Khám chấn thương sọ não ppt

Khám chấn thương sọ não  Bùi Quang Tuyển Chấn thương sọ não (CTSN) là cấp cứu ngoại khoa thường gặp hàng ngày. Trước một trường hợp CTSN, người thầy thuốc cần phải bình tĩnh, khám xét một cách tỉ mỉ, khám toàn diện để không bỏ sót các tổn thương khác như ngực, bụng, chi thể, cột sống và tiết niệu. Khám CTSN nhằm phát hiện các triệu chứng tổn thương thần kinh. Sau khi khám phải trả lời được câu hỏi là: bệnh nhân (BN) có phải mổ không? Nếu mổ thì phải mổ cấp cứu ngay hay có thể mổ trì hoãn? Trình tự các bước như sau: + Khám bệnh. + Triệu chứng học các thể bệnh của CTSN. 1. Khám bệnh. 1.1. Khám tri giác: Có hai cách khám: + Khám tri giác (còn gọi là khám ý thức) để xác định độ hôn mê. + Khám tri giác theo thang điểm Glasgow. 1.1.1. Khám tri giác để xác định độ hôn mê: Khám 3 loại ý thức: ý thức cao cấp; ý thức tự động và ý thức bản năng. + Khám ý thức cao cấp: ý thức cao cấp (còn gọi là ý thức hiểu biết) là khả năng định hướng của người bệnh về chính bản thân mình và khả năng hiểu để thực hiện mệnh lệnh của người thầy thuốc. - Cách khám: hỏi tên, tuổi, chỗ ở. Bảo BN thực hiện mệnh lệnh như giơ tay, co chân, nhắm mắt. - Nhận định kết quả: . Tốt: thực hiện mệnh lệnh nhanh và chính xác. . Rối loạn: chậm và không chính xác. . Mất: nằm im không đáp ứng. + Khám ý thức tự động (conscience automatique): khi vỏ não bị ức chế, chức năng dưới vỏ vẫn còn đáp ứng với kích thích đau. - Cách khám: kích thích đau bằng châm kim hoặc cấu vào mặt trong cánh tay hoặc cấu vào ngực của BN. - Kết quả: . Tốt: đưa tay gạt đúng chỗ, nhanh và chính xác. . Rối loạn: chỉ đưa tay quờ quạng tìm chỗ đau, chậm chạp, gạt tay không chính xác. . Mất: nằm im hoặc chỉ cựa chân và tay. + Khám ý thức bản năng (intimité): - Cho BN uống thìa nước (nếu BN hôn mê sâu thì không khám theo cách này). Nhận định kết quả: . Tốt: khi đưa thìa nước vào miệng, BN ngậm miệng lại và nuốt. . Rối loạn: BN ngậm nước rất lâu mới nuốt. . Mất: không nuốt; BN ho, sặc do nước chảy xuống họng. Khám phản xạ nuốt bằng cách cho nước vào miệng BN khi BN hôn mê sâu là nguy hiểm. Trong thực tế người ta thay thế cách khám này bằng khám phản xạ giác mạc hoặc khám phản xạ đồng tử với ánh sáng. - Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng: bình thường khi chiếu ánh sáng vào đồng tử, đồng tử sẽ co lại; khi tắt ánh sáng đồng tử sẽ giãn to hơn. Kết quả: . Tốt: đồng tử co và giãn rất nhanh khi chiếu và tắt đèn. . Rối loạn: co, giãn đồng tử kém và chậm. . Mất: đồng tử giãn to tối đa hoặc đồng tử co nhỏ cả hai bên, không còn phản xạ với ánh sáng. Nếu phản xạ đồng tử với ánh sáng mất, tiên lượng nặng. Vậy hôn mê là gì? Hôn mê là tình trạng rối loạn sâu sắc hoạt động của vỏ não và trung khu dưới vỏ, với biểu hiện rối loạn chức phận sống như hô hấp và tim mạch. Theo kinh điển người ta chia ra 4 độ hôn mê (bảng 1). Bảng 1: Bảng hôn mê: Độ hôn mê Độ I (hôn mê