao tiếp với người xung quanh… Cần khai thác thêm tập quán người bệnh như: nghiện rượu, nghiện cà phê, … Tiền gia đình: vần đề sức khỏe quan trọng người thân gia đình Một số bệnh có tính chất di truyền, số khác có tính chất liên đới thành viên gia đình liên quan đến nơi sống, yếu tố nguy phơi nhiễm, thói quen ăn uống – sinh hoạt 2.1.3 Khám lâm sàng Phần dùng để ghi nhận triệu chứng thực thể phát thơng qua khám bệnh lâm sàng “nhìn, sờ, gõ, nghe” Các kỹ thuật khám riêng biệt giới thiệu giảng chuyên khoa khác Bài giảng mang tính chất tổng hợp, gợi nhớ mô tả kỹ thuật nghiệm pháp Để phát đầy đủ triệu chứng, qui trình khám bệnh cần chuẩn hóa với bước tuần tự, nghiệm pháp cần tiến hành đánh giá phù hợp (cần xem thêm giá trị nghiệm pháp chẩn đoán) Việc đánh giá kết cần phải xem xét sở đánh giá tồn thơng tin ghi nhận đặt bối cảnh người bệnh cụ thể Không nên khám xét đánh giá riêng biệt cho phận thể Ví dụ trường hợp bệnh nhân có viêm mơ tế bào vùng cẳng chân, việc đánh giá cần xem xét dấu chứng nhiễm trùng – nhiễm độc toàn thân, yếu tố nguy khởi phát nhiễm trùng chân (chấn thương, vết thương da, tình trạng miễn dịch) Biểu bên ngồi: bao gồm ghi nhận ban đầu bệnh nhân: dáng đi, tư đứng – ngồi – nằm (đứng gập người đau quặn thận, tư nằm Fowler bệnh nhân bị khó thở); tình trạng tri giác (tiếp xúc tốt, lo lắng, kích thích, ngủ gà, mê); cách thức bệnh nhân tiếp xúc với người thân, nhân viên y tế; cách thức diễn đạt thông tin, biểu bệnh Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, thân nhiệt, nhịp thở, cách thức thở Trong điều kiện cho phép, số SpO2 hữu ích để theo dõi người bệnh có vấn đề hơ hấp (hiện có máy đo bỏ túi cho phép mang theo đo đạt cách nhanh chóng, dễ dàng) Đơi khi, số BMI giúp ích cho chẩn đốn suy dinh dưỡng – béo phì Tình trạng da niêm, lơng tóc, móng: Da niêm xanh tím: biểu tình trạng giảm độ tỷ lệ hemoglobine kết hợp với phân tỷ oxy máu Cần phân biệt hội chứng tím trung ương (do nguyên nhân bệnh tim bẩm sinh, bệnh phổi mãn tính, bệnh shunt trái-phải) tím ngoại biên (do nguyên nhân chổ viêm tắc động mạch, rối loạn vận mạch ) Da niêm xanh xao nhợt nhạt Tình trạng xanh xao có thể rõ rệt sắc mặt người bệnh, có kín đáo phải tìm niêm mạc mắt, niêm mạc miệng, lưỡi lòng bàn tay bàn chân Da niêm vàng: có nhiều nguyên nhân khác nhau: vàng da tăng sắt tố carotène, quinacrin, santonon; vàng da tăng bilirubine máu gặp vàng kết mạc mắt, vàng niêm mạch lưỡi Các ban da: hồng ban, u sẩn, nốt xuất huyết, mảng máu bầm… Ngồi cịn nhiều biểu khác Các biểu sang thương da đơi kín đáo, bác sĩ cần nghĩ đến tìm kiếm bệnh cảnh có yếu tố nghi ngờ Ví dụ bệnh nhân có bệnh cảnh xơ gan báng bụng, nhiễm Dengue, nhiễm bệnh tay chân miệng, Khám đầu cổ: tìm kiếm thương tổn chấn thương, u nhú, bướu giáp, hạch cổ, phù vùng mặt … Nếu có tình trạng tri giác giảm, cần kiểm tra đồng tử, nếp nhăn vùng mặt so sánh bên, khám 12 dây thần kinh sọ não Kiểm tra mắt, mũi, miệng cho phép đánh giá vàng da tăng bilirubin máu, phân biệt tím trung ương tím ngoại biên, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, nước Âm thổi vùng cổ - tuyến giáp có giá trị lâm sàng cao, mang tính gợi ý bệnh lý mạch máu vùng đầu cổ, không nên quên đặt ống nghe vùng cổ Khám ngực + nhũ: kiểm tra tính đối xứng nhũ + núm vú, tính chất vùng da nhũ Nếu có khối u sờ chạm nhũ, cần mơ tả kích thước, mật độ, bờ, hình dáng, di chuyển, dính với hay khơng, tính chất đau, màu da phía Đối với núm vú, cần mô tả chất dịch – sữa non Các hạch vùng hố nách – thượng đòn khám mục Khám tim: nghe vùng mõm tim đáy tim, xác định tính chất âm tim bao gồm nhịp tim – khơng đều, tính chất T1-T2 (T3-T4, tiếng click, tiếng cọ màng tim có), âm sắc, âm thổi, hướng lan Khám phổi: Phổi phải khám cách hệ thống, so sánh bên Các âm thổi (rale ẩm, rale nổ, rale rít ) cần đánh giá phù hợp, phối hợp với dấu chứng quan khác (tím da, phập phồng cánh mũi, ro rút hõm ức, thở chu môi, co kéo liên sườn, tím tái, nói khó khăn ) Cần nhận biết dấu chứng báo động, dấu bù hơ hấp tình trạng suy hơ hấp cấp để xử trí cấp cứu Khám bụng: Phối hợp kỹ nhìn sờ gõ nghe Nhìn: đánh giá nhanh vùng bụng tìm kiếm sẹo cũ, mạch máu ban da vùng bụng, dấu co kéo thành bụng theo nhịp thở, dấu gồng cứng bụng, bụng chướng, bụng báng Sờ: khám tần tự khu vực bụng, đánh giá mức độ đau, hình thái tạng Nghe nhu động ruột, tiếng óc ách dày - ruột, âm thổi động mạch chủ - động mạch thận Gõ đánh giá bề cao gan, phân biệt bụng chướng, bụng báng Một số dấu chứng có vai trị quan trọng chẩn đoán dấu bụng đề kháng, điểm MacBurney, dấu Grey-Turner (ban xuất huyết vùng hông lưng)… Khám lưng cột sống: đánh giá tính đối xứng bên lưng, ấn tìm điểm đau dọc theo cột sống (dấu ấn chuông), rung thận Khám quan sinh dục: Đối với nữ, cần đánh giá quan sinh dục – lổ tiểu ngoài, sử dụng mỏ vịt để đánh giá tình trạng âm đạo – cổ tử cung (chỉ khám người có quan hệ tình dục) Đối với nam, cần khám dương vật, bìu tinh hồn Nếu có khối u cần phân biệt bướu nang (dùng đèn rọi xuyên qua khối nang) Khám hậu mơn: phát trĩ nội – trĩ ngoại, tình trạng viêm lt hậu mơn, kiểm tra tình trạng phân, khám nghiệm phận khác buồng trứng, tiền liệt tuyến 2.1.4 Đánh giá cận lâm sàng Tùy theo tình cụ thể mà định loại xét nghiệm khác Các kết cần đánh giá mối tương quan với tất số khác với thông tin ghi nhận từ bệnh sử, lâm sàng 2.2 Cấu trúc buổi khám bệnh y học tổng quát – y học gia đình Trong y học gia đình, buổi khám bệnh có đầy đủ đặc điểm buổi khám bệnh qui ước giới thiệu phần Bên cạnh đó, buổi khám bệnh cịn mang đặc điểm riêng biệt thể tính chuyên biệt cách tiếp cận theo y học gia đình Mục đích nhằm đảm bảo triển khai hiệu kỹ tảng y học tổng quát – y học