CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIM MẠCH I. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tim mạch Mục tiêu học tập 1. Trình bày được vai trò, vị trí của các phương pháp CĐHA đối với tim và mạch máu lớn. 2. Ghi nhớ các mốc giải phẫu của bóng tim, các đường kính hữu dụng của tim trên phim X quang và siêu âm. 1. Kỹ thuật khám X quang tim mạch 1.1. Kỹ thuật - Đối với các kỹ thuật chụp quy ước, vị trí của tim càng sát phim càng tốt. - Chụp tim khoảng cách tiêu điểm - phim > 1,5m (télécoeur). - Muốn xem các cung tim phía sau phải cho bệnh nhân uống baryt vào thực quản. - Chụp phim trong khi bệnh nhân hít vào. - Chụp những buồng tim với 4 tư thế kinh điển - Chụp buồng tim và mạch máu chọn lọc phải làm kỹ thuật thông tim. - Các kỹ thuật khám Siêu âm, Cắt lớp vi tính, Cộng hưởng từ tim và mạch máu. 1.2. Bốn tư thế kinh điển và giải phẫu X quang 1.2.1. Tư thế thẳng: Các buồng tim chồng lên nhau tạo nên những bờ (phải, trái). Trên mỗi bờ có các cung. Bờ phải: + Cung trên: Tĩnh mạch chủ trên, đoạn lên quai ĐMC ở người già. + Cung dưới: Tâm nhĩ phải. Bờ trái : + Cung trên: Quai ĐMC. + Cung giữa: Động mạch phổi. + Cung dưới: Tâm thất trái. 1.2.2. Tư thế nghiêng: chủ yếu để xem bờ trước, sau Bờ trước: + Cung trên: Quai ĐMC. + Cung dưới: Tâm thất phải. Bờ sau: + Tâm nhĩ trái 1/3 trên. + Tâm thất trái 2/3 dưới. + Cửa sổ chủ phổi. 1.2.3. Tư thế chếch trước phải: Là tư thế của 4 buồng tim.
Trang 11 Trình bày được vai trò, vị trí của các phương pháp CĐHA đối với tim và mạch máu lớn
2 Ghi nhớ các mốc giải phẫu của bóng tim, các đường kính hữu dụng của tim trên phim X
quang và siêu âm
1 Kỹ thuật khám X quang tim mạch
1.1 Kỹ thuật
- Đối với các kỹ thuật chụp quy ước, vị trí của tim càng sát phim càng tốt
- Chụp tim khoảng cách tiêu điểm - phim > 1,5m (télécoeur)
- Muốn xem các cung tim phía sau phải cho bệnh nhân uống baryt vào thực quản
- Chụp phim trong khi bệnh nhân hít vào
- Chụp những buồng tim với 4 tư thế kinh điển
- Chụp buồng tim và mạch máu chọn lọc phải làm kỹ thuật thông tim
- Các kỹ thuật khám Siêu âm, Cắt lớp vi tính, Cộng hưởng từ tim và mạch máu
1.2 Bốn tư thế kinh điển và giải phẫu X quang
1.2.1 Tư thế thẳng: Các buồng tim chồng lên nhau tạo nên những bờ (phải, trái) Trên mỗi bờ
có các cung
Bờ phải: + Cung trên: Tĩnh mạch chủ trên, đoạn lên quai ĐMC ở người già
+ Cung dưới: Tâm nhĩ phải
Bờ trái : + Cung trên: Quai ĐMC
+ Cung giữa: Động mạch phổi
+ Cung dưới: Tâm thất trái
1.2.2 Tư thế nghiêng: chủ yếu để xem bờ trước, sau
Bờ trước: + Cung trên: Quai ĐMC
+ Cung dưới: Tâm thất phải
Bờ sau: + Tâm nhĩ trái 1/3 trên
+ Tâm thất trái 2/3 dưới
+ Cửa sổ chủ phổi
1.2.3 Tư thế chếch trước phải: Là tư thế của 4 buồng tim
1.2.4 Tư thế chếch trước trái: Là tư thế để xem quai động mạch chủ, cửa sổ chủ phổi
