13 NTH xuất huyết tiêu hóa trên

BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN KHƠNG DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT PĐ.13.NTH Người viết Họ tên Ký Người kiểm tra Người phê duyệt Phác đồ điều trị “Xuất huyết tiêu hóa trên” bệnh viện Thống Nhất BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN PĐ.13.NTH Mã số: PĐ.13.NTH Ngày ban hành: 01/10/2014 Lần ban hành: 01 Người có liên quan phải nghiên cứu thực nội dung phác đồ Nội dung phác đồ có hiệu thiĐỔI hành đạo BẢNG THEO DÕIlực SỬA Giám đốc bệnh viện Các đơn vị có nhu cầu bổ sung thêm tài liệu, đề nghị liên hệ với thư ký Hội đồng KHKT để có đóng dấu kiểm sốt Cán công chức cung cấp file mềm mạng nội để chia sẻ thông tin cần NƠI NHẬN (ghi rõ nơi nhận đánh dấu X ô bên cạnh)      □ Giám đốc □ □ Phó giám đốc □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Các phòng chức Các đơn vị lâm sàng Các đơn vị cận lâm sàng THEO DÕI TÌNH TRẠNG SỬA ĐỔI (tình trạng sửa đổi so với trước đó) Trang Hạng mục sửa đổi Ngày ban hành: 01/10/2014 Tóm tắt nội dung hạng mục sửa đổi Trang 2/11 Phác đồ điều trị “Xuất huyết tiêu hóa trên” bệnh viện Thống Nhất PĐ.13.NTH ĐẠI CƯƠNG Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trạng thái bệnh lý cấp cứu nội ngoại khoa thường gặp lâm sàng, #80% trường hợp đáp ứng với điều trị nội khoa Mặc dù có nhiều tiến trang thiết bị thuốc điều trị tỷ lệ tử vong cao #10% Vì cần chẩn đoán điều trị sớm tốt Tỷ lệ XHTH nước phương tây khoảng 50 ca/100000 dân năm, ước tính 20% XHTH nặng cần nhập viện tỷ lệ tử vong bệnh nhân dao động từ 3-14% Hầu hết trường hợp tử vong xảy bệnh nhân lớn tuổi, thường có bệnh nặng kèm theo xuất huyết tái phát Xử trí XHTH đòi hỏi thầy thuốc phải có thái độ điều trị khẩn trương , hiệu cần phối hợp đồng BS ngoại khoa, BS Nội khoa, BS Nội soi, BS X quang ĐỊNH NGHĨA XHTH không tăng áp tĩnh mạch cửa XHTH từ vị trí phía góc Trezt ngun nhân khơng tăng áp tĩnh mạch cửa, máu khỏi lòng mạch chảy vào đường tiêu hóa thải ngồi hình thức nơn máu tiêu phân đen NGUYÊN NHÂN Khoảng 80% trường hợp xác định nguyên nhân XHTH Các nguyên nhân thường gặp XHTH Nguyên nhân Xuất huyết tiêu hóa Chẩn đốn Lt dày tá tràng Tỷ lệ 35-55% Viêm dày 8-15 Viêm thực quản 5-15 Giãn tĩnh mạch thực quản 5-10 Hội chứng Mallorry Weiss 15 Ung thư đường tiêu hóa 01 Dị dạng mạch máu 05 Không rõ nguyên nhân 05 Yếu tố nguy  Thuốc kháng viêm nonsteroid (NSAIDS), Aspirin, Glucocorticoid  Helicobacter pylori (hp)  Rượu, cà phê, thuốc Ngày ban hành: 01/10/2014 Trang 3/11 Phác đồ điều trị “Xuất huyết tiêu hóa trên” bệnh viện Thống Nhất  Stress, Người cao tuổi PĐ.13.NTH CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG 4.1 Chẩn đoán xác định : Triệu chứng lâm sàng , có biểu  Nơn ói máu  Tiêu phân đen sệt, hôi  Tiêu phân máu dỏ, sẩm màu / máu tươi  Đặt sonde dày có máu  Xét nghiệm máu ẩn phân (+)  Đôi biểu : chống váng, chóng mặt, khó thở, đau ngực, ngất., da niêm nhạt màu, vả mồ hôi, rối loạn tri giác Cần đánh giá tình trạng huyết động bệnh nhân cách cẩn thận: - Tần số mạch - Đo huyết áp (đánh giá tình trạng tụt huyết áp tư thế) - Đánh giá áp lực mạch (độ nảy mạch quay, thời gian đổ đầy mao mạch đầu ngón tay) - Đánh giá màu sắc da, niêm mạc, tĩnh mạch cổ thể tích nước tiểu Sốc xác định khi: mạch > 100 lần/ phút huyết áp tâm thu < 100 mmHg Tụt huyết áp liên quan tư khi: tư đứng mạch tăng thêm >20 lần/phút, huyết áp tâm thu giảm > 20 mmHg 4.2 Chẩn