nông) coma sopor Độ II (hôn mê vừa) coma confirme Độ III (hôn mê sâu) coma carus Độ IV (hôn mê vượt giới hạn) coma déspassé RLYT cao cấp Gọi, hỏi: đáp ứng chậm, có lúc đúng, có lúc sai. Gọi, hỏi: chỉ ú ớ không thành tiếng, hoặc nằm im. Gọi, hỏi: không đáp ứng, nằm im. Mất (hoàn toàn không đáp ứng). RLYT tự động Cấu đau: gạt đúng chỗ, nhanh. Cấu đau: gạt không đúng chỗ, chậm chạp. Cấu đau: chỉ xoắn vặn người. Có thể thấy những cơn duỗi cứng. Mất RLYT Bản năng Còn phản xạ nuốt. Phản xạ đồng tử tốt Rối loạn phản xạ nuốt và phản xạ đồng tử với ánh sáng. Mất các loại phản xạ nuốt, phản xa đồng tử với ánh sáng. Mất Rối loạn chức Mạch nhanh. Nhịp thở 25-30 Mạch nhanh, nhỏ trên100 Mạch nhanh, nhỏ, loạn nhịp. Thở trên 40 Thở máy, bỏ máy thở, phận sống. lần/phút. lần/phút. Thở 30-35 lần /phút HAĐM tăng vừa phải. lần/phút. HAĐM tụt thấp. tử vong. 1.1.2. Khám tri giác bằng thang điểm Glasgow: Năm 1973, Teasdan và Jennet ở Glasgow (Scotlen) đã đưa ra bảng theo dõi tri giác có cho điểm, gọi là bảng Glasgow (Glasgow coma scale). Bảng Glasgow dựa vào 3 đáp ứng là mắt (eyes) - lời (verbal) - vận động (motor). + Cách khám: gọi, hỏi, bảo BN làm theo lệnh. Việc thực hiện mệnh lệnh của người bệnh được cho điểm, cụ thể như sau (bảng 2). Bảng 2: Thang điểm Glasgow Đáp ứng Điểm Mắt (E: eyes): - Mở mắt tự nhiên. 4 - Gọi: mở. - Cấu: mở. - Không mở. 3 2 1 Trả lời (V: verbal): - Nhanh, chính xác. - Chậm, không chính xác. - Trả lời lộn xộn. - Không thành tiếng (chỉ ú ớ, rên ). - Nằm im không trả lời. 5 4 3 2 1 Vận động (M: motor): - Làm theo lệnh. - Bấu đau: gạt tay đúng chỗ. - Bấu đau: gạt tay không đúng chỗ. - Gấp cứng hai tay. 6 5 4 3 - Duỗi cứng tứ chi. - Nằm im không đáp ứng 2 1 + Cách tính điểm: cộng E + V + M: điểm thấp nhất 3, điểm cao nhất 15. Glasgow 3 - 4 điểm tương ứng với hôn mê độ IV; Glasgow 5 - 8 điểm tương ứng hôn mê độ III; Glasgow 9 - 11 điểm tương ứng với hôn mê độ II và Glasgow 12 - 13 điểm được coi là hôn mê độ I. Chấn thương sọ não nặng là những trường hợp có điểm số Glasgow từ 3 - 8 điểm. Trong CTSN người ta nhận thấy rằng: những trường hợp Glasgow 3 - 4 điểm có tỉ lệ tử vong rất cao 85 - 90% (10 - 15% sống sót và để lại di chứng thần kinh nặng nề như sống thực vật, di chứng liệt nặng hoặc rối loạn tâm thần). Những trường hợp có điểm Glasgow 15 điểm nhưng tỉ lệ tử vong cũng có thể gặp 10 - 15%. Bảng Glasgow được sử dụng để theo dõi tiến triển tri giác của BN sau CTSN. Trong quá trình theo dõi, nếu điểm Glasgow tăng dần lên là tiên lượng tốt; nếu điểm Glasgow cứ giảm dần xuống là tiên lượng xấu. Nếu giảm 2 - 3 điểm so với lần khám trước thì phải nghĩ đến khả năng do máu tụ nội sọ hoặc do phù não tiến triển. Bảng Glasgow được áp dụng cho BN từ 7 tuổi trở lên, vì ở lứa tuổi này, trẻ em hiểu và đáp ứng các câu hỏi như người lớn (có bảng Glasgow dành riêng cho trẻ em dưới 7 tuổi). Điểm Glasgow sẽ không chính xác nếu như BN có uống