X QUANG CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ HÔ HẤP

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ HÔ HẤP I. Các kỹ thuật hình ảnh khám hệ hô hấp Mục tiêu học tập 1. Phân tích được các ưu điểm chủ yếu của các kỹ thuật hình ảnh thông dụng trong khảo sát hệ hô hấp. 2. Đánh giá được chất lượng phim phổi, định khu phân thuỳ phổi, mô tả trình tự đọc phim phổi 1. Phim phổi thông thường 1.1. Sơ lược kỹ thuật Chụp phổi thẳng: Bệnh nhân đứng thẳng cân xứng, tách hai xương bả vai khỏi lồng ngực, hít hơi vào sâu và nín thở. Khoảng cách bóng tia X và phim 1,5 m - 2m. Chụp phổi nghiêng trái: Bệnh nhân đứng nghiêng bên trái sát phim. Luôn luôn chụp phim nghiêng trái (dù tốn thương phổi bên phải) vì hai lý do: nghiêng trái thì bóng tim ít bị phóng đại và theo sự thống nhất quốc tế khi đọc phim cộng hưởng từ. Một số tư thế khác bổ sung trong một số trường hợp: + Chụp chếch trước hoặc chếch sau, bên phải hoặc bên trái, nhiều góc độ. + Chụp tư thế đỉnh phổi để xem các tổn thương đỉnh phổi bị xương đòn, sườn che lấp + Bệnh nhân nằm nghiêng tia X chiếu ngang phát hiện tràn dịch sớm, tràn khí nhẹ + Chụp phổi thì thở ra phát hiện tràn khí màng phổi nhẹ, căng giãn phổi 1.2. Tiêu chuẩn chất lượng phim phổi * Phim phổi thẳng Hoàn toàn thẳng: bờ trong xương đòn đối xứng nhau qua đường giữa, cung trước xương sườn 6 đối xứng ở trẻ em (So sánh hai khoảng cách t ừ bờ trong cung trước xương sườn 6 đến bờ ngoài thành ngực) Hít vào sâu: cung trước xương sườn 6 - 7 trên vòm hoành. Đứng thẳng cân xứng: mức hơi dịch ở túi hơi dạ dày, hai xương bả vai tách ra khỏi lồng ngực. Độ đối quang tốt gồm 3 tiêu chuẩn: - Thấy mạch máu sau tim, sau gan. - Thấy mạch máu cho đến cách ngoại vi khoảng 1,5 cm (1 - 2 cm). - Thấy được 3 - 4 đốt sống ngực trên, đoán được các đốt sống ngực còn lại. Phim phổi chụp tại giường bệnh vì bệnh nặng không đứng được phải chụp nằm, chất lượng kém, chỉ có thể đánh giá được tổn thương lớn. Do vậy khi tình trạng bệnh nhân cho phép nên chụp lại phổi đứng. * Phim phổi nghiêng Nghiêng hoàn toàn: các cung sườn sau 2 bên gần như chồng nhau, xương ức nghiêng hoàn toàn (thấy rõ võ xương ức). Hít vào sâu: góc sườn hoành sau sáng, vòm hoành dưới cung trước xương sườn 6. 32 Hình 1. Sơ đồ phế huyết quản 1.3. Trình tự đọc phim phổi Đọc phim phổi thẳng một cách có hệ thống theo vòng xoắn 7 bước, tránh bỏ sót thương tổn ở lồng ngực. Đọc trên đèn đọc phim với độ sáng thích hợp. Bước 1: thủ tục (tên, số bệnh nhân; bên phải, trái; ngày, nơi chụp) Bước 2: phần mềm thành ngực Bước 3: cơ hoành và vùng dưới cơ hoành Bước 4: xương lồng ngực Bước 5: màng phổi Bước 6: nhu mô phổi và rốn phổi: so sánh hai bên. Bước 7: trung thất Hình 3. Trình tự đọc phim phổi Hình 2. Phân chia vùng tổn thương trên phim phổi Đọc phim phim phổi nghiêng: - Phần mềm - Tim-động mạch chủ-động mạch phổi - Xương lồng ngực - Các rãnh liên thùy - Cơ hoành - Khí quản 1. Vùng đỉnh phổi 2. Vùng nách 3. Vùng giữa 4. Vùng quanh rốn phổi 5. Vùng trên rốn phổi 6. Vùng cạnh tim 7. Vùng đáy phổi 33 - Các khoảng sáng sau tim, sau xương ức, sau khí quản-trước cột sống, lổ liên hợp cột sống ngực 1.4. Những lưu ý trên phim tim phổi bình thường Bóng mờ cơ ức đòn chủm Đường mờ trên xương đòn Bóng mờ cơ ngực lớn Bóng mờ vú và núm vú phụ nũ Bóng mờ của xương bả vai chồng lên trường phổi Vôi hóa hạch cổ, vôi hóa hạch nách Bóng sáng của hỏm trên xương ức Xương sườn cổ: quá phát của mấu ngang đốt sống cổ C7 Vôi hóa sụn sườn: thường bắt đầu sau 30 tuổi Dị dạng xương sườn chia đôi, dị dạng cầu xương sườn Bóng sáng khí quản và bóng sáng ngả ba khí quản phế quản Rãnh thùy đơn Rãnh liên thùy nhỏ phổi phải Hình súng 2 nòng: hình ảnh một mạch máu và phế quản hạ phân thuỳ đi kèm, có trục song song chùm tia x Dải xơ do tổn thương phổi cũ Vôi hóa hạch rốn phổi Vôi hóa nốt lao nguyên thủy Dày dính màng phổi: góc sườn hoành tù, cơ hoành dẹt Dính cơ hoành: hình mái lều Lớp mỡ góc tâm hoành hai bên Bóng mờ tĩnh mạch chủ dưới: tù góc tâm hoành phải Khi có các hình ảnh trên đây vẫn kết luận là hình ảnh tim và phổi bình thường. Hình 4. Mạch máu ở rốn phổi Tĩnh mạch đơn Động mạch phổi Tĩnh mạch phổi 34 Hình 5. Các nhóm hạch trung thất chính 1.5. Đơn vị giải phẫu, đơn vị chức năng của phổi Các tiểu thùy phổi thứ cấp Miller bình thường không