Trang 2Hình 1: Các bờ và các cung tim tư thế thẳng
Hình 2: Các bờ và các cung tim tư thế nghiêng trái
Tĩn mạ h ch dư i
Dạ dày
Trang 3Hình 3: Các bờ và các cung tim tư thế chếch trước phải
Hình 4: Các bờ và các cung tim tư thế chếch trước trái
1.3 Các đường kính của tim
1.3.1 Đường kính dọc L: Đường kính từ D → G’ là đường kính trục xuyên từ đáy đến đỉnh của tim (L ≈ 13 - 14 cm)
* L nói lên sự tương quan của tim với lồng ngực và ổ bụng
Trang 4ICP hay QCP (quotient coeur - poumon)= H/Th
Th: đường kính tối đa của lồng ngực, bình thường chỉ số này là 50%
1.3.4 Đường kính ĐMC (nốt ĐMC): 40 - 50 mm → 20 tuổi
60 - 70 mm → 60 tuổi
Tất cả các đường kính trên còn tùy thuộc vào thể tạng của bệnh nhân: chiều cao, tuổi, giới, biên độ hô hấp, tư thế đứng hay nằm, huyết áp kỳ tâm thu hay tâm trương Các đường kính này chỉ bất thường khi nó không tương xứng với thể tạng của bệnh nhân đó
2 Các kỹ thuật hình ảnh cắt lớp tim mạch
2.1 Siêu âm tim
Là một trong những kỹ thuật hình ảnh chủ lực đối với hệ tuần hoàn hiện nay, với tất cả các kiểu (Mode) 2D, TM, đặc biệt là siêu âm Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu nên
đã đánh giá được hình thái và chức năng của tim khá đầy đủ
Một số các kích thước của buồng tim, van trên siêu âm:
Trang 5-Kích thước của thất trái trên Siêu âm: LVPW = 6-12mm; buồng thất trái: LVED = 39-56
mm Vách liên thất IVS = 6-12mm
-Kích thước của thất phải trên Siêu âm: RVED = < 30mm
-Chỉ số co hồi thất trái: FS (Fractional shortening) = 0,25-0,42
-Kích thước của lổ van 2 lá >16mm
- Kích thước của ĐMC: 20-37mm, ĐMP trên Siêu âm
2.2 Cắt lớp vi tính (CLVT)
Với những máy CLVT đa lớp cắt, làm giảm thời gian tạo ảnh < 1 giây, đã cho phép tạo được những hình ảnh của buồng tim và mạch máu trong không gian 2 chiều, 3 chiều, 4 chiều và ưu việt hơn cả siêu âm và cộng hưởng từ là đánh giá được tỉ lệ đóng vôi ở trong mạch vành, giúp ích cho việc nong mạch hay đặt stent
2.3 Cộng hưởng từ (CHT)
Cùng với CLVT, CHT cũng đã có những tiến bộ mới trong tạo ảnh: nhanh hơn, rõ hơn, đặc biệt là các phần mềm cho phép tái tạo những ảnh hàng loạt các buồng tim và mạch máu (MRA), đã thay thế được các phương pháp chụp buồng tim và mạch máu cổ điển
Ngoài ra với phương pháp chụp mạch kỹ thuật số hiện đại còn giúp cho việc can thiệp mạch
rất hiệu quả, tránh được các đại phẫu thuật
3 Các hình ảnh bất thường của bóng tim
3.1 Bất thường do tương quan
- Đảo ngược phủ tạng: tim phải
Trang 6Khi lồng ngực kéo dài, tim không tựa nên cơ hoành mà ở trạng thái treo Lúc đó trục dọc gần như song song với trục đứng của cơ thể, người ta gọi là tim hình giọt nước, đường kính H giảm rõ rệt Gặp trong các trường hợp sau :
- Hen suyễn và khí thũng phổi: tim nhỏ ngược lại với lồng ngực rộng dạng thùng (en tonneau)
