0 giao trinh y5 gmhs 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC  Giáo trình: GÂY MÊ HỒI SỨC (DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NĂM THỨ NĂM) PGS.TS NGUYỄN THỊ THANH LƯU HÀNH NỘI BỘ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017 MỤC LỤC TỔ CHỨC KHOA GÂY MÊ HỒI SỨC TỔ CHỨC KHU PHÒNG MỔ TỔ CHỨC PHÒNG HỒI TỈNH 10 ĐẠI  CƯƠNG  VỀ PHƯƠNG  PHÁP  VÔ  CẢM 16 KHÁM TIỀN MÊ VÀ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN 23 TRƯỚC MỔ 23 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA GÂY MÊ 33 SĂN  SÓC  BỆNH NHÂN SAU GÂY MÊ VÀ PHẪU THUẬT 41 GIẢM  ĐAU  ĐA  MÔ  THỨC 49 THUỐC  MÊ  TĨNH  MẠCH 53 THUỐC MÊ HÔ HẤP VÀ THUỐC  DÃN  CƠ 59 THUỐC TÊ 65 THUỐC GIẢM  ĐAU  NHÓM  Á  PHIỆN 70 THUỐC GIẢM  ĐAU  KHƠNG  THUỘC NHĨM Á PHIỆN 79 DANH MỤC HÌNH Hình  2.1  Sơ  đồ luồng  lưu  thơng  trong  khu  phịng  mổ Hình 5.1 Tiêu chuẩn Mallampati TỔ CHỨC KHOA GÂY MÊ HỒI SỨC MỤC TIÊU HỌC TẬP – – Trình bày nhiệm vụ khoa Gây mê hồi sức Trình bày cấu trúc khoa Gây mê hồi sức CÁC NHIỆM VỤ CỦA KHOA GÂY MÊ HỒI SỨC              Đánh  giá  trước gây mê (khám tiền mê): khám ngồi phịng mổ bệnh nhân mổ phiên Gây mê – tê bệnh nhân khu vực phẫu thuật khác nhau, sản khoa, nội soi, X – quang can thiệp Theo dõi hồi tỉnh sau gây mê – tê  trong  các  đơn  vị chuyên biệt (phòng theo dõi sau can thiệp) Phối hợp theo dõi sau mổ khoa ngoại Xử trí bệnh nhân ngoại  trong  các  đơn  vị hồi sức  và  các  đơn  vị săn  sóc  tích cực Xử trí  đau  cấp tính khoa ngoại Tham gia xử trí  đau  mạn tính phối hợp nghiều chuyên khoa khác Tham gia y học cấp cứu:  trước viện, viện (Khoa tiếp nhận cấp cứu) tùy theo loại  sở y tế Tham gia chủ động vào an toàn trang thiết bị, an toàn truyền máu, vệ sinh bệnh viện Tham gia chủ động vào công việc  đánh  giá  và  lưu  trữ số liệu Xác lập chiến  lược quản  lý  nguy  cơ  (ghi  nhận tỷ lệ biến chứng,  định  ra  các  phác  đồ xử trí) Đào  tạo (lý thuyết thực hành): Sinh viên y khoa (gây mê, hồi sức, y học cấp cứu) Bác  sĩ  nội  trú  chuyên  khoa  (5  năm  ở Pháp  đối với Gây mê hồi sức) Điều  dưỡng Gây mê hồi sức Đào  tạo y tế sau  đại học Nghiên cứu:  lâm  sàng  và  cơ  bản CẤU TRÚC KHOA GÂY MÊ HỒI SỨC 2.1 Khám  trước gây mê Đây  là  cơ  sở khám tập trung, tự quản (số gian phòng khám tùy theo hoạt  động mổ phiên) Cơng  tác  khám  trước gây mê có liên hệ với khoa sinh hóa, X-quang khoa lâm sàng  khác  Đơn  vị có hệ thống nhân riêng  và  ban  thư  ký  tự quản  Ban  thư  ký  đóng   vai trị quan trọng việc tổ chức quản lý công tác khám, hồ sơ  bệnh  án  cũng  như  các  thủ tục hành khác 2.2 Các khu mổ Các khu vực phòng mổ thường  được tập hợp lại  địa  điểm  định Việc giúp  quá  trình  điều hành thuận tiện  hơn  và  ít  tốn  Trong  khu  vực phịng mổ, bắt buộc phải có phịng tiền mê với cấu trúc trang thiết bị khác tùy theo chuyên khoa Quá  trình  điều  hành  chương  trình  phẫu thuật  được thực hội  đồng khu phòng mổ phối hợp phẫu thuật viên, bác sĩ  gây  mê  hồi sức  và  1  điều  dưỡng  trưởng Khu vực phịng mổ phải  có  đầy  đủ trang thiết bị phục vụ cho vô cảm phẫu thuật (theo chuẩn quốc tế) 2.3 Phòng theo dõi sau mổ (phòng hồi tỉnh) Đây  là  đơn  vị thực  hành  lâm  sàng  được  đặt gần khu mổ  đặt  dưới quản lý khoa Gây mê hồi sức  Đơn  vị có vai trị thực chức  năng  hồi tỉnh cho bệnh nhân sau phẫu thuật/thủ thuật với hệ thống nhân viên thực riêng nhiệm vụ Về mặt cấu  trúc,  đơn  vị phải có từ 1-3  giường cho phòng mổ tối thiểu  1  điều  dưỡng cho bệnh nhân 2.4 Đơn  vị Hồi sức ngoại khoa Nội – Ngoại khoa Về mặt cấu  trúc,  đây  là  đơn  vị thực hành lâm sàng với tối thiểu  có  8  giường dành cho bệnh nhân bện nặng với tỷ lệ  điều  dưỡng cho bệnh nhân Về thực hành lâm sàng,  là  đơn  vị thường trực y tế 24/24 Quá  trình  điều trị bệnh nhân  đơn  vị có liên hệ mật thiết với khoa sinh hóa, Xquang, khu mổ Có thể tập trung hóa cho loại phẫu thuật (mổ tim, mổ thần kinh, chấn  thương  nặng  …) Về mặt chuyên môn,  đơn  vị  đươc  trang  bị thiết bị y tế  đại giúp chẩn  đoán,  đánh  giá   chức  năng  sinh  lý,  điều trị bệnh nhân tình trạng bệnh nặng, liên  quan  đến ngoại khoa  Đơn  vị cần  được  đặt gần khu mổ để thuận tiện cho việc di chuyển bệnh nhân vào khỏi khu mổ để tiến hành phẫu thuật hay can thiệp ngoại khoa có định 2.5 Xử trí  đau  mạn tính (nhiều chuyên khoa) Đây  là  đơn  vị tự chủ với  các  