gia đình (Xin xem thêm WONCA để có nội dung chi tiết kỹ này) Cấu trúc buổi khám bệnh hay cịn gọi “mơ hình khám bệnh” (consultation model) hình thức hệ thống hóa lại bước thực buổi khám bệnh Các bước giúp phục vụ việc chuẩn hóa cơng tác chun mơn, từ phát triển kỹ lâm sàng, nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh Nó khơng phải tiêu chí đánh giá chất lượng buổi khám bệnh Do vậy, không nên cứng nhắc việc thực hiện, người phát triển mơ hình riêng cho thân Hiện nay, thực hành khám bệnh, gặp quan điểm chưa phù hợp buổi khám bệnh Ví dụ như: Đơn giản hóa người “bệnh nhân” thành “bệnh” khía cạnh nhân bị quên lãng Cách thức thực hành tối ưu hóa nhằm phục vụ cơng việc nhân viên y tế phục vụ bệnh nhân Quan niệm cho chẩn đốn bệnh cần phải có chứng cụ thể đưa đến thực khảo sát phức tạp, cồng kềnh mà lợi ích cho bệnh nhân đơi khơng rõ ràng So với chăm sóc nội trú, đặc điểm chuyên biệt chăm sóc ngoại trú, nơi mà phần lớn vấn đề sức khỏe giới hạn với hình thức than phiền bệnh tật, giai đoạn sớm triệu chứng chưa rõ ràng Các thông tin từ bối cảnh, môi trường, gia đình, ngơn ngữ khơng lời chưa đánh giá phù hợp Các thông tin chưa vận dụng vào đánh giá – chẩn đoán – điều trị Quan hệ bệnh nhân – bác sĩ chưa quan tâm mức, chưa nhìn nhận yếu tố thiết yếu chất lượng điều trị Quan niệm cho lần khám bệnh giải tất vấn đề sức khỏe Điều không phù hợp cho bối cảnh ngoại trú Thông thường bệnh nhân đến khám nhiều vấn đề sức khỏe khác Trong đó, nguồn lực ngoại trú hạn chế để đáp ứng lúc tất nhu cầu hạn chế thời gian, trang thiết bị, nhân lực, thuốc Tuy nhiên, bác sĩ gia đình có cơng cụ mạnh, thời gian Việc theo dõi liên tục theo thời gian cho phép tiếp cận theo bước, can thiệp – theo dõi – đánh giá sau can thiệp tiếp Trong y học gia đình, việc sử dụng nguyên lý tảng khoa học ngoại trú cho phép giải vấn đề bệnh ngoại trú theo nhân sinh quan khác hướng đến chất lượng điều trị phù hợp với bối cảnh Có thể nói, vấn đề cần ý buổi khám bệnh thực tốt mơ hình chăm sóc hướng người bệnh (patient-centered care), thể qua khía cạnh sau: Hiểu bối cảnh khám bệnh ngoại trú, bao gồm: chăm sóc bệnh nhân chủ thể hồn chỉnh bệnh quan; hướng đến vấn đề sức khỏe đánh giá đơn bệnh, triệu trứng, dấu chứng; đánh giá diễn tiến trình bệnh lý liên tục theo thời gian giới hạn lần gặp mặt phòng khám Nhận định tầm quan trọng mơ hình khám bệnh phù hợp lấy bệnh nhân làm trung tâm Buổi khám bệnh tốt yêu cầu phải có cách tiếp cận phù hợp kỹ chuyên biệt cho tình huống, bệnh nhân Có thái độ nghiêm túc, thể y đức thực hành, có khả tự đánh giá, tự nâng cao tay nghề chuyên môn, phát triển kỹ năng, cải thiện chất lượng chăm sóc người bệnh 2.3 Các mơ hình khám bệnh Để thể đặc điểm trên, cần nghiên cứu thực hành nhiều mơ hình khám bệnh khám Mỗi mơ hình phát triển nhằm đáp ứng nhu cầu cụ thể Khơng có mơ hình