thấy được trên phim phổi thường, trên phim chụp căt lớp vi tính (CLVT) có thể thấy một số ở đáy phổi. Các hội chứng X quang phổi quan trọng như hội chứng phế bào, hội chứng kẽ có liên quan đến các bất thường tại các tiểu thùy thứ cấp. Mỗi vùng giải phẫu của tiểu thùy thứ cấp có thể là nguồn gốc của dấu hiệu, nhiều khi thấy được trên phim phổi thường hoặc phim chụp CLVT. Các tiểu thùy thứ cấp tạo nên phân thùy phổi. Tiểu thùy phổi thứ cấp Miller là đơn vị giải phẫu nhỏ nhất của phổi được bao bởi vách liên kết. Hình nón đa giác đáy phía màng phổi, đỉnh hướng về rốn phổi. Đáy tiểu thùy có dạng đa giác, đường kính 1 - 2,5cm. Vách của tiểu thùy là tổ chức kẻ, chính là tổ chức liên kết. Trong vách này có các tiểu tĩnh mạch phổi và bạch mạch. Trục của tiểu thùy là tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy, đi kèm có động mạch trung tâm tiểu thùy. Tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy chia ra 3-5 tiểu phế quản tận cùng, dẫn khí cho phế nang. Mỗi tiểu thùy thứ cấp có 3 - 5 phế nang. Phế nang là đơn vị chức năng của phổi . Mỗi tiểu phế quản tận cùng chia nhiều tiểu phế quản hô hấp, thành cũng có các phế bào tham gia trao đổi khí. Các tiểu phế quản hô hấp chia ra ống phế bào rồi túi phế bào gồm các phế bào. Tiểu thùy sơ cấp là phần nhu mô phổi kể từ ống phế bào. Các tiểu động mạch tiểu thùy đi kèm các tiểu phế quản, sự phân chia song song này bắt đầu từ động m ạch phân thùy, chúng có cùng tên và cùng khẩu kính với phế quản. Hình 6. Tiểu thuỳ phổi thứ cấp Miller 1 tiểu phế quản trung tâm tiểu thuỳ 2 tiểu phế quản tận cùng 3 tiểu phế quản hô hấp 4 ống phế bào 5 chùm phế bào 6 phế bào 7 dẫn lưu tĩnh mạch và bạch mạch 1 cạnh khí quản phải 2 vú trong 3 giữa các phế quản phải và trái 4 cửa sổ chủ-phổi 5 ngả ba khí-phế quản 6 cạnh khí quản trái 7 cạnh tim 8 cạnh cộ t s ố n g Động mạch phổi Tĩnh mạch phổi và b ạch mạch 35 1.6. Định khu phổi, phân thùy phổi Trên phim phổi thẳng hình chiếu cuả các thuỳ, phân thuỳ phổi chồng nhau, trên phim nghiêng mặt phẳng cúa các rãnh liên thuỳ hoặc ranh giới của các phân thuỳ gần song song với chùm tia x nên dễ định vị. Phổi phải có 2 rãnh liên thùy, 3 thùy phổi, 10 phân thùy Phổi trái có 1 rãnh liên thùy, 2 thùy phổi, 9 phân thùy. Phổi phải + Thùy trên: Phân thùy đỉnh = PT 1 Phân thùy trước = PT 2 Phân thùy sau = PT 3 + Thùy giữa: Phân thùy sau ngoài = PT 4 Phân thùy trước trong = PT 5 + Thùy dưới: Phân thùy Fowler = PT 6 Phân thùy cạnh tim = PT 7 Phân thùy trước nền = PT 8 Phân thùy cạnh nền = PT 9 Hình 7. Định khu phân thuỳ phổi phải Phân thùy sau nền = PT10 Phổi trái + Thùy trên: Phân thùy đỉnh = PT 1 Phân thùy trước = PT 2 Phân thùy sau = PT 3 Phân thùy trên = PT 4 Phân thùy dưới = PT 5 + Thùy dưới: Phân thùy Fowler = PT 6 Phân thùy trước nền = PT 8 Phân thùy cạnh nền = PT 9 Phân thùy sau nền = PT 10 Định khu phân thuỳ phổi trái Ghi chú: Có một số khác biệt nhỏ về định khu phân thuỳ, phân chia trung thất, tên các nhóm hạch trung thất giữa các tác giả. 36 Hình 8. Định khu phân thuỳ phổi trên cắt lớp vi tính (MF; rảnh liên thuỳ) 1.7. Các dấu hiệu hình ảnh căn bản 1.7.1. Dấu hiệu bóng chồng: hai bộ phận cùng đậm độ, nếu cùng một măt phẳng thì không thấy ranh giới của nhau ví dụ - cơ hoành trái phía trước cùng đậm độ, cùng mặt phẳng với tim nên bị xoá - xoá bờ phải cung dưới của tim khi có bóng mờ của đông đặc phổi thuỳ giữa - xóa các đường trung thất khi tổn thương trong cùng một mặt phẳng Hình 9. Dấu hiệu bóng chồng: A đám mờ thuỳ giữa, B tràn dịch màng phổi khu trú 1.7.2. Dấu hiệu cổ ngực: bóng mờ trung thất nếu có bờ trên phía trên xương đòn không rõ nét, là ở trung thất trước vì cùng mặt phẳng (̣liên tục) với phần mềm nền cổ; ngược lại nếu bờ trên của bóng mờ trung thất phía trên xương đòn rõ nét là ở trung thất sau vì được bao bọc bởi khí của nhu mô phổi vùng đỉnh. 37 Hình 10.Dấu hiệu cổ ngực: A bóng mờ trung thát sau B bóng mờ trung thất trước 1.7.3. Dấu hiệu ngực bụng: bóng mờ ở đáy phổi nếu có bờ dưới rõ nét trên nền mờ ổ bụng là xuất phát từ phổi, được bao bọc bởi khí; nếu bờ dưới của bóng mờ này bị xoá là xuất phát từ ổ bụng, được bao bọc bởi phần mềm của ổ bụng. Hình 11. Dấu hiệu ngực bụng A bóng mờ trong lồng ngực B bóng mờ trong ổ bụng 1.7.4. Dấu hiệu tiếp tuyến: bờ của cơ quan hay tổn thương