- Thiếu máu và suy kiệt (cachexie), tim nhỏ, lồng ngực nhỏ
Hình 6.1 Bóng tim bình thường Hình 6.2 Bóng tim lớn từng buồng
3.3 Tim to
3.3.1 Tim to không bệnh lý (non pathologique):
- Gặp ở những vận động viên đòi hỏi gắng sức cao: đua xe đạp, bơi thuyền, chạy tốc lực Loại này chỉ tức thời, sau khi nghỉ ngơi tim trở lại bình thường, có lẽ do hô hấp gắng sức làm tăng thể tích lồng ngực
- Người uống nhiều bia
dễ và đòi hỏi kinh nghiệm cao, có khi phải kết hợp với lâm sàng và kết quả xét nghiệm khác như Điện tim, Huyết động học (hémodinamique), Siêu âm Doppler màu để chẩn đoán xác định
Trang 7Hình 7 Bóng tim lớn toàn bộ
II Các dấu hiệu cơ bản của bệnh tim: Các buồng tim to và các thay đổi mạch phổi
Mục tiêu học tập
1 Chẩn đoán được các hình ảnh của các buồng tim to
2 Các biểu hiện mạch máu phổi trong bệnh tim trên phim X quang chuẩn
Thất trái kéo dài xuống phía dưới: mõm tim dưới cơ hoành
Đường kính L kéo dài
Giai đoạn này thường do viêm cơ tim
- Hình ảnh muộn là giãn thất trái
Đường kính mG gia tăng
Cung dưới trái hình tròn, chèn ép 1/3 dưới thực quản do tăng lưu lượng máu qua van động mạch chủ Gọi là hình tim của động mạch chủ
Chỉ số T/N > 0,6
Phim nghiêng hoặc chếch trước trái:
Trang 8- Che lấp khoảng sáng sau tim
Dấu hiệu Hoffman-Rigler: (Chỉ đúng khi dày Thất trái đơn thuần)
Khi B < 0,75cm Æ Thất trái to
Đánh giá dấu hiệu này cần chụp phim nghiêng chuẩn
Có thể tính nhanh bằng cách tính dùng “khoác ngón tay” # 2 cm để đo khoảng cách này mà không cần dùng thước
Trang 9- Xoay trục dọc L: Vách tự do của TP nằm ngay sau nửa dưới xương ức Khi TP giãn lớn, nó
sẽ lớn ra sau và qua trái, làm xoay trục dọc của tim Trên mặt cắt ngang Cắt lớp vi tính (CLVT) và Cộng hưởng từ (CHT) trục của tim xoay theo chiều kim đồng hồ
- Giãn chóp động mạch phổi, cung giữa trái nỗi, xóa góc lõm của cung giữa trái: Tiểu nhĩ trái dịch chuyển qua trái tạo nên một phần của bờ tim trái
- Mất khoảng sáng trước tim: TP to ra phía trước làm mất khoảng sáng sau xương ức hay khoảng sáng phía trước tim trên phim chụp nghiêng
- Trong bệnh Tứ chứng Fallot, TP lớn đẩy thất trái qua trái và lên trên cho ta hình ảnh mỏm tim hếch lên trên: “tim hình hia” (boot-shaped heart)
- Rất khó chẩn đoán phân biệt giữa TP và Thất trái cùng to đồng thời
- Rốn phổi có thể giãn to trong trường hợp tăng áp lực động mạch phổi hoặc teo nhỏ trong trường hợp hẹp động mạch phổi bẩm sinh
- Dấu hiệu kèm theo:
• Nhĩ trái to (trong trường hợp hẹp 2 lá)
• Vòm hoành phải nâng cao
Trang 101.3 Nhĩ trái to
Các nguyên nhân gây ra giãn nhĩ trái (NT): hẹp van 2 lá, trào ngược trong hở hai lá gây giãn thì tâm thu
- Lúc đầu giãn NT chủ yếu phát triển ra sau: trên tư thế chếch trước phải (OAD), nghiêng trái
ta thấy hình lồi ở bờ sau bóng tim, chèn ép thực quản 1/3 giữa