tốt Điểm quan trọng cần vận dụng linh hoạt mơ hình lồng ghép vào cơng việc chun mơn ngày Sau tóm tắt số mơ hình khám bệnh đặc trưng 2.3.1 Mơ hình “thể chất – tinh thần – xã hội” Mơ hình đề xuất lần vào năm 1972 hội đồng hoàng gia Anh bác sĩ tổng quát (RCGP Royal College of General Practitioners) Hiệp hội khuyến cáo bác sĩ nên mở rộng phạm vi đánh giá nhận xét, khơng nên khu trú khía cạnh thực thể sinh học, mà cần hướng đến yếu tố cảm xúc người bệnh, đặc điểm gia đình, xã hội bối cảnh sống người bệnh 2.3.2 Mơ hình Stott Davis (1979) Các tác giả nhận định báo cáo tiềm đặc thù khám bệnh ngoại chẩn (“The exceptional potential in each primary care consultation”) Trong khía cạnh bệnh nhân đánh giá cách hệ thống lần khám bệnh2: Quản lý vấn đề sức khỏe (management of the presenting problem) Thay đổi hành vi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe (Modification of helpseeking behaviours) Quản lý vấn đề sức khỏe tồn (Management of continuing problems) Giáo dục nâng cao sức khỏe (Opportunistic health promotion) 2.3.3 Byrne Long (1976)3 Các tác giả nghiên cứu hành vi ngôn ngữ thông qua hàng loạt đàm thoại bác sĩ bệnh nhân lần thăm khám bệnh tác giả có giới thiệu báo cáo “Doctors talking to patients” năm 1976 bước buổi khám bệnh Bước 1: bác sĩ thiết lập mối quan hệ với người bệnh Bước 2: bác sĩ bắt đầu tìm hiểu vấn đề bận tâm người bệnh Bước 3: bác sĩ tiến hành hỏi bệnh thăm khám Bước 4: bác sĩ, bác sĩ- bệnh nhân, bệnh nhân (theo thứ tự ưu tiên giảm dần) nhận xét tình trạng vấn đề sức khỏe Bước 5: bác sĩ, đơi có tham gia người bệnh, đề xuất hướng can thiệp điều trị hướng thăm khám bổ sung Bước 6: bác sĩ kết thúc buổi khám bệnh 2.3.4 Mơ hình hình thức phân tích can thiệp (6 categories of intervention analysis – 1975) Mơ hình đề xuất John Heron, bác sĩ tâm lý, cho phép phân loại buổi tham khám – can thiệp xếp vào nhóm sau tùy thuộc vào mức độ quan tâm người bệnh, hình thức can thiệp bác sĩ Các tác giả phân loại buổi khám bệnh thành nhiều mức độ khác Trong đó, có thái cực mà bác sĩ người chiếm chủ động đàm thoại, tham gia người bệnh vào nội dung đàm thoại bị lãng quên Mặt khác, có thái cực mà người bệnh nắm giữ hồn tồn chủ động buổi đàm thoại, khơng thơng tin từ phía bác sĩ quan tâm thảo luận Giữa thái cực này, có nhiều mức độ khác tính chủ động người bệnh bác sĩ Chỉ thị (descriptive): cho lời khuyên, hướng dẫn có tính chất thị, bắt làm Thơng tin (informative): truyền đạt kiến thức mới, giải thích hướng dẫn Thương thảo (confronting): đối mặt với hành vi-thái độ có tính chất kháng cự, thơng tin phản hồi Khuyến khích (cathartic): gợi mở việc biểu lộ cảm xúc tự nhiên khóc, cười, giận Xúc tác (catalytic): khuyến khích bệnh nhân tìm hiểu khám phá suy nghĩ – cảm giác tiềm ẩn thân Hỗ trợ (support): tạo điều kiện, củng cố - khẳng định giá trị nội