11 xuất huyết tiêu hóa

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA BS CKII TRẦN NGỌC LƯU PHƯƠNG BM NỘI TỔNG QUÁT MỤC TIÊU  Kể nguyên nhân gây XHTH  Vẽ bảng phân độ nặng phân độ nguy XHTH  Kể yếu tố tiên lượng nặng  Kể bước điều trị trường hợp XHTH viêm lóet dày tá tràng  Kể bứoc điều trị cách phòng ngừa trường hợp XHTH vỡ giãn TMTQ ĐỊNH NGHĨA Xuất huyết tiêu hóa tình trạng máu thóat khỏi mạch máu chảy vào đường tiêu hóa Nguồn gốc máu suốt chiều dài ống tiêu hóa : Thực quản hậu môn PHÂN LOẠI XHTH TRÊN : Nguồn gốc chảy máu nằm phía góc Treitz XHTH DƯỚI : Nguồn gốc chảy máu nằm phía góc Treitz NGUYÊN NHÂN XHTH TRÊN  Thực quản :  HC MALLORY WEISS  Vỡ dãn tónh mạch thực quản – TM phình vị  Lóet thực quản  Dạ dày – Tá tràng :  Loét dày - tá tràng  Ung thư dày / Polyp dày tá tràng  Viêm xuất huyết dày  Sang thương mạch máu : Dieulafoy, Hemangioma, lọan sản mạch máu (angiodysplasia)  Chảy máu đường mật DÃN TMTQ ĐỘ DÃN TMTQ ĐỘ DÃN TMTQ ĐỘ DÃN TM PHÌNH VỊ HEMANGIOMA DẠ DÀY ANGIODYSPLASIA DẠ DÀY NGUYÊN NHÂN XHTH DƯỚI  Ruột non : gặp    U ruột non Lao ruột ( lao hồi manh tràng) Viêm ruột hoại tử ( thường gặp trẻ em) (+++)  Đại tràng:         Bệnh viêm loét đại tràng bệnh Crohn Viêm đại tràng xạ trị ung thư vùng chậu Chảy máu túi thừa đại tràng Ung thư đại – trực tràng Polyp đại - trực tràng Viêm đại tràng thiếu máu cục (Ischemic colitis) Tró Các sang thương mạch máu : Angiodysplasia (người lớn tuổi) TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG CHẢY MÁU TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG VIÊM LÓET ĐẠI TRÀNG VIÊM LÓET ĐẠI TRÀNG DO XẠ TRỊ NGUYÊN NHÂN CHUNG XHTH TRÊN VÀ DƯỚI  RỐI LỌAN CƠ CHẾ ĐÔNG MÁU – CẦM MÁU       Giảm tiều cầu Sốt xuất huyết Bệnh Hemophilia Suy gan Do thiếu vitamin K, Do dùng thuốc chống đông (Wafarin, Heparin) TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (1)  XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN :  Nôn máu : máu tươi, máu bầm, máu lẫn thức ăn  Tiêu phân đen : bã café  Tiêu máu bầm  Các triệu chứng khác :  Chóng mặt – Xỉu – Ngất  Hồi hộp  Đau bụng TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (2)  XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI :  Tiêu máu tươi  Tiêu máu bầm, tiêu máu đỏ  Ít tiêu phân đen  Các triệu chứng khác :  Chóng mặt – Xỉu – Ngất  Hồi hộp  Đau bụng KHÁM LÂM SÀNG  Cần lưu ý :  Mạch nhanh > = 100 l/ph  HA thấp , HA kẹp, Tilt test  Da xanh, niêm nhạt  Khám toàn