Chấn thương sọ não y4

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Thạc sĩ- bác sĩ PHÙNG QUỐC THÁI I MỤC TIÊU BÀI GIẢNG: 1) Nắm rỏ phân loại, loại tổn thương giải phẫu bệnh Chấn thương sọ não (CTSN) 2) Nắm vững cách khám, theo dõi chăm sóc bệnh nhân CTSN II ĐẠI CƯƠNG: Chấn thương sọ não (CTSN) cấp cứu ngoại khoa thường gặp hàng ngày, gây tử vong cao (>20%), để lại di chứng thần kinh (> 35%), khơng chẩn đốn xử trí sớm, cách Chi phí điều trị tốn từ giai đoạn bị chấn thương, đến giai đoạn phục hồi chức Nếu chấn thương đầu mặt (gãy Lefort hàm mặt), nên lưu ý có 10 % trường hợp có tổn thương cột sống, tủy sống cổ phối hợp Tỷ lệ thường gặp nam: nữ = 4:1, tùy theo nước khác tỷ lệ khoảng 200-700 nạn nhân/ 100.000 dân/ năm, tập trung lứa tuổi 20-40 Nguyên nhân gây nên CTSN: thường gặp tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt (ẩu đả, đánh nhau) chiếm tỷ lệ không nhỏ, tai nạn lao động…hay gặp người trẻ Nạn nhân > 70 tuổi thường gặp té, ngã  Định nghĩa: CTSN (kín) lực va đập đủ mạnh vào hộp sọ gây tổn thương nhẹ hay nặng đến da đầu, xương sọ, màng não, mô não, mạch máu, dịch não tủy, hệ thống não thất Khơng có thơng thương dịch não tủy, mơ não với mơi trường bên ngồi Chấn thương sọ não: (a, b): chế tăng tốc, (c): chế giảm tốc Để giải vấn nạn CTSN, xử trí trước tiên phải ý từ việc sơ cứu trường, 50% nạn nhân tử vong chổ, đường vận chuyển, đầu sau CTSN Phải xem nạn nhân bị đa chấn thương, giúp tránh làm tổn thương nặng thêm cột sống tủy sống cổ, thắt lưng, chấn thương bụng kín, vỡ xương chậu hay sốc đau trường hợp gãy xương tay chân Nếu ta tiếp nhận 20 nạn nhân lúc (thảm họa y tế) phải phân loại CTSN nhẹ, trung bình, nặng Vì CTSN nặng khái niệm vàng đầu sau chấn thương, can thiệp sớm cứu sống 60-70% nạn nhân Hậu CTSN gây nên tổn thương não: tổn thương não tiên phát dập não, xuất huyết sọ tổn thương não thứ phát gây thiếu ôxy não phù não, nhồi mạch máu não, tăng áp lực sọ, vị não khơng hồi phục dẫn đến tử vong III PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN CTSN: 1) CTSN nhẹ 80%  Tri giác Glasgow= 14-15 điểm (Glasgow 15 điểm sau 26 giờ), sau chấn thương nạn nhân không bị bất tỉnh bất tỉnh ngắn, thường phút  Cơ chế chấn thương nhẹ  Tuổi < 65 tuổi, không dùng chất rượu bia, ma túy, chất chống đông máu Không bệnh nội khoa như: đái tháo đường, tăng huyết áp, động kinh Không tiền bị mổ sọ não  Đau đầu hay vừa, đau giảm sau dùng thuốc giảm đau uống Buồn nôn nơn lần, khơng chóng mặt  Khơng dấu gợi ý nứt sọ như: chảy máu lổ tai, vết bầm sau tai, dấu hiệu kính râm (sưng bầm mắt)  Không dấu thần kinh khu trú (yếu liệt dây sọ, rối loạn ngôn ngữ, yếu liệt vận động) 2) CTSN trung bình: 10 %  Tri giác Glasgow 9-12 điểm Có khoảng tỉnh: khoảng thời gian tính từ lúc bệnh nhân tỉnh lại sau tai nạn bệnh nhân bắt đầu lơ mơ, hôn mê lần thứ hai  Cơ chế chấn thương vừa  Tuổi < 65, có bệnh nội khoa có tiền dùng thuốc chống đông máu…  