- Trên phim thẳng lúc này chưa thay đổi bóng tim, ta chỉ thấy động mạch phổi bị đẩy ra một cách kín đáo biểu hiện cung giữa trái nỗi
- Sau đó nhĩ trái to hơn, độ cản quang cao hơn, nếu chụp với tia cứng ta có thể thấy một bóng hình tròn hơi lệch về phía phải: hình ảnh 2 bờ (độ I)
- To hơn nữa nhĩ trái sẽ thấy được ở vùng rốn phải, tạo nên cung thứ ba bên bờ phải (độ II) và giai đoạn cuối NT to vượt qua bờ nhĩ phải (độ III)
- Cung giữa trái nỗi do hai nguyên nhân: nhĩ trái to làm đẩy động mạch phổi và bản thân động mạch phổi cũng giãn ra Ngoài ra tiểu nhĩ trái to còn tạo nên cung thứ 4 bên bờ trái
- Giãn nhĩ trái ngày càng gia tăng làm thực quản bị đẩy lùi ra sau càng lúc càng rõ hơn Mở rộng góc chia đôi khí phế quản trên phim thẳng, bình thường góc giữa hai phế quản: Nữ ≤
600 Nam ≤ 700 Phế quản trái bị đẩy lên cao tạo nên “dấu chân bước – walking man sign” trên phim nghiêng
- Ứ trệ tuần hoàn phổi
+ Mờ vùng rốn hai bên (động mạch phổi giãn) Dấu hiệu Wood Johnson (+) khi thân động mạch phổi phải >14 mm
+ Giai đoạn cuối có thể thấy hình ảnh mờ dạng nốt ở hai đáy
Trang 11- Cung dưới phải nỗi (tương tự thất phải to)
- Chếch trước phải: Nhĩ P to về phía sau,che khoảng sáng sau tim,đặc biệt trong bệnh Ebstein
- Chếch trước trái: Tiểu nhĩ P to phình lên
Các dấu hiệu phụ bao gồm:
+ Gan to đẩy vòm hoành lên cao,
+ Tĩnh mạch chủ trên giãn,
+ Quai Azygos giãn (a > 7mm)
Trang 122 Các biểu hiện tuần hoàn phổi trong bệnh tim
M Simon đã xếp 3 hội chứng kinh điển:
- Hội chứng tăng tưới máu do tăng lưu lượng: phổi mờ
- Hội chứng giảm tưới máu do giảm lưu lượng: phổi sáng
- Hội chứng tăng sức cản do tăng áp lực hậu mao mạch, tiền mao mạch hỗn hợp
2.1 Hội chứng tăng tưới máu do tăng lưu lượng
Do tăng lưu lượng tuần hoàn qua phổi đặc biệt ở đỉnh phổi, ta thấy:
- Bình thường theo tỉ lệ phân bố mạch ở đỉnh bằng 0,5 mạch ở đáy phổi
- Kích thước mạch máu ở đỉnh phổi gia tăng, ta có tỉ lệ phân bố 1/1, đỉnh bằng đáy
- Gặp trong các bệnh tăng hoạt giáp, CIA, CIV
2.2 Hội chứng giảm tưới máu
- Mạch máu phân bố thưa, phổi sáng
- Ngoại vi cuả phổi không thấy mạch máu phân bố
- Phổi sáng 1 bên do giảm sản hoặc vô sản động mạch phổi một bên, hoặc do hẹp phế quản gốc
- Phổi sáng 2 bên do hẹp động mạch phổi đoạn phễu
2.3 Hội chứng tăng sức cản do tăng áp lực hậu mao mạch, tiền mao mạch hỗn hợp
- Thường gặp trong các bệnh van tim, suy tim đa số là một hình ảnh hỗn hợp,
- Tăng áp hậu mao mạch = tĩnh mạch phổi trong hẹp van 2 lá
- Tăng áp tiền mao mạch = động mạch phổi trong bệnh phổi mạn, tâm phế mạn
- Tăng áp hỗn hợp trong bệnh hẹp van 2 lá tiến triển
Trang 13III Các bệnh tim mắc phải thường gặp
1.1 Hình ảnh X quang hẹp van 2 lá nhẹ
- Bóng tim chưa thấy thay đổi gì Có thể thấy được nhĩ trái giãn tạo ra hình ảnh đôi bờ ở cung dưới phải
- Phân bố mạch máu phổi cũng chưa thấy thay đổi
- Do vậy,X quang tim-phổi bình thường không loại trừ được Hẹp van hai lá
1.2 Hình ảnh X quang hẹp trung bình
- Cung giữa trái nỗi, nhĩ trái to về phía phải tạo nên cung thứ 3 bên phải hay hình ảnh 2 nhĩ cắt nhau
- 1/3 giữa thực quản bị đẩy ra sau, trên phim nghiêng trái, chếch trước phải
- Dung lượng máu từ tâm nhĩ xuống tâm thất trái giảm, thất trái giảm thể tích
- Ứ trệ tuần hoàn phổi kiểu ngược chiều: rốn phổi 2 bên giãn, tái phân bố tuần hoàn phổi
- Thất phải tăng gánh, cung dưới phải giãn, đường kính mD ↑, khoảng sáng trước tim bị mất 1.3 Hình ảnh X quang hẹp nặng
- Càng ngày nhĩ trái càng to ra, có thể vượt ra ngoài bờ nhĩ phải
- Cung động mạch phổi cũng to ra do tăng áp trong buồng thất phải
- Tiểu nhĩ trái giãn lớn biểu hiện bằng cung thứ 4 bên trái, ngay dưới cung động mạch phổi
- Cung thất trái cũng có thể biểu hiện là một đường thẳng hoặc lồi ra ngoài, gọi là hiện tượng
hai lá hoá bờ trái Hiện tượng này có dấu hiệu phối hợp là nốt động mạch chủ (ĐMC) nhỏ lại
do giảm lượng máu về thất trái Nếu quai ĐMC giãn to, cần phải chú ý xem có kết hợp thêm bệnh khác như hẹp van ĐMC, Hở van ĐMC
Trang 14Hình 8 Hình ảnh X quang hẹp van hai lá trung bình - nặng
1.4 Tăng tuần hoàn phổi thụ động (Tăng tuần hoàn phổi hậu mao mạch)
- Tái phân phối mạch máu phổi xuất hiện sớm khi áp lực tâm trương >12mmHg
- Xuất hiện các đường Kerley A,B,C,D khi áp lực tâm trương >18mmHg Thường thấy nhất
là Kerley B do ứ trệ, phù phổi mô kẽ Phù phổi phế nang
- Ở người hẹp van 2 lá lâu năm, 1/3 giữa và 1/3 dưới có những đốm mờ Hemosiderine do Hb thoát ra ngoài Hồng cầu (1/3 dưới nhiều hơn 1/3 giữa)
2 Hở van 2 lá
Hở van 2 lá có thể do đứt dây chằng - cột cơ sau nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thấp tim, hoặc do lỗ van giãn rộng trong hội chứng Marfan, bệnh cơ tim giãn
2.1 Hở van nhẹ
- Nhĩ trái còn bù, hình ảnh X quang tim-phổi bình thường
- Do đó cũng như Hẹp van 2 lá, X quang tim-phổi bình thường không loại trừ được hở 2 lá 2.2 Hở van nặng
- Nhĩ trái mất bù, giãn to ra, áp lực trong buồng nhĩ tăng cao
- Nếu so sánh với Hẹp 2 lá, thì Nhĩ trái to hơn nhiều, có khi vượt ra ngoài bờ của Nhĩ phải, cùng với thất trái to, tạo nên hình ảnh tim to toàn bộ
- Trên phim nghiêng hoặc chếch trước trái: Thất trái to che lấp khoảng sáng sau tim Dấu hiệu Hoffman Rigler dương tính
- Quai ĐMC nhỏ do cung lượng tim giảm
- Cung ĐMP nỗi
- Tái phân phối tuần hoàn phổi
- Các đường Kerley ít gặp hơn và không rõ so với Hẹp van 2 lá
Trang 15- Giãn nhĩ phải Nhĩ trái giãn ra sau thấy được trên nhiều tư thế thẳng, nghiêng, chếch
- Mở rộng góc chia khí phế quản, phế quản trái bị đẩy nằm ngang
- Mờ ở vùng rốn hai bên do các huyết quản giãn to ra
- Hình mờ lớn nhỏ ở nhu mô phổi, đặc biệt ở hai đáy do ứ trệ tĩnh mạch và nhiễm hemosiderine Mờ nốt lớn gọi là hình tủa bông
