Mô tả sự biến thiên huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp trước và sau khi điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ áp

ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) bệnh thường gặp lâm sàng, bệnh lý hay gặp bệnh tim mạch hầu giới, tần suất mắc bệnh THA giới từ đến 30% dân số Trên toàn giới năm 2000 có khoảng 972 triệu người bị THA (khoảng 20% người lớn) ước tính đến năm 2025 có 1,5 tỷ người bị THA (khoảng 29% người lớn) [3] Ở Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh THA khoảng 15%-19% [2] Việc chẩn đoán điều trị sớm bệnh THA gặp nhiều khó khăn, có chẩn đốn tuân thủ điều trị mức huyết áp kiểm soát thường không đạt yêu cầu Hàng năm giới có tới 75% số bệnh nhân THA khơng điều trị cách có hiệu [4] Khi điều trị tích cực hiệu bệnh THA làm giảm tỉ lệ tử vong, giảm 10mmHg huyết áp tâm thu làm giảm tới 20-25% biến cố tim mạch trầm trọng Đo huyết áp phương pháp thông thường không phát bệnh nhân tăng huyết áp ẩn giấu THA ẩn giấu định nghĩa khơng có THA phương pháp thơng thường có THA phương pháp theo dõi huyết áp 24 [4] Tỷ lệ THA ẩn giấu khoảng 10% dân số chiếm 40% bệnh nhân điều trị thuốc hạ áp [5] Nhiều chứng cho thấy biến chứng tim mạch liên quan chặt chẽ với giá trị huyết áp 24 so với giá trị huyết áp đo phương pháp thông thường [11] Các tác giả nhận thấy không giảm huyết áp ngủ có tỉ lệ cao tổn thương quan đích như: Phì đại thất trái, tai biến mạch máu não, bệnh võng mạc tổn thương thận [6] Còn huyết áp tăng nhanh, đột ngột vào lúc thức dậy tăng tỉ lệ đột quỵ nguy mắc bệnh tim vành so với người bình thường [8] Việc kiểm soát huyết áp theo phương pháp theo dõi huyết áp 24 giúp làm giảm biến cố tim mạch độc lập với nguy tim mạch kinh điển Căn vào giá trị huyết áp trung bình biến thiên huyết áp 24 giúp cho lựa chọn thuốc hạ huyết áp thời điểm dùng thuốc [5] Tại Việt Nam, việc dùng thuốc hạ huyết áp chủ yếu dựa vào giá trị huyết áp buổi sáng mà không vào giá trị huyết áp theo dõi 24 giờ, điều khiến việc kiểm sốt huyết áp khơng đầy đủ làm gia tăng biến cố tim mạch Trong đó, người điều dưỡng có vai trò thực theo hướng dẫn bác sỹ, chưa có tính chủ động việc theo dõi, xác định thay đổi huyết áp 24 để giúp bác sỹ y lệnh cho bệnh nhân uống thuốc theo thời điểm thích hợp, nhằm đạt hiệu cao Vì chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Xác định giá trị huyết áp 24 bệnh nhân tăng huyết áp trước sau điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ áp Mô tả biến thiên huyết áp 24 bệnh nhân tăng huyết áp trước sau điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ áp CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm bệnh tăng huyết áp Theo Tổ chức y tế giới (World Health Organization: WHO) Hội THA quốc tế (International Society of Hypertention: ISH) năm 2003 [9], người 18 tuổi THA xác định huyết áp tâm thu (HATT)  140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr)  90 mmHg đo phòng khám bệnh  130 - 135/85 mmHg đo huyết áp (HA) nhà, HA trung bình 24  125 - 130/80 mmHg HA trung bình ban ngày  130 - 135/85 mmHg, HA trung bình ban đêm  120/80 mmHg THA chia làm hai loại: THA thứ phát THA nguyên phát THA thứ phát THA có nguyên nhân, chiếm từ - 10% tổng số THA, bệnh thận mạn tính, hẹp động mạch thận, cường aldosterone tiên phát, hội chứng Cushing, u tuỷ thượng thận THA nguyên phát THA chưa rõ nguyên nhân, gọi bệnh THA, chiếm khoảng 90 - 95% trường hợp THA 1.2 Phân loại tăng huyết áp 1.2.1 Phân loại theo mức độ THA Bảng1.1 Phân loại THA theo WHO/ISH (2003)[9] HA tâm thu HA tâm trương (mmHg) (mmHg) HA tối ưu < 120 < 80 HA bình thường < 130 < 85 HA bình thường cao 130 - 139 85 - 89 THA độ 140 - 159 90 - 99 THA độ 160 - 179 100 - 109 THA độ  180  110 Phân loại Khi HA tâm thu tâm trương khơng phân loại mức độ THA lựa chọn phân độ cao 1.2.2 Phân loại theo giai đoạn tăng huyết áp Theo Tổ chức y Tế giới năm 1993: - THA giai đoạn 1: chưa có dấu hiệu khách quan tổn thương thực thể - THA giai đoạn 2: có tổn thương quan đích dày thất trái, hẹp toàn thể hay khu trú động mạch võng mạc, protein niệu creatinin máu tăng nhẹ (110 - 130 mol/l), siêu âm X quang thấy mảng vữa xơ động mạch cảnh, động mạch đùi, động mạch chủ bụng - THA giai đoạn 3: có triệu chứng dấu hiệu tổn thương thực thể quan đích + Cơn đau thắt ngực, nhồi máu tim, suy tim + Tai biến mạch máu não + Đáy mắt: chảy máu, xuất tiết võng mạc, phù gai thị + Thận: creatinin máu >130 mol/lít + Mạch máu: phồng tách động mạch, tắc mạch 1.3 Biến chứng tăng huyết áp THA bệnh lý gây nhiều biến chứng nguy hiểm, phức tạp, đe dọa đến tính mạng bệnh nhân ảnh hưởng lớn tới kinh tế gia đình tồn xã hội Mức độ HA cao tỉ lệ biến chứng lớn Nếu không điều trị 50% bệnh nhân THA bị chết bệnh động mạch vành suy tim, 33% bị đột quị, 10 - 15% suy thận [2] 1.4 Các thuốc điều trị tăng huyết áp Hiện có nhiều loại thuốc điều trị THA chủ yếu thuốc sau [2]: - Thuốc lợi tiểu: Thuốc tác động thận làm tăng đào thải nước tiểu Natri, qua làm giảm thể tích dịch lưu hành, giảm áp lực lòng mạch nên làm hạ huyết áp Có hai nhóm thuốc lợi tiểu: + Nhóm lợi tiểu thải Kali : Furocemid, Hypothiazid, Indapamid + Nhóm lợi tiểu giữ Kali: Spironolacton - Thuốc tác động lên hệ giao cảm: Hệ thần kinh giao cảm tiết Adrenalin, Noradrenalin, chất có tác dụng làm THA Nhóm thuốc ức chế hoạt động hệ thần kinh giao cảm nên làm hạ huyết áp Có nhóm sau: + Nhóm tác động đến trung tâm giao cảm hành não như: Methyldopa, Clonidin + Nhóm tác động đến đầu tận thần kinh giao cảm hậu hạch: Reserpin - Nhóm thuốc ức chế thụ cảm thể Beta: Propranolon, Atenolol… - Nhóm thuốc chẹn kênh calci: Thuốc làm giãn trực tiếp tiểu động mạch cách ngăn cản hoạt động ion calci sợi trơn thành mạch, ion calci cần q trình co mạch Có thuốc như: Nifedipin, Diltiazem, Amlodipin - Thuốc ức chế men chuyển như: Captopril, Coversyl Thuốc chẹn thụ cảm thể Angiotensin ( đối kháng cảm thụ AT1) như: Cozaar, Micardis Nhóm thuốc can thiệp vào hệ thống Renin Angiotensin huyết