thấy được khi đậm độ của nó khác biệt hơn đậm độ môi trường xung quanh và khi bờ cuả nó tiếp tuyến với chùm tia X. Ví dụ bóng mờ của vú hoặc bóng mờ núm vú có bờ dưới rõ nét nếu có giới hạn dưới là mặt phẳng song song với chùm tia x. 1.7.5. Dấu hiệu S Golden hay dấu hiệu S ngược: Xẹp phổi thuỳ phổi cho hình ảnh bóng m ờ, có bờ tựa vào rảnh liên thuỳ rõ nét và lỏm. Nếu bờ này có đoạn lồi cho hình ảnh S ngược, đoạn lồi này tương ứng khối u phế quãn gây xẹp phổi. Dây cung của đoạn lồi này gần bằng đường kính khối u. Dấu hiệu này có thể thấy ở nhiều vị trí xẹp phổi, trên phim phổi thông thường cũng như trên phim cắt lớp vi tính. 1.7.6. Dấu hiệu hội tụ rốn phổi: rốn phổi lớn có thể do giãn động mạch phổi hoặc do khối u cạnh rốn phổi (ví dụ hạch). Nếu các mạch máu dừng lại ở bờ hoặc bên trong bờ bóng mờ rốn phổi không quá 1cm thì rốn phổi lớn là do giãn động mạch phổi; ngược lại nếu các mạch máu đi vào bóng mờ rốn phổi quá 1cm thì rốn phổi lớn là do khối u cạnh rốn phổi. 1.7.7. Dấu hiệu bao phủ rốn phổi: Bóng mờ trung thất, nếu có rốn phổi dừng lại ở bờ hoặc đi vào trong cách bờ không quá 1cm là do bóng tim lớn; nếu rốn phổi đi vào trong quá bờ 1cm thì bóng mờ này là do u trung thất. 38 Hình 12.Dấu hiệu hội tụ rốn phổi 1.7.8. Các đường trung thất trên phim phổi thẳng Vài cấu trúc của trung thất có dấu ấn lên phổi - màng phổi. Nếu hai điều kiện sau đây được thỏa mãn, vết ấn này sẽ tạo nên đường mờ trung thất, chính là bờ của cấu trúc tạo nên vết ấn: - thay đổi đột ngột đậm độ: đậm độ khí của phổi và đậm độ dịch của cấu trúc - bờ cấu trúc tiếp tuyến với chùm tia X + Đường trung thất trước (1) + Đường trung thất sau (2) + Đường cạnh tĩnh mạch đơn (3) + Các đường mạch máu trên (4) (5) + Đường cạnh động mạch chủ (6) + Đường cạnh cột sống trái (7) + Đường cạnh thực quản (8) + Đường cạnh tĩnh mạch chủ dưới (9) 1.7.9. Hình ảnh quá sáng lan tỏa hay khu trú. Bóng sáng tròn hoặc giải sáng. 1.7.10. Hình ảnh bóng mờ: 1.7.10.1. Hình dạng Hình 13. Các đường trung thất Dạng đường mờ, băng mờ, bờ.Dạng tròn. Dạng tam giác 1.7.10.2. Phân bố: Lan tỏa, Rải rác, Khu trú: có dạng thùy, phân thùy? 1.7.10.3. Bờ: đều rõ, không đều rõ, bờ mờ 1.7.10.4. Đồng nhất hay không đồng nhất 1.7.10.5. Thay đổi hình ảnh: theo tư thế, theo thì hô hấp thở vào, thở ra 1.7.10.6. Bờ trên nằm ngang: mức hơi dịch Hình 14.Mô tả hình ảnh bóng mờ Hình 15. Các hình hang thường gặp 39 2. Siêu âm Siêu âm (SÂ) là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, không nhiễm xạ. SÂ không truyền được qua khí, nên vai trò rất hạn chế trong thăm khám hệ hô hấp. Sau phim phổi thông thường, có thể chỉ định SÂ bổ sung một số ít trường hợp trong bệnh lý màng phổi, cơ hoành, trung thất. SÂ có vai trò quan trọng trong thăm khám tim. 2.1. Kỹ thuật Các đầu dò siêu âm loại rẽ quạt có tần số 3,5 MHz, bổ sung loại thẳng tần số cao 5;7;10 MHz. Bệnh nhân nằm ngữa, hướng quét siêu âm từ dưới cơ hoành, qua nhu mô gan, qua nhu mô lách. Tư thế ngồi, SÂ qua kẽ liên sườn để chọc dò dịch màng phổi. SÂ qua hỏm trên xương ức có thể thấy các động mạch, tĩnh mạch lớn ở nền cổ. 2.2. Bệnh lý màng phổi 2.2.1. Tràn dịch màng phổi SÂ phát hiện dịch màng phổi rất nhạy, nhất là bên phải. Dịch có hình ảnh rỗng âm trên cơ hoành tăng âm. Khi lượng dịch ít, dịch sẽ tụ lại ở góc sườn hoành. Khi lượng dịch nhiều có thể thấy thuỳ dưới của phổi di động trong dịch. SÂ còn có vai trò phân biệt dịch màng phổi và dày dính màng phổi trong một số trường hợp khó phân biệt trên phim phổi thông thường. Tràn dịch màng phổi khu trú nhiều nơi, SÂ tìm được một số vị trí tràn dịch sát thành ngực và hướng dẫn chọc dò. 2.2.2. Tổn thương màng phổi đặc Dày dính màng phổi sẽ không thấy dấu hiệu trượt màng phổi, SÂ không nhạy bằng phim phổi thông thường hoặc phim Cắt lớp vi tính. U màng phổi thấy màng phổi dày lên dạng nốt, thường kết hợp tràn dịch màng phổi. 2.3. Bệnh lý phổi Khối u hoặc đám đông đặc phổi sát thành ngực, có thể thấy trên siêu âm nếu không bị ngăn cách bởi khí trong phổi, đôi khi giúp sinh thiết tổn thương dưới hướng dẫn siêu âm. 2.4. Bệnh lý trung thất Tầng dưới trung thất d ễ xem nhất: có thể thấy hạch lớn, kén màng phổi-màng tim Tầng trên trung thất khó xem: có thể thấy bướu giáp sa, bất thường các mạch máu lớn. Tầng giữa trung thất không xem được trừ trẻ em. SÂ với đầu dò trong thực quản (7,5 MHz) xem được thành thực quản, các thành phần trung thất xung quanh, nhỉ trái và động mạch chủ. 2.5. Bệnh lý cơ hoành SÂ cho thấy sự di động cơ hoành theo nhịp thở. SÂ chẩn đoán được thoát vị và nhảo cơ hoành khi thấy các thành phần của ổ bụng trong lồng ngực. SÂ chẩn đoán được u cơ hoành. 3. Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính là một kỹ thuật đã trở nên không thể thay thế được trong chẩn đoán bệnh phổi. Các lớp cắt dày, mỏng tùy bệnh lý và tùy cấu trúc cần nghiên cứu có thể từ 1 - 10mm. Nhu mô phổi nằm ở vùng tỉ trọng khoảng − 800 UH, trung thất hay phần m ềm, khu trú ở tỉ trọng trung bình của các cấu trúc trung thất và thành ngực, khoảng 0 - 40 HU. Một số tỉ trọng của các cấu trúc trong lồng ngực Khí ≤ - 100 H Phổi < - 750 H và > - 850 H Mỡ > - 100 H và < - 10 H Dịch > -10 H và < 30 H 40 Cấu trúc đặc > 20 H và < 70 H Sụn > 60 H và < 150 H Xương đặc > 100 H Tiêm cản quang tĩnh mạch trong chụp cắt lớp vi tính phải có sự chuẩn bị như chụp NĐTM. Đối với phản ứng không dung nạp thuốc cản quang: cần xem xét các yếu tố nguy cơ, trang bị phương tiện tại phòng chụp cắt lớp vi tính để phòng và xử trí ban đầu. 4. Chụp cộng hưởng từ Chụp cộng hưởng từ là một kỹ thuật vô hại, nếu tuân thủ các chống chỉ định đối với các bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim, dị vật kim loại trong nhãn cầu, clip phẫu thuật bằng kim loại trong sọ hay mạch máu. Không thực hiện được kỹ thuật đối với bệnh nhân sợ chứng cô độc phải nằm lâu trong đường hầm của máy, hoặc đối với bệnh nhi không cho ngủ. Các thành phần của trung thất như tim và mạch máu được phân tích rất tốt trên mặt phẳng cắt nhiều hướng. Nhu mô phổi bình thường không cho tín hiệu cộng hưởng từ nên không được khảo sát trên cộng hưởng từ. II Các hội chứng hình ảnh chính trên phim phổi thông thường Mục tiêu học tập 1. Chẩn đoán được các hội chứng chính của hệ hô hấp trên phim phổi thông thường (X quang thường quy). 2. Phân tích được các dấu hiệu cơ bản trên phim X quang phổi. 1. Hội chứng màng phổi 1.1. Tràn dịch màng phổi 1.1.1 Tràn dịch màng phổi tự do Dịch ở trong khoang màng phổi (giữa lá thành và lá tạng) tập trung ở vùng thấp. Trên phim chụp thẳng, tư thế đứng, dịch tập trung ở đáy phổi cho hình mờ đậm, đồng nhất; có giới hạn trên là đường cong mờ không rõ nét, lõm lên trên vào trong, đó là đường cong Damoiseau X quang; không thấy rõ bờ vòm hoành, bờ tim; dịch thay đổi vị trí theo tư thế bệnh nhân. Khi lượng dịch ít chỉ thấy tù góc sườn hoành, thấy sớm hơn trên phim nghiêng ở góc sườn hoành sau, sớm nhất ở tư thế nằm nghiêng tia X chiếu ngang. Siêu âm bụng thấy dịch màng phổi sớm hơn trên X quang, với hình ảnh rỗng âm trên cơ hoành tăng âm. Khi dịch nhiều trung thất bị đẩy sang phía đối diện, vòm hoành bị đẩy xuống thấp, trường phổi còn lại quá sáng do thông khí bù. Chụp phim ở tư thế nằm ngữa, dịch màng phổi ở phần thấp phía sau, biểu hiện trên phim thẳng là đám mờ giới hạn không rõ nét ở giữa lồng ngực. Trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT), dịch màng phổi đọng ở phần thấp, ở thành ngực sau, có hình liềm với tỉ trọng của dịch (từ −10 H đến +20 H). Khi lượng dịch nhiều, nhu mô phổi bị ép vào phía trong, được gọi là xẹp phổi thụ động, thùy dưới có thể xẹp hoàn toàn và chìm trong dịch. Chụp cộng hưởng từ cũng thấy hình liềm của dịch ở phần thấp của lồng ngực. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi có thể do viêm màng phổi, u màng phổi, chấn thương lồng ngực, tràn dịch do bệnh tim, bệnh thận. Trên phim phổi thông thường không phân biệt được các loại dịch. Siêu âm có thể phân biệt dịch trong hoặc dịch không trong do máu mủ, CLVT và cộng hưởng từ có thể biết được dịch, máu. . thành phần trung thất xung quanh, nhỉ trái và động mạch chủ. 2.5. Bệnh lý cơ ho nh SÂ cho thấy sự di động cơ ho nh theo nhịp thở. SÂ chẩn đoán được thoát vị và nhảo cơ ho nh khi thấy các thành. thủy Dày dính màng phổi: góc sườn ho nh tù, cơ ho nh dẹt Dính cơ ho nh: hình mái lều Lớp mỡ góc tâm ho nh hai bên Bóng mờ tĩnh mạch chủ dưới: tù góc tâm ho nh phải Khi có các hình ảnh trên. và không thoát ra được ở thì thở ra. Áp lực khí trong khoang màng phổi tăng dần đẩy mãnh các cơ quan lân cận: khoang liên sườn rộng, trung thất bị đẩy nhiều sang phía đối diện, vòm ho nh hạ