nhân  viên  và  ban  thư  ký  chuyên  biệt, hoạt  động  độc lập với  đơn  vị khác Đơn  vị có liên hệ thực hành lâm sàng với bệnh viện  ban  ngày  để thực số điều trị (phong bế thần  kinh)  trong  điều trị đau Chỉ đạo y tế cần  xác  định rõ vai trò, chức  năng  và  nhiệm vụ  đơn  vị 2.6 Các  cơ  sở hành Các  đơn  vị  sở hành cần  được  đặt vị trí gần khu mổ Trong khu vực có  các  phòng  làm  việc  bác  sĩ  và  của  điều  dưỡng  trưởng, phòng giảng dạy hội họp, thư  viện có truy cập  được  Internet,  các  nơi  để lưu  trữ hồ sơ     TÓM LẠI Việc thành lập khoa Gây mê hồi sức tự chủ điều hành tất hoạt  động gây mê hồi sức  cơ  sở săn  sóc  là  việc cần thiết, nhằm góp phần  đảm bảo an tồn gây mê nâng cao chất  lượng mổ TỪ KHOÁ Gây mê hồi sức CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Câu 1: Nhiệm vụ khoa Gây mê hồi sức, chọn  câu  ĐÚNG: A B C D Đánh  giá  trước gây mê, gây mê – gây tê, theo dõi hồi tỉnh sau gây mê - tê Tham gia xử trí  đau  cấp tính mạn tính Đào  tạo (lý thuyết thực hành), nghiên cứu  (lâm  sàng  và  cơ  bản) Tất  ý  trên  đều  đúng Câu 2: Nhiệm vụ khoa Gây mê hồi sức, chọn câu SAI: A Tham gia chủ động vào an toàn trang thiết bị, an toàn truyền máu, vệ sinh bệnh viện B Gây mê – tê bệnh nhân khu vực phẫu thuật khác nhau, trừ nội soi X – quang can thiệp C Tham gia y học cấp cứu D Tham gia chủ động vào công việc  đánh  giá  và  lưu  trữ số liệu Câu 3:  Đơn  vị Hồi sức Ngoại khoa Nội – Ngoại khoa, chọn câu SAI: A B C D Thường trực y tế 24/24 Tối thiểu  có  8  giường  điều  dưỡng cho bệnh nhân Liên hệ dễ dàng với khoa sinh hóa, X-quang, khu mổ Câu 4: Cấu trúc khoa Gây mê hồi sức, chọn câu SAI: A Phòng tiền mê tùy theo chuyên khoa B Điều  hành  chương  trình  phẫu thuật hội  đồng khu mổ phối hợp phẫu thuật viên,  bác  sĩ  gây  mê  và  1  điều  dưỡng  trưởng C Phòng hồi tỉnh: Chỉ thực chức  năng  hồi tỉnh D 1-3  giường cho phòng mổ,  1  điều  dưỡng cho bệnh nhân Câu 5: Phòng theo dõi sau mổ (phòng hồi tỉnh), chọn  câu  ĐÚNG: A B C D Gần khu mổ, khu tự quản, không chịu quản lý khoa Gây mê hồi sức Vừa thực chức  năng  hồi tỉnh, vừa thực chức  năng  hồi sức Nhân viên nhân viên phòng mổ hồi sức  điều  dưỡng cho bệnh nhân Đáp  án Câu 1: D Câu 2: B Câu 3: C Câu 4: D Câu 5: D TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Xuân Thục  (2009),  “Điều trị tích cực bệnh nhân sau mổ”  Bài giảng gây mê hồi sức tập II,  Trường  Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học, trang 381 – 389 Edward   E   George   and   Luca   M   Bigatello   (2010),   “The   postanesthesia   care   unit”   Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital Lippincott Williams & Wilkins, pp.561 – 575 TỔ CHỨC KHU PHỊNG MỔ MỤC TIÊU HỌC TẬP – – – Trình bày u cầu chung khu phịng mổ Mơ tả luồng  lưu  thơng  trong  khu  phịng  mổ Mơ tả cách thức tổ chức khu phòng mổ YÊU CẦU CHUNG CỦA KHU PHỊNG MỔ  An tồn nhiễm trùng: không làm lây lan nhiễm khuẩn sang bệnh nhân khu vực khác bệnh nhân  An tồn điện,  nước,  đường dẫn khí: khơng gây cháy nổ,  điện giật  Cấu  trúc  tường, sàn phải chịu  được lau rửa  thường xuyên với chất sát trùng  Liên thông thuận lợi với ngân hàng máu, phòng xét nghiệm, X-quang, khu cấp cứu, phòng Hồi sức: cung cấp nhanh dịch vụ cho phòng mổ  Là  nơi  làm  việc nhiều nhân viên y tế thuộc nhiều chuyên khoa bệnh  nhân:  do  đó   cần phải biết  quy  định luồng  lưu  thông  trong  khu  phịng mổ LUỒNG  LƯU  THƠNG  TRONG  KHU  PHỊNG  MỔ Nguyên tắc chung: - Hai luồng  lưu  thông  “sạch”  và  “bẩn”  không  được  đan  chéo  nhau Hai luồng  lưu  thông  phải  được phân biệt rõ rang theo màu sắc hay dãn nhán  Khu vực  “sạch”:  màu  xanh  lá  cây  hay  màu  xanh  biển  Khu vực  “bẩn”:  màu  trắng Luồng  lưu  thông  2  chiều (vào ra): dành cho bệnh  nhân,  bác  sĩ,  điều  dưỡng, dụng cụ vào khu phịng mổ Luồng  lưu  thơng  1  chiều từ phòng mổ  để chuyển dụng cụ bẩn  (đến nơi  rửa), rác y tế,  đồ vải  dơ  đi  ra TỔ CHỨC KHU PHỊNG MỔ Khu phịng mổ phải biệt lập với khu vực thực hành lâm sàng khác Tại khu phịng mổ, phải có quầy tiếp nhận bệnh nhân kiểm  soát  người vào Bệnh  nhân  được bố trí vùng Các trang thiết bị phục vụ cho nhu cầu khu phòng mổ  xe  đẩy, dụng cụ dành cho phòng mổ phải giữ phòng mổ Các loại  xe  này  cũng  được  phân  chia  thành  xe  “sạch”  để chở dụng cụ  và  xe  “bẩn”  để chở rác y