diện, đặc biệt lưu ý :  Vàng da, vàng mắt  Gan to, lách to  Các vết bầm máu tự nhiên da CẬN LÂM SÀNG  XÉT NGHIỆM MÁU :  Nhóm máu  Công thức máu  Bạch cầu thường tăng  Hct giảm, Hemoglobin giảm  Tiểu cầu  Theo dõi : Hct / 12 – 24  theo dõi diễn tiến XHTH CẬN LÂM SÀNG  XÉT NGHIỆM MÁU :  XN đông– cầm máu: thường BT  TS : thời gian máu chảy  TQ (PT), TCK (aPTT)  BUN : thường tăng ( BT : 0.1-0.2 g/l)  Creatinine máu tăng trường hợp nặng CẬN LÂM SÀNG  CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH :  NỘI SOI DẠ DÀY :  Làm cấp cứu  Thấy hình ảnh sang thương  Can thiệp thủ thuật  cầm máu  NỘI SOI ĐẠI TRÀNG :  Ít làm cấp cứu  Kỹ thuật phức tạp CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯNG NẶNG  XHTH khởi phát lúc nằm viện  Tuổi > 60  Có bệnh nội khoa kèm theo : suy tim, bệnh mạch vành, suy thận mãn, viêm gan cấp, xơ gan  Tiền sử vỡ TMTQ  Shock lúc nhập viện  Ói máu tươi / sonde dày máu tươi  Tiêu máu tươi ạt  Uré creatinin   Men gan  PHÂN ĐỘ NẶNG XHTH NHẸ TB NẶNG < 20 % 20 – 30% > 30% Tổng trạng Tốt, mệt mỏi Mệt mỏi, chóng mặt,vã mồ hôi Da niêm BT Xanh Sinh hiệu M < 100 HA : BT Hct > 30% M : 100 – 120 HA kẹp, Tilt test(+) 20-30% Vật vã, bứt rứt, khát nước, tiểu Xanh xao, lạnh chi M > 120, HA tụt Máu < 20% PHÂN TẦNG NGUY CƠ (ROCKALL LS ) điểm điểm Tuổi 60 – 79 > 79 Sinh hieäu M >100 HA max < 100mmHg Bệnh kèm điểm 1- Suy tim – TMCT – NMCT 3- Bệnh nội khoa khác : RLĐM, tiểu đường, COPD, CHA, Cường giáp, TBMMN 1- Suy thận 2- Xơ gan 3- Bệnh ác tính Nguy thấp : - điểm - Nguy cao : - PHÂN TẦNG NGUY CƠ (ROCKALL CHUNG) điểm điểm Tuổi điểm 60 – 79 > 79 Sinh hieäu M >100 HA max < 100mmHg Beänh kèm KQ NS Chảy máu/NS 1- Suy tim – TMCT – NMCT 3- Bệnh nội khoa khác : M-W, Các chẩn không tổn đóan khác thương điểm 1- Suy thận 2- Xơ gan 3- Bệnh ác tính Bệnh ác tính đường TH Máu ống tiêu hóa FI, FIIa, IIb Nguy thấp : - điểm - Nguy cao : -11 PHÂN TẦNG NGUY CƠ (Blatchford) TẠI SAO PHẢI PHÂN TẦNG NGUY CƠ  80 – 90% XHTH tự cầm  Có thể chảy lại ( VỢ TMTQ 50% - 60% chảy lại)  Nguy cao      KHÓ tự cầm Dễ chảy lại Dễ biến chứng : suy thận, chóang không hồi phục Dễ tử vong Cần ổn định huyết động  Nội soi sớm 6-8 đầu 10 NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ  HÔI SỨC (+++)  Duy trì đường truyền dung dịch mặn  Thở oxy  Truyền máu  CẦM MÁU:  Sonde dày – rửa dày  Thủ thuật nội soi  Điều trị nội hỗ trợ  CHỈ ĐỊNH NGỌAI KHI CẦN HỒI SỨC (1)  Thở oxy – l/phút  Truyền dịch nhanh – Tốc độ theo độ nặng  Nên dùng LR, NaCl 0.9%  Không nên dùng Glucose 5%  Thận trọng truyền chậm người Suy tim, Suy thận HỒI SỨC (2)  Khi cần truyền HỒNG CẦU LẮNG:  Duy trì huyết động : XHTH độ nặng  Bảo đảm vận chuyển Oxy :  Khi Hemoglobine < 7g/dl 11 CẦM MÁU (1)  Ngưng thuốc chống đông (heparin, wafarin)  Ngưng thuốc NSAIDS  Vitamine K 10mg TM/TB BN dùng Wafarin / xơ gan  dùng ngày  KHÔNG dùng thuốc “CẦM MÁU” giá trị ( adrenoxyl, Adona, Transamin) CẦM MÁU (2)  Truyền tiểu cầu  trì Tiểu cầu > 50.000  Khi truyền huyết tương tươi đông lạnh (FFP):  Có rối lọan đông máu dùng chống đông WAFARIN  TQ > 20 giây (INR > 1.5) ĐẶT SONDE DẠ DÀY  Ích lợi :  Giúp chẩn đóan – theo dõi XHTH (Lưu ý sonde dd (-) 10-15% XHTH trên)  Giúp theo dõi tái xuất huyết sau điều trị  Giúp điều trị : Làm dày – Làm giảm độ acid dày ( rửa dày)  Bất lợi  Khó chịu cho BN  Gây trào ngược dễ hít sặc 12 CẦM MÁU (3) 1- Khi chưa nội soi 2- Mục tiêu : giữ pH > 4.5  đông máu Dạ Dày dễ dàng ngun nhân XHTH  Dùng PPI (Ức chế bơm proton): OMEPRAZOLE, PANTOPRAZOLE, ESOMEPRAZOLE  Liều đầu 80mg TM (2 lọ)  Liều trì :40mg/ 12giờ TM XHTH DO VIÊM LÓET DẠ DÀY TÁ TRÀNG  Thủ thuật qua nội soi :      Quan trọng Chích cầm máu qua nội soi với Adrenaline Hemo-Clip ĐỐT NHIỆT Argon Plasma Coagulation 13 XHTH DO VIÊM LÓET DẠ DÀY TÁ TRÀNG (2)  FORREST Ia – Ib, IIa – IIb :  Phải can thiệp nội soi  FORREST IIc - III :  KHÔNG can thiệp nội soi  Chỉ điều trị nội khoa  Điều trị nội khoa SAU THỦ THUẬT NỘI SOI:  CƠ SỞ LÝ LUẬN :  80-85% tự ngưng chảy máu  25% tái chảy máu  Dạ dày có yếu tố chống đông :  pH < : hệ thống đông máu khó họat động  Pepsinogen  pepsin (pH < 6)  phá hủy cục máu  pH < : ly giải tiểu cầu 75%  pH #6.4-6.5 : ly giải tiểu cầu 16%  pH > : ly giải tiểu cầu 0%  SAU KHI CAN THIỆP NỘI SOI :  Mục tiêu : giữ pH > 6, tối ưu >  Thời gian : 72 GIỜ  PPI (Ức chế bơm proton):PANTOPRAZOLE, OMEPRAZOLE, ESOMEPRAZOLE  Liều đầu 80mg TM (2 lọ)  TRUYỀN TM 8mg/ lọ   Mức độ khuyến cáo : A 14 FORREST Ia FORREST Ib FORREST IIa FORREST IIb 15 FORREST IIc FORREST III FORREST IIc – LOÙET K HÓA 16 CHÍCH CẦM MÁU LÓET HTT HEMOCLIP LÓET HTT HEMOCLIP LÓET DẠ DÀY 17 HC Mallory Weiss:  Thuốc  Chống nôn : Metoclopramide (Primperan) 10mg x / ngày TB  Bảo vệ Niêm mạc TQ : SUCRALFATE 1000mg : 1gói x / ngày (u)  Thủ thuật qua nội soi :  Hạn chế dùng  dễ thủng thực quản  > 90% tự ổn định, chảy lại  An tòan : Đốt nhiệt, Hemoclip  Chích cầm máu với Adrenaline 