đốn mức độ xuất huyết tiêu hóa Lượng máu Nhẹ 30%Vtuần hoàn (#500mL) (#1000-1500mL) (>1500mL) 100-120 lần/phút hạ HA tư bình thường >120lần/phút Tụt HA HA kẹp sốt nhẹ Dấu hiệu sinh tồn -Mạch 30% 20-30% < 20% 3 -Hồng cầu >3 triệu/mm 2-3 triệu/mm < 2triệu/mm3 -CVP bình thường giảm 2-3 cmH2O giảm >5 cmH2O -Bun, creatinin bình thường tăng nhẹ tăng -Khí máu động mạch bình thường bình thường toan chuyển hóa Đánh giá mức độ nặng khả XHTH tái phát lâm sàng nội soi Bệnh nhân nên xem nặng có biểu sau: - Tuổi >60 - Huyết động không ổn định (nhịp tim > 100 lần /phút, HATThu 33 Ngày ban hành: 01/10/2014 Trang 5/11 Phác đồ điều trị “Xuất huyết tiêu hóa trên” bệnh viện Thống Nhất Biểu gợi ý XHTH : PĐ.13.NTH  Khơng có triệu chứng xuất huyết tiêu hóa yếu tố nguy  Sonde dày có màu sậm mật khơng có máu  Tiêu phân máu đỏ xậm,/ máu đỏ tươi  Một số trường hợp tiêu phân đen Xác định xuất huyết tiến triển hay khơng  Mạch, HA thay đổi theo chiều hướng xấu (mạch tăng, HA kẹp tụt)  Tiếp tục ói máu, tiêu máu  Nhu động ruột tăng (bình thường 10-20 lần/phút)  Hct, HC giảm dần dù có truyền máu  Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi  Lâm sàng tốt theo dõi Mạch – HA Xuất huyết tái phát: BN ổn định vài vài ngày ói máu, tiêu máuhoặc có dấu hiệu khác XHTH Tạm ngưng xuất huyết:  Khi hồi sức thấy mạch, HA cải thiện ổn định, da niêm hồng trở lại, lượng nước tiểu tăng  XHTH ổn định theo dõi ngày không thấy xuất huyết trở lại CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm công thức máu, nhóm máu, điện giải đồ, ure máu, creatinin máu, đông máu điện tâm đồ NỘI SOI ĐƯỜNG TIÊU HĨA TRÊN Nội soi đường tiêu hóa sớm 12-24 để chẩn đoán xác định, điều trị cầm máu đánh giá nguy chảy máu tái phát nội soi Phân loại XHTH loét dày tá tràng theo Forrest Bảng phân loại Forrest NGUY CƠ CAO NGUY CƠ THẤP Ngày ban hành: 01/10/2014 Ia Ib II a II b II C III Máu phun thành tia Rĩ máu Có mạch máu lộ Có cục máu đơng Có cặn đen Đáy Trang 6/11 Phác đồ điều trị “Xuất huyết tiêu hóa trên” bệnh viện Thống Nhất PĐ.13.NTH ĐIỀU TRỊ 7.1 Nguyên tắc điều trị  Hồi phục hiệu thể tích tuần hoàn bị  Xác định nhanh nguyên nhân gây XHTH qua nội soi (chủ yếu) có biện pháp điều trị thích hợp  Ước lượng nhanh mức độ máu: theo tiêu chuẩn 7.2 Phương pháp điều trị: Điều trị tổng quát ; - Bệnh nhân nằm nghỉ tiêu tiểu giường - Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biện /CVP với dung địch mặn đẳng trương dịch cao phân tử lúc chờ truyền máu - Thở oxy qua mũi 3- 6l/p bệnh nhân có biểu thiếu oxy não - Đặt sonde dày : o Giúp chẩn đoán xác định o Tránh biến chứng sặc vào phổi o Theo dõi tình trạng xuất huyết o Chuẩn bị bơm rửa DD (250 ml HT mặn 9%) trước nội soi - Thực xét nghiệm : CTM, ĐMTB, BUN, Creatinin, CN gan Chế độ ăn:  XHTH diễn tiến : nhịn ăn, nuôi ăn đường tĩnh mạch  XHTH ngưng ăn lỏng, mềm, đặc Chỉ định truyền máu : - Sau hồi phục thể tích tuần hoàn với dịch truyền, cần ước lượng số lượng máu - Nguyên tắc cần nâng Hct 25-30% (đặc biệt bệnh nhân cao tuổi /bệnh lý mạch vành) - Tiêm Calci gluconat 10% cho đơn vị HC lắng - Trường hợp chảy máu nhiều truyền máu nhóm O+ trước xác định nhóm máu Các dịch truyền khác để điều chỉnh rối loạn đông máu : - Plasma tươi ( PT, TCK kéo dài ) - Tiểu cầu ( Khi TC < 50.000/mm3 ) Chỉ định nội soi : Ngày ban hành: 01/10/2014 Trang 7/11 Phác đồ điều trị “Xuất huyết tiêu hóa trên” bệnh viện Thống Nhất PĐ.13.NTH - XHTH : sớm tốt ( không 24 ) phòng mổ + kết hợp nội soi điều trị - Một số trường hợp ngoại lệ: nội soi lúc mổ Điều trị Loét DD-TT xuất huyết : Thuốc : ức chế bơm proton: Esomeprazole 80 mg TMC 30 p (bolus), sau tiêm truyền tĩnh mạch liên tục với nồng độ mg/ giờ, liên tục 71,5 giờ, (nhằm giảm nguy chảy máu tái phát ) Cách pha thuốc sau:  Đầu tiên Esomeprazole 80 mg TMC 30 p (bolus)  Sau đó: o Nếu sử dụng bơm tiêm điện:  (Natriclorua 0,9% 50ml + Esomeprazole 40 mg ống) x 7: tiêm tĩnh mạch ml/h o Nếu sử dụng đường truyền tĩnh mạch:  (Natriclorua 0,9% 500 ml pha với ống nexium 40mg) x truyền tĩnh mạch liên tục tốc độ 10 giọt/ phút  Chuyển sang dạng uống sau hoàn tất truyền tĩnh mạch trì với liều chuẩn esomeprazol 40mg/ ngày 28 ngày  Cho bệnh nhân uống sữa sau nội soi huyết động ổn định  Trong trường hợp khơng có sẵn thuốc PPI dạng tiêm truyền sử dụng thuốc kháng thụ thể H2: o Famotidine 20 mg x3 lần/ ngày: tiêm tĩnh mạch o Ranitidine 50 mg x3 lần/ ngày: tiêm tĩnh mạch 50mg tiêm TM sau trì 6,25 mg/h x 72  Nên xét nghiệm HP điều trị diệt HP sau XHTH ổn định Trường hợp không cầm máu qua nội soi chảy máu tái phát:  Nếu cầm máu qua nội soi lần đầu không thành công, cần hội chẩn với bác sĩ ngoại khoa để xem xét phẫu thuật, có điều kiện hội chẩn với bác sĩ X quang để tiến hành nút mạch  Trường hợp chảy máu tái phát tiến hành nội soi lần để cầm máu chảy máu cần hội chẩn với bác sĩ ngoại khoa để xem xét phẫu thuật, có điều kiện hội chẩn với bác sĩ X quang để tiến hành nút mạch Chỉ định phẫu thuật:  Chảy máu nhiều đòi hỏi truyền máu nhiều > đơn vị/24 giờ, tình trạng huyết động khơng ổn định Ngày ban hành: 01/10/2014 Trang 8/11 Phác đồ điều trị “Xuất huyết tiêu hóa trên” bệnh viện Thống Nhất PĐ.13.NTH  Chảy máu tái phát sau điều trị nội khoa tích cực phương pháp, khơng kết  Khó khăn việc tìm đủ luợng máu truyền  Chảy máu ạt đe dọa tử vong  Nội soi điều trị thất bại  Bệnh nhân có nhóm máu ( cân nhắc tùy tổn thương)  ổ lt to > cm/ vị trí góc bờ cong nhỏ, mặt sau hành tá tràng )  Loét ung thư Điều trị qua động mạch:  Chỉ định : XHTH mức độ nặng có nhiều yếu tố nguy cao không phẫu thuật  Gây thuyên tắc động mạch: dùng gelfoam hay chất khác đặt vào mạch máu chảy gây tắc mạch tức thời THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM: SƠ ĐỒ CHẨN ĐỐN- ĐIỀU TRỊ Nơn máu/ tiêu phân Xuất huyết nhẹ Xuất huyết nặng Theo dõi khoa 24-48 Nội soi Xuất viện sớm Hồi sức tích cực đơn vị chăm sóc đặc biệt biệbiệt Khơng có dấu hiệu XH gần Nội soi ( Forrest II c, III) Có dấu hiệu XH gần ( Forrest I,II a, cân nhắc IIb) Điều trị nội soi cầm máu Cầm máu thành công Theo dõi thêm khoa Cầm máu thất 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO ổn định Xuất huyết tái phát Nút mạch Ngày ban hành: 01/10/2014 Cân nhắc diệt HP Nội soi cầm máu lần Thành công Phẫu thuật Trang 9/11 Thất bại ...Phác đồ điều trị Xuất huyết tiêu hóa trên bệnh viện Thống Nhất BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN PĐ .13. NTH Mã số: PĐ .13. NTH Ngày ban hành: 01/10/2014... nội dung hạng mục sửa đổi Trang 2/11 Phác đồ điều trị Xuất huyết tiêu hóa trên bệnh viện Thống Nhất PĐ .13. NTH ĐẠI CƯƠNG Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trạng thái bệnh lý cấp cứu nội ngoại khoa thường... Xuất huyết tiêu hóa trên bệnh viện Thống Nhất Biểu gợi ý XHTH : PĐ .13. NTH  Không có triệu chứng xuất huyết tiêu hóa yếu tố nguy  Sonde dày có màu sậm mật khơng có máu  Tiêu phân máu đỏ xậm,/