Quy trình chuyên môn xuất huyết tiêu hóa

□ Tiêu phân đen, toucher rectan phân đen.□ Tiêu phân máu đỏ kèm rối loạn huyết động.□ Phản ứng phúc mạc□ Nhồi máu cơ tim, đột quị não cấp1. ĐÁNH GIÁ TRƯỚC KHI VÀO QUY TRÌNHTiêu chuẩn đưa vào:□Nôn ra máu, cặn đen.□Sonde dạ dày ra máu, cặn đen.Tiêu chuẩn loại ra:□ Ngưng tim, ngưng thở□ Hôn mê□ Đang thở máyTiền căn dị ứng:□ Có □ Không2. QUY TRÌNH CHẢN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ3.NGUYÊN TẮC NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊoHồi sức nội khoaoChỉnh sửa rối loạn đông máuoChẩn đoán nguyên nhânoĐiều trị cầm máu bao gồm nội khoa, nội soi, phẫu thuật.4.CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNGoNôn ra máu, cặn đen.oSonde dạ dày ra máu, cặn đen.oTiêu phân đen, toucher rectal phân đen.oTiêu phân máu đỏ kèm rối loạn huyết động.5.CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN1. Loét dạ dày – tá tràng: Là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra xuất huyết tiêu hóa trên khoảng 40% .2. Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản: Là một biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa và là nguyên nhân thứ 2 gây xuất huyết tiêu hóa trên chiếm 20%.3. Nguyên nhân khác:Hội chứng MalloryWeiss.Ung thư dạ dày, thực quản.Viêm loét thực quản.Bệnh dạ dày tăng áp cửa.Chảy máu đường mật.Rò động mạch chủruột.

Họ và tên BN:

Logo Ngày sinh: Giới:

Địa chỉ:

QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN KCB Khoa: Nội Tổng hợp Phòng:

Số giường:

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN Mã BN/Số HSBA:

Lưu ý: Đánh dấu sự lựa chọn (“” : có/ “X” : không) vào ô Khoanh tròn nếu lựa chọn nội dung; (x) xem thêm chi tiết nội dung trong phụ lục x tương ứng. 1 ĐÁNH GIÁ TRƯỚC KHI VÀO QUY TRÌNH Tiêu chuẩn đưa vào: □ Nôn ra máu, cặn đen. □ Sonde dạ dày ra máu, cặn đen □ Tiêu phân đen, toucher rectan phân đen □ Tiêu phân máu đỏ kèm rối loạn huyết động Tiêu chuẩn loại ra: □ Ngưng tim, ngưng thở □ Hôn mê □ Đang thở máy □ Phản ứng phúc mạc □ Nhồi máu cơ tim, đột quị não cấp Tiền căn dị ứng: □ Có □ Không Cụ thể:

2 QUY TRÌNH CHẢN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

Không

Không

Có

Không Không

Có

Có Không

Có Không

Nôn ra máu hoặc cặn đen.

Sonde dạ dày ra máu, cặn đen.

Phân đen, toucher rectal phân đen.

Tiêu phân máu đỏ kèm rối loạn huyết động.

KHÔNG PHẢI

XHTH TRÊN:

 Chảy máu mũi họng.

 Ho ra máu

 XHTH dưới

PHÂN ĐỘ XHTH:

Độ I: Máu mất <500ml, sinh hiệu ổn định, HC >3 triệu, Hct>30%.

Độ II: Máu mất (500-1000ml), da xanh, niêm nhạt, chóng mặt, mệt, mạch>100 l/ph, nếu sinh hiệu bình thường thì nghiệm pháp tụt huyết áp tư thế đứng (+), HC (2-3 triệu), Hct (20-30%).

Độ III: Máu mất >1500ml HATTh< 100mmHg, lo âu, vật vã, li bì, hôn mê, da niêm nhạt, khát nước, tay chân lạnh, thiểu niệu , vô niệu, thở Kussmaul; HC <2 triệu, Hct<20%.

Mức độ I, II, III Loại ra

Độ I: Thành lập đường truyền, theo dõi sinh hiệu.

Độ II: Truyền dịch đẳng trương (NaCl, LR) đến khi M,

HA ổn định và Hct từ 25-30%.

Độ III: Truyền máu và dịch đẳng trương (NaCl, LR) tỉ lệ

= 1:2 đến khi M, HA ổn định và Hct >20%.

Nguyên nhân

Loét dạ dày tá tràng:

Không có bệnh gan.

Tiền sử loét dạ dày, Hp(+), nôn, NSAID, hút thuốc lá…

Suy thận mạn

Bệnh van tim

Dãn vỡ TMTQ:

Tiền sử dãn TMTQ.

Xơ gan, nghiện rượu.

Sao mạch, báng bụng, lách to.

Bệnh não gan.

Giảm tiểu cầu, Albumin

 PPI

 Ngưng các thuốc gây chảy máu, chỉnh sửa rối loạn đông máu.

Đặt sonde Blakemore khi không thể nội soi tức thì.

 Thuốc giảm áp tĩnh mạch cửa (Octreotide,

Terlipressin)

 Chỉnh sửa rối loạn đông máu

Kháng sinh, Lactulose, PPI.

LIỀU LƯỢNG THUỐC:

PPI (Omeprazole, Pantoprazole, Esomeprazole): 80mg bolus, duy trì 8mg/h trong 72h, sau đó 20mg x 2 lần/24h đến 8 tuần.

Octreotide: 50mcg bolus, duy trì 25-50mcg/h trong 5 ngày.

Terlipressin: 2mg bolus, duy trì 1mg/4h trong 5 ngày.

Nội soi dạ dày kẹp Clip hoặc chích Epinephrin cầm máu trong vòng 24h (tối đa 2 lần)

Nội soi thắt TMTQ bằng vòng cao su hoặc chích keo TMTQ trong vòng 24h

YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG:

Trên 65 tuổi

Bệnh kèm (COPD, suy gan, thận, mạch mành, Ung thư)

Ổ loét >3cm

Dãn vỡ TMTQ

Forrest I

Truyền nhiều đơn vị máu

Cần phẫu thuật để cầm máu

XHTH trong lúc nằm viện vì bệnh khác

HATTh <100mmHg Đánh giá tiên lượng

Đáp ứng Nội soi thất bại Nội soi thất bại

Tiếp tục điều trị chuẩn Tiêu chuẩn xuất viện?

Chỉ định phẫu thuật:

Thất bại cầm máu qua

nội soi.

Bướu ác dạ dày xuất

huyết.

Rò động mạch chủ. Xuất viện

TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN:

Sinh hiệu ổn.

Hgb đạt mục tiêu (8g/dl với loét dd-tt, 7g/dl với dãn TMTQ) và dao động không quá 5% sau 3 lần thử cách nhau tối thiểu 3 giờ.

Chỉ số đông máu ổn định.

Loét dd-tt đáy sạch.

Biến chứng hệ thống do mất máu ổn.

TIPS

3 NGUYÊN TẮC NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ _

oHồi sức nội khoa

oChỉnh sửa rối loạn đông máu

oChẩn đoán nguyên nhân

oĐiều trị cầm máu bao gồm nội khoa, nội soi, phẫu thuật

4 CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

oNôn ra máu, cặn đen

oSonde dạ dày ra máu, cặn đen

oTiêu phân đen, toucher rectal phân đen

oTiêu phân máu đỏ kèm rối loạn huyết động

5 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

1 Loét dạ dày – tá tràng: Là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra xuất huyết tiêu hóa trên khoảng

40%

2 Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản: Là một biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa và là nguyên

nhân thứ 2 gây xuất huyết tiêu hóa trên chiếm 20%

3 Nguyên nhân khác:

- Hội chứng Mallory-Weiss

- Ung thư dạ dày, thực quản

- Viêm loét thực quản

- Bệnh dạ dày tăng áp cửa

- Chảy máu đường mật

- Rò động mạch chủ-ruột

5 CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ XUẤT HUYẾT

Sinh hiệu Mạch <100

l/ph HATTh> 120 mmHg

Mạch nhanh (100-120 l/ph)

HATTh (100-120) mmHg

Tụt huyết áp tư thế đứng

Mạch nhanh nhẹ >120 l/ph

HATTh <100 mmHg, huyết áp kẹp

Tổng trạng Da niêm hồng Da xanh, niêm nhạt, cảm

giác mệt, say sẩm, chóng mặt

Khát nước, nhức đầu, vã mồ hôi, tay chân lạnh

Da niêm nhợt, thiểu niệu, vô niệu

Thở Kussmaul

hoảng hoặc vật vã li bì, hôn

mê do thiếu oxy não Công thức máu RBC> 3 triệu

Hct>30%

RBC(2-3 triệu) Hct (20-30%)

RBC<2 triệu Hct<20%

 Định nghĩa tụt huyết áp ở người có tiền sử tăng huyết áp: Huyết áp tâm thu giảm hơn 30% so với huyết áp nền

 Nghiệm pháp tụt huyết áp tư thế đứng: Huyết áp tâm thu giảm hơn 15 mmHg hoặc mạch tăng hơn 20 nhịp/phút khi chuyển từ nằm sang đứng

6 DIỄN TIẾN BỆNH, XỬ TRÍ VÀ CHĂM SÓC

1 LÂM SÀNG Đánh dấu ()vào ô vuông nếu có, mô tả

Tri giác □ □ □ □ □

Mạch □ □ □ □ □

Nhiệt độ □ □ □ □ □

Huyết áp □ □ □ □ □

Nhịp thở □ □ □ □ □

SpO 2 □ □ □ □ □

Da niêm mạc □ □ □ □ □

Dịch dạ dày □ □ □ □ □

Phân □ □ □ □ □

Lượng nước tiểu □ □ □ □ □

Bụng đề kháng □ □ □ □ □

Đau ngực □ □ □ □ □

Chế độ ăn □ □ □ □ □

2 CẬN LÂM SÀNG CTM □ □ □ □ □

TQ/TCK □ □ □ □ □

Nhóm máu (ABO, Rh) □ □ □ □ □

GOT/GPT/GGT □ □ □ □ □

Bilirubin TP/TT □ □ □ □ □

Albumin □ □ □ □ □

Ure/Creatinin □ □ □ □ □

Điện tâm đồ □ □ □ □ □

Nội soi dạ dày tá tràng □ □ □ □ □

Siêu âm bụng □ □ □ □ □

Ion đồ □ □ □ □ □

Glucose máu □ □ □ □ □

□ □ □ □ □

□ □ □ □ □

MỤC N1 N2 N3 ……… Nn

3 XỬ TRÍ

Bồi hoàn thể tích lòng

mạch

□ □ □ □ □

Chăm sóc hô hấp □ □ □ □ □

Chỉnh sửa rối loạn đông máu □ □ □ □ □

Truyền máu □ □ □ □ □

PPI □ □ □ □ □

Octreotide/Terlipressin □ □ □ □ □

Kháng sinh □ □ □ □ □

Lactulose □ □ □ □ □

Nội soi chích cầm máu/ Thắt tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su □ □ □ □ □

7 XUẢT VIỆN

Tiêu chuẩn xuất viện □ Sinh hiệu ổn

□ Điều trị ổn biến chứng hệ thống do mất máu

□ Hgb đạt mục tiêu (8g/dl với loét dd-tt, 7g/dl với dãn TMTQ)

và dao động không quá 5% sau 3 lần thử cách nhau tối thiểu 3 giờ

□ Chỉ số đông máu ổn định

□ Loét dd-tt đáy sạch

Tình trạng xuất viện Bệnh nhân xuất viện cần đạt:

Hướng điều trị tiếp

theo

□ Tái khám sau xuất viện 5 ngày để phát hiện xuất huyết tái phát

□ Tái khám: Khám lâm sàng, công thức máu, nội soi

8 QUẢN LÝ VÀ TƯ VẤN BỆNH NHÂN

Chăm sóc □ Chế độ ăn ít chất béo (<30 gram/ngày)

□ Ăn thức ăn mềm, tránh thức ăn cứng, dai, nhiều chất xơ

□ Không ăn thức ăn chua, cay nhiều gia vị

□ Không tự ý dùng tân dược hay thảo dược

□ Không uống rượu, bia, nước có ga

□ Tiêu phân đen trở lại hoặc phân máu đỏ

□ Chóng mặt, nhịp tim nhanh

9 PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Các xét nghiệm trong Xuất huyết tiêu hóa

oCông thức máu

- Nồng độ Hgb ban đầu thường ở mức nền của bệnh nhân vì mất máu toàn phần, sau 24 giờ Hgb sẽ giảm do hiện tượng pha loãng từ dịch mô kẽ và quá trình hồi sức dịch

- MCV 80-90 fL gặp trong mất máu cấp hoặc thiếu máu do thiếu erythropoietin trong suy thận mạn

- MCV < 80fL chỉ ra mất máu mạn và thiếu sắt cần làm thêm Ferritin và sắt huyết thanh

- MCV >100fL có thể do bệnh gan hoặc thiếu B12

- Tiểu cầu thấp có thể do chảy máu mức độ nặng hoặc bệnh gan, bệnh huyết học

oU RE Tăng do hấp thu Ure từ phân hủy máu tại ruột non và qua quá trình tái hấp thu nước tại thận

oCreatinin Tăng trong suy thận cấp, hoặc suy thận mạn.

oTỉ lệ Ure/Creatinin > 100:1 gợi ý xuất huyết tiêu hóa trên.

oALP/ASP>2 gợi ý xơ gan do rượu.

oBilirubin TP tăng, cả trực tiếp và gián tiếp trong xơ gan.

oAlbumin giảm trong bệnh gan cấp hoặc mạn, suy dinh dưỡng hay mất qua ruột hoặc thận.

oTQ/INR Đánh giá con đường đông máu ngoại sinh, kéo dài trong bệnh gan mạn hoặc do thuốc

chống đông (Waffarin,…)

oTCK kéo dài trong bệnh gan mạn, tắc mật hoặc do thiếu Vitamin K.

oSiêu âm bụng: Đánh giá hình ảnh học gan, đường mật trong và ngoài gan, dịch màng bụng,

giới hạn vỏ tủy thận

Điểm số lâm sàng

Tuổi

Sốc

Bệnh đi kèm

Thiếu máu cơ tim, suy tim, các bệnh nặng khác 2

Điểm số cận lâm sàng Hình ảnh nội soi

Loét dạ dày tá tràng, vết trợt, viêm thực quản 1

Nếu điểm số Rockall < 2 hoặc điểm số Rockall lâm sàng =0 thì tiên lượng nguy cơ chảy máu tái phát và tỉ lệ tử vong thấp

Phụ lục 3: Thang điểm Blachford

Huyết áp tâm thu

Ure máu (mmol/l)

Hgb (g/L) của nam

Phụ lục 2: Thang điểm Rockall

Hgb (g/L) của nữ

Những dấu hiệu khác

Thang điểm Blachford tính từ 0-23 điểm, điểm số càng cao thì nguy cơ chảy máu tái phát càng cao

Phụ lục 4: Phân độ Forrest Phân độ

Ia Máu phun thành tia (ổ loét ăn vào động mạch).

55%

Ib Rỉ máu quanh ổ loét (ổ loét ăn vào tĩnh

mạch)

Phụ lục 5: Phân độ dãn tĩnh mạch thực quản

Mức độ Hình ảnh trên nội soi

Độ I Giãn các tĩnh mạch; Thấy rõ ở đoạn 1/3 dưới thực quản, bơm hơi xẹp

Độ II Các búi tĩnh mạch thực quản giãn mà nhìn thấy rõ ranh giới giữa các búi và

các cột tĩnh mạch, bơm hơi không xẹp

Độ III Tĩnh mạch giãn lớn căng phồng tạo rất rõ thành búi và cột Mất ranh giới giữa

các búi và xen lẫn các búi độ III và độ II

Phụ lục 6: Đánh giá mức độ nặng XHTH

Độ I: Máu mất <500ml, sinh hiệu ổn định, HC >3 triệu, Hct>30%.

Độ II: Máu mất (500-1000ml), da xanh, niêm nhạt, chóng mặt, mệt, mạch>100 l/ph, nếu sinh hiệu

bình thường thì nghiệm pháp tụt huyết áp tư thế đứng (+), HC (2-3 triệu), Hct (20-30%)

Độ III: Máu mất >1500ml.

HATTh< 100mmHg, lo âu, vật vã, li bì, hôn mê, da niêm nhạt, khát nước, tay chân lạnh, thiểu niệu ,

vô niệu, thở Kussmaul; HC <2 triệu, Hct<20%

Phụ lục 10: Hồi sức nội khoa

1 Bồi hoàn dịch

o Bồi hoàn thể tích trong lòng mạch càng sớm càng tốt Thành lập đường truyền tĩnh mạch, cố định đường truyền bằng các dung dịch đẳng trương như Natriclorua 0.9%, Lactate Ringer, Glucose 5%

o Không dùng dịch ưu trương như Glucose 10% , 20%, 30% vì tăng độ quánh máu dễ xảy ra sốc

o Tốc độ bù phụ thuộc vào tình trạng thể tích dịch, tim mạch của bệnh nhân giữ HATTh >100 mmHg và mạch <100 l/ph, không nâng HATTh lên cao >140 mmHg dễ gây xuất huyết tái diễn

o Dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu (>0,5ml/kg/giờ) giúp đánh giá bù dịch đủ hay chưa

o Truyền máu duy trì Hgb đạt mục tiêu với (8g/dl với loét dd-tt, 7g/dl với dãn TMTQ)

2 Chăm sóc hô hấp

o Thở oxy qua canula duy trì SpO2 >95%

o Đặt Nội khí quản trong trường hợp suy hô hấp, nôn ra máu liên tục và hôn mê để giảm nguy

cơ hít sặc

3 Đặt ống thông mũi dạ dày

o Không cần thiết đặt thường quy nhưng có thể giúp theo dõi tình trạng xuất huyết

4 Cân bằng chuyển hóa

5 Chế độ dinh dưỡng

o Trước khi nội soi: Nhịn ăn, Glucose 5% truyền tĩnh mạch

o Sau khi nội soi và hết thuốc tê: Sau khi cầm máu thành công có thể ăn cháo loãng, đối với tổn thương Forrest III có thể ăn uống bình thường

o Phụ lục 7: Chỉnh sửa rối loạn đông máu

o Ngưng thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu, NSAID (Waffarin, Clopidogel, Aspirin…)

o Truyền huyết tương tươi đông lạnh giữ INR <1.5 với liều 10-15ml/kg (đối với người già, bệnh tim có sẵn liều 1ml/kg/h)

o Vitamim K1 10mg (TB hay TMC) có thể sửa chữa TQ kéo dài do Waffarin hay bệnh gan mật trong nhiều giờ đến nhiều ngày sau đó

o Truyền tiểu cầu đảm bảo số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3.s

Phụ lục 11: Điều trị theo nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa

1 Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng:

- Thuốc ức chế toan nhanh và mạnh (Nhóm ức chế bơm proton bằng PPI gồm

Pantoprazole, Omeprazole, Esomeprazole, Lanzoprazole, Rabeprazole): Liều 80mg tiêm tĩnh mạch chậm trong 10-15 phút Sau đó truyền tĩnh mạch liên tục với liều 8mg/h trong 72h đầu tiên Nếu bệnh nhân ổn định, chuyển sang đường uống 20mg 2 lần/24h trong 8 tuần

- Nội soi cầm máu: Nên thực hiện sớm trong vòng 24h sau khi hồi sức nội khoa Hiệu quả làm co cục máu và thuyên tắc mạch, tuy nhiên giảm tưới máu đến vùng tổn thương gây hoại tử và tăng kích thước ổ loét Gồm 5 phương pháp:

o Chích vào vùng chảy máu bằng các dung dịch có khả năng cầm máu

o Que có đầu dò nhiệt năng hướng vào mạch máu chảy tạo co mạch và đông máu

o Laser YAG

o Đông máu bằng vi sóng

o Clip kẹp máu đang chảy

Nếu chảy máu tái phát: Chích cầm máu lại lần 2, nếu không cầm máu được sau 2 lần chích cầm máu hoặc nội soi lần 1 thất bại thì can thiệp ngoại khoa

2 Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản:

- Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa: Cơ chế làm giảm lưu lượng máu tại gan, giảm áp lực máu nội tạng, tăng trương lực cơ thắt dưới thực quản, giảm áp lực tĩnh mạch giãn, không làm thay đổi tiêu thụ oxy ở các tạng

o Dùng ngay khi nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, hiệu quả cầm máu tạm thời 80%

o Somatostatin: 250mg bolus tĩnh mạch, truyền 250mg/h

o Octreotide: Liều 50 mg tiêm tĩnh mạch chậm, duy trì 50mg/h trong 5 ngày đầu tiên

o Terlipressin: 2mg tiêm tĩnh mạch trong 4h, có thể giảm 1mg/4h sau khi kiểm soát được xuất huyết

- Nội soi cầm máu: Trong vòng 24h càng sớm càng tốt, ngay khi ổn định huyết động Tốt nhất khi đã nhận được máu

+ Chích xơ Tĩnh mạch thực quản qua nội soi để làm xơ hóa tĩnh mạch:

 Phương pháp: Sử dụng dung dịch Polidocanol 1%-2% để chích xơ

 Intravaris: Dễ làm cho các tĩnh mạch giãn lớn, làm thuyên tắc mạch nhanh, tạo được dải xơ trong thời gian dài, nhược điểm phun máu trong khi làm

 Paravaris: Tạo áp lực bên cạnh chèn ép vào tĩnh mạch thực quản làm ngưng chảy máu, tạo dải xơ, nhược điểm hiệu quả thuyên tắc mạch kém

 Chỉ định nhắc lại sau 7-10 ngày và chích 4-5 lần nối tiếp nhau

 Đợt 2: Được chỉ định sau khi đã giảm độ varis (giảm từ độ III xuống độ

II, I), mỗi một đợt chích 2 -3 lần các đợt kết tiếp

 Đợt 3: Mỗi 3 tháng/6 tháng kiểm tra các tĩnh mạch mới tăng sinh

 Biến chứng: 3 ngày đầu đau rát buốt, vướng do xơ hóa, sốt, nhiễm trùng, tạo loét ngay chân mũi kim chích (dùng antacid loại gel để bọc thực quản); Sau 3 ngày biến chứng chảy máu tái phát, loét sâu thực quản gây thủng thực quản, hẹp thực quản do chích xơ nhiều lần

+ Chích keo sinh học Histoacryl đối với dãn tĩnh mạch tâm phình vị

+ Cột các búi Tĩnh mạch thực quản giãn lớn hoặc đang chảy máu

- Chẹn sonde cầm máu: Chỉ định trong cầm máu tạm thời, ổn định bệnh nhân trên đường

đi nội soi Hiệu quả cầm máu tạm thời > 80% Nhiều biến chứng, hít sặc, di lệch,vỡ thực quản, hoại tử thực quản, dạ dày, tử vong 20% Không lưu quá 24 giờ

- Điều trị phòng ngừa:

o PPI sau điều trị nội soi

o Phòng ngừa nhiễm trùng: Kháng sinh trong 7 ngày Ciprofloxacin 400mg x2 lần/ngày truyền tĩnh mạch, Norfloxacin 400mg x2 lần/ngày uống, Ceftriaxone 1g tiêm tĩnh mạch

o Phòng ngừa hôn mê gan: Lactulose

o Phòng ngừa tái xuất huyết (điều trị lâu dài): Propranolol dùng liều nhỏ tăng dần

từ 10mg x 2 lần/ngày đến khi đạt được nhịp tim giảm 20%, huyết áp giảm 10%

so với trước khi sử dụng thì duy trì liều

Phụ lục 8: Chỉ định ngoại khoa

Thất bại cầm máu qua nội soi

Bướu ác dạ dày xuất huyết

Rò động mạch chủ