4 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN 4 1 Hỏi bệnh sử Dinh dưỡng ghi lại nhật ký ăn uống trong 24 giờ, số cữ ăn, khẩu phần ăn, loại thức ăn (thức ăn nhanh, nước ngọt, thức ăn năng lượng cao, ít rau và trái cây) à đánh[.]
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN 4.1 Hỏi bệnh sử - Dinh dưỡng: ghi lại nhật ký ăn uống 24 giờ, số cữ ăn, phần ăn, loại thức ăn (thức ăn nhanh, nước ngọt, thức ăn lượng cao, rau trái cây) đánh giá khả tiêu thụ nhiều lượng - Hoạt động thể chất: tần suất, thời gian, mức độ hoạt động - Hoạt động tĩnh (xem tivi, chơi game): tần suất, thời gian - Tiền gia đình: béo phì, tiểu đường type 2, bệnh tim mạch (tăng huyết áp, tăng lipid máu) 4.2 Khám lâm sàng - Chỉ số nhân trắc: cân nặng, chiều cao, tính BMI, liệu vẽ biểu đồ tăng trưởng - Đánh giá kiểu phân bố mỡ: béo trung tâm hay ngoại biên - Tìm biến chứng nguyên nhân thứ phát: o Đo huyết áp o Da: sạm da (gợi ý đề kháng insulin), rạn da (gợi ý hội chứng Cushing) o Khám thần kinh: soi đáy mắt tìm dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (gợi ý giả u não) o Khám tai mũi họng: amidan to (gợi ý rối loạn giấc ngủ) o Khám tuyến giáp: bướu giáp, dấu hiệu suy giáp o Tim – phổi – bụng: âm thổi, âm bất thường, khị khè, gan to o Đặc tính sinh dục thứ phát: rậm lông nữ gợi ý hội chứng buồng trứng đa nang, nữ hóa tuyến vú nam o Chi dưới: đau giới hạn vận động (gợi ý trượt đầu xương đùi) o Bằng chứng bất thường gen 4.3 Xét nghiệm - Thường quy: đường huyết, HbA1C, lipid máu, chức gan, chức tuyến giáp (nếu tăng cân nhanh tăng chiều cao) - Xét nghiệm đánh giá biến chứng (nếu có) - Xét nghiệm tìm nguyên nhân thứ phát: dựa vào gợi ý lâm sàng, chiều cao > 90% chuẩn thường không cần khảo sát nguyên nhân thứ phát ĐIỀU TRỊ 5.1 Mục tiêu - Đối với trẻ béo phì khơng biến chứng: tạo trì thói quen ăn uống sinh hoạt lành mạnh - Đối với trẻ béo phì có biến chứng: điều trị biến chứng - Cân nặng: o Giảm cân đến BMI < 85 percentile nếu: § Trẻ > tuổi béo phì có biến chứng § Trẻ > tuổi béo phì nặng § Tốc độ giảm cân 300 – 500 g/tuần thời gian đầu, sau 500g/tháng o Các trường hợp cịn lại trì cân nặng tại, chờ trẻ cao lên 119 5.2 Nguyên tắc - Giảm lượng mỡ dư cách tăng tiêu hao giảm cung cấp Nhưng phải đảm bảo tăng trưởng trẻ ý giảm thiểu biến chứng điều trị giảm cân (bệnh lý túi mật, thiếu chất dinh dưỡng, ảnh hưởng chiều cao, tâm lý, ) - Dễ thực hiện, trì lâu dài 5.3 Chương trình điều trị 5.3.1 Chế độ ăn hoạt động thể chất 5.3.1.1 Chế độ ăn: - Chế độ ăn đèn đường: phân nhóm thức ăn dựa giá trị dinh dưỡng lượng - Chế độ ăn có số đường huyết thấp: khó thực khơng xác định số đường huyết bữa ăn có nhiều loại thức ăn - Chế độ ăn giảm carbohydrate - Chế độ ăn sinh keton Hiện chưa có chế độ ăn kiêng xác định cho trẻ béo phì Thay vào đó, nhà lâm sàng nên điều chỉnh phần ăn, giá trị dinh dưỡng bữa ăn thích hợp, loại bỏ thói quen ăn uống không tốt (bỏ bữa sáng, ăn không giấc, ăn vặt, thức ăn nhanh, nước ngọt) 5.3.1.2 Hoạt động thể chất: Tăng hoạt động thể chất giảm hoạt động tĩnh Theo