bệnh nhân 2.3.5 Mơ hình Folk Helman (1981)4 Helman nhà nhân chủng học y khoa, gợi ý khía cạnh văn hóa có vai trị phạm trù: sức khỏe bệnh tật Việc nhận định có tính chất cá nhân vấn đề sức khỏe – bệnh tật phản ứng (thái độ hành động) sau bệnh nhân chịu ảnh hưởng sâu sắc văn hóa – xã hội tính cách người Tất hành vi liên đới đến bệnh – vấn đề sức khỏe cấu thành mơ hình Folk Theo đó, buổi khám bệnh xây dựng xung quanh nhận định từ phía người bệnh, từ thể đồng cảm sâu vào vấn đề sức khỏe người bệnh Để đánh giá, tác giả đề xuất cần tiếp cận bệnh nhân thơng qua câu hỏi sau: Điều xảy ra? 2.3.6 Tại xảy ra? Tại điều đến với anh/chị (BN)? Tại lại bây giờ? Điều xảy khơng làm hết? Điều tơi làm cho phải tham vấn ý kiến để có giúp đỡ? Mơ hình Pendleton, Schofield, Tate Havelock (1984)5: Các tác giả xuất “The Consultation - An Approach to Learning and Teaching” Trong đó, mơ hình khám bệnh mơ tả thơng qua hoạt động lồng ghép cho phép hiểu tính chất buổi khám bệnh Mơ hình cho phép khơi gợi vấn đề sức khỏe, quan điểm, kỳ vọng người bệnh, từ xây dựng mối quan hệ bệnh nhân – bác sĩ Xác định lý mà người bệnh mong đợi, bao gồm yếu tố: o Bệnh cảnh diễn tiến vấn đề sức khỏe o Nguyên nhân bệnh học o Quan điểm, ý kiến, nhận định, kỳ vọng người bệnh o Mức độ ảnh hưởng vấn đề sức khỏe Đánh giá vấn đề khác: o Bệnh mãn tính mắc o Các yếu tố nguy đến sức khỏe Cùng bệnh nhân xác định kế hoạch can thiệp điều trị cho vấn đề sức khỏe Giáo dục kiến thức bệnh-vấn đề sức khỏe cho người bệnh Làm cho người bệnh tham gia cách chủ động vào việc theo dõi điều trị, khuyến khích người bệnh có trách nhiệm với sức khỏe thân Sử dụng thời gian nguồn lực cách phù hợp o Trong trình khám bệnh o Theo dõi điều trị lâu dài sau Thiết lập trì mối quan hệ bệnh nhân – bác sĩ, làm sở để hồn thành nhiệm vụ chun mơn khác tương lai 2.3.7 Roger Neighbour (1987) Với sách “the inner consultation”6, tác giả phát triển thuyết “tò mò” từ khóa mơ hình chăm sóc hướng người bệnh làm trung tâm, đồng thời giới thiệu mơ hình khám bệnh với điểm lưu ý Tác giả gợi ý việc tìm kiếm “từ khóa chính” buổi thăm khám để tập trung quan tâm, hay nói cách khác, giúp phát “vấn đề sức khỏe chính” ẩn dấu người bệnh Liên kết: thiết lập mối quan hệ với người bệnh Tóm tắt: nắm lý người bệnh đến khám, sử dụng kỹ chuyên biệt để phát suy nghĩ, tâm tư, nguyện vọng bệnh nhân, tóm tắt thơng tin cho người bệnh nắm Trao đổi: trao đổi để đồng thuận quan điểm bệnh nhân bác sĩ An tồn: nhận định việc cần làm tương ứng với trường hợp cụ thể 10 2.3.8 Rút kinh nghiệm: nhận định lần can thiệp có phù hợp, làm tốt cho lần sau? Tiếp cận theo chức buổi khám bệnh (1989) Mơ hình phát triển Cohen-Cole Bird Mơ hình sau sử dụng phương tiện giảng dạy cách khám bệnh viện hàn lâm Mỹ bác sĩ tổng quát người bệnh (The American Academy on Physician and Patient) Mơ hình