tế, dụng cụ dơ 3.1 Khu nhân viên thay y phục Bao gồm phòng thay quần áo, tủ áo, phòng vệ sinh, bồn rửa  tay,  gương  để kiểm soát trang phục, bồn rửa tay/thiết bị phục vụ rửa  tay  nhanh  trước vào phòng Mọi nhân viên rời khu phòng mổ phải  để lại y phục  đã  mặc phòng mổ để tránh lan truyền nhiễm trùng khu vực 3.2 Phòng rửa dụng cụ dơ      Mục  đích:  rửa, khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ y khoa phịng mổ Rộng, có bồn rửa, bàn xếp, lau khô dụng cụ Bồn rửa  sâu  để rửa dễ dàng,  tránh  văng  nước bẩn ngồi Ống  thốt  nước thải  vào  nơi  chứa  nước thải y tế Có lối thơng trực tiếp phịng chứa  rác  để tránh rác y tế  qua  vùng  sạch 3.3 Phòng dụng cụ  Nơi  đặt máy hấp  để tiệt khuẩn dụng cụ phẫu thuật  Khử khuẩn: nấu sôi, ngâm dụng cụ chất khử khuẩn  Tiệt khuẩn: hấp máy hấp  hơi  nước  dưới áp suất 3.4 Phòng chứa dụng cụ  Các thiết bị  (khăn  trải,  bô…)  và dụng cụ vô  trùng  (găng  tay,  ống chích, gịn gạc) phải chứa phịng riêng  Phòng dụng cụ  thường rộng  hơn  phòng  chứa dụng cụ tiệt khuẩn  Các phòng phải  đặt  xa  nơi  có  nguy  cơ  nhiễm khuẩn  cao  như  khu  vực bồn rửa 3.5 Phòng trữ thuốc     Thuốc  được giữ  nơi  khô  ráo,  sạch, nhiệt  độ phòng Một số thuốc phải giữ tủ lạnh hay tủ đơng Phịng trữ thuốc phải có nhiệt  độ ổn  định  theo  quy  định Thuốc phải ghi hạn dùng giữ với số lượng hạn chế để tránh thuốc hết hạn sử dụng 3.6 Phịng trữ khí  Chú ý chống cháy nổ,  xì  khí  độc  Bình oxygen, khí nén cần cột  vào  tường  và  đặt mặt phẳng  để tránh  ngã  đổ  Dung dịch  glutaraldehyde  dùng  để tiệt khuẩn lạnh dụng cụ phải giữ  thùng  kín  nơi   thống khí 3.7 Phịng mổ  Tường phịng mổ: khơng có lỗ hổng, xốp (joint nối hay vết  đóng  đinh),  dễ chùi  Đá  mài  (terrazzo  hay  granolithic)  từ sàn phòng mổ lên cao 135 cm  dùng  sơn  dầu lớp từ sàn phòng mổ lên 135 cm  Đá  lát  ceramic  không  phù  hợp có nhiều joint nối  và  mau  hư  Sàn xây  đá  mài  dễ chùi rửa Không dùng sàn gỗ hay  xi  măng  Trần phải  đảm bảo không rớt bụi xuống,  thường  được  sơn  dầu lớp  Cửa  được làm dạng  hai  cánh,  được bọc nhôm cạnh  để bảo vệ chống  va  đập 3.8 Bảo trì, lau chùi phịng mổ Khu phịng mổ  nơi  tập trung nhiều  phương  tiện dụng cụ máy móc, nhân  viên  Do  đó  cần phải  thường xun bảo  trì,  lau  chùi  đúng  quy  cách TÓM LẠI Chúng ta cần đảm bảo tuân thủ yêu cầu nguyên tắc chung để tổ chức phịng mổ an tồn thân thiện TỪ KHỐ Phịng mổ; luồng  khí  lưu  thơng phịng mổ ₋ Táo bón ₋ Co thắt  cơ  vòng  Oddi  và  ống mật chủ 4.5 Tiết niệu ₋ Tăng  trương  lực  cơ  vịng  và  bí  tiểu 4.6 Nội tiết ₋ Gây phóng thích ADH 4.7 Da ₋ Ngứa MORPHINE ₋ Morphine  được trích từ thuốc phiện (opium) Có thể dùng  qua  đường uống, tiêm bắp,  tiêm  tĩnh  mạch, dán da, qua hậu mơn, khoang ngồi màng cứng khoang tủy sống  Thường  dùng  chích  tĩnh  mạch 0,1 -0,15 mg/kg (chọn liều  tăng  dần 1-2 mg) hay tiêm bắp 0,2-0,3 mg/kg Tác dụng giảm  đau  xảy 10-15 phút sau TM, 30-45 phút sau TB, kéo dài 1-4 Thuốc có tác dụng chậm tan mỡ ₋ Morphine  được chuyển hóa gan 80%, 10% qua thận nguyên dạng 10% thải qua phân Morphine qua thai dễ dàng nên gây suy hô hấp trẻ sơ  sinh  Morphine  qua   hàng rào máu não chậm tan  nước Khi uống, morphine bị gan hủy phần ₋ Morphine giảm  đau  hiệu loại  đau,  trong  đau  nội tạng, chấn  thương  cấp, giảm  đau  và  lo  âu  trong  nhồi  máu  cơ  tim  Trên  bệnh nhân bị suy thất trái, morphine làm dãn  tĩnh  mạch làm giảm cảm giác khó thở ₋ Tác dụng phụ quan trọng morphine là:  Buồn nơn ói kích thích vùng hóa thụ thể khởi phát ói sàn não thất IV  Ức chế hô hấp tác dụng trực tiếp trung khu hô hấp  Làm chậm làm trống dày giảm  nhu  động  Tụt huyết áp ức chế trung khu vận mạch dãn mạch ngoại vi phóng thích histamine  Tăng  trương  lực  cơ  vòng  gây  co  thắt  đường mật bí tiểu  Ức chế phản xạ ho MEPERIDINE (Pethidine, Dolargan, Dolosal) ₋ Meperidine có tác dụng giảm  đau  bằng 1/10 morphine Chủ yếu dùng giảm đau  sau  mổ TB liều 1-2 mg/kg Meperidine có tác dụng ngắn  hơn  morphine  và  gây  buồn nơn, ói, tụt huyết áp nhiều  hơn   72 ₋ Meperidine thuốc phiện  có  đồng thời tác dụng gây tê yếu (có ích gây tê tủy sống liều mg/kg) ₋ Meperidine có tác dụng giống atropine gây nhịp tim nhanh Meperidine ức chế trực tiếp co  bóp  cơ  tim  ở liều mg/kg Thuốc phóng thích histamine có tác dụng  trên  cơ   vòng  hơn  