Đau đầu nhiều, có đáp ứng với thuốc giảm đau dạng tiêm  Chảy máu tai, sưng to da đầu, bầm sau tai (vỡ sàn sọ giữa), sưng bầm mắt (dấu hiệu kính râm) + chảy máu mũi lỗng, máu khơng đông: gợi ý tổn thương vỡ sàn sọ trước gây biến chứng thủng màng não, dò dịch não tủy mũi → viêm não- màng não 3) CTSN nặng: 10%  Tri giác Glasgow 3-8 điểm Khoảng tỉnh ngắn, khoảng tỉnh = Nghĩa sau bất tỉnh CTSN, nạn nhân tỉnh lại, mà tiếp tục rối loạn tri giác ngày nặng (hôn mê sâu)  Cơ chế chấn thương nặng, thường có dập não đối bên với nơi đầu bị va chạm trưc tiếp, tổn thương trục  Có dấu thần kinh khu trú như: dãn đồng tử (liệt dây III), liệt nửa người IV- SƠ CỨU VÀ VẬN CHUYỂN NẠN NHÂN CTSN:  Nằm im, bất động trục cột sống từ cổ đến lưng (tránh mang vác nạn nhân làm cong trục cột sống →nẹp cổ cứng, mang đai cột sống thắt lưng).Ta thường đặt nạn nhân lên mặt phẳng ván cứng băng ca, giữ yên đầu túi cát hay dây cố định  Nguyên tắc xử trí theo thứ tự A (Airway), B (Breathing), C(Circulation), D( Drugs) A Thông đường thở, loại bỏ dị vật cát đất, hút đàm.Phun khí dung tránh co thắt khí phế quản B Bóp bóng cung cấp đủ oxy, giảm ứ đọng Carbonit C Giữ huyết áp tâm thu > 90 mmHg Chú ý vết thương nơi da đầu có mạch máu lớn như: động mạch thái dương nông trước bình tai # cm,động mạch chẩm phía sau,phải cột thắt động mạch khâu da cầm máu.Bù máu loại dịch keo, truyền máu nhóm… D Chích thuốc giảm đau, chống động kinh,thuốc vận mạch V- KHÁM, THEO DÕI BỆNH NHÂN TRONG CTSN: $ HỎI BỆNH: 1/ Hỏi nạn nhân có “bất tỉnh” (ngất xỉu) sau chấn thương? Thời gian bất tỉnh từ vài giây đến khoảng 30 phút.Sau phục hồi tri giác (khoảng tỉnh) kéo dài từ vài đến vài tháng,sau lại bị rối loạn tri giác lần thứ hai.Như “khoảng tỉnh”: thời gian tính từ lúc nạn nhân tỉnh lại sau tai nạn lúc họ rối loạn tri giác lần II 2/ Cơ chế chấn thương tăng tốc hay giảm tốc: * Tăng tốc: đầu cố định,có lực tác động mạnh đột ngột gây tổn thương trực tiếp vùng đầu bị tác động: tùy nguyên nhân xảy ,nếu vật bén ,nhọn gây tổn thương “khu trú” bị cắt rách da đầu,bể lõm sọ(dao,mã tấu) hay đâm xuyên sâu vào hộp sọ, màng não, nhu mô não…(đinh,viên đạn, mãnh bom…) Ngược lại vật to tù, rộng (xẻng,cây gỗ) gây tổn thương “lan rộng” nhu mô não, mạch máu * Giảm tốc: đầu di chuyển bị dừng lại đột ngột, có lực tác động gồm lực tác động trực tiếp (nền đường, nhà, gốc cây) lực quán tính gây tổn thương mô não đụng dội va chạm vào cấu trúc gồ ghề sàn sọ, xương đá thái dương (đối diện bên nơi tổn thương trực tiếp) Hậu quả: mô não, mạch máu, thần kinh bị tổn thương dập,đứt hay xuất huyết văng lắc,co kéo,giằng xé,xoắn vặn… 3/ Hoàn cảnh xảy tai nạn: Khi té ngã va chạm vùng đầu? té sấp,ngửa hay nghiêng hai bên thái dương? Mô tả chi tiết tốt  Tai nạn giao thông: xe gắn máy tông xe đạp hay người bộ, chiều hay ngược chiều.Hay xe tải tông xe gắn máy…  Tai nạn sinh hoạt: té kiểu gì? Bị đánh khí gì?  