tương tổ chức, ức chế hình thành Angiotensin 2- chất làm cho thận tái hấp thu nước Natri, đồng thời cịn có tác dụng ngăn q trình thối giáng Bradykinin chất giãn mạch, kích thích tăng tiết PG - chất giãn mạch, có tác dụng giảm huyết áp Lựa chọn thuốc tuỳ chọn vào yếu tố nguy cơ, giai đoạn bệnh, khả nặng tài bệnh nhân 1.5 Sự biến đổi huyết áp 24 Huyết áp người khơng định ngày mà có thay đổi suốt 24 giờ, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến biến thiên huyết áp 24 tuổi, giới, bệnh lý kèm theo (THA, đái tháo đường ), hoạt động thể lực [1] Đối với bệnh nhân THA điều trị thuốc hạ áp, có tỷ lệ cao bệnh nhân huyết áp trở bình thường đo phương pháp thơng thường lại khơng kiểm sốt huyết áp suốt 24 [5] Điều làm gia tăng biến cố tim mạch Vì đo huyết áp 24 đánh giá biến thiên huyết áp 24 giúp phát bệnh nhân 1.5.1 Phƣơng pháp đo huyết áp 24 (Ambulatory Blood Pressure Monitoring: ABPM) Là phương pháp cho phép ghi lại giá trị huyết áp thời điểm khác 24 nhờ máy ABPM Đo huyết áp 24 có giá trị chủ yếu [4]: - Chẩn đốn hội chứng tăng huyết áp áo chồng trắng (white coat hypertensive syndrome) - Chẩn đoán tăng huyết áp kịch phát - Theo dõi tác dụng thuốc yếu tố ảnh hưởng huyết áp - Theo dõi biến đổi huyết áp 24 điều kiện bình thường bệnh lý 1.5.2 Máy SCOTT CARE đo huyết áp 24 - Nguyên tắc hoạt động máy SCOTT CARE Bao tự động bơm xả theo chương trình nạp sẵn vào máy - Việc xả khỏi băng thực nhờ van xả nấc, đảm bảo tiện lợi cho bệnh nhân xác lần đo - Khi xả hơi, tín hiệu dao động tiếng động mạch khuyếch đại nhờ microphone gắn máy, toàn trị số huyết áp lần đo nạp băng từ Sau truyền số liệu vào máy vi tính để phân tích - Các giá trị tính tốn đƣợc máy SCOTT CARE Giá trị huyết áp đo 24 phần mềm ABPM-Base xử lý tính thơng số sau: + Huyết áp tâm trương trung bình 24 (HATTr 24 ) + Huyết áp tâm thu trung bình 24 (HATT 24 giờ) + Huyết áp trung bình 24 (HATB 24 giờ) + Huyết áp tâm thu trung bình ban ngày (HATT ngày) + Huyết áp tâm trương trung bình ban ngày (HATTr ngày) + Huyết áp trung bình ban ngày (HATB ngày) + Huyết áp tâm trương trung bình ban đêm (HATTr đêm) + Huyết áp tâm thu trung bình ban đêm (HATT đêm) + Huyết áp trung bình ban đêm (HATB đêm) + Những đỉnh cao huyết áp 24 Huyết áp trung bình (HATB) tính theo công thức: HATB = (HATT + 2HATTr)/3 1.5.3 Sự biến đổi huyết áp 24 tổn thƣơng quan đích - Nhịp ngày-đêm biến thiên huyết áp 24 Đặc trưng biến thiên huyết áp theo nhịp ngày-đêm huyết áp giảm ngủ tăng lên thức Do đó, việc xác định thời gian ngủ thức cần thiết để phân tích giá trị huyết áp Mặc dù thời điểm ngủ thức dậy người khác nhau, dường biến thiên huyết áp theo nhịp ngày-đêm phụ thuộc chủ yếu vào quãng thời gian nằm giường (thời gian khơng có hoạt động thể lực) Vì vậy, Uỷ ban khoa học Hội nghị quốc tế ABPM (Asmar R-1993) [4] quy định thời gian thức (waking-time) thời gian ban ngày (day-time) tính từ đối tượng nghiên cứu thức dậy đến ngủ, thời gian ngủ (sleeping-time) thời gian ban đêm (night-time) tính