morphine  nên  được dùng rộng rãi sau mổ đường  tiêu  hóa  và  cơn  đau  quặn gan Meperidine khơng ức chế co bóp tử cung  nhưng  qua  nhau  thai  dễ dàng ₋ Tác dụng phụ  morphine   ₋ Run lạnh: meperidine (25-50 mg) hiệu để giảm lạnh run sau mổ Morphine fentanyl khơng có tác dụng ₋ Meperidine chuyển hóa  qua  gan  thành  normeperidine,  sau  đó, chất thủy phân thành meperidine acid Normeperidine có thời gian bán hủy dài gấp 4-5 lần meperidine, có hoạt tính giảm  đau,  kích  thích  thần  kinh  trung  ương  Khi  cho  thuốc liều cao, lập lại, hay suy thận, bị tích tụ normeperidine gây bứt rứt,  rung  cơ,  co  giật Thuốc IMAO làm tăng  chuyển hóa thành normeperidine, dùng chung với IMAO, meperidine gây cứng  cơ,  sốt  cao,  tăng  huyết áp, co giật chết FENTANYL ₋ Fentanyl thuốc phiện tổng hợp, tan mỡ nhiều, qua màng tế bào nhanh nên tác dụng  nhanh  hơn morphine nhiều Sau chích liều, thời gian tác dụng ngắn thuốc hết tác dụng tái phân phối Tuy nhiên, thời gian bán hủy  dài  tương  tự Thuốc chuyển hóa chủ yếu gan, chất chuyển hóa khơng có hoạt tính ₋ Sau chích liều, hay truyền  tĩnh  mạch, fentanyl mạnh  hơn  morphine  75-125 lần,  nếu  dùng  lâu  dài  (như  fentanyl  dán),  độ mạnh 30-40 lần morphine ₋ Thuốc có tác dụng tim huyết áp Liều  cao  fentanyl  tiêm  tĩnh  mạch nhanh gây cứng     Fentanyl   gây ngứa mặt toàn thân (giống     sufentanyl     alfentanyl) ₋ Fentanyl  khơng  dùng  qua  đường uống gan hủy 70% thuốc  Fentanyl  được cho qua (TB, TM,  tiêm  dưới  da,  dưới  lưỡi, dán da, khoang màng cứng, khoang tủy sống, nhỏ mũi  và  hít)  Fentanyl  dán da (2,5-10 mg) phóng thích 25-100 mcg/giờ ngày Sau ngày, thay miếng mới,  nhưng  thuốc tiếp tục phóng thích từ vùng da dán vịng 15 ₋ Chỉ định liều dùng:  Gây mê: 1-3 mcg/kg bệnh nhân tự thở, mổ ngắn 30-40 phút; 5-10 mcg/kg cho phẫu thuật lớn, thở máy Gây mê cân truyền  tĩnh  mạch 0,5- 2,5 g/kg/  Trong mổ tim, fentanyl 50- 100 mcg/kg phối hợp với midazolam hay flunitrazepam (kỹ thuật diazanalgesia), sau mổ, phải thở máy  Tiền mê an thần giảm  đau:  cho  trước lúc dẫn  đầu 25-50 g TM  Fentanyl   dùng phối hợp với thuốc dẫn  đầu  khác  để ức chế thay  đổi huyết  áp  khi  đặt nội khí quản Phải  cho  fentanyl  3  phút  trước  khi  đặt nội khí quản 73  Fentanyl 10-25 mcg pha chung với bupivacaine tê tủy sống  làm  tăng  tác   dụng tê kéo dài thời gian tác dụng  Bơm  vào  khoang  ngoài  màng  cứng qua catheter 0,3 mcg/kg/giờ hay liều (50-100 mcg)  Fentanyl (50-100 g/giờ TM)     dùng   để giảm   đau   sau   mổ,     ung   thư     Dạng qua da, qua niêm mạc  dùng  trong  điều trị đau  do  ung  thư SUFENTANIL ₋ Sufentanil thuốc phiện tổng hợp mạnh (gấp 10-15 lần fentanyl) Thuốc tác dụng tương  tự  fentanyl  nhưng  tác  dụng ngắn  hơn ₋ Sufentanil có tính tan mỡ cao  và  dược  động giống  như  fentanyl  Ở pH sinh lý, có lượng thuốc ion hóa cao nên thể tích phân phối nhỏ     thời gian thải ngắn     fentanyl  Béo  phì  làm  tăng  thể tích phân phối thời gian bán thải sufentanyl ₋ Chỉ định liều dùng  Sufentanil  (như  fentanyl)  được dùng gây mê cân hay mổ tim liều cao (10-30 g/kg TM)  Liều 0,3-1 g/kg TM 1-3  phút  trước  khi  đặt NKQ ngừa  đáp  ứng huyết động  khi  đặt NKQ  Dùng trì gây mê cân bằng, sufentanil cho liều 0,1-0,5 g/kg TM hay truyền TM liên tục (0,3-1 g/kg/giờ TM) ALFENTANIL ₋ Alfentanil có tác dụng nhanh ngắn  fentanyl  Thuốc có tính tan mỡ  hơn   fentanyl     nhờ 90% alfentanil tự dạng không ion hóa pH sinh lý nên alfentanil qua màng máu não nhanh (cân máu-não sau 1,1 phút so với phút fentanyl, sufentanil) nên thuốc có tác dụng nhanh ₋ Alfentanil mạnh  hơn  morphine  10  lần 1/4-1/10 fentanyl Tác dụng an thần, ổn định tim mạch ức chế hô hấp  tương  tự fentanyl ₋ Alfentanil tích phân phối nhỏ  fentanyl  do  tính  tan  trong  mỡ thấp  hơn  và  độ gắn kết  protéin  cao  hơn  (92%, chủ yếu gắn với glycoprotein) ₋ Nồng  độ alfentanil máu giảm nhanh (90% liều thuốc  ban  đầu khỏi máu sau 30 phút)  do  được phân phối nhanh vào mô nên tỉnh mê nhanh ₋ Độ thải alfentanil 1/2 fentanyl Alfentanil chuyển hóa gan thành chất khơng có hoạt  tính  (xơ  gan  làm  chậm thải alfentanyl) ₋ Liều, cách dùng  Do thời gian tác dụng  nhanh,  alfentanil  được dùng dẫn  đầu gây mê (120 g/kg TM làm tri giác 2-2,5 phút)  Thời gian cân máu-não ngắn cho phép cho alfentanil 30 g/kg TM 60-90 giây  