31 Chương 3 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ HÔ HẤP I. Các kỹ thuật hình ảnh khám hệ hô hấp Mục tiêu học tập 1. Phân tích được các ưu điểm chủ yếu của các kỹ thuật hình ảnh thông dụng trong khảo sát hệ hô hấp. 2. Đánh giá được chất lượng phim phổi, định khu phân thuỳ phổi, mô tả trình tự đọc phim phổi 1. Phim phổi thông thường 1.1. Sơ lược kỹ thuật Chụp phổi thẳng: Bệnh nhân đứng thẳng cân xứng, tách hai xương bả vai khỏi lồng ngực, hít hơi vào sâu và nín thở. Khoảng cách bóng tia X và phim 1,5 m - 2m. Chụp phổi nghiêng trái: Bệnh nhân đứng nghiêng bên trái sát phim. Luôn luôn chụp phim nghiêng trái (dù tốn thương phổi bên phải) vì hai lý do: nghiêng trái thì bóng tim ít bị phóng đại và theo sự thống nhất quốc tế khi đọc phim cộng hưởng từ. Một số tư thế khác bổ sung trong một số trường hợp: + Chụp chếch trước hoặc chếch sau, bên phải hoặc bên trái, nhiều góc độ. + Chụp tư thế đỉnh phổi để xem các tổn thương đỉnh phổi bị xương đòn, sườn che lấp + Bệnh nhân nằm nghiêng tia X chiếu ngang phát hiện tràn dịch sớm, tràn khí nhẹ + Chụp phổi thì thở ra phát hiện tràn khí màng phổi nhẹ, căng giãn phổi 1.2. Tiêu chuẩn chất lượng phim phổi * Phim phổi thẳng Hoàn toàn thẳng: bờ trong xương đòn đối xứng nhau qua đường giữa, cung trước xương sườn 6 đối xứng ở trẻ em (So sánh hai khoảng cách t ừ bờ trong cung trước xương sườn 6 đến bờ ngoài thành ngực) Hít vào sâu: cung trước xương sườn 6 - 7 trên vòm hoành. Đứng thẳng cân xứng: mức hơi dịch ở túi hơi dạ dày, hai xương bả vai tách ra khỏi lồng ngực. Độ đối quang tốt gồm 3 tiêu chuẩn: - Thấy mạch máu sau tim, sau gan. - Thấy mạch máu cho đến cách ngoại vi khoảng 1,5 cm (1 - 2 cm). - Thấy được 3 - 4 đốt sống ngực trên, đoán được các đốt sống ngực còn lại. Phim phổi chụp tại giường bệnh vì bệnh nặng không đứng được phải chụp nằm, chất lượng kém, chỉ có thể đánh giá được tổn thương lớn. Do vậy khi tình trạng bệnh nhân cho phép nên chụp lại phổi đứng. * Phim phổi nghiêng Nghiêng hoàn toàn: các cung sườn sau 2 bên gần như chồng nhau, xương ức nghiêng hoàn toàn (thấy rõ võ xương ức). Hít vào sâu: góc sườn hoành sau sáng, vòm hoành dưới cung trước xương sườn 6. 32 Hình 1. Sơ đồ phế huyết quản 1.3. Trình tự đọc phim phổi Đọc phim phổi thẳng một cách có hệ thống theo vòng xoắn 7 bước, tránh bỏ sót thương tổn ở lồng ngực. Đọc trên đèn đọc phim với độ sáng thích hợp. Bước 1: thủ tục (tên, số bệnh nhân; bên phải, trái; ngày, nơi chụp) Bước 2: phần mềm thành ngực Bước 3: cơ hoành và vùng dưới cơ hoành Bước 4: xương lồng ngực Bước 5: màng phổi Bước 6: nhu mô phổi và rốn phổi: so sánh hai bên. Bước 7: trung thất Hình 3. Trình tự đọc phim phổi Hình 2. Phân chia vùng tổn thương trên phim phổi Đọc phim phim phổi nghiêng: - Phần mềm - Tim-động mạch chủ-động mạch phổi - Xương lồng ngực - Các rãnh liên thùy - Cơ hoành - Khí quản 1. Vùng đỉnh phổi 2. Vùng nách 3. Vùng giữa 4. Vùng quanh rốn phổi 5. Vùng trên rốn phổi 6. Vùng cạnh tim 7. Vùng đáy phổi 33 - Các khoảng sáng sau tim, sau xương ức, sau khí quản-trước cột sống, lổ liên hợp cột sống ngực 1.4. Những lưu ý trên phim tim phổi bình thường Bóng mờ cơ ức đòn chủm Đường mờ trên xương đòn Bóng mờ cơ ngực lớn Bóng mờ vú và núm vú phụ nũ Bóng mờ của xương bả vai chồng lên trường phổi Vôi hóa hạch cổ, vôi hóa hạch nách Bóng sáng của hỏm trên xương ức Xương sườn cổ: quá phát của mấu ngang đốt sống cổ C7 Vôi hóa sụn sườn: thường bắt đầu sau 30 tuổi Dị dạng xương sườn chia đôi, dị dạng cầu xương sườn Bóng sáng khí quản và bóng sáng ngả ba khí quản phế quản Rãnh thùy đơn Rãnh liên thùy nhỏ phổi phải Hình súng 2 nòng: hình ảnh một mạch máu và phế quản hạ phân thuỳ đi kèm, có trục song song chùm tia x Dải xơ do tổn thương phổi cũ Vôi hóa hạch rốn phổi Vôi hóa nốt lao nguyên thủy Dày dính màng phổi: góc sườn hoành tù, cơ hoành dẹt Dính cơ hoành: hình mái lều Lớp mỡ góc tâm hoành hai bên Bóng mờ tĩnh mạch chủ dưới: tù góc tâm hoành phải Khi có các hình ảnh trên đây vẫn kết luận là hình ảnh tim và phổi bình thường. Hình 4. Mạch máu ở rốn phổi Tĩnh mạch đơn Động mạch phổi Tĩnh mạch phổi 34 Hình 5. Các nhóm hạch trung thất chính 1.5. Đơn vị giải phẫu, đơn vị chức năng của phổi Các tiểu thùy phổi thứ cấp Miller bình thường không thấy được trên phim phổi