□ Tiêu phân đen, toucher rectan phân đen.□ Tiêu phân máu đỏ kèm rối loạn huyết động.□ Phản ứng phúc mạc□ Nhồi máu cơ tim, đột quị não cấp1. ĐÁNH GIÁ TRƯỚC KHI VÀO QUY TRÌNHTiêu chuẩn đưa vào:□Nôn ra máu, cặn đen.□Sonde dạ dày ra máu, cặn đen.Tiêu chuẩn loại ra:□ Ngưng tim, ngưng thở□ Hôn mê□ Đang thở máyTiền căn dị ứng:□ Có □ Không2. QUY TRÌNH CHẢN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ3.NGUYÊN TẮC NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊoHồi sức nội khoaoChỉnh sửa rối loạn đông máuoChẩn đoán nguyên nhânoĐiều trị cầm máu bao gồm nội khoa, nội soi, phẫu thuật.4.CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNGoNôn ra máu, cặn đen.oSonde dạ dày ra máu, cặn đen.oTiêu phân đen, toucher rectal phân đen.oTiêu phân máu đỏ kèm rối loạn huyết động.5.CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN1. Loét dạ dày – tá tràng: Là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra xuất huyết tiêu hóa trên khoảng 40% .2. Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản: Là một biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa và là nguyên nhân thứ 2 gây xuất huyết tiêu hóa trên chiếm 20%.3. Nguyên nhân khác:Hội chứng MalloryWeiss.Ung thư dạ dày, thực quản.Viêm loét thực quản.Bệnh dạ dày tăng áp cửa.Chảy máu đường mật.Rò động mạch chủruột.
Ban hành kèm theo Quyết định 4068/QĐ-BYT Bộ trưởng Bộ Y tế Họ tên BN: Logo Ngày sinh: Giới: Địa chỉ: QUY TRÌNH CHUN MƠN KCB XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN Khoa: Nội Tổng hợp Phòng: Số giường: Mã BN/Số HSBA: Lưu ý: Đánh dấu lựa chọn (“” : có/ “X” : khơng) vào Khoanh tròn lựa chọn nội dung; (x) xem thêm chi tiết nội dung phụ lục x tương ứng ĐÁNH GIÁ TRƯỚC KHI VÀO QUY TRÌNH Tiêu chuẩn đưa vào: □ Nơn máu, cặn đen □ Tiêu phân đen, toucher rectan phân □ Sonde dày máu, cặn đen đen □ Tiêu phân máu đỏ kèm rối loạn huyết động Tiêu chuẩn loại ra: Tiền dị ứng: □ Ngưng tim, ngưng thở □ Hơn mê □ Đang thở máy □ Có □ Không □ Phản ứng phúc mạc □ Nhồi máu tim, đột quị não cấp Cụ thể: QUY TRÌNH CHẢN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ QTCM KCB Viêm tụy cấp Phiên 1.0,… /2016 / 11 Ban hành kèm theo Quyết định 4068/QĐ-BYT Bộ trưởng Bộ Y tế Nôn máu cặn đen Sonde dày máu, cặn đen Phân đen, toucher rectal phân đen Tiêu phân máu đỏ kèm rối loạn huyết động KHÔNG PHẢI XHTH TRÊN: Chảy máu mũi họng Ho máu XHTH Không Loại PHÂN ĐỘ XHTH: Độ I: Máu 3 triệu, Hct>30% Độ II: Máu (5001000ml), da xanh, niêm nhạt, chóng mặt, mệt, mạch>100 l/ph, sinh hiệu bình thường nghiệm pháp tụt huyết áp tư đứng (+), HC (2-3 triệu), Hct (20-30%) Độ III: Máu >1500ml HATTh< 100mmHg, lo âu, vật vã, li bì, mê, da niêm nhạt, khát nước, tay chân lạnh, thiểu niệu , vô niệu, thở Kussmaul; HC 3cm Dãn vỡ TMTQ Forrest I Truyền nhiều đơn vị máu Cần phẫu thuật để cầm máu XHTH lúc nằm viện bệnh khác HATTh 120 l/ph HATTh triệu RBC(2-3 triệu) RBC30% Hct (20-30%) Hct 100:1 gợi ý xuất huyết tiêu hóa o ALP/ASP>2 gợi ý xơ gan rượu o Bilirubin TP tăng, trực tiếp gián tiếp xơ gan o Albumin giảm bệnh gan cấp