trước  khi  đặt  NKQ  để tránh  đáp  ứng huyết  động  khi  đặt NKQ 74  Alfentanil  được truyền TM liên tục 25-100 g/kg/giờ phối hợp N2O hay propofol 10.REMIFENTANIL ₋ Remifentanil thuốc phiện có tác dụng cực ngắn bị thủy phân men esterase máu mô (tác dụng cực ngắn chuyển hóa khơng tái phân phối thuốc) Thuốc có tác dụng nhanh, ngắn, gây cứng     thành   ngực nhiều     (nên   chích   chậm remifentanil 30 giây) Ở liều  >  1  g/kg  TM  gây  tăng  nhẹ huyết áp nhịp  tim  nhưng   khơng phóng thích histamine Thuốc hết tác dụng nhanh, tự thở lại 2-5 phút, bị đau  ngay  sau  mổ nên cần cho thuốc giảm  đau  sớm sau ngừng remifentanil ₋ Remifentanil thuốc phiện thích hợp  để phối hợp với propofol kỹ thuật gây mê  tĩnh  mạch hoàn toàn (total intravenous anesthesia) ₋ Liều dùng  Do tác dụng ngắn,  nên  remifentanil  thường  được truyền  tĩnh  mạch liên tục phối hợp với thuốc  mê  khác  để gây mê toàn thân: o Remifentanil (0,3-1 g/kg/phút TM) với N2O 66% o Remifentanil (0,25-0,4 g/kg/phút TM) với propofol (75 g/kg/phút TM)  Remifentanil   để an thần hay giảm   đau     gây   tê   vùng   liều 0,5-1 g/kg/phút TM 11.TRAMADOL ₋ Tramadol thuốc phiện tổng hợp Tramadol thuốc phiện yếu, kích thích thụ thể ức chế bắt lại noradrenaline  phóng  thích  serotonine  Khi  tiêm  tĩnh  mạch liều 1-2 mg/kg tramadol có độ mạnh  1/10  morphine,  tương  đương  meperidine   ₋ Tramadol ức chế hô hấp  hơn  morphine  Tác  dụng phụ tramadol buồn nơn, nơn ói, khơ miệng, vã mồ hơi, bí tiểu Ít bị táo bón  hơn  các  thuốc phiện khác ₋ Liều dùng:  Tiêm  tĩnh  mạch 1-2 mg/kg; uống 50 mg, có tác dụng sau 1-2 giờ, kéo dài 12.KHÁNG VẬN NALOXONE thuốc kháng vận  đơn  thuần thụ thể µ,  κ,  δ ₋ Trong  lâm  sàng,  naloxone  dùng  để đối kháng tác dụng suy hô hấp an thần thuốc phiện 75 ₋ ₋ Naloxone đối kháng tất tác dụng thuốc phiện kể giảm  đau, phải cho chậm, chọn liều (20-40  g  TM  đạt tác dụng sau -  phút)  để tránh  đau  đột ngột , dội BN sau mổ  Hóa giải  hồn  tồn  và  đột ngột tác dụng thuốc phiện gây cao huyết áp , mạch nhanh, loạn nhịp tim, phù phổi  Phù phổi xảy BN khơng có bệnh  tim,  và  được cho tác dụng  catecholamine  phóng  thích  gây  tăng  áp  lực  ĐM  phổi  Naloxone làm xuất hội chứng cai thuốc Naloxone có tác dụng ngắn (1-4 giờ), nên bị tái phát suy hô hấp dùng liều lớn thuốc phiện và/hoặc thuốc  đồng vận tác dụng dài hay gây tê thần  kinh  trung  ương  với thuốc phiện Nếu suy hô hấp kéo dài, sau liều  ban  đầu phải truyền TM liên tục (3-10 g/kg/giờ) 13.SỬ DỤNG THUỐC PHIỆN TRONG LÂM SÀNG ₋ Tiền mê ₋ Dẫn  đầu  gây  mê  (đơn  độc hay phối hợp) ₋ Ức chế đáp  ứng huyết  động  do  kích  thích  đau  (alfentanyl  nhờ đạt cân máu não nhanh nhất) ₋ Giảm  đau  trong  mổ ₋ Giảm  đau  sau  mổ (giảm  đau  sau  mổ bệnh nhân tự kiểm soát, phong bế hệ thần kinh trung  ương,  đường TM) ₋ Thuốc phối hợp cho thở máy  để tránh chống máy chịu  đựng  được ống NKQ TĨM LẠI Thuốc giảm  đau  nhóm  á  phiện thuốc giảm  đau  mạnh thường sử dụng lâm sàng Đồng thời  đi  kèm  nhiều tác dụng phụ không mong muốn sử dụng Cần phối hợp giảm  đau  đa  mơ  thức TỪ KHỐ thuốc phiện; morphine; naloxon CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Câu 1: Tác dụng phụ morphine, chọn câu SAI: A Ức chế hô hấp tác dụng trực tiếp trung khu hô hấp B Tăng  trương  lực  vòng  gây  co  thắt  đường mật bí tiểu 76 C Kích thích phản xạ ho D Chậm làm trống dày giảm  nhu  động dày Câu 2: Thuốc morphine, chọn câu SAI: A Có thể dùng  đường uống, tiêm bắp,  tĩnh  mạch, dán ngồi da B Tan mỡ C Chuyển hố gan thận D Qua thai dễ dàng nê gây suy hô hấp  sơ  sinh Câu 3: Thuốc tramadol, chọn  câu  ĐÚNG: A Thuộc nhóm phiện mạnh B Có  độ mạnh gấp 10 lần morphine C Ức chế hô hấp nhiều  hơn  morphine D Gây cảm giác buồn nơn, nơn, khơ miệng, bí tiểu Câu 4: Thuốc sulfentanil, chọn câu SAI: A Mạnh gấp 10 lần fentanyl B Tan mỡ cao  hơn  fentanyl C Chuyển hoá chủ yếu gan D Béo  phì  làm  tăng  thể tích phân phối thuốc Câu 5: Thuốc Naloxone, chọn câu SAI: A Đối kháng tất tác dụng thuốc phiện B Có thể gây cao HA, mạch nhanh, loạn nhịp tim, phù phổi C Làm xuất hội chứng cai thuốc D Khơng có khả  tái  phát  suy  hô  hấp sau dùng naloxone Đáp  án Câu 1: C Câu 2: B Câu 3: D Câu 4: B Câu 5: D TÀI LIỆU THAM KHẢO Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (2001), "Opiods" Handbook of clinical Anesthesia, 