khuyến cáo AAP, nên hoạt động thể chất giờ/ ngày, với 30 phút hoạt động trường học Nên phát trở ngại hàng xóm khơng an tồn, thiếu phương tiện vận chuyển đến nơi tập, thiếu học giáo dục thể chất trường Giảm thời gian hình < giờ/ ngày 5.3.2 Hành vi - Tự giám sát: ghi lại nhật ký ăn uống, nhận biết yếu tố gây tăng cân nhận phản hồi từ bác sĩ - Kiểm sốt kích thích: thay đổi yếu tố môi trường xung quanh gây ăn nhiều hoạt động tĩnh nhiều - Thiết lập mục tiêu: liên quan với hành vi (ví dụ hay ăn vặt), đặt phần thưởng cho trẻ hoạt động thay tiền hay thức ăn Mục tiêu phải đơn giản khả thi, thời điểm đặt mục tiêu ngắn hạn 5.3.3 Thuốc - Rất thuốc sử dụng điều trị béo phì tác dụng phụ, nguy gây nghiện biến chứng khác - Hai loại thuốc phép sử dụng ngắn hạn trẻ em là: o Sibutramine thuốc ức chế tái hấp thu serotoinin gây giảm cảm giác thèm ăn, định dùng cho người > 16 tuổi, sử dụng kéo dài năm, tác dụng phụ gây tăng nhịp tim, tăng huyết áp o Orlistat thuốc ức chế lipase ruột, giảm hấp thu chất béo, định cho người > 12 tuổi, dùng kéo dài < năm, tác dụng phụ đầy hơi, phân mỡ 5.3.4 Phẫu thuật Bariatric - Có thể xem xét phẫu thuật trẻ thiếu niên thất bại với điều trị béo phì tích cực thời gian tháng - Trẻ ba mẹ phải đồng ý phẫu thuật cam kết theo dõi suốt đời 120 - Chỉ thực trẻ trưởng thành đủ thể chất, đánh giá dựa vào Tanner Staging tuổi xương (nữ 13 tuổi, nam 15 tuổi) - Chỉ định BMI ≥ 40 kg/m2 với bệnh kèm liên quan cân nặng, ≥ 50 kg/m2 với bệnh kèm nặng nguy hiểm (tiểu đường type 2, giả u não, ngưng thở ngủ) - Phẫu thuật nối tắt dày Roux-en-Y, thắt dày nhằm mục đích giảm lượng thức ăn đưa vào dày giảm hấp thụ thức ăn vào thể 5.4 Phòng ngừa Ở giai đoạn BMI 85 – 95 percentiles - Dùng ≥ cữ rau trái / ngày - Giảm thiểu thức uống có đường - Giảm thời gian hình < giờ/ ngày - Hoạt động thể chất ≥ giờ/ ngày - Thói quen ăn: tránh cấm ăn nghiêm ngặt Mục tiêu nhằm trì cân nặng theo BMI bình thường, theo dõi – tháng v TÀI LIỆU THAM KHẢO Marcdane KJ, Kliegman RM (2018), Obesity, Nelson Essentials of Pediatrics, 8th edition, Elservier Saunders, Philadelphia, PA, pp 315-326 Kliegman RM et al (2015), Overweught and obesity, Nelson Textbook of Pediatrics, 20th edition, Elservier Saunders, Philadelphia, PA, pp 307-316.e2 Robert Wyllie, Jeffrey Hyams (2010), Obesity, Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease, 4th edition, Elservier Saunders, Philadelphia, PA, pp 154-165 121 THIẾU VITAMIN A Ths Nguyễn Hoài Phong PGS.TS BS Bùi Quang Vinh v MỤC TIÊU Trình bày nguồn cung cấp vitamin A thể Phân tích chức tiêu hóa – hấp thu – chuyển hóa vitamin A thể Trình bày ngun nhân thiếu vitamin A Mơ tả biểu thiếu vitamin A Trình bày cách điều trị bệnh thiếu vitamin A Trình bày biện pháp phịng bệnh Trình bày triệu chứng ngộ độc vitamin A LỊCH SỬ Cách 2000 năm, bác sĩ Ai cập & Hy Lạp biết dùng gan để chữa quáng gà 1913 Osborne, Mendel, McCollum, Davis khám phá vitamin A tan mỡ Thực nghiệm thấy chuột nuôi với chất béo có mỡ dầu oliu sụt cân & chết, chuột nuôi với chiết xuất từ bơ, trứng, dầu gan cá sống & tăng trưởng trở lại 1930s Karrer tổng hợp vitamin A (retinol), giải Nobel năm 1937 1940s Arens & van Dorp tổng hợp dạng acid retinoic acid (RA) RE thay retinol nhiều chức ngọai trừ thị giác 1950s, 1960s, Wald, Hubbard khám phá vai trò retinal (dạng aldehyde) hấp thụ ánh sáng tế bào que rhodopsin Cả hai ông giải Nobel 1967 1980s tìm chế điều hịa RA lên tổng hợp gen, cách gắn thụ thể nhân RAR RXR (retinoic acid receptor & retinoic X receptor) Từ sử dụng RA & retinoid phòng điều trị bệnh da, leukemia 1990s WHO phát động chương trình bổ sung vitamin A kèm theo tiêm chủng mở rộng để giảm tử vong trẻ em toàn cầu DỊCH TỄ HỌC Vitamin A loại vi chất (iod, vitamin A, sắt) quan tâm thiếu hụt vi chất nước phát triển trở thành vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng Theo thống kê Tổ chức Y tế giới (WHO) có khoảng triệu trẻ em bị khô mắt (tổn thương mắt thiếu vitamin A dẫn đến mù lịa) có tới 251 triệu trẻ em bị thiếu vitamin A tiền lâm sàng Ở Việt nam, vào năm 80, tỷ lệ khơ mắt có tổn thương giác mạc trẻ em trước tuổi học cao ngưỡng Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) lần ước tính năm có khoảng 5.000-6.000 trẻ em bị mù thiếu vitamin A (điều tra Viện Dinh dưỡng, Viện Mắt) Các điều tra Viện Dinh dưỡng (2001, 2009) cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin A lâm sàng cịn phổ biến mức trung bình ý nghĩa sức khỏe cộng đồng (10-19%) Có chênh lệch vùng tỷ lệ thiếu vitamin A, Hà Nội T.P Hồ Chí Minh khoảng 3-5%, số tỉnh miền núi có tỷ lệ thiếu 20% Nguy thiếu vitamin A thường gặp trẻ: - Không bú mẹ; - Con nuôi, sinh đôi, sinh ba, gia đình đơng con; - Ăn dặm q sớm, thức ăn toàn bột thiếu thịt, rau quả, đặc biệt thiếu chất béo; 122 - Bị kiêng cữ ăn: kiêng mỡ, rau xanh, trứng, kiêng bú kiêng ăn bị bệnh; Sau sởi, tiêu chảy kéo dài, suy dinh dưỡng NGUỒN CUNG CẤP Vitamin A có nguồn gốc: - Từ thức vật: loại rau xanh, trái có màu vàng đậm, xanh đậm, đỏ đậm dạng tiền vitamin A carotenoid α-, β-, γ- carotene β-cryptoxanthin - Từ động vật: thịt, cá, trứng, gan, sữa… dạng vitamin A ester retinol Trong thể tiền vitamin A chuyển thành hợp chất vitamin A Vitamin A nhằm tất trans-retinol (dạng rượu) vitamin máu Dạng dự trữ retinyl palmitate retinal Hoạt tính sinh học quan trọng dạng acid trans-retinoic acid (RA) Thuật ngữ retinoids bao gồm hợp chất tự nhiên tổng hợp có hoạt tính vitamin A Bảng: Hàm lượng vitamin A thức ăn1 Thức Ăn Vitamin A Thức Ăn Tiền Vit A RAE/100g RAE/100g Dầu gan cá thu 18000 – 30000 Cà rốt sống 000 – Gan ĐV có vú 1500 – 18000 Rau su su, xà 500 Bơ 450 – 1200 lách 400 – 900 Lươn tươi 700 Dưa (melon) 100 Trứng 150 – 480 Mơ 170 – 700 Pho mát 90 – 420 Mầm lúa mì 220 Sữa 30 – 120 Cam 65 Đậu que chín 24 – 45 * RAE = mcg retinol = mcg β-caroten = 3,3 UI CHỨC NĂNG VITAMIN A 4.1 ]Chức điều hòa gen: Acid retinoic hoạt động phân tử đánh dấu cho transcription factor (yếu tố mã) đặc hiệu nhân thụ thể retinoid (RAR RXR) RA gắn kết gây hoạt hóa RAR, kết hợp RAX tạo thành dimer gắn vào gen đích điều hịa hoạt động