bao gồm chức năng: Thu thập thông tin để hiểu vấn đề sức khỏe người bệnh: o Câu hỏi mở o Câu hỏi đóng o Khuyến khích o Kiểm tra o Liệt kê danh sách vấn đề sức khỏe o Thương thảo chọn vấn đề sức khỏe ưu tiên o Làm rõ xác định phương hướng o Tóm tắt o Tìm hiểu nguyện vọng người bệnh o Tìm hiểu ý kiến người bệnh nguyên nhân bệnh sinh o Tìm hiểu mức độ ảnh hưởng bệnh lên sống người bệnh Xây dựng nội dung can thiệp đáp ứng với cảm xúc người bệnh o Phản hồi o Biện minh, diễn giải o Hỗ trợ o Cộng tác o Tôn trọng Thông tin giáo dục, nâng cao sức khỏe o Cung cấp thông tin sức khỏe o Thương lượng củng cố phác đồ điều trị thực o Khuyến khích người bệnh tuân thủ điều trị 2.3.9 Cách tiếp cận Calgary-Cambridge (1996)7 Các tiếp cận sử dụng giảng dạy kỹ giao tiếp Suzanne Kurtz Janathan Silverman xây dựng mơ hình khám bệnh bao gồm công cụ hỗ trợ giảng dạy hướng dẫn xây dựng kỹ giao tiếp: “Calgary Cambridge Observation Guides” Tài liệu bao gồm cấu trúc buổi khám bệnh qua giai đoạn Mơ hình bao gồm 71 tiêu chí, phân vào nhóm tương ứng với bước buổi khám bệnh Xin đọc thêm tài liệu giới thiệu mơ hình (phiên hiệu chỉnh 2002, tiếng Anh) phần phụ lục 2.4 Tiếp cận giải vấn đề lâm sàng tự: Quá trình tiếp cận giải tình lâm sàng cụ thể trải qua bước tuần 11 2.4.1 Hình thành chẩn đốn Đánh giá mức độ người bệnh Điều trị tương ứng với tình trạng bệnh Theo dõi đáp ứng điều trị người bệnh Hình thành chẩn đốn Chẩn đốn xem bước trung gian (khơng phải mục đích) tiến trình chăm sóc – điều trị bệnh nhân Để có chẩn đốn đúng, bác sĩ cần phải thực tốt bước thu thập thơng tin, phân tích thơng tin, xây dựng danh sách chẩn đốn có, lượng giá tham số để chọn chẩn đốn chẩn đốn phân biệt Trong đó, bước cuối địi hỏi bác sĩ phải định sở vận dụng kiến thức xác suất bệnh (xem thêm nghiệm pháp chẩn đoán), mức độ nguy hiểm bệnh, điều kiện chuyên môn đơn vị, thể trạng người bệnh, tiên lượng người bệnh… Việc tích hợp tất yếu tố cho phép định phù hợp cho bệnh nhân Ví dụ bệnh nhân có lý khám bệnh đau vùng thượng vị có xác suất cao chẩn đốn bệnh lt dày, hay nói cách khác chẩn đốn bệnh lt dày khả cao Tuy nhiên, bệnh nhân có biểu sốt nhẹ, chẩn đốn lt dày khơng cịn ưu tiên nữa, chẩn đoán viêm đường mật, viêm tụy giai đoạn đầu bệnh viêm ruột thừa Ở đây, chẩn đoán đạt sở đánh giá mức độ nặng bệnh, mức tiên lượng xấu yêu cầu phải có quan tâm phù hợp (xem thêm xây dựng chẩn đoán) 2.4.2 Đánh giá mức độ bệnh Sau có chẩn đốn chẩn đốn phân biệt, bước đánh giá mức độ nặng người bệnh Nói cách khác, cần xác định bệnh nhân tình trạng cấp cứu hay khơng? Bệnh nhân theo dõi điều trị ngoại trú hay phải nhập viện điều trị nội trú? Bệnh nhân cần biện pháp can thiệp tích cực trì hỗn Ví dụ trường hợp bệnh nhân nhiễm trùng tiểu với sốt nhẹ, vấn đề đặt đánh giá bệnh nhân điều trị ngoại trú hay nội trú! Cũng cần phân biệt với