thường, trên phim chụp căt lớp vi tính (CLVT) có thể thấy một số ở đáy phổi. Các hội chứng X quang phổi quan trọng như hội chứng phế bào, hội chứng kẽ có liên quan đến các bất thường tại các tiểu thùy thứ cấp. Mỗi vùng giải phẫu của tiểu thùy thứ cấp có thể là nguồn gốc của dấu hiệu, nhiều khi thấy được trên phim phổi thường hoặc phim chụp CLVT. Các tiểu thùy thứ cấp tạo nên phân thùy phổi. Tiểu thùy phổi thứ cấp Miller là đơn vị giải phẫu nhỏ nhất của phổi được bao bởi vách liên kết. Hình nón đa giác đáy phía màng phổi, đỉnh hướng về rốn phổi. Đáy tiểu thùy có dạng đa giác, đường kính 1 - 2,5cm. Vách của tiểu thùy là tổ chức kẻ, chính là tổ chức liên kết. Trong vách này có các tiểu tĩnh mạch phổi và bạch mạch. Trục của tiểu thùy là tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy, đi kèm có động mạch trung tâm tiểu thùy. Tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy chia ra 3-5 tiểu phế quản tận cùng, dẫn khí cho phế nang. Mỗi tiểu thùy thứ cấp có 3 - 5 phế nang. Phế nang là đơn vị chức năng của phổi . Mỗi tiểu phế quản tận cùng chia nhiều tiểu phế quản hô hấp, thành cũng có các phế bào tham gia trao đổi khí. Các tiểu phế quản hô hấp chia ra ống phế bào rồi túi phế bào gồm các phế bào. Tiểu thùy sơ cấp là phần nhu mô phổi kể từ ống phế bào. Các tiểu động mạch tiểu thùy đi kèm các tiểu phế quản, sự phân chia song song này bắt đầu từ động m ạch phân thùy, chúng có cùng tên và cùng khẩu kính với phế quản. Hình 6. Tiểu thuỳ phổi thứ cấp Miller 1 tiểu phế quản trung tâm tiểu thuỳ 2 tiểu phế quản tận cùng 3 tiểu phế quản hô hấp 4 ống phế bào 5 chùm phế bào 6 phế bào 7 dẫn lưu tĩnh mạch và bạch mạch 1 cạnh khí quản phải 2 vú trong 3 giữa các phế quản phải và trái 4 cửa sổ chủ-phổi 5 ngả ba khí-phế quản 6 cạnh khí quản trái 7 cạnh tim 8 cạnh cộ t s ố n g Động mạch phổi Tĩnh mạch phổi và b ạch mạch 35 1.6. Định khu phổi, phân thùy phổi Trên phim phổi thẳng hình chiếu cuả các thuỳ, phân thuỳ phổi chồng nhau, trên phim nghiêng mặt phẳng cúa các rãnh liên thuỳ hoặc ranh giới của các phân thuỳ gần song song với chùm tia x nên dễ định vị. Phổi phải có 2 rãnh liên thùy, 3 thùy phổi, 10 phân thùy Phổi trái có 1 rãnh liên thùy, 2 thùy phổi, 9 phân thùy. Phổi phải + Thùy trên: Phân thùy đỉnh = PT 1 Phân thùy trước = PT 2 Phân thùy sau = PT 3 + Thùy giữa: Phân thùy sau ngoài = PT 4 Phân thùy trước trong = PT 5 + Thùy dưới: Phân thùy Fowler = PT 6 Phân thùy cạnh tim = PT 7 Phân thùy trước nền = PT 8 Phân thùy cạnh nền = PT 9 Hình 7. Định khu phân thuỳ phổi phải Phân thùy sau nền = PT10 Phổi trái + Thùy trên: Phân thùy đỉnh = PT 1 Phân thùy trước = PT 2 Phân thùy sau = PT 3 Phân thùy trên = PT 4 Phân thùy dưới = PT 5 + Thùy dưới: Phân thùy Fowler = PT 6 Phân thùy trước nền = PT 8 Phân thùy cạnh nền = PT 9 Phân thùy sau nền = PT 10 Định khu phân thuỳ phổi trái Ghi chú: Có một số khác biệt nhỏ về định khu phân thuỳ, phân chia trung thất, tên các nhóm hạch trung thất giữa các tác giả. 36 Hình 8. Định khu phân thuỳ phổi trên cắt lớp vi tính (MF; rảnh liên thuỳ) 1.7. Các dấu hiệu hình ảnh căn bản 1.7.1. Dấu hiệu bóng chồng: hai bộ phận cùng đậm độ, nếu cùng một măt phẳng thì không thấy ranh giới của nhau ví dụ - cơ hoành trái phía trước cùng đậm độ, cùng mặt phẳng với tim nên bị xoá - xoá bờ phải cung dưới của tim khi có bóng mờ của đông đặc phổi thuỳ giữa - xóa các đường trung thất khi tổn thương trong cùng một mặt phẳng Hình 9. Dấu hiệu bóng chồng: A đám mờ thuỳ giữa, B tràn dịch màng phổi khu trú 1.7.2. Dấu hiệu cổ ngực: bóng mờ trung thất nếu có bờ trên phía trên xương đòn không rõ nét, là ở trung thất trước vì cùng mặt phẳng (̣liên tục) với phần mềm nền cổ; ngược lại nếu bờ trên của bóng mờ trung thất phía trên xương đòn rõ nét là ở trung thất sau vì được bao bọc bởi khí của nhu mô phổi vùng đỉnh. 37 Hình 10.Dấu hiệu cổ ngực: A bóng mờ trung thát sau B bóng mờ trung thất trước 1.7.3. Dấu hiệu ngực bụng: bóng mờ ở đáy phổi nếu có bờ dưới rõ nét trên nền mờ ổ bụng là xuất phát từ phổi, được bao bọc bởi khí; nếu bờ dưới của bóng mờ này bị xoá là xuất phát từ ổ bụng, được bao bọc bởi phần mềm của ổ bụng. Hình 11. Dấu hiệu ngực bụng A bóng mờ trong lồng ngực B bóng mờ trong ổ bụng 1.7.4. Dấu hiệu tiếp tuyến: bờ của cơ quan hay tổn thương thấy được khi đậm độ của nó