sinh học tế bào Do vitamin A có ảnh hưởng trên: - Q trình phát triển tế bào: sinh sản, tăng trưởng, phát triển phôi thai, phát triển xương; Vitamin A quan trọng phát triển thể chất trẻ Vitamin A giúp trẻ tăng cân nhanh, phát triển chiều cao, tăng chuyển hóa chất, giúp q trình biệt hóa Nhu cầu vitamin A trẻ cao1 - Các chức hơ hấp, tiêu hóa, tạo huyết, miễn dịch Thiếu vitamin A tăng nguy nhiễm trùng giảm tình trạng sắt gây thiếu máu vitamin A Tỉ lệ tử vong tăng cao trẻ mắc bệnh nhiễm trùng (nhất nhiễm trùng hô hấp) thiếu vitamin A lúc1 Bổ sung vitamin A giảm tỉ lệ mắc bệnh tử vong Vitamin A có ảnh hưởng đến tế bào miễn dịch lympho T B, bạch cầu đa nhân trung tính số lượng chất lượng1 4.2 Chức thị giác: Vitamin A mắt dạng retinal có khả chuyển dạng tiếp xúc ánh sáng từ 11-cis retinal sang dạng trans-retinal làm phát sinh xung điện truyền qua thần kinh thị đến não gây cảm giác nhìn Retinal tham gia cấu trúc hai loại quang thụ thể tạo nên sắc tố võng mạc rhodopsin (trên tế bào hình que, phát ánh sáng mờ) iodopsin (trên tế bào hình nón, phân biệt màu) 123 TIÊU HÓA – HẤP THU – CHUYỂN HÓA Cơ thể nhận vitamin A từ động vật (ester retinol) thực vật (carotenoid tiền vitamin A) Cả vitamin A tiền vitamin A tan mỡ, hấp thu phụ thuộc diện đầy đủ lipid protein thức ăn Βeta-carotene từ thực vật có độ hấp thu retinol từ động vật lần, nước nghèo thiếu thức ăn nguồn gốc động vật có tỉ lệ thiếu vitamin A cao, đặc biệt trẻ nhỏ Trong tế bào ruột non, tiền vitamin A cắt chuyển thành vitamin A enzyme dioxygenase; β-caroten có hoạt tính gấp đơi tiền vitamin A khác Vitamin A ester hóa thành retinyl palmitate tham gia cấu trúc chylomicron, giải phóng vào bạch huyết vận chuyển đến gan dự trữ (60%) quan khác (40%) Gan dự trữ 90% vitamin A thể Vitamin A dự trữ gan giải phóng vào tuần hồn dạng retinol với hàm lượng ổn định (>20 mg/dL) Trong máu, retinol gắn với protein vận chuyển retinol-binding protein (RBP), RBP gắn với protein vận chuyển hormone tuyến giáp transthyretin Phức hợp RBP-transthyretin giao retinol cho mô Nồng độ retinol bình thường 2050 mcg/dL nhũ nhi, 30-255 trẻ lớn, người lớn, giảm thiếu vitamin A nặng kiệt dự trữ Một số tiền vitamin A ruột non không chuyển thành vitamin A nhập vào chylomicron giao cho mô Dự trữ vitamin A gan lúc sinh thấp, tăng nhanh gấp 60 lần tháng đầu trẻ có chế độ ăn cân giàu vitamin A Suy dinh dưỡng giảm sinh tổng hợp RBP gây thiếu vitamin A Tuy nhiên chế độ ăn đầy đủ vitamin A, vitamin A vận chuyển đến mô qua chylomicron không cần RBP làm giảm triệu chứng thiếu vitamin A Thiếu kẽm tăng nguy thiếu vitamin A Hình: Chuyển hóa chức vitamin A1 124 NGUYÊN NHÂN THIẾU VITAMIN A Ở nước phát triển, thiếu vitamin A thường gặp nhũ nhi, đặc biệt giai đoạn cai sữa ăn dặm Nguyên nhân chủ yếu thiếu cung cấp chế độ ăn sai lầm dinh dưỡng như: - Bà mẹ chưa cho tận hưởng sữa non vốn có tỉ lệ vitamin A cao sữa vĩnh viễn nhiều lần - Khi bà mẹ sữa không đủ sữa, nuôi cháo bột sữa đặc có đường đạm gần khơng có vitamin A - Trẻ bị kiêng ăn chất béo - Bà mẹ chưa