- Xuất hiện đường Kerley
- Các đường kính gia tăng
- Mất khoảng sáng trước tim
- Vôi hoá ở van 2 lá và thành nhĩ trái
Sau khi mổ bóc tách van, áp lực ở động mạch phổi giảm đáng kể Nhưng cung giữa trái thường không thay đổi mà chỉ thấy được nhịp đập
3.2 Hình ảnh siêu âm
Hẹp van 2 lá: Thấy trực tiếp kích thước của lổ valve , xác định tính mềm mại của các van hay thâm nhiễm, sùi Thấy nhĩ trái lớn hơn rõ, có thể thấy được cục máu đông ở trong buồng tim
Hở van 2 lá đơn thuần: triệu chứng trực tiếp đáng tin cậy, có thể thấy được dây chằng (tổ chức dưới van) bị đứt, tăng động thất trái, tăng thể tích thất trái
Trang 164.1 Hở van động mạch chủ
Nguyên nhân thường gặp nhất là sau thấp tim Các nguyên nhân khác bao gồm: Giang mai, Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, Hội chứng Marfan, Chấn thương, ĐMC bóc tách, Viêm khớp dạng thấp
Sinh lý bệnh: Máu phụt ngược vào thất trái trong kỳ tâm trương, tăng thể tích, lưu lượng gây giãn buồng thất trái Giãn vòng van 2 lá, hở van 2 lá cơ năng giãn buồng nhĩ trái
- Thất trái giãn hình tròn mõm tim dưới cơ hoành trên phim thẳng, trên phim nghiêng trái và chếch trước phải thấy chèn ép một phần ba dưới thực quản
- Chỉ số T/N > 0,6
Trang 17- ĐMP không to, có khi như lõm vào
- ĐMC lên thường không giãn, nếu ĐMC lên giãn rõ,phải coi chừng có kết hợp với Hẹp van ĐMC Quai ĐMC hầu như không thay đổi
- Siêu âm: Dấu hiệu gián tiếp đáng tin hơn là trực tiếp Rung tâm trương của van hai lá giãn thất trái mà không dày thành , tăng động thất trái
Cung dưới trái hình tròn do dày đồng tâm thất trái,chỉ số T/N # 0,55
ĐMC lên cong qua (P)
- Siêu âm: Khẩu kính động mạch chủ tăng, van dày lên đóng mở chậm, vách thất trái dày, buồng thất trái giãn
- Vôi hoá ở van ĐMC (85% sau thấp tim)
- Phối hợp:Hẹp van ĐMC+Hẹp van 2 lá
Hình 10 Hở van động mạch chủ
Mạch phổi bình thường
Trang 18Hình 11 Hẹp van động mạch chủ
4 Tổn thương van ba lá
Thuờng thứ phát, có thể là tổn thương hai lá, có thể rối loạn tuần hoàn phổi
- Nếu tổn thương ở hai lá hình ảnh phim chủ yếu là bóng tim hai lá
- Mõm tim nâng cao do giãn thất phải
- Có khi thấy mạch đập kỳ tâm thu do tĩnh mạch chủ dãn ra
IV Các bệnh tim bẩm sinh thường gặp
Trên hình ảnh x quang ta thấy tim có “hình hia” ở trên phim chụp thẳng:
- Cung giữa trái lõm do hẹp động mạch phổi
- Rốn phổi hai bên bình thương hoặc teo nhỏ, trường phổi bình thường hoặc sáng
- Shunt đi qua thông liên thất là shunt phải trái do hẹp động mạch phổi làm tăng áp thất phải - dày thất phải, trên tư thế OAG thâý rõ thất phải lớn, khoảng sáng trước tim mất
- Vùng sáng bất thường ở cửa sổ động mach chủ (cửa sổ đmc của Taussig) do hẹp động mạch phổi và các nhánh phụ của nó
mạch phổi bình thường
Bóng tim bình thường
Vôi hoá van ĐMC