1/10.000 XHTH DO VỢ GIÃN TMTQ  Thủ thuật qua nội soi :  Rất hiệu  Chích xơ hóa TMTQ với Polidocanol 1%  Cột thắt búi TMTQ vòng thắt  Biến chứng :  Lóet thực quản – Sẹo – Thủng  Nhiễm trùng  Cột thắt : Ít biến chứng  SAU THỦ THUẬT :  Dùng PPI : Omeprazole 80mg / ngày IV  BV niêm mạc thực quản : SUCRALFATE  Chèn ống thông Blakemore / Minnesota     Rất hiệu Thường chèn 24 Tối đa chèn 48 Mỗi 12 phải xả bóng thực quản 15-30 phút 18  Thuốc :  Hiệu yếu  CẦN PHẢI phối hợp với PP trước  CẦN trì liên tục truyền TM  Cơ chế : Co mạch máu hệ ĐM thân tạng (++) Tạo pooling hệ TM thân tạng  Giảm áp lực hệ TM CỬA    VASOPRESSIN VÀ DẪN XUẤT TERLIPRESSIN  T/dụng phụ : co mạch ngòai thân tạng  Cần dùng kèm Nitrate truyền TM  Terlipressin : tác dụng phụ  SOMATOSTATIN dẫn xuất  An tòan Vasopressin  Octreotide (Sandostatin 100mcg) :  Liều đầu : 50 - 100mcg bolus TM  Duy trì : 25 – 50mcg/ x 3-5 ngày truyền TM  ĐIỀU TRỊ HỖ TR :  NGỪA HÔN MÊ GAN : LACTULOSE  KHÁNG SINH DỰ PHÒNG NT BÁNG / XHTH DO VỢ DÃN TMTQ/ PHÌNH VỊ  1ST CHOICE : CPG hệ TM (Ceftriaxone 1gr : lọ TM/ngày)  2ND CHOICE : Quinolone hệ truyền TM (Ciprofloxacin 200mg: 1lọ x truyền TM)  Thời gian : ngày 19 GI Ý XỬ TRÍ CHÍCH XƠ CẦM MÁU TM THỰC QUẢN THẮT CẦM MÁU TĨNH MẠCH THỰC QUẢN 20 ỐNG THÔNG MINNESOTA NGỪA VỢ GIÃN TMTQ TÁI PHÁT  THỦ THUẬT :  Thắt TMTQ (EVL, Banding)  Thắt cấp cứu  Tái thắt sau tuần  Tái thắt / tháng  độ / xẹp hẳn  Chích xơ  Chích xơ cấp cứu  Tái chích xơ sau 10 ngày  Tái chích / tuần – tháng  độ / xẹp hẳn  PHỐI HP CHẸN BÊTA KHÔNG CHỌN LỌC  Propanolol , Nadolol  Liều thấp : ½ liều CHA (Propanolol 20mg / ngày)  tăng dần  Mục tiêu : Mạch  20-25% so với ban đầu  Nhớ CCĐ chẹn Beta  Bắt đầu lúc : huyết động ổn định, Hct ổn định 24-48  Dùng suốt đời 21  Nitrates  Từ sau năm 2010 khơng cịn đđịnh dùng để phịng ngừa vỡ dãn TMTQ THẮT NGỪA VỢ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN XHTH DO VỢ GIÃN TM DẠ DÀY (PHÌNH VỊ)  15 – 20% có giãn TM DẠ DÀY, đa số kèm giãn TMTQ  # 5% dãn TM DẠ DÀY đơn  Vỡ dãn TM DẠ DÀY  XHTH # Lóet  Các thủ thuật TMTQ áp dụng không hiệu dãn TM dày 22  Phương tiện cầm máu :  Sonde Linton-Nachlas  Dùng thuốc truyền TM  Chích KEO (Cyanoacrylate - Histoacryl) Lóet Thuyên tắc  NT huyết    Dự phòng xuất huyết tái phát :  PROPANOLOL ?? TM PHÌNH VỊ – TRƯỚC SAU CHÍCH KEO CHỈ ĐỊNH NGỌAI / XHTH TRÊN  XHTH u / K dày  XHTH cần sử dụng đơn vị máu / 24giờ để ổn định huyết động  XHTH sau điều trị nội thất baïi 23