rượu, BN được dùng thuốc an thần, BN bị rối loạn tâm thần hoặc rối loạn trí nhớ tuổi già. 1.2. Khám thần kinh: Tìm dấu hiệu thần kinh khu trú (TKKT) xem tổn thương bán cầu não bên nào. Khi khám bao giờ cũng phải so sánh hai bên với nhau. 1.2.1. Khám vận động: + Nếu BN tỉnh: cho BN làm nghiệm pháp Baré tay, nghiệm pháp Raimist và nghiệm pháp Mingazzini. Nếu tay, chân bên nào liệt sẽ không làm được hoặc làm rất yếu. + Nếu BN hôn mê: - Quan sát khi BN dãy dụa: nửa người bên nào bại, yếu thì tay chân bên đó sẽ cử động kém hơn hoặc không cử động. Trong khi đó nửa người bên đối diện, bên không liệt thì tay chân co và giãy khoẻ. - Khám: cầm 2 tay BN giơ lên cao rồi bỏ để 2 tay BN rơi xuống. Tay bên nào liệt sẽ rơi nhanh hơn, còn tay không liệt rơi xuống từ từ (chú ý đỡ để tay BN rơi xuống, không để đập vào mặt). Nghiệm pháp này chỉ có ý nghĩa khi BN hôn mê vừa (hôn mê độ II). Nhận định kết quả: liệt nửa người thường đối diện với bên não tổn thương. Ví dụ: liệt 1/2 người bên trái có nghĩa là bán cầu não bên phải bị tổn thương. Tuy nhiên trong một số trường hợp người ta có thể gặp liệt 1/2 người cùng bên với bán cầu não bị tổn thương (cơ chế đối bên - contre coup). 1.2.2. Khám cảm giác đau: Dùng kim hoặc bấu vào ngực hoặc mặt trong cánh tay BN để xem phản ứng với kích thích đau ở bên nào rõ hơn. Thường giảm cảm giác đau cùng bên với nửa người bị liệt. 1.2.3. Khám phản xạ: + Khám phản xạ gân xương: Khám phản xạ gân cơ nhị đầu; phản xạ trâm quay; phản xạ gót và gối. Kết quả khám cho thấy phản xạ gân xương thường giảm hoặc mất ở nửa người bên liệt, ít khi thấy tăng phản xạ gân xương ở thời kỳ cấp tính của chấn thương. + Khám phản xạ gan bàn chân (dấu hiệu Babinski): Dùng kim vạch lên da gan bàn chân. Hướng mũi kim đi theo mé ngoài của gan bàn chân từ gót về ngón cái. Đáp ứng dương tính khi: ngón cái từ từ đưa lên và dạng ra, các ngón còn lại thì dạng ra (gọi là “xoè nan quạt”). ý nghĩa: dấu hiệu Babinski (+) chứng tỏ tế bào tháp và bó tháp bị tổn thương. Nếu Babinski (+) một chân chứng tỏ tổn thương bán cầu não đối bên. Nếu Babinski (+) 2 bên chứng tỏ vỏ não bị kích thích lan toả cả 2 bán cầu. Ngoài ra có thể khám thêm một số dấu hiệu như: dấu hiệu Oppenheim (vuốt dọc xương chày); dấu hiệu Gordon (bóp vào cơ dép). Đáp ứng giống như dấu hiệu Babinski. 1.2.4. Khám dây thần kinh sọ não: ở thời kỳ cấp tính của chấn thương chỉ cần khám dây thần kinh III và dây thần kinh VII. Các dây TKSN khác chỉ có thể khám và xác định tổn thương khi BN đã tỉnh táo, tiếp xúc được và có khả năng phối hợp cùng với thầy thuốc để khám. + Dây thần kinh III (dây vận nhãn chung: nervus occulomotorius): - Cách khám phản xạ đồng tử với ánh sáng: dùng ánh sáng đèn pin chiếu vào mắt BN, bình thường: khi chiếu đèn thì đồng tử co lại và khi tắt đèn hoặc giảm cường độ ánh sáng thì đồng tử giãn ra. - ý nghĩa chẩn đoán và tiên lượng: Bình thường đồng tử hai bên đều