mạn, suy dinh dưỡng hay qua ruột thận o TQ/INR Đánh giá đường đông máu ngoại sinh, kéo dài bệnh gan mạn thuốc chống đông (Waffarin,…) o TCK kéo dài bệnh gan mạn, tắc mật thiếu Vitamin K o Siêu âm bụng: Đánh giá hình ảnh học gan, đường mật gan, dịch màng bụng, giới hạn vỏ tủy thận Phụ lục 2: Thang điểm RockallChỉ số Điểm Điểm số lâm sàng Tuổi 80 Sốc Nhịp tim > 100 l/ph Huyết áp tâm thu < 100 mmHg Bệnh kèm Thiếu máu tim, suy tim, bệnh nặng khác Suy thận, suy gan, ung thư di Điểm số cận lâm sàng Hình ảnh nội soi Không thấy tổn thương rách tâm vị Loét dày tá tràng, vết trợt, viêm thực quản Ung thư đường tiêu hóa cao Dấu hiệu chảy máu nôi soi cao Nếu điểm số Rockall < điểm số Rockall lâm sàng =0 tiên lượng nguy chảy máu tái phát tỉ lệ tử vong thấp Phụ lục 3: Thang điểm Blachford Các số đánh giá Điểm Huyết áp tâm thu 100-109 90-99 1500ml HATTh< 100mmHg, lo âu, vật vã, li bì, mê, da niêm nhạt, khát nước, tay chân lạnh, thiểu niệu , vô niệu, thở Kussmaul; HC 0,5ml/kg/giờ) giúp đánh giá bù dịch đủ hay chưa o Truyền máu trì Hgb đạt mục tiêu với (8g/dl với loét dd-tt, 7g/dl với dãn TMTQ) QTCM KCB Viêm tụy cấp Phiên 1.0,… /2016 / 11 Ban hành kèm theo Quyết định 4068/QĐ-BYT Bộ trưởng Bộ Y tế Chăm sóc hơ hấp o Thở oxy qua canula trì SpO2 >95% o Đặt Nội khí quản trường hợp suy hô hấp, nôn máu liên tục mê để giảm nguy hít sặc Đặt ống thông mũi dày o Không cần thiết đặt thường quy giúp theo dõi tình trạng xuất huyết Cân chuyển hóa o Ổn định đường huyết Chế độ dinh dưỡng o Trước nội soi: Nhịn ăn, Glucose 5% truyền tĩnh mạch o Sau nội soi hết thuốc tê: Sau cầm máu thành cơng ăn cháo lỗng, tổn thương Forrest III ăn uống bình thường o Phụ lục 7: Chỉnh sửa rối loạn đông máu o Ngưng thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu, NSAID (Waffarin, Clopidogel, Aspirin…) o Truyền huyết tương tươi đông lạnh giữ INR 50.000/mm3.s Phụ lục 11: Điều trị theo nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa Xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng: - Thuốc ức chế toan nhanh mạnh (Nhóm ức chế bơm proton PPI gồm Pantoprazole, Omeprazole, Esomeprazole, Lanzoprazole, Rabeprazole): Liều 80mg tiêm tĩnh mạch chậm 10-15 phút Sau truyền tĩnh mạch liên tục với liều 8mg/h 72h Nếu bệnh nhân ổn định, chuyển sang đường uống 20mg lần/24h tuần - Nội soi cầm máu: Nên thực sớm vòng 24h sau hồi sức nội khoa Hiệu làm co cục máu thuyên tắc mạch, nhiên giảm tưới máu đến vùng tổn thương gây hoại tử tăng kích thước ổ loét Gồm phương pháp: o Chích vào vùng chảy máu dung dịch có khả cầm máu o Que có đầu dò nhiệt hướng vào mạch máu chảy tạo co mạch đông máu o Laser YAG o Đơng máu vi sóng o Clip kẹp máu chảy Nếu chảy máu tái phát: Chích cầm máu lại lần 2, không cầm máu sau lần chích cầm máu nội soi lần thất bại can thiệp ngoại khoa Xuất huyết tiêu hóa giãn vỡ tĩnh mạch thực quản: - Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa: Cơ chế làm giảm lưu lượng máu gan, giảm áp lực máu nội tạng, tăng trương lực thắt thực quản, giảm áp lực tĩnh mạch giãn, không làm thay đổi tiêu