khác biệt hơn đậm độ môi trường xung quanh và khi bờ cuả nó tiếp tuyến với chùm tia X. Ví dụ bóng mờ của vú hoặc bóng mờ núm vú có bờ dưới rõ nét nếu có giới hạn dưới là mặt phẳng song song với chùm tia x. 1.7.5. Dấu hiệu S Golden hay dấu hiệu S ngược: Xẹp phổi thuỳ phổi cho hình ảnh bóng m ờ, có bờ tựa vào rảnh liên thuỳ rõ nét và lỏm. Nếu bờ này có đoạn lồi cho hình ảnh S ngược, đoạn lồi này tương ứng khối u phế quãn gây xẹp phổi. Dây cung của đoạn lồi này gần bằng đường kính khối u. Dấu hiệu này có thể thấy ở nhiều vị trí xẹp phổi, trên phim phổi thông thường cũng như trên phim cắt lớp vi tính. 1.7.6. Dấu hiệu hội tụ rốn phổi: rốn phổi lớn có thể do giãn động mạch phổi hoặc do khối u cạnh rốn phổi (ví dụ hạch). Nếu các mạch máu dừng lại ở bờ hoặc bên trong bờ bóng mờ rốn phổi không quá 1cm thì rốn phổi lớn là do giãn động mạch phổi; ngược lại nếu các mạch máu đi vào bóng mờ rốn phổi quá 1cm thì rốn phổi lớn là do khối u cạnh rốn phổi. 1.7.7. Dấu hiệu bao phủ rốn phổi: Bóng mờ trung thất, nếu có rốn phổi dừng lại ở bờ hoặc đi vào trong cách bờ không quá 1cm là do bóng tim lớn; nếu rốn phổi đi vào trong quá bờ 1cm thì bóng mờ này là do u trung thất. 38 Hình 12.Dấu hiệu hội tụ rốn phổi 1.7.8. Các đường trung thất trên phim phổi thẳng Vài cấu trúc của trung thất có dấu ấn lên phổi - màng phổi. Nếu hai điều kiện sau đây được thỏa mãn, vết ấn này sẽ tạo nên đường mờ trung thất, chính là bờ của cấu trúc tạo nên vết ấn: - thay đổi đột ngột đậm độ: đậm độ khí của phổi và đậm độ dịch của cấu trúc - bờ cấu trúc tiếp tuyến với chùm tia X + Đường trung thất trước (1) + Đường trung thất sau (2) + Đường cạnh tĩnh mạch đơn (3) + Các đường mạch máu trên (4) (5) + Đường cạnh động mạch chủ (6) + Đường cạnh cột sống trái (7) + Đường cạnh thực quản (8) + Đường cạnh tĩnh mạch chủ dưới (9) 1.7.9. Hình ảnh quá sáng lan tỏa hay khu trú. Bóng sáng tròn hoặc giải sáng. 1.7.10. Hình ảnh bóng mờ: 1.7.10.1. Hình dạng Hình 13. Các đường trung thất Dạng đường mờ, băng mờ, bờ.Dạng tròn. Dạng tam giác 1.7.10.2. Phân bố: Lan tỏa, Rải rác, Khu trú: có dạng thùy, phân thùy? 1.7.10.3. Bờ: đều rõ, không đều rõ, bờ mờ 1.7.10.4. Đồng nhất hay không đồng nhất 1.7.10.5. Thay đổi hình ảnh: theo tư thế, theo thì hô hấp thở vào, thở ra 1.7.10.6. Bờ trên nằm ngang: mức hơi dịch Hình 14.Mô tả hình ảnh bóng mờ Hình 15. Các hình hang thường gặp 39 2. Siêu âm Siêu âm (SÂ) là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, không nhiễm xạ. SÂ không truyền được qua khí, nên vai trò rất hạn chế trong thăm khám hệ hô hấp. Sau phim phổi thông thường, có thể chỉ định SÂ bổ sung một số ít trường hợp trong bệnh lý màng phổi, cơ hoành, trung thất. SÂ có vai trò quan trọng trong thăm khám tim. 2.1. Kỹ thuật Các đầu dò siêu âm loại rẽ quạt có tần số 3,5 MHz, bổ sung loại thẳng tần số cao 5;7;10 MHz. Bệnh nhân nằm ngữa, hướng quét siêu âm từ dưới cơ hoành, qua nhu mô gan, qua nhu mô lách. Tư thế ngồi, SÂ qua kẽ liên sườn để chọc dò dịch màng phổi. SÂ qua hỏm trên xương ức có thể thấy các động mạch, tĩnh mạch lớn ở nền cổ. 2.2. Bệnh lý màng phổi 2.2.1. Tràn dịch màng phổi SÂ phát hiện dịch màng phổi rất nhạy, nhất là bên phải. Dịch có hình ảnh rỗng âm trên cơ hoành tăng âm. Khi lượng dịch ít, dịch sẽ tụ lại ở góc sườn hoành. Khi lượng dịch nhiều có thể thấy thuỳ dưới của phổi di động trong dịch. SÂ còn có vai trò phân biệt dịch màng phổi và dày dính màng phổi trong một số trường hợp khó phân biệt trên phim phổi thông thường. Tràn dịch màng phổi khu trú nhiều nơi, SÂ tìm được một số vị trí tràn dịch sát thành ngực và hướng dẫn chọc dò. 2.2.2. Tổn thương màng phổi đặc Dày dính màng phổi sẽ không thấy dấu hiệu trượt màng phổi, SÂ không nhạy bằng phim phổi thông thường hoặc phim Cắt lớp vi tính. U màng phổi thấy màng phổi dày lên dạng nốt, thường kết hợp tràn dịch màng phổi. 2.3. Bệnh lý phổi Khối u hoặc đám đông đặc phổi sát thành ngực, có thể thấy trên siêu âm nếu không bị ngăn cách bởi khí trong phổi, đôi khi giúp sinh thiết tổn thương dưới hướng dẫn siêu âm. 2.4. Bệnh lý trung thất Tầng dưới trung thất d ễ xem nhất: có thể thấy hạch lớn, kén màng phổi-màng tim Tầng trên trung thất khó xem: có thể thấy bướu giáp sa, bất thường các mạch máu lớn. Tầng giữa trung thất không xem được trừ trẻ em. SÂ với đầu dò trong thực quản (7,5 MHz) xem được thành thực quản, các thành phần trung thất xung quanh, nhỉ trái và động mạch chủ. 2.5. Bệnh lý cơ hoành SÂ cho thấy sự di động cơ hoành theo nhịp thở. SÂ chẩn đoán được thoát vị và nhảo cơ hoành khi thấy các thành phần của ổ bụng trong lồng ngực. SÂ chẩn đoán được u cơ hoành. 3. Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính là một kỹ thuật đã trở nên không thể thay thế được trong chẩn đoán bệnh phổi. Các lớp cắt dày, mỏng tùy bệnh lý và tùy cấu trúc cần nghiên cứu có thể từ 1 - 10mm. Nhu mô phổi nằm ở vùng tỉ trọng khoảng − 800 UH, trung thất hay phần m ềm, khu trú ở tỉ trọng trung bình của các cấu trúc trung thất và thành ngực, khoảng 0 - 40 HU. Một số tỉ trọng của các cấu trúc trong lồng ngực Khí ≤ - 100 H Phổi < - 750 H và > - 850 H Mỡ > - 100 H và < - 10 H Dịch > -10 H và < 30 H 40 Cấu trúc đặc > 20 H và < 70 H Sụn > 60 H và < 150 H Xương đặc > 100 H Tiêm cản quang tĩnh mạch trong chụp cắt lớp vi tính phải có sự chuẩn bị như chụp NĐTM. Đối với phản ứng không dung nạp thuốc cản quang: cần xem xét các yếu tố nguy cơ, trang bị phương tiện tại phòng chụp cắt lớp vi tính để phòng và xử trí ban đầu. 4. Chụp cộng hưởng từ Chụp cộng hưởng từ là một kỹ thuật vô hại, nếu tuân thủ các chống chỉ định đối với các bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim, dị vật kim loại trong nhãn cầu, clip phẫu thuật bằng kim loại trong sọ hay mạch máu. Không thực hiện được kỹ thuật đối với bệnh nhân sợ chứng cô độc phải nằm lâu trong đường hầm của máy, hoặc đối với bệnh nhi không cho ngủ. Các thành phần của trung thất như tim và mạch máu được phân tích rất tốt trên mặt phẳng cắt nhiều hướng. Nhu mô phổi bình thường không cho tín hiệu cộng hưởng từ nên không được khảo sát trên cộng hưởng từ. II Các hội chứng hình ảnh chính trên phim phổi thông thường Mục tiêu học tập 1. Chẩn đoán được các hội chứng chính của hệ hô hấp trên phim phổi thông thường (X quang thường quy). 2. Phân tích được các dấu hiệu cơ bản trên phim X quang phổi. 1. Hội chứng màng phổi 1.1. Tràn dịch màng phổi 1.1.1 Tràn dịch màng phổi tự do Dịch ở trong khoang màng phổi (giữa lá thành và lá tạng) tập trung ở vùng thấp. Trên phim chụp thẳng, tư thế đứng, dịch tập trung ở đáy phổi cho hình mờ đậm, đồng nhất; có giới hạn trên là đường cong mờ không rõ nét, lõm lên trên vào trong, đó là đường cong Damoiseau X quang; không thấy rõ bờ vòm hoành, bờ tim; dịch thay đổi vị trí theo tư thế bệnh nhân. Khi lượng dịch ít chỉ thấy tù góc sườn hoành, thấy sớm hơn trên phim nghiêng ở góc sườn hoành sau, sớm nhất ở tư thế nằm nghiêng tia X chiếu ngang. Siêu âm bụng thấy dịch màng phổi sớm hơn trên X quang, với hình ảnh rỗng âm trên cơ hoành tăng âm. Khi dịch nhiều trung thất bị đẩy sang phía đối diện, vòm hoành bị đẩy xuống thấp, trường phổi còn lại quá sáng do thông khí bù. Chụp phim ở tư thế nằm ngữa, dịch màng phổi ở phần thấp phía sau, biểu hiện trên phim thẳng là đám mờ giới hạn không rõ nét ở giữa lồng ngực. Trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT), dịch màng phổi đọng ở phần thấp, ở thành ngực sau, có hình liềm với tỉ trọng của dịch (từ −10 H đến +20 H). Khi lượng dịch nhiều, nhu mô phổi bị ép vào phía trong, được gọi là xẹp phổi thụ động, thùy dưới có thể xẹp hoàn toàn và chìm trong dịch. Chụp cộng hưởng từ cũng thấy hình liềm của dịch ở phần thấp của lồng ngực. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi có thể do viêm màng phổi, u màng phổi, chấn thương lồng ngực, tràn dịch do bệnh tim, bệnh thận. Trên phim phổi thông thường không phân biệt được các loại dịch. Siêu âm có thể phân biệt dịch trong hoặc dịch không trong do máu mủ, CLVT và cộng hưởng từ có thể biết được dịch, máu. . thành phần trung thất xung quanh, nhỉ trái và động mạch chủ. 2.5. Bệnh lý cơ ho nh SÂ cho thấy sự di động cơ ho nh theo nhịp thở. SÂ chẩn đoán được thoát vị và nhảo cơ ho nh khi thấy các thành. thủy Dày dính màng phổi: góc sườn ho nh tù, cơ ho nh dẹt Dính cơ ho nh: hình mái lều Lớp mỡ góc tâm ho nh hai bên Bóng mờ tĩnh mạch chủ dưới: tù góc tâm ho nh phải Khi có các hình ảnh trên. và không thoát ra được ở thì thở ra. Áp lực khí trong khoang màng phổi tăng dần đẩy mãnh các cơ quan lân cận: khoang liên sườn rộng, trung thất bị đẩy nhiều sang phía đối diện, vòm ho nh hạ