Tai nạn lao động: té giàn xây dựng cao mét? Bị vật nặng đè trúng đầu mặt… tình hình diễn tiến từ lúc chấn thương đến lúc khám, xác định có khoảng tỉnh khơng, có kèm tổn thương CƠ QUAN khác khơng ?( ý chấn thương cột sống ), có biểu đe dọa tính mạng bệnh nhân tức thời?ví dụ bệnh nhân khó thở chấn thương cột sống ,gây dập tủy cổ C4 i ii Tổng trạng bệnh nhân gầy hay mập,nếu nhẹ cân bị máu họ dể sốc giảm thể tích tuần hồn Tình trạng da ,niêm mạc mắt nhợt người thiếu máu mãn tính.Ta cần dự trù máu dự định can thiệp phẫu thuật Dấu hiệu sinh tồn: Mạch giảm,huyết áp tăng,nhịp thở tăng lần thăm khám.Ta kết luận bệnh nhân có tăng áp lực sọ khối máu tụ chèn ép gây phù não a Đánh giá tri giác dựa theo thang điểm Glasgow(GCS): Khi GCS giảm >2 điểm so với lúc vừa bị chấn thương,đồng nghĩa với thể tích máu tụ tăng hay phù não nhiều Bảng thang điểm Glasgow( Glasgow Coma Scales) dùng xác định mức tri giác: Glasgow Coma Scales (>4 years) Điểm Mở mắt Lời nói Vận động - - Làm theo yêu thích đau cầu - Trả lời tốt: nói Kích đáp ứng tên,tuổi,người xác than Tự nhiên Trả lời lầm Đáp ứng khơng lẫn,nói xác câu khơng lien quan dến câu hỏi Với tiếng động (lay gọi) Nói tiếng vô Gồng võ:khi nghĩa véo đau: tay co, chân duỗi Kích thích đau Kêu rên không Duỗi não: thành tiếng véo đau tay chân gồng duỗi Không Không Không đáp ứng Bảng điểm Glasgow trẻ em (< tuổi) Điểm Mở mắt - - Lời nói Vận động Theo yêu cầu Cười, quay đầu theo tiếng động, nhìn Đáp ứng đau theo vật, phản ứng lại (interacts) Khóc Tự nhiên xác Phản ứng Có thể làm nín Khơng thích hợp Đáp ứng khơng (consolable) Với tiếng động Có lúc nín khơng (inappropriate) lúc Rên xác rĩ Gồng vỏ (moaning) (inconsistently consolable) Kích thích đau Khơng iii iv Khơng nín Kích (inconsolable) (restless) Khơng khơng động Duỗi não Khơng Khám tồn diện:  Đầu,mặt,cổ:  Xem da đầu có sưng u khơng?ở vị trí nào?ví dụ bầm mắt gợi ý có vỡ xương sàn sọ trước,bầm sau tai(kèm chảy máu tai) gợi ý nứt xương đá-thái dương( vỡ sàn sọ giữa)  Có vết thương da đầu nên thám sát đáy vết thương xem vịm sọ có bị lõm vào hay khơng?có đứt động mạch thái dương nơng hay động mạch chẩm khơng?  Xem mặt có bị sưng to hay biếng dạng thường vỡ xoang hàm hay gãy xương hàm kèm  ấn mỏm gai cột sống cổ xem có điểm đau chói khơng?  Khám ngực bụng xem có nơi sưng ,bầm hay điểm đau khu trú hay lan tỏa khắp bụng.Dấu co kéo hô hấp phụ thở?  Khám tay chân: ấn dọc theo xương xem có điểm đau chói hay không? VI- CÁC LOẠI TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH TRONG CTSN: 1.1 Da đầu: SƯNG tụ máu da, máu tụ khơng tự hấp thu ta tiến hành chọc hút,băng ép 1.2 Nứt sọ: Nứt sọ đường thẳng Nứt sọ đường thẳng có hở Vỡ sọ tiến triển: Vỡ xương trán, trần ổ mắt Vỡ sàn sọ 1.3 Máu tụ sọ: Máu tụ màng cứng Máu tụ màng cứng Máu tụ não Cận lâm sàng: CT scans: CT Scan não không cản quang đủ đánh giá cho bệnh nhân khoa cấp cứu sau bị chấn thương xuất dấu thần kinh khu trú CT có cản quang MRI phù hợp