nhau, có kích thước từ 2 - 4 mm. . Thường giãn đồng tử cùng bên với bán cầu não bị tổn thương. Giãn đồng tử một bên có ý nghĩa chẩn đoán máu tụ nội sọ (MTNS) là giãn đồng tử ngày một to hơn. . Giãn đồng tử tối đa cả 2 bên xuất hiện ngay sau chấn thương là tổn thương thân não, tiên lương rất nặng và có nguy cơ tử vong. . Trong CTSN, nếu đồng tử co nhỏ 2 bên và mất phản xạ ánh sáng thì tiên lượng cũng rất nặng. . Khi có máu tụ nội sọ, nếu phẫu thuật vào thời điểm đồng tử giãn vừa phải ở một bên thì tiên lượng có nhiều thuận lợi. Nếu để đồng tử giãn tối đa hai bên mới được phẫu thuật thì quá muộn, tiên lượng rất nặng, nhiều khả năng tử vong. + Dây thần kinh VII (dây mặt: nervus facialis): Dây thần kinh mặt là dây thần kinh hỗn hợp gồm dây vận động và dây trung gian VII ’ Wrisberg (gồm các sợi cảm giác và thực vật). Thực tế đối với CTSN, người ta chỉ cần khám dây thần kinh VII vận động. Các sợi vận động của dây VII chia ra 2 nhánh: nhánh trên vận động cơ mày và cơ vòng mi làm cho mắt nhắm kín. Khi nhánh này tổn thương thì mắt bên đó nhắm [...]... thể bệnh của CTSN 2.1 Chấn động não Chấn động não (CĐN) được xem là thể nhẹ của CTSN Về mặt hình thái học thì CĐN không có tổn thương thực thể chất não mà chỉ là biểu hiện rối loạn chức năng hoạt động của não Do não bị rung chuyển; do sóng dịch não tủy đập vào thành não thất bên gây nên rối loạn chức năng thần kinh của hệ lưới-vỏ não và dưới vỏ Triệu chứng như sau: + Có lực chấn thương vào đầu + Rối... gặp ở những người lớn tuổi, người già mà trong tiền sử không biết có bị chấn thương hay không) + Triệu chứng: - Chấn thương sọ não thường nhẹ, BN không đi khám bệnh hoặc tới khám với chẩn đoán chấn thương nhẹ, không phải nằm viện - Sau 3 tuần hoặc lâu hơn (cá biệt có trường hợp 6 tháng đến 1 năm sau; phần lớn 30 - 45 ngày sau chấn thương) BN xuất hiện đau đầu tăng lên, buồn nôn và nôn Có thể sốt nhẹ,... (pia) ở bề mặt não còn nguyên vẹn Vùng não giập có thể ở nông ngay bề mặt của não (giập chất xám của vỏ não) , nhưng cũng có thể giập sâu tới chất trắng của não và thậm chí giập sâu tới thân não Có thể thấy một hoặc nhiều ổ giập não ở các vị trí khác nhau Giập não có thể kèm theo máu tụ Người ta chia giập não 2 mức độ: nhẹ và nặng + Rối loạn tri giác (RLTG): Bệnh nhân mê ngay sau chấn thương vào đầu... 3.4: Định khu tổn thương dây thần kinh VII 1 Vỏ vận động; 2 Tế bào vỏ não vận động 1/2 mặt dưới; 3 Tế bào vỏ não vận động 1/2 mặt trên; 4 Tế bào thần kinh trung ương; 5 Nhân dây thần kinh VII; 6 Dây thần kinh VII bên lành Định khu: tổn thương bán cầu não đối bên, cụ thể là tổn thương từ vỏ não tới nhân của dây VII ở cầu não (bó vỏ nhân) Hậu quả tổn thương có thể do giập não hoặc chèn ép não do máu tụ... và não thất bên 2.4.5 Máu tụ trong não thất bên: Người ta chia ra hai loại máu tụ trong não thất bên: tiên phát và thứ phát Máu tụ trong não thất tiên phát là do tổn thương đám rối màng