4th edition, Philadelphia, Lippincotte William, pp.158 - 176 77 Langlade A (1998), "Morphiniques" Le livre de l'interne anesthesiologie MedecineSciences Flammarion pp.84 - 90 78 THUỐC GIẢM  ĐAU  KHÔNG  THUỘC NHĨM Á PHIỆN MỤC TIÊU – Trình bày đặc  điểm  dược lý thuốc paracetamol – Ứng dụng  điều trị ngộ độc paracetamol – Trình  bày  cơ  chế tác dụng tác dụng phụ thuốc kháng viêm không steroids – Trình bày  chế tác dụng tác dụng phụ thuốc Nefopam PARACETAMOL Paracetamol (N-acetyl-M-aminophenol)  được sử dụng lâm sàng từ năm  1893,  cho   toa rộng rãi từ 1949 1.1 Dược  động 1.1.1 Hấp thu Sau uống, nồng  độ  plasma  đạt sau 30-60 phút, hấp thu thụ động qua tá tràng ruột non Thuốc  được hấp thu nguyên vẹn, khả  sinh  dụng 70-90% Hấp thu qua hậu môn chậm  hơn  qua  đường miệng Hấp thu thuốc trẻ em chậm  hơn  người lớn Paracetamol gắn với protein Thuốc qua thai 1.1.2 Chuyển hóa Chuyển hóa gan men gan ti thể thành chất chuyển hóa khơng hoạt tính Một thuốc < 5% thải  qua  phân  và  nước tiểu Một  lượng nhỏ chất chuyển  hóa  có  độc tính Nacetyl-amino-benzoquinoneimine, chất  này  thường  được kết hợp với  glutathion  để thành chất không  độc Nếu thiếu glutathion, chất chuyển hóa bị tích tụ gắn với  đại phân tử tế bào gan gây hoại tử Thời gian bán thải 2-3 (2-5 trẻ sơ   sinh)   Sau   liều   độc gan, tổng hợp glucuronide bị hư  hại nên thời gian bán thải  tăng  tỉ lệ với mức  độ hư  hại gan 1.2 Tác dụng  trên  cơ  quan   Paracetamol có tác dụng giảm  đau, hạ sốt  nhưng  khơng  có  tác  dụng kháng viêm Liều thơng  thường 10 - 20 mg/kg 1.3 Chỉ định Điều trị đau  nhẹ vừa Paracetamol có hiệu  aspirine  và  các  thuốc kháng viêm không steroid   (NSAID)   để điều trị đau   sau   mổ,     đau   khơng     viêm   Có   thể phối hợp 79 paracetamol với thuốc phiện yếu  như  codein  (Efferalgan-codeine) hay dextropropoxyphene (Di-antalvic) 1.4 Tác dụng phụ Dùng lâu ngày, paracetamol gây nhức  đầu  Đôi  khi  nổi mẩn da 1.5 Ngộ độc paracetamol Gây  độc gan chất chuyển  hóa  có  độc tính gan Liều  độc người lớn 1015 g hay 150 mg/kg, liều nhỏ  cũng  gây  độc gan có uống  rượu hay nhịn  đói,  suy  dinh   dưỡng Ở liều cao, paracetamol gây hoại tử ống thận cấp   gan   thường kèm với thiếu glutathion Điều trị ngộ độc Độc   gan     paracetamol   thường kèm với giảm glutathion Tiền chất glutathion cysteine, acetylcysteine, methionine có tác dụng ngừa   hư   hại gan ngộ độc paracetamol Acetylcysteine TM thuốc  điều trị ngộ độc  paracetamol,  nhưng  phải cho sớm vòng 10 sau uống liều  độc hiệu giải  độc  đạt hồn tồn cho vịng Uống acetylcysteine hay methionine hiệu  có  thể hấp thu buồn nôn nôn ói Thuốc giải  độc N-acetylcysteine (Fluimicil, NAC, Parvolec) - 150 mg/kg 200 ml Dextrose 5%, truyền TM 15 phút - 50 mg/kg 500 ml dextrose 5% truyền TM - 100 mg/kg 500 ml Dextrose 5% 16 Tác dụng phụ N-acetylcysteine: mẩn  đỏ, mề đay  tại chỗ yòan thân, co thắt phế quản, hạ HA,  tăng  HA  Nếu có tác dụng phụ, tạm  ngưng  truyền, cho kháng histamine TM Sau  đó,  khi  ổn  định, truyền lại tốc dộ chậm Methionine uống 2,5 g/ đến tổng liều 10 gr 1.6 Liều dùng Paracetamol 500-1.000 mg uống,  đặt hậu môn 4-6 Liều tối  đa  4  g/ngày  Trẻ em: 10 - 15 mg/kg 4-6 Proparacetamol (Prodafalgan) tiền chất paracetamol, g proparacetamol cho 500 mg paracetamol Liều 1-2 g -6 Prodafalgan tiêm bắp, tiêm TM chậm phút hay pha với 100 ml dextrose 5% hay NaCl 0,9% truyền TM 15 phút Perfalgan chai 1g/100 ml paracetamol TM,    đau     proparacetamol,   truyền TM chậm 30 phút 80 THUỐC KHÁNG VIÊM KHÔNG STEROIDS (NSAID) Aspirine  được tổng hợp  Bayer  năm  1853,  dùng  trên  lâm  sàng  từ 1899 Hiện dùng acid  acetyl  salycylic  để bớt  gây  đau  dạ dày  John  Vane  tìm  ra  cơ  chế tác dụng  aspirine  năm   1971 2.1 Tác dụng NSAID có tác dụng giảm  đau  do  viêm  hay  do  các  chất trung gian gây viêm chấn thương,  nhiễm trùng, phản ứng miễn dịch hay phóng thích chất trung gian thần kinh Thuốc làm thay  đổi phản ứng viêm hạ sốt 2.2 Cơ  chế tác dụng Các thuốc NSAID ức chế tổng hợp prostaglandine cách ức chế men cyclooxygenase (COX) Có hai loại COX: COX-1 COX-2 COX-1 có tất mơ thời  điểm, trì hoạt  động  tưới máu vùng tiết chất nhầy dày COX-2 có mặt não, tủy sống, vùng macula densa cạnh cầu thận,  đơi  khi  có  trong  buồng trứng tử cung COX-2  được tế bào viêm tiết bị kích thích interleukin-1 