mức độ nặng bệnh theo lý thuyết theo thực tế Sách giáo khoa cung cấp thông tin vệ mức độ nặng bệnh, theo lý thuyết Tuy nhiên áp dụng vào bệnh nhân cụ thể, cân nhắc yếu tố khác bệnh nhân, bối cảnh, giai đoạn - diễn tiến bệnh có khái niệm mức độ nặng thực tế người bệnh Cụ thể, bệnh viêm phổi nặng Nếu xuất người 40 tuổi nguy xem mức độ trung bình Nhưng có thêm thơng tin người bị yếu liệt ½ người xuất huyết dị dạng mạch máu não nguy lại mức độ cao trường hợp người sống mình, khơng gia đình nguy mức độ cao 2.4.3 Điều trị tương ứng với tình trạng bệnh Sau đánh giá tình trạng bệnh, phải xây dựng kế hoạch điều trị chuyên biệt cho bệnh nhân tương ứng với tình trạng bệnh Đây hình thức vận dụng kiến thức từ phác đồ chuẩn áp dụng vào bối cảnh bệnh nhân 12 Ví dụ trường hợp bệnh nhân biểu viêm phổi cần điều trị kháng sinh Nếu người trẻ tuổi định điều trị ngoại trú Nếu người lớn tuổi phải định nhập viện nội trú để theo dõi sát diễn tiến điều trị Nếu bệnh nhân có dấu hiệu suy hơ hấp lại tình cấp cứu cần phải thở oxy dùng kháng sinh đường tĩnh mạch 2.4.4 Theo dõi đáp ứng điều trị người bệnh Bước cuối đánh giá lại đáp ứng người bệnh phác đồ điều trị Đáp ứng lâm sàng đánh giá thông qua triệu chứng lâm sàng (như giảm sốt, bớt ho, giảm đau) thông qua số cận lâm sàng (như men gan trở bình thường, cân đường huyết) Người bác sĩ cần phải nắm rõ thời gian đáp ứng thông số để đánh giá phù hợp Thời gian đáp ứng ngắn hay dài tùy thuộc vào số (sốt đáp ứng sau 20-30 phút, công thức Hb máu cần tháng để có thay đổi rõ, TSH cần tháng để đánh giá lại) Đối với phòng khám ngoại trú, việc theo dõi – đánh giá kết điều trị lúc thực Vì tính chất theo dõi ngoại trú, bệnh nhân không bị ràng buộc phải quay lại khám bệnh khơng có nhu cầu Do vậy, khó có thơng tin đáp ứng điều trị Trong Y học gia đình, với mối liên hệ bác sĩ – bệnh nhân củng cố theo thời gian, bệnh nhân tái khám lần sau (có thể vấn đề sức khỏe khác), tranh thủ lần khám để hỏi kết điều trị lần khám trước Với hỗ trợ bệnh án điện tử, ghi nhận theo dõi diễn tiến – kết điều trị lần khám trước Với thời gian, khối lượng thông tin nhiều, trở nên hữu ích Thơng tin quan trọng, cho phép củng cố kinh nghiệm, phát huy điều tốt hạn chế sai sót Đây điểm ưu việc y học gia đình so với mơ hình khác Câu hỏi trắc nghiệm Ý sau KHÔNG nằm khía cạnh đặc thù mơ hình khám bệnh Stott Davis đề xuất (1979)? Quản lý vấn đề sức khỏe Thay đổi hành vi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe Sử dụng hợp lý nguồn lực (câu chọn) Giáo dục nâng cao sức khỏe Ý sau CHƯA xác đề cập đến mơ hình khám bệnh “Thể chất – Tinh Thần – Xã hội” (1972)? Khía cạnh thể chất thể khía cạnh sinh học, sinh lý, bệnh lý người bệnh Khía cạnh tinh thần cần quan tâm q trình chăm sóc người bệnh Khía cạnh tinh thần thể vấn đề tâm thần người bệnh (câu chọn) Khía cạnh xã