sau CT không cản quang, thường không yêu cầu cấp cứu (trừ trường hợp: phù não nghiêm trọng nghi ngờ u não mà không xác định CT không cản quang, MRI cột sống bệnh nhân với chấn thương tủy sống bị chèn ép u) KHI NHÌN TRÊN PHIM CT-CSAN TA CÓ THỂ PHÁT HIỆN NHỮNG DẤU HIỂU NHƯ SAU: Xuất huyết gây tụ máu Cấp = tăng đậm độ với nhu mô não(tương ứng với màu trắng Ct-scan) Bán cấp = đồng đậm độ Mãn = giảm đậm độ i Khi nguyên nhân chấn thương không rõ ràng, chụp mạch máu (anteriogram) định để loại trừ vỡ phình mạch (có thể chấn thương nguyên nhân thúc đẩy phình mạch vỡ) b Máu tụ nội sọ: (intracerebral hemorrhage) (ICH): Máu tụ ngồi màng cứng cấp tính Máu tụ màng cứng cấp, bán cấp hay mãn tính Máu tụ não hay dập não xuất huyết c Xuất huyết não thất (intraventricular hemorrhage): i Xuất khoảng 10% trường hợp chấn thương sọ não nặng ii Liên quan đến dự hậu xấu, nhiên xuất huyết não thất dấu hiệu chấn thương sọ não nặng nguyên nhân dự hậu xấu Dãn não thất (hydrocephalus); thường gặp giai đoạn muộn biến chúng CTSN gây nên Phù não (cerebral swelling): i Xóa bể dịch não tủy (basal cisterns) ii Chèn ép não thất rãnh vỏ não Tụ khí nội sọ: i Có thể có vỡ sọ (sàn sọ vòm sọ), kèm với rách màng não Thay đổi cấu trúc đường giữa: i Thay đổi đường (do máu tụ trục trục phù não không đối xứng) ii Thay đổi đường nguyên nhân làm thay đổi tri giác 1.3.1 Chỉ định chụp CT Scan (indications for initial CT): Sự xuất dấu hiệu yếu tố nguy trung bình nặng , bao gồm: i GCS ≤ 14 ii Không đáp ứng (unresponsiveness) iii Dấu thần kinh khu trú iv Quên chấn thương v Thay đổi trạng thái tinh thần (bao gồm tình trạng say xỉn nặng) vi Suy giảm trạng thái thần kinh (deteriorating neuro status) vii Dấu hiệu vỡ sàn sọ hay vòm sọ (chảy máu mũi hay máu tai) Đánh giá trước gây mê hay gây tê để thực thủ thuật khác,hoặc chuyên khoa khác cần can thiệp phẫu thuật (trong suốt trình khám lâm sàng thần kinh theo dõi để xác định suy giảm tri giác chậm) 1.3.2CT theo dõi (follow up CT):  Phác đồ CT theo dõi (routine follow up CT): Trong trường hợp khơng có định thực CT cấp cứu (xem trên) Cho bệnh nhân với chấn thương sọ não nặng: a Bệnh nhân ổn định i Thực CT theo dõi ngày từ ngày sau (Vài trường hợp thực 24 đầu) ii Lặp lại CT từ ngày 10-14 b Vài phác đồ khuyến cáo: CT theo dõi vài sau “thời gian zero” CT (ví dụ CT vài đầu sau chấn thương) để loại trừ máu tụ màng cứng chậm, máu tụ màng cứng chậm , dập não sau chấn thương (lâm sang bệnh nhân hay vật vả,kích thích) Đối với bệnh nhân chấn thương sọ não nhẹ trung bình: a CT bất thường, chụp lại CT trước bệnh nhân xuất viện b CT bình thường, bệnh nhân ổn định với chấn thương sọ não nhẹ, không cần chụp CT kiểm tra  CT theo dõi cấp cứu (urgent follow up CT): Thực khi: i Suy giảm tri giác (GCS giảm điểm, phát triển yếu nửa người, đồng tử giãn không đối xứng) ii Nôn kéo dài iii Đau đầu tăng lên, không đáp ứng với thuốc giảm đau dạng tiêm iv Động kinh   