từ bệnh nhân ngủ đến thức dậy Nói chung, giá trị huyết áp đo ABPM thấp giá trị huyết áp đo phương pháp thông thường lẽ bệnh nhân đo điều kiện quen thuộc không bị ảnh hưởng tâm lí tiếp xúc nhân viên y tế, môi trường bệnh viện Theo số nghiên cứu, có chênh lệch huyết áp 24 huyết áp đo theo phương pháp thông thường với HATT 12-16 mmHg, HATTr 6-10 mmHg [1] Vì vậy, huyết áp đo ABPM coi giới hạn bình thường [4]: HATB ngày < 135/85 mmHg HATB đêm < 120/70 mmHg HATB 24 < 130/80 Nếu vượt giá trị coi THA đo ABPM Sở dĩ đưa tiêu vào kết nghiên cứu lớn , tác giả quan sát thấy huyết áp vượt qua giá trị nguy tim mạch bắt đầu tăng đáng kể - Một số đặc điểm biến thiên huyết áp ngày Đỉnh cao huyết áp thường xuất vào lúc 11 Đỉnh HATT HATTr ban ngày thường cao đỉnh ngủ 20 mmHg, cao đỉnh buổi chiều 10 mmHg Huyết áp thấp ban đêm: Thường giá trị huyết áp ban đêm giảm so với ban ngày Những người làm ABPM mà giá trị HATB đêm giảm > 1020% HATB ngày gọi người có trũng giảm huyết áp đêm (dipper) Ngược lại, HATB đêm giảm < 10% so với HATB ngày gọi người khơng có trũng hạ huyết áp đêm (non-dipper) Người bình thường có khoảng từ 30-60% thuộc nhóm khơng trũng huyết áp đêm, số bệnh lí như: THA ,TBMMN, béo phì… tỉ lệ nhóm khơng có trũng huyết áp đêm tăng lên rõ rệt - Sự biến thiên huyết áp 24 tổn thƣơng quan đích Có nhiều chứng cho thấy tổn thương quan đích liên quan chặt chẽ với giá trị huyết áp 24 so với giá trị huyết áp đo phương pháp thông thường, đặc biệt khối lượng thất trái Mức huyết áp 24 điểm quan trọng dự báo tổn thương quan đích Các quan đích bao gồm: Thiếu máu tim, phì đại thất trái, suy chức thất trái, albumin niệu, tổn thương não, bệnh võng mạc [12] - Các thời điểm huyết áp ngày tổn thương quan đích Thơng thường vào thời điểm thức dậy ngày có tăng huyết áp nhanh đột ngột, có hoạt động thể lực kèm theo [11] Điều dẫn đến tăng tải thành thất trái, tăng đột xuất nhu cầu ôxy chất dinh dưỡng Với người bình thường, mạch vành giãn nở nhanh để tăng lưu lượng cung ứng cho đòi hỏi Ở số bệnh như: THA, bệnh thiếu máu tim cục bộ, ĐTĐ, vữa xơ động mạch giảm dự trữ lưu lượng động mạch vành nên không cung cấp đủ ôxy theo nhu cầu từ gây rối loạn chuyển hố, loạn nhịp tim, suy tim, chí tử vong Hơn nữa, tăng huyết áp tạo lực tác động lên thành động mạch làm vỡ mảng vữa xơ động mạch vành động mạch não gây nhồi máu tim, đột quỵ não [17] Bảng 1.2: Tóm tắt tỉ lệ vượt trội biến chứng tử vong đầu buổi sáng (6-10 sáng) so với thời điểm khác ngày [9] Tai biến Tỉ lệ tử vong biến chứng vƣợt trội Thời gian sáng sớm:Thời gian khác ngày Đột tử 2:1 Nhồi máu tim 1,7 : TBMMN 1,5 : Thiếu máu cục âm thầm 3:1 Người già vào buổi sáng thường có huyết áp cao người trẻ tăng tỷ lệ thiếu máu cục tại: Tim, não, thận, mạch máu + Giá trị huyết áp trung bình tổn thương quan đích Rizzoni D CS năm 1992 thấy phì đại thất trái liên quan chặt chẽ với giá trị HATB 24 giờ, giá trị HATB ngày HATB đêm Nghiên cứu bệnh nhân nhồi máu não ổ khuyết, tác giả thấy tăng giá trị HATB 