thụ oxy tạng o Dùng nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa tăng áp lực tĩnh mạch cửa, hiệu cầm máu tạm thời 80% o Somatostatin: 250mg bolus tĩnh mạch, truyền 250mg/h o Octreotide: Liều 50 mg tiêm tĩnh mạch chậm, trì 50mg/h ngày o Terlipressin: 2mg tiêm tĩnh mạch 4h, giảm 1mg/4h sau kiểm sốt xuất huyết - Nội soi cầm máu: Trong vòng 24h sớm tốt, ổn định huyết động Tốt nhận máu + Chích xơ Tĩnh mạch thực quản qua nội soi để làm xơ hóa tĩnh mạch: QTCM KCB Viêm tụy cấp Phiên 1.0, /2016 / 11 Ban hành kèm theo Quyết định 4068/QĐ-BYT Bộ trưởng Bộ Y tế Phương pháp: Sử dụng dung dịch Polidocanol 1%-2% để chích xơ Intravaris: Dễ làm cho tĩnh mạch giãn lớn, làm thuyên tắc mạch nhanh, tạo dải xơ thời gian dài, nhược điểm phun máu làm Paravaris: Tạo áp lực bên cạnh chèn ép vào tĩnh mạch thực quản làm ngưng chảy máu, tạo dải xơ, nhược điểm hiệu thuyên tắc mạch Chỉ định nhắc lại sau 7-10 ngày chích 4-5 lần nối tiếp Đợt 2: Được định sau giảm độ varis (giảm từ độ III xuống độ II, I), đợt chích -3 lần đợt kết tiếp Đợt 3: Mỗi tháng/6 tháng kiểm tra tĩnh mạch tăng sinh Biến chứng: ngày đầu đau rát buốt, vướng xơ hóa, sốt, nhiễm trùng, tạo loét chân mũi kim chích (dùng antacid loại gel để bọc thực quản); Sau ngày biến chứng chảy máu tái phát, loét sâu thực quản gây thủng thực quản, hẹp thực quản chích xơ nhiều lần + Chích keo sinh học Histoacryl dãn tĩnh mạch tâm phình vị + Cột búi Tĩnh mạch thực quản giãn lớn chảy máu - Chẹn sonde cầm máu: Chỉ định cầm máu tạm thời, ổn định bệnh nhân đường nội soi Hiệu cầm máu tạm thời > 80% Nhiều biến chứng, hít sặc, di lệch,vỡ thực quản, hoại tử thực quản, dày, tử vong 20% Không lưu 24 - Điều trị phòng ngừa: o PPI sau điều trị nội soi o Phòng ngừa nhiễm trùng: Kháng sinh ngày Ciprofloxacin 400mg x2 lần/ngày truyền tĩnh mạch, Norfloxacin 400mg x2 lần/ngày uống, Ceftriaxone 1g tiêm tĩnh mạch o Phòng ngừa mê gan: Lactulose o Phòng ngừa tái xuất huyết (điều trị lâu dài): Propranolol dùng liều nhỏ tăng dần từ 10mg x lần/ngày đến đạt nhịp tim giảm 20%, huyết áp giảm 10% so với trước sử dụng trì liều Phụ lục 8: Chỉ định ngoại khoa Thất bại cầm máu qua nội soi Bướu ác dày xuất huyết Rò động mạch chủ QTCM KCB Viêm tụy cấp Phiên 1.0,… /2016 / 11 Ban hành kèm theo Quyết định 4068/QĐ-BYT Bộ trưởng Bộ Y tế QTCM KCB Viêm tụy cấp Phiên 1.0, /2016 10 / 11 ... đảm bảo số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3.s Phụ lục 11: Điều trị theo nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa Xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng: - Thuốc ức chế toan nhanh mạnh (Nhóm ức chế bơm proton... máu, cặn đen o Tiêu phân đen, toucher rectal phân đen o Tiêu phân máu đỏ kèm rối loạn huyết động CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN Loét dày – tá tràng: Là nguyên nhân phổ biến gây xuất huyết tiêu hóa khoảng... □ Loét dd-tt đáy Tình trạng xuất viện Bệnh nhân xuất viện cần đạt: □ Tiêu phân vàng □ Không nôn máu Hướng điều trị tiếp □ Tái khám sau xuất viện ngày để phát xuất huyết tái theo phát □ Tái khám: