X- Quang Tràn Khí Lồng Ngực

X- Quang Tràn Khí Lồng Ngực Tràn khí màng phổi thường khởi phát đột ngột, bệnh nhân bị đau lồng ngực cùng bên, khó thở nặng, các triệu chứng kéo dài trong nhiều ngày. Bệnh biểu hiện từ nhẹ đến nặng, thường gặp một bên phổi bị ép, giảm rung thanh khi sờ, gõ vang, tiếng thở giảm, trung thất bị đẩy sang một bên, da tím tái. Nguyên nhân gây tràn khí màng phổi Tràn khí màng phổi phân loại là tự phát (tiên phát) hay thứ phát, hoặc do chấn thương. Tràn khí màng phổi tự phát xảy ra khi không có bệnh là nguyên nhân gây tràn khí; còn tràn khí màng phổi thứ phát là một biến chứng của bệnh phổi có trước. Tràn khí màng phổi do chấn thương. Tràn khí màng phổi còn xảy ra sau các thủ thuật như chọc lồng ngực, sinh thiết màng phổi, chọc dưới đòn, sinh thiết phổi qua da, soi phế quản có sinh thiết xuyên phế quản và thở máy áp lực dương. Trường hợp tràn khí màng phổi căng, áp lực khí trong khoang màng phổi cao hơn áp lực ở xung quanh suốt chu kỳ hô hấp, đây là loại tràn khí có van khí vào khoang màng phổi trong thì hít vào nhưng thì thở ra khí không thoát ra được. Tràn khí màng phổi tự phát chủ yếu xảy ra ở người cao, mảnh khảnh, 20 - 40 tuổi. Bệnh xảy ra do vỡ các bóng khí dưới màng phổi ở đỉnh phổi, do có áp lực âm tính cao trong khoang màng phổi. Tràn khí màng phổi thứ phát xảy ra như một biến chứng của: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hen, xơ nang, lao và các bệnh phổi thâm nhiễm, viêm phổi. Ở phụ nữ còn gặp tràn khí màng phổi đi kèm với kinh nguyệt (tràn khí màng phổi theo chu kỳ kinh nguyệt) nhưng chưa rõ bệnh sinh. Biểu hiện tràn khí màng phổi Một bệnh nhân bị tràn khí màng phổi sẽ thấy các triệu chứng như sau: đau ngực bên có tràn khí và khó thở, các triệu chứng thường bắt đầu lúc nghỉ hoặc khi ngủ. Các trường hợp nhẹ, bệnh nhân thường trì hoãn nhiều ngày không đi khám. Trái lại tràn khí màng phổi có thể rất nặng gây suy hô hấp, đe dọa tính mạng nếu bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc hen. Ở bệnh nhân tràn khí màng phổi nhỏ khám chỉ thấy biểu hiện của nhịp tim nhanh. Còn những bệnh nhân tràn khí lớn, tiếng thở giảm, sờ rung thanh giảm, gõ vang. Trường hợp có các dấu hiệu: nhịp tim rất nhanh, tụt huyết áp, khí quản hoặc trung thất bị đẩy phải nghĩ đến tràn khí màng phổi căng. Triệu chứng xét nghiệm: trên điện tâm đồ, tràn khí tiên phát bên trái có thể làm thay đổi sóng QRS và sóng T trước tim dễ nhầm với nhồi máu cơ tim cấp. Chụp Xquang có hình viền của màng phổi tạng trên phim giúp chẩn đoán tràn khí màng phổi. Một số bệnh nhân có tràn dịch thứ phát trên phim Xquang có mức khí nước. Chụp ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa thấy tràn khí màng phổi rãnh sườn hoành sáng một cách bất thường (dấu hiệu "rãnh sâu"). Nếu bệnh nhân bị tràn khí màng phổi căng thì trên phim thấy nhiều khí bên nửa lồng ngực bị tổn thương và các tạng trong trung thất bị đẩy về phía đối diện. Tràn khí màng phổi căng thường xảy ra trong các trường hợp chấn thương đâm xuyên, nhiễm khuẩn phổi, hồi sức tim phổi hoặc thở máy áp lực dương. Tràn khí màng phổi khu trú nhiều khi khó phân biệt với bóng khí của giãn phế nang. Một số ca tràn khí có biểu hiện như nhồi máu cơ tim, nghẽn mạch phổi hay viêm phổi nên cần phải chú ý phân biệt. Hình ảnh xẹp phổi do tràn khí màng phổi trên phim Xquang. Các biến chứng Biến chứng do tràn khí màng phổi có thể gặp là: suy hô hấp nhưng ít khi bị ngừng tim, ngừng thở hoặc tử vong. Tràn khí màng phổi tự phát thường gây biến chứng tràn khí trung thất và tràn khí dưới da. Khi phát hiện có tràn khí trung thất, cần xem xét có vỡ thực quản hay phế quản không để kịp thời xử trí. Điều trị và tiên lượng bệnh Điều trị căn cứ mức độ tràn khí và căn bệnh gây nên tràn khí. Những trường hợp tràn khí màng phổi nhỏ, dưới 15% bệnh nhân cần được nằm viện và nghỉ ngơi trên giường, điều trị triệu chứng: ho, đau ngực và theo dõi bằng chụp phim Xquang lồng ngực 12 - 24 giờ một lần. Hầu hết bệnh nhân chỉ cần theo dõi trong 2 ngày ở bệnh viện là đủ. Nhiều ca tràn khí màng phổi nhỏ, khí tự tiêu đi một cách tự nhiên do khí được hấp thu trong khoang màng phổi. Nhưng vẫn cần lưu ý rằng tràn khí có thể tiến triển thành tràn khí màng phổi căng. Những trường hợp tiến triển thành tràn khí màng phổi căng khi bệnh nhân có triệu chứng nặng hoặc có tràn khí màng phổi lớn hơn 15% cần đặt ống dẫn lưu lồng ngực (ống mở lồng ngực). Ống lồng ngực phải đặt dưới mực nước dẫn lưu, sâu trong lọ và hút cho tới khi phổi nở. Nếu dẫn lưu khí quá nhanh có thể gây phù phổi phía phổi bị tổn thương. Bệnh nhân nghi có tràn khí màng phổi căng phải chọc ngay bằng kim to sau đó đặt ống mở lồng ngực. Bệnh nhân tràn khí màng phổi dễ có nguy cơ tái phát (50%), vì vậy để phòng ngừa, người bệnh nên tránh ở độ cao, đi máy bay va lặn sâu với bình khí ép. ThS. Phạm Thanh Tùng Theo SK&DS Tràn khí màng phổi tự phát chủ yếu xảy ra ở người cao, mảnh khảnh, 20 - 40 tuổi. Bệnh xảy ra do vỡ các bóng khí dưới màng phổi ở đỉnh phổi, do có áp lực âm tính cao trong khoang màng phổi. Tràn khí màng phổi thứ phát xảy ra như một biến chứng của: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hen, xơ nang, lao và các bệnh phổi thâm nhiễm, viêm phổi. Ở phụ nữ còn gặp tràn khí màng phổi đi kèm với kinh nguyệt (tràn khí màng phổi theo chu kỳ kinh nguyệt) nhưng chưa rõ bệnh sinh. Biểu hiện tràn khí màng phổi Một bệnh nhân bị tràn khí màng phổi sẽ thấy các triệu chứng như sau: đau ngực bên có tràn khí và khó thở, các triệu chứng thường bắt đầu lúc nghỉ hoặc khi ngủ. Các trường hợp nhẹ, bệnh nhân thường trì hoãn nhiều ngày không đi khám. Trái lại tràn khí màng phổi có thể rất nặng gây suy hô hấp, đe dọa tính mạng nếu bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc hen. Ở bệnh nhân tràn khí màng phổi nhỏ khám chỉ thấy biểu hiện của nhịp tim nhanh. Còn những bệnh nhân tràn khí lớn, tiếng thở giảm, sờ rung thanh giảm, gõ vang. Trường hợp có các dấu hiệu: nhịp tim rất nhanh, tụt huyết áp, khí quản hoặc trung thất bị đẩy phải nghĩ đến tràn khí màng phổi căng. Triệu chứng xét nghiệm: trên điện tâm đồ, tràn khí tiên phát bên trái có thể làm thay đổi sóng QRS và sóng T trước tim dễ nhầm với nhồi máu cơ tim cấp. Chụp Xquang có hình viền của màng phổi tạng trên phim giúp chẩn đoán tràn khí màng phổi. Một số bệnh nhân có tràn dịch thứ phát trên phim Xquang có mức khí nước. Chụp ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa thấy tràn khí màng phổi rãnh sườn hoành sáng một cách bất thường (dấu hiệu "rãnh sâu"). Nếu bệnh nhân bị tràn khí màng phổi căng thì trên phim thấy nhiều khí bên nửa lồng ngực bị tổn thương và các tạng trong trung thất bị đẩy về phía đối diện. Tràn khí màng phổi căng thường xảy ra trong các trường hợp chấn thương đâm xuyên, nhiễm khuẩn phổi, hồi sức tim phổi hoặc thở máy áp lực dương. Tràn khí màng phổi khu trú nhiều khi khó phân biệt với bóng khí của giãn phế nang. Một số ca tràn khí có biểu hiện như nhồi máu cơ tim, nghẽn mạch phổi hay viêm phổi nên cần phải chú ý phân biệt. Hình ảnh xẹp phổi do tràn khí màng phổi trên phim Xquang. Các biến chứng Biến chứng do tràn khí màng phổi có thể gặp là: suy hô hấp nhưng ít khi bị ngừng tim, ngừng thở hoặc tử vong. Tràn khí màng phổi tự phát thường gây biến chứng tràn khí trung thất và tràn khí dưới da. Khi phát hiện có tràn khí trung thất, cần xem xét có vỡ thực quản hay phế quản không để kịp thời xử trí. Điều trị và tiên lượng bệnh Điều trị căn cứ mức độ tràn khí và căn bệnh gây nên tràn khí. Những trường hợp tràn khí màng phổi nhỏ, dưới 15% bệnh nhân cần được nằm viện và nghỉ ngơi trên giường, điều trị triệu chứng: ho, đau ngực và theo dõi bằng chụp phim Xquang lồng ngực 12 - 24 giờ một lần. Hầu hết bệnh nhân chỉ cần theo dõi trong 2 ngày ở bệnh viện là đủ. Nhiều ca tràn khí màng phổi nhỏ, khí tự tiêu đi một cách tự nhiên do khí được hấp thu trong khoang màng phổi. Nhưng vẫn cần lưu ý rằng tràn khí có thể tiến triển thành tràn khí màng phổi căng. Những trường hợp tiến triển thành tràn khí màng phổi căng khi bệnh nhân có triệu chứng nặng hoặc có tràn khí màng phổi lớn hơn 15% cần đặt ống dẫn lưu lồng ngực (ống mở lồng ngực). Ống lồng ngực phải đặt dưới mực nước dẫn lưu, sâu trong lọ và hút cho tới khi phổi nở. Nếu dẫn lưu khí quá nhanh có thể gây phù phổi phía phổi bị tổn thương. Bệnh nhân nghi có tràn khí màng phổi căng phải chọc ngay bằng kim to sau đó đặt ống mở lồng ngực. Bệnh nhân tràn khí màng phổi dễ có nguy cơ tái phát (50%), vì vậy để phòng ngừa, người bệnh nên tránh ở độ cao, đi máy bay va lặn sâu với bình khí ép.

CA L¢M SµNG

• BÖnh nh©n nam, 34

tuæi, diÔn biÕn bÖnh 2

ngµy sau mæ néi soi

X quang tim phæi: cho

phim d íi ®©y.

chÈn ®o¸n xq

trµn khÝ khoang lång

ngùc

định nghĩa

• Tràn khí khoang ngực đ ợc hiểu là sự xuất hiện khí ở một số khoang và tổ chức của lồng ngực ngoài đ ờng dẫn khí và chứa khí của bộ máy hô hấp

+C¸c nhiÔm trïng c¬ do c¸c vi khuÈn ho¹i th sinh h¬i.

D íi ®©y lµ mét sè hinh minh häa.

Trµn khÝ d íi da vïng cæ vµ vai

Trµn khÝ mµng phæi kÕt hîp víi trµn khÝ d íi da

Trµn khÝ d íi da phèi hîp víi trµn khÝ trung thÊt ë bÖnh nh©n bÞ di can phæi

• TKDD sau đặt catheter vùng ngực

•TKDD sau đặt catheter vùng ngực

do dao đâm, đạn bắn, gãy x ơng s ờn, sau phẫu thuật, thủ thuật vùng ngực.

• Tràn khí màng phổi có thể đ ợc phát hiện ở các

t thế chụp:

+T thế đứng: là t thế phổ biến nhất, dễ phát

hiện nhất TKMF, áp dụng với các bệnh nhân sức khỏe cho phép

+T thế nằm ngửa hoặc nằm nghiêng: đối với các bệnh nhân nặng trong khoa điều trị tích

cực, phải dựa vào một số dh để phát hiện

TKMF

2.1.Tràn khí màng phổi ở BN

chụp phổi t thế đứng.

• Các dấu hiệu:

• Vị trí th ờng tồn tại ở vùng bên và đỉnh phổi

• Một số ít tr ờng hợp khí đọng ở d ới đáy phổi, có thể là do màng phổi bị dày dính

• Thấy đ ợc đ ờng màng phổi mảnh, nét

• Không thấy tổ chức phổi ở ngoài đ ờng màng

phổi

• Sự xuất hiện các dấu hiệu của phổi ở ngoài đ

ờng này cho phép loại trừ TKMF

Tràn khí màng phổi kính đáo

•Tràn khí màng phổi kín đáo vùng đỉnh: chú ý không thấy cấu trúc phổi bên ngoài đ ờng màng phổi.

Trµn khÝ mµng phæi tr¸i

Trµn khÝ mµng phæi tù ph¸t

• Ph©n biÖt TKMF víi nÕp da thµnh ngùc : nÕp

da kÐo dµi liªn tôc víi thµnh ngùc cßn ® êng mµng phæi trong TKMF kh«ng nh vËy

Tràn khí màng phổi d ới phổi

• TKMF d ới phổi hiếm gặp: khí đọng lại giữa

đáy phổi và vòm hoành, bờ hoành tr ớc cao hơn

bờ hoành sau dẫn đến dấu hiệu vòm hoành đôi

Dấu hiệu vòm hoành đôi

DOUBLE-DIAPHRAGM SIGN

Khí đọng lại d ới đáy phổi tạo nên dấu hiệu vòm

hoành đôi

Tràn khí màng phổi d ới phổi

(Dấu hiệu vòm hoành đôi)

Tràn khí màng phổi áp lực

tension pneumothorax

• Các dấu hiệu: nh TKMF thông th ờng và thêm các dấu hiệu :

- Trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện

- Khoang liên s ờn giãn rộng

- Phổi bị xẹp nhiều, có khi xẹp toàn bộ

- Một dấu hiệu quan trọng là vòm hoành lõm xuống

TKMF ¸p

lùc

Trµn khÝ mµng phæi ph¶i ë bn chÊn th ¬ng lång ngùc (Chó ý g·y mét sè cung s ên bªn ph¶).

Trµn khÝ mµng phæi tr¸i

Trµn khÝ mµng phæi ph¶i

®Èy trung thÊt vµ tim

sang tr¸i, khoang liªn s ên

réng, vßm hoµnh h¹ thÊp.

Trµn khÝ mµng phæi ph¶i ¸p

lùc+ V«i hãa mµng phæi

Trµn khÝ ¸p lùc mµng

phæi tr¸i do vì bãng khÝ

2.2.Tràn khí màng phổi ở BN

chụp phổi t thế nằm.

• Với các bệnh nhân nặng nằm trong khoa điều trị tích cực, phải chụp phổi ở t thế nằm.TKMF

đ ợc phát hiện dựa vào :

• Dấu hiệu góc tâm hoành sáng hơn: do khí

đọng lại ở vùng tr ớc – trong của phổi

• Dấu hiệu góc s ờn hoành sâu: do TKMF vùng tr ớc-bên làm góc s ờn hoành sáng hơn

Trµn khÝ mµng phæi vïng tr íc

trong

Trµn khÝ mµng phæi vïng tr íc trong t¹o h/a gãc t©m hoµnh s¸ng h¬n

Tràn khí màng phổi vùng tr ớc bên tạo dấu hiệu góc s ờn-hoành sâu.

DEEP SULCUS SIGN

• Dấu hiệu này thấy đ ợc trên

phim chụp BN ở t thế nằm

trong các phòng điều trị tích

cực Khi có TKMF, khí sẽ

đọng lại ở góc s ờn-hoành tạo

ra dấu hiệu góc s ờn – hoành

sâu.

• Việc nhận biết dấu hiệu này

rất quan trọng do ta rất dễ bỏ

sót h/ả TKMF trên phim ngực

nằm.

DÊu hiÖu gãc s ên hoµnh s©u

DEEP SULCUS SIGN

DÊu hiÖu gãc s ên-hoµnh s©u

(DEEP SULCUS SIGN)

TKMF chôp t thÕ n»m ngöa vµ

nghiªng

trµn khÝ kÌm trµn dÞch mµng

phæi

+Do tăng áp lực lồng ngực: tập ho, hắt hơi, nôn mửa, làm nghiệm pháp Valsava.

+Biến chứng sau đặt nội khí quản ( thủng khí quan) +Do TKMF và các bệnh lý khác.

• TriÖu chøng cña TKTT:

+Th êng kh«ng cã hoÆc rÊt Ýt triÖu chøng

+TriÖu chøng th êng gÆp lµ ®au ngùc nhiÒu sau

x ¬ng øc lan tíi cæ vµ c¸nh tay

+Do ®au nªn bÖnh nh©n thë yÕu

• Các dấu hiệu của TKTT:

+Phim thẳng: có các dải sáng đều chạy theo

chiều dọc của trung thất

+Phim nghiêng: thấy quá sáng theo đ ờng thẳng

có dạng đứng ở phía tr ớc

+Dấu hiệu viền khí quanh các mạch máu lớn:

bờ trong của tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch

Azygos, quai đmc, đmc xuống, các đm phổi

• Trµn khÝ trung thÊt sau do chÊn th ¬ng thùc quan: DÊu hiÖu viÒn khÝ quanh c¸c m¹ch lín vµ tÜnh m¹ch chñ trªn.

• KhÝ trong trung thÊt sau t¸ch l¸ t¹ng mµng phæi vµ gãc s ên-cét sèng t¹o nªn dÊu hiÖu ch V( dÊu hiÖu cña Naclerio).

Trµn khÝ trung thÊt tr íc vµ trung thÊt sau

• TKTT ở bệnh nhân nữ trẻ, bị hen đ ợc đặt ống do suy thở

• Viền khí dọc theo phần trên bờ trái tim kết hợp tràn khí d ới

da vùng mô mềm ở cổ.

• Trµn khÝ trung thÊt( mòi tªn) vµ trµn khÝ d íi da

• Trªn phim nghiªng: Trµn khÝ trung thÊt tr íc vµ xÑp thïy d íi phæi tr¸i.

Trµn khÝ trung thÊt trªn bÖnh nh©n hen

dấu hiệu viền khí quanh động mạch

RING AROUND THE ARTERY SIGN

• Dấu hiệu này thấy chủ yếu trên phim ngực nghiêng giúp chẩn đoán tràn khí trung thất

+Viêm màng ngoài tim do các vi khuẩn sinh hơi.

+Lỗ dò giữa màng tim với các cơ quan chứa khí lân cận ( dạ dày, thực quan).

+Chấn th ơng vật tày (hiếm gặp).

• Trên Xquang: dấu hiệu của tràn khí màng ngoài tim là khoang sáng bao quanh tim lan tới các động mạch phổi gốc hoặc viền sáng bao quanh đáy tim ( dấu hiệu vòm hoành liên tục)

Trµn khÝ mµng ngoµi tim sau chäc hót dÞch mµng tim

dÊu hiÖu vßm hoµnh liªn tôc CONTINUOUS DIAPHRAGM SIGN

• B×nh th êng ta kh«ng

thÓ thÊy vßm hoµnh

liªn tôc tõ phai sang

tr¸i do bãng tim xãa

vßm hoµnh (dÊu hiÖu

bãng mê).

• Khi ta thÊy vßm hoµnh

phai ® îc nèi liªn tôc

qua vßm hoµnh tr¸i, cã

nghÜa lµ cã trµn khÝ

mµng ngoµi tim do khÝ

len vµo d íi bãng tim.

dÊu hiÖu vßm hoµnh liªn tôc CONTINUOUS DIAPHRAGM SIGN

Trµn khÝ mµng ngoµi tim (dÊu hiÖu vßm hoµnh liªn tôc)

• Trµn khÝ mµng ngoµi tim phèi hîp trµn khÝ

d íi da vµ trµn khÝ trung thÊt.

• ChÈn ®o¸n X quang: trµn khÝ mµng ngoµi tim.

• BN tiÕp tôc ® îc lµm c¸c xÐt nghiÖm, ®iÖn tim, siªu ©m, vµ chôp CT

• ChÈn ®o¸n cuèi cïng: Viªm mµng ngoµi tim cÊp do vi khuÈn sinh h¬i