24 giờ, đặc biệt tăng HATB đêm làm tăng tỷ lệ đột quỵ, giảm huyết áp đêm làm tăng thêm tổn thương não xung quanh vùng thiếu máu cũ Phân tích mối liên quan gánh nặng huyết áp tổn thương quan đích, nghiên cứu thấy bệnh nhân THA mức độ nhẹ trung bình gánh nặng HATT 24 có liên quan chặt chẽ với nguy tim mạch + Sự dao động huyết áp tổn thương quan đích Sự dao động huyết áp mức 24 yếu tố độc lập dự báo tổn thương quan đích Nói chung, biến thiên huyết áp nhiều mức huyết áp cao Ở bệnh nhân có dao động huyết áp lớn tỷ lệ tổn thương quan đích cao nghiêm trọng [14] Thơng qua đánh giá sức kháng mạch máu nhỏ người ta thấy tăng biến thiên huyết áp có lẽ liên quan với thay đổi cấu trúc mạch máu, từ dẫn đến biến chứng + Mối liên quan nhóm khơng có trũng huyết áp đêm tổn thương quan đích Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân thuộc nhóm khơng có trũng huyết áp đêm có tỷ lệ cao tổn thương quan đích Các quan đích bao gồm: Phì đại thất trái, albumin niệu vi thể bệnh mạch máu não [13] 1.6 Đánh giá tác dụng thuốc hạ áp theo dõi huyết áp 24 Các nghiên cứu thấy việc dùng thuốc hạ áp vào việc đo huyết áp buổi sáng khơng kiểm sốt huyết áp suốt 24 Nhất bệnh nhân có THA đêm, bệnh nhân có tăng huyết áp vào sáng sớm bệnh nhân có đỉnh cao huyết áp ngày Các nghiên cứu thấy việc khơng kiểm sốt chặt chẽ huyết áp làm tăng biến chứng THA cách đáng kể [12] Dựa vào giá trị huyết áp 24 ta lựa chọn thuốc hạ áp phù hợp, lựa chọn loại có tác dụng kéo dài dùng thuốc nhiều lần ngày để hiệu thuốc trì ổn định 24 [5] Trong việc lựa chọn thời điểm dùng thuốc phương pháp, đơn giản, khơng chi phí chứng minh có hiệu cao việc kiểm soát huyết áp CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu gồm 30 người chẩn đoán xác định tăng huyết áp, tuổi trung bình: 59,4  10,4 (thấp nhất: 40 tuổi, cao nhất: 78 tuổi) điều trị nội trú khoa A2-A, Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108, từ tháng 04/2012 đến 08/2012 - Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân chẩn đoán xác định THA nguyên phát điều trị thuốc hạ áp - Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm tăng huyết áp + THA thứ phát + Bệnh THA có bệnh lý cấp tính ác tính kèm theo + Bệnh THA kèm theo bệnh lý tim mạch khác hẹp, hở van tim, bệnh tim nguyên phát… + Bệnh nhân điều trị thuốc ảnh hưởng tới nhịp tim thuốc chẹn bê ta, digitalis, cordaron mà ngừng thuốc yêu cầu điều trị + Kết huyết áp 24 bệnh nhân có nhiều tín hiệu nhiễu tạp, thời gian theo dõi 20 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Dùng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mơ tả cắt ngang 2.2.2 Quy trình nghiên cứu Áp dụng quy trình chăm sóc điều dưỡng bước - Bước 1: Nhận định tình trạng bệnh nhân + Đo huyết áp động mạch cánh tay: Đo huyết áp kế thuỷ ngân với kỹ thuật chuẩn, đo huyết áp hai lần cách phút kết qủa tính số đo trung bình hai lần đo + Khai thác bệnh sử: Tuổi, giới Thời gian THA: Tính từ chẩn đốn xác định bệnh lần đầu chọn làm đối tượng nghiên