yếu tố hoại tử mô Sự tiết COX-2  thoáng  qua,  đạt tối  đa  sau  6  giờ bình  thường sau 24 bị ức chế glucocorticosteroid Nhiều NSAID có tác dụng chọn lọc COX-1 nhiều  hơn  COX-2 Phần lớn thuốc NSAID ức chế đồng thời COX-1 COX-2 Ức chế COX -1 gây tác dụng phụ NSAID Các thuốc ức chế COX-2  được coi tác dụng phụ dày, thận, mạch máu 2.3 Tác dụng phụ 2.3.1 Hệ tiêu hóa Khó tiêu (kích thích thực quản), loét dày, chảy máu dày, thủng dày Loét hay thủng dày không ức chế tiết acid dày, giảm tiết chất nhầy bicarbonate, giảm lưu  lượng máu niêm mạc dày  và  thay  đổi màng nhầy dày  làm  ion  H+  đi  vào  tế bào niêm mạc dày Tại ruột, thoát dịch qua ruột non, tạo nút niêm mạc gây tắc ruột (bệnh màng chắn giả) Buồn nơn, ói, tiêu chảy bón xảy Để ngừa biến chứng nên dùng NSAID kèm chất misoprostol, kháng H2 (cimetidine, ranitidine), hay ức chế bơm  proton  (omeprazone, lanzoprazone) Misoprostole gây đau  bụng  hay  đau  sau  xương  ức, tiêu chảy co thắt tử cung Trong dùng NSAID với uống  rượu gây viêm gan 2.3.2 Thận Chất NSAID gây suy thận cấp dùng lúc máu hay tụt huyết áp, suy tim,  xơ  gan,  thuốc lợi tiểu, hội chứng thận  hư  hay  viêm  cầu thận cấp hóa trị Thuốc NSAID gây ứ muối, ứ nước  và  tăng  suy  tim  NSAID  ức chế gián tiếp tiết renin  aldosterone  gây  tăng  kali  máu 81 Đôi  khi  NSAID  gây  viêm  cầu thận kẽ dị ứng Biểu suy thận cấp hay hội chứng thận  hư  xảy  trong  trong  vòng  1  năm  sau  khi  dùng  NSAID  Fenoprofen  gây  nhiều biến chứng gắn với albumine không hồi phục Tương  tự, dùng NSAID lâu ngày gây viêm thận mạn, hoại tử gai thận Cơ  chế gây suy thận giảm prostaglandine chất dãn mạch thận,  thay  đổi tiết renin,  tăng  tái  hấp  thu  nước muối ống thận Men COX-2 tiết macula densa cận cầu thận,  là  nơi  tiết dự trữ renin Các ức chế COX-2  cũng  không  tránh  được tác dụng phụ NSAID khác 2.3.3 Đông  máu Tổn  thương  thành  mạch, thrombine bradykinine gây kết dính tiểu cầu phóng thích thromboxane  gây  tăng  kết dính tiểu cầu Sự kết dính tiểu cầu bị ức chế prostacycline (PGI2) Aspirine ức chế COX-1 khơng hồi phục  do  đó  giảm  đồng thời prostacycline tế bào nội mạc thromboxane tiểu cầu Tuy nhiên, tế bào nội mạc tạo nhiều  enzyme  hơn,    tiểu cầu  khi  đã  mất nhân không tạo thromboxane Liều thấp aspirine ảnh  hưởng từ từ cân lệch phía  prostacycline,  nhưng  liều cao aspirine giảm prostacycline thromboxane NSAID ức chế tiểu cầu có hồi phục Sự ức chế kéo dài thời gian thuốc đạt nồng  độ tác dụng plasma NSAID gây kéo dài nhiều prothrombine time BN  đang   dùng thuốc  kháng  đông  uống 2.3.4 Suyễn co thắt phế quản Co thắt phế quản xảy sau dùng NSAID phản ứng phản vệ gây phóng thích histamine  và  bradykinine  Cũng  có  thể kết ức chế COX, tích tụ acid arachidonic tăng  chuyển thành leukotriene phổi 2.3.5 Phản ứng da Phản ứng  da  như  nổi mẩn da, mề đay,  nhậy cảm ánh sáng hủy  da  thường gặp sau dùng acid mefenamic sulindac 2.3.6 Hệ thần  kinh  trung  ương Liều  cao  aspirine  thường xuyên làm  hư  thần thần kinh VIII gây ù tai, giảm thính lực, chóng mặt Q liều aspirine gây kích thích tủy  và  tăng  thơng  khí  Liều  cao  hơn  hay  dùng   kéo dài gây toan huyết ức chế hô hấp Hội chứng Reyes, dạng bệnh não kèm theo nhiễm mỡ gan, xảy     đặc biệt với aspirine gần  như  chỉ xảy trẻ < 12 tuổi kèm với nhiễm siêu vi sốt 2.3.7 Hệ sinh dục NSAID ức chế co thắt tử cung, làm chuyển kéo dài Ở đàn   ông,   nồng   độ prostaglandine dịch  túi  tinh  tương  ứng với khả  sinh  con   2.3.8 Ống  động mạch PGE2 chất dãn ống  động mạch Indomethacine gây  đóng  sớm ống  động mạch,  đơi  khi   dùng cho trẻ thiếu tháng 82 2.4 Dược  động NSAID acid yếu, chủ yếu dạng  khơng  ion  hóa  trong  môi  trường acid dày nên hấp thu dễ dàng Tuy nhiên, hấp thu xảy phần lớn ruột  non  Đa  số có pKa < 99% dạng ion hóa pH  =  7  Đa  số NSAID  không  tan  trong  nước pH sinh lý Ketorolac dễ tan nhất, chích   tĩnh   mạch hay tiêm bắp   mà   không   gây   đau   Tenoxicam   (Tilcotil)     ketoprofen   (Profenid) chích  tĩnh  mạch chậm, diclofenac (Voltaren) truyền  tĩnh  mạch chậm 30 phút Ketorolac tenoxicam dùng tiêm bắp Ketoprofen diclofenac tiêm bắp bắp thịt lớn diclofenac gây absces thuốc Gắn proteine (90-99%) Aspirine gắn albumine vị trí với  warfarin  nên  làm  tăng   tương tác thuốc Chuyển  hóa  NSAID  được oxid hóa hay thủy