hội thể vấn đề môi trường sống xung quanh người bệnh Ý sau CHƯA xác phân loại buổi khám bệnh theo Byrne Long (1976)? Các tác giả phân loại buổi khám bệnh dựa mức độ tham gia bên buổi khám Theo tác giả, có thang độ đánh giá bác sĩ chủ động bệnh nhân chủ động (câu chọn) 13 Thái cực mà bác sĩ người chiếm chủ động đàm thoại, tham gia người bệnh vào nội dung đàm thoại bị lãng quên Thái cực mà người bệnh nắm giữ chủ động buổi đàm thoại, không thông tin từ phía bác sĩ quan tâm thảo luận Ý sau CHƯA xác đề cập mơ hình khám bệnh bước theo Byrne Long (1976)? Bước 1: Bác sĩ thiết lập mối quan hệ với người bệnh Bước 2: Bác sĩ bắt đầu tìm hiểu vấn đề bận tâm người bệnh Bước 3: Bác sĩ tiến hành hỏi bệnh thăm khám Bước 4: Ra định điều trị (câu chọn) Nếu phân loại buổi khám theo hình thức can thiệp, tình CHƯA phân nhóm xác (1975)? Bác sĩ yêu cầu bệnh nhân ngưng thuốc lá: nhóm “chỉ thị” Bác sĩ giải thích cho bệnh nhân tác dụng có hại thuốc lá: nhóm “thông tin” Bệnh nhân hỏi ý kiến tác hại thuốc lá: nhóm “thương thảo” Bệnh nhân giúp hiểu nổ lực thân yếu tố định cho thành công ngưng thuốc lá: nhóm “thơng tin” (câu chọn) Đối với mơ hình khám bệnh, ý sau CHƯA xác? Mỗi mơ hình khám bệnh phục vụ mục đích cụ thể Mỗi mơ hình có ưu khuyết điểm Chúng ta phải vận dụng tất mơ hình lúc (câu chọn) Việc lựa chọn mơ hình linh hoạt Ý sau KHƠNG nằm khía cạnh đặc thù mơ hình khám bệnh Stott Davis đề xuất (1979)? Quản lý vấn đề sức khỏe Thay đổi hành vi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe Sử dụng hợp lý nguồn lực (câu chọn) Quản lý vấn đề sức khỏe tồn Ý sau CHƯA xác đề cập đến mơ hình khám bệnh “Thể chất – Tinh Thần – Xã hội” (1972)? Khía cạnh thể chất thể khía cạnh sinh học, sinh lý, bệnh lý người bệnh Khía cạnh tinh thần cần quan tâm trình chăm sóc người bệnh Khía cạnh tinh thần thể vấn đề tâm thần người bệnh (câu chọn) Khía cạnh xã hội thể vấn đề môi trường sống xung quanh người bệnh Tham khảo Schreiber CP, Hutchinson S, Webster CJ, Ames M, Richardson MS, Powers C Prevalence of migraine in patients with a history of self-reported or physiciandiagnosed "sinus" headache Arch Intern Med 2004;164:1769-72 Stott NC, Davis RH The exceptional potential in each primary care consultation J R Coll Gen Pract 1979;29:201-5 Byrne P, Long B Doctors Talking to Patients Psychological Medicine 1977;7:1 Helman CG Disease versus illness in general practice J R Coll Gen Pract 1981;31:548-52 14 Pendleton D, Schofield T, Tate P, Havelock P The new consultation: developing doctor–patient communication: Oxford University Press; 2003 Neighbour R The Inner Consultation: How to Develop an Effective and Intuitive Consulting Style: Radcliffe Publishing Ltd; Oct 2004 Kurtz S, Silverman J, Draper J Teaching and Learning Communication Skills in Medicine Oxford: Radcliffe Medical Press 1998 15