biết cho ăn dặm thêm chất giàu lượng sữa Trẻ thường thiếu rau xanh, trái cây, thịt, trứng cá Ngoài thiếu vitamin A thứ phát do: - Các bệnh mãn tính gây hấp thu lipid vàng da tắc mật, suy tụy, cắt hồi tràng, bệnh Crohn, viêm ruột mãn - Biến chứng nhiễm trùng TRIỆU CHỨNG THIẾU VITAMIN A Thiếu vitamin A gây tổn thương biểu mô, mắt, chậm tăng trưởng dễ nhiễm trùng 7.1 Ảnh hưởng biểu mô: Thiếu vitamin A gây thay đổi biểu mô bao gồm tăng sinh tế bào đáy, tăng sừng hóa, hình thành biểu mơ dát sừng hóa chai cứng, chuyển sản dát (squamous metaplasia) Hậu là: - Ruột: tiêu chảy; - Hô hấp: tắc phế quản; - Tiết niệu sinh dục: chuyển sản dát bể thận, niệu quản, âm đạo gây nhiễm trùng, tiểu mủ, tiểu máu; - Tụy tuyến nước bọt: nhiễm trùng; - Da: khơ, có vảy, mảng tăng sừng hóa, thưởng cánh tay, cẳng chân, vai, mơng - Răng: khiếm khuyết hình thành men - Chậm lớn: kết hợp khiếm khuyết hàng rào biểu mô gây nhiễm trùng, đáp ứng miễn dịch kém, đáp ứng stress viêm 7.2 Ảnh hưởng mắt: Ảnh hưởng mắt đặc hiệu điển hình cho thiếu vitamin A Chủ yếu xảy trẻ, nguyên nhân gây mù nước phát triển - Thị giác: Tổn thương phát triển âm ỉ, xảy trước tuổi Giai đoạn sớm trẻ chậm thích ứng với bóng tối thiếu retinal mô sắc tố võng mạc Giai đoạn trễ, trẻ quáng gà tức mù trời tối retinal Sợ ánh sáng thường gặp - Giác mạc: Giai đoạn sớm khơ mắt giác mạc sừng hóa, mờ, dễ nhiễm trùng, tạo lớp tế bào khô, vảy Giai đoạn trễ có nhiễm trùng, thâm nhiễm lymphocyte, giác mạc bị nhăn, thối hóa khơng hồi phục, trở thành nhuyễn giác mạc gây mù - Kết mạc: sừng hóa tạo mảng chấm Bitot - Võng mạc: Bình thường có biểu mơ sắc tố với tế bào que tế bào nón Khi biểu mơ bị thay đổi nặng, tế bào que nón khơng nâng đỡ cuối sụp đổ, gây mù WHO đề nghị phân loại lâm sàng bệnh khô mắt thiếu vitamin A tự nhẹ đến nặng sau: XN: Quáng gà X1A: Khô kết mạc X1B: Vệt Bitot 125 X2: Khơ giác mạc X3A: Lóet/nhuyễn giác mạc nhỏ 1/3 diện tích giác mạc X3B: Lóet/nhuyễn giác mạc lớn 1/3 diện tích giác mạc XS: Sẹo giác mạc XF: Tổn thương đáy mắt thiếu vitamin A 7.3 Các triệu chứng khác: chậm tăng trưởng toàn bộ, tiêu chảy, dễ nhiễm trùng, thiếu máu, thờ ơ, chậm phát triển tâm thần, tăng áp nội sọ với dãn mảnh xương sọ Tăng trưởng xương gây chèn ép thần kinh thị giác CHẨN ĐỐN Chẩn đốn thiếu vitamin A chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng gợi ý: - Thể lâm sàng điển hình: bệnh mắt thiếu vitamin A với quáng gà, khô giác mạc, mờ giác mạc, đục giác mạc… - Thể lâm sàng khơng điển hình: nhiễm trùng tái phát hơ hấp, tiêu hóa, ngồi da Xét nghiệm thực lâm sàng Có thể dùng: - Test thích ứng với tối: đánh giá thiếu vitamin A giai đoạn sớm - Tế bào học phết kết mạc: tăng sừng hóa, tạo thành lớp tế bào khơ tróc vảy - Khám mắt: tuổi tiền học đường, tìm chấm Bito, khô mắt, tổn thương giác mạc - Phát thiếu vitamin A nhẹ (marginal): nhuộm tế bào củng mạc, đáp ứng liều lượng tương đối, đáp ứng liều lượng tương đối thay đổi.3 - Định lượng retinol huyết tương: khơng xác retinol máu thấp thiếu nặng dự trữ gan hết Bình thường 20-60 mcg/dL,