phân, tổng hợp tết  qua  nước tiểu Một số chất chuyển hóa có hoạt tính có hoạt tính 2.5 Chọn lựa NSAID NSAID làm giảm  đau,  đặc biệt  là  đau  sau  viêm  và  thường hiệu  trong  đau  sau   nhổ răng,  mổ chỉnh hình, phối hợp với thuốc phiện Ibuprofen thuốc  đầu  tiên  được chọn  để giảm  đau  do  ít  tác  dụng phụ Diclofenac thơng dụng có nhiều dạng thuốc dùng Ketorolac thuốc  TM  được chọn  đầu tiên tính hịa tan cao Chọn thuốc ức chế COX -2 có tác dụng giảm  đau  hiệu  diclofenac,  ít  bị tác dụng phụ dày Ức chế tiểu cầu không xảy với liều cao gấp 50 lần liều  điều trị hiệu 2.6 Chỉ định - Giảm  đau,  đặc biệt  là  đau  do  viêm,  chấn  thương  như  đau  sau  mổ, viêm khớp,  đau  bụng hành kinh - Hạ sốt - Chống kết dính tiểu cầu: ngừa nhồi  máu  cơ  tim 2.7 Liều dùng - Aspirine: 500-1000 mg U 4-6 Liều tối  đa g/ ngày Trẻ em 10-15 mg/kg 46g - Ibuprofen (Nurofen, Advil, Motrim): 200-400 mg U 4-6 Liều tối  đa  2,4  g/ngày Liều trẻ em: 10 mg/kg 4-6 - Diclofenac (Voltarene): 50 mg U -12 giờ, TM 75 mg 30 phút- hay TB Liều tối  đa  150  mg/ngày - Ketoprofen (Profenid)100 mg pha 100 ml D5% hay NaCl 0,9% TTM chậm 20 phút Liều tối  đa  300  mg/ngày 48 Chỉ dùng  cho  người lớn - Tenoxicam  (Tilcotil):  20  mg  /ngày  TM  Dùng  cho  người lớn - Ketorolac 30-60 mg/6 TM 72 83 Thuốc ức chế COX-2 - Meloxicam (Mobic): 7,5-15 mg/ngày U, TB sâu - Celecoxib (Celebrex): 100-200 mg/ngày U NEFOPAM (ACUPAM, PANAGESIC) Nefopam thuốc giảm  đau  khơng  thuộc nhóm phiện, có cấu trúc hóa học khơng giống với thuốc giảm  đau  khác   3.1 Cơ  chế tác dụng Nefopam ức chế bắt lại chất dopamine, noradrenaline, serotonine khe tiếp hợp Nefopam khơng có tác dụng ức chế naloxone gắn vào thụ thể morphine hệ thần kinh trung ương   Nefopam không gây nghiện, lờn thuốc hay hội chứng cai thuốc Nefopam khơng có tác dụng kháng viêm hay hạ sốt, không ức chế hô hấp, không làm chậm  nhu  động ruột Nefopam có tác dụng kháng phó giao cảm nhẹ   Làm   tăng   mạch huyết áp nhẹ thoáng qua (tác dụng giống giao cảm) 3.2 Dược  động - Sau  khi  tiêm  tĩnh  mạch  20  mg,  đỉnh tác dụng  đạt sau 30 phút-1 giờ, kéo dài Thời gian bán thải Hấp thu tốt qua  đường tiêu hóa - Nefopam gắn proteine 70% Sau chuyển hóa, thuốc thải chủ yếu qua thận 3.3 Tác dụng phụ - Buồn nơn, vã mồ hơi, khó chịu - Tác dụng phụ giống atropine: khơ miệng, nhịp tim nhanh, hồi hộp, bí tiểu, bứt rứt - Không  dùng  cho  Bn  đang  dùng  IMAO thuốc chống trầm cảm tricyclic 3.4 Chỉ định Giảm  đau  sau  mổ  trong  ung  thư 3.5 Liều dùng Người lớn: 10-20 mg TM chậm 30 phút hay TB 4-6 Liều tối   đa   120   mg/ngày  Người già: 10 mg TM hay TB lần/ ngày Uống: 30-90 mg lần/ngày 84 TÓM LẠI Có nhiều nhóm thuốc giảm  đau  khơng  thuốc nhóm phiện  như  paracetamol,  kháng viêm không steroids, nefopam Paracetamol có khả  gây  đcộ gan sử dụng liều Thuốc NSAID có nhiều tác dụng phụ nên cần thận trọng lựa chọn sử dụng Nefopam giảm  đau  tốt sau mổ  trong  ung  thư TỪ KHOÁ paracetamol; NSAID; nefopam CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Câu 1: Thuốc paracetamol, chọn câu SAI: A Chuyển hoá gan thành chất khơng hoạt tính B Gây  độc gan thiếu glutathione C Có tác dụng giảm  đau,  hạ sốt, kháng viêm D Thuốc hấp thu trẻ em chậm  hơn  người lớn Câu 2: Ngộ độc paracetamol, chọn câu SAI: A Gây hoại tử ống thận cấp gan B N-acetyl-amino-benzoquinoeimine chất chuyển  hố  có  độc tính C Acetylcysteine thuốc  điều trị ngộ dộc paracetamol D Acetylcysteine uống hiệu  truyền  tĩnh  mạch  trong  điều trọ ngộ độc paracetamol Câu 3: Thuốc NSAID, chọn  câu  ĐÚNG: A Gây ức chế tổng hợp COX cách ức chế prostaglandine B Có tác dụng giảm  đau,  hạ sốt, kháng viêm C Ức chế COX-2 gây tác dụng phụ NSAID D Ức chế COX-1 gây tác dụng phụ dày, mạch máu Câu 4: Thuốc NSAID, chọn câu SAI: A Ức chế tiểu cầu không hồi phục B NSAID gây kéo dài prothrombine time BN dùng thuốc  kháng  đông  uống C Gây loét dày, chảy máu dày D Có thể gây suy thận cấp, co thắt phế quản Câu 5: Thuốc nefopam, chọn câu SAI: A Không gây nghiện, lờn thuốc hay hộ chứng cai 85 B Có tác dụng kháng phó giao cảm C Có tác dụng kháng viêm, hạ sốt D Tác dụng phụ giống atropine Đáp  án Câu 1: C Câu 2: D Câu 3: C Cạu 4: A Câu 5: C TÀI LIỆU THAM KHẢO Aitkenhead, Robotham, Smith (2001), "Analgesic drugs" Textbook of Anesthesia Churchill Livingstone 4th Edition 2001: pp.219-22 86