mạch gây nên máu tụ ở 1 hoặc 2 não thất bên Máu tụ trong não thất thứ phát là bọc máu tụ nằm trong nhu mô não sát thành não thất bên Do áp lực tăng cao, thành não thất bên bị chọc thủng và máu tụ nằm cả trong nhu mô não. .. phụ thuộc vào mức độ giập não - Nếu giập não mức độ nhẹ (giập nông ở vỏ não và chất trắng): BN mê ngay sau chấn thương 5 - 10 phút rồi tỉnh lại, có thể tiếp xúc được nhưng chậm BN kích thích, giãy giụa, nôn Tri giác tốt dần lên sau vài ngày đến 1 - 2 tuần điều trị - Nếu giập não mức độ nặng (giập sâu; ổ giập não lớn và lan rộng, có thể nhiều ổ giập não) : BN mê ngay sau chấn thương kéo dài 10 - 20 phút... hiện sau 24 giờ bị chấn thương + Dấu hiệu TKKT không có hoặc không phát hiện được + Chọc OSTL thấy DNT màu đỏ hoặc phớt hồng + Chụp sọ có thể thấy đường vỡ xương + Chụp CLVT có thể phát hiện vùng giập não hoặc chảy máu màng não; các bể giao thoa thị giác, bể củ não sinh tư, khe Sylvius có máu, tăng tỉ trọng 2.3 Giập não: Về phương diện giải phẫu bệnh thì giập não là vùng não bị tổn thương, bầm giập nhưng... cao + HAĐM tụt thấp, thậm chí không đo được xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương, nếu như không mất máu thì chắc chắn do tổn thương thân não, tiên lượng cực kỳ nặng + HAĐM tăng cao xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương thường do tổn thương thân não Trong CTSN, HAĐM tăng cao dần, có hai khả năng: phù não tăng dần và máu tụ nội sọ HAĐM tăng trong CTSN được giải thích là do hiệu ứng Cushing, tức là... ửng đỏ, vã mồ hôi + Chụp CLVT thấy khối máu tụ nằm trong não thất bên 2.5 Máu tụ dưới lều: Là bọc máu tụ nằm ở hố sọ sau, có thể gặp máu tụ NMC, DMC và máu tụ trong bán cầu tiểu não Máu tụ hố sọ sau ít gặp, chỉ chiếm khoảng 2,3% so với máu tụ nội sọ nói chung Tỉ lệ tử vong máu tụ hố sọ sau là rất cao Hố sọ sau chứa hành não, cầu não và tiểu não nên rất chật chội, vì thế khối máu tụ nhỏ chỉ cần 15... thấy dịch não tủy (DNT) và tổ chức não bị giập nát chảy ra ngoài Nguy cơ của CTSN mở là nhiễm trùng não- màng não Do vậy CTSN mở cần được phẫu thuật càng sớm càng tốt; lấy hết các dị vật (đất cát, xương vỡ rời, máu tụ) rồi khâu kín màng não cứng 1.3.3 Vỡ nền sọ:  * Vỡ nền sọ trước: + Triệu chứng: - Máu lẫn DNT chảy ra mũi, máu loãng, không đông - Dấu hiệu “đeo kính dâm”: vài ngày sau chấn thương 2 mắt . Khám chấn thương sọ não  Bùi Quang Tuyển Chấn thương sọ não (CTSN) là cấp cứu ngoại khoa thường gặp hàng ngày. Trước một trường hợp CTSN, người thầy thuốc cần phải bình tĩnh, khám. Babinski. 1.2.4. Khám dây thần kinh sọ não: ở thời kỳ cấp tính của chấn thương chỉ cần khám dây thần kinh III và dây thần kinh VII. Các dây TKSN khác chỉ có thể khám và xác định tổn thương khi BN. lành. Định khu: tổn thương bán cầu não đối bên, cụ thể là tổn thương từ vỏ não tới nhân của dây VII ở cầu não (bó vỏ nhân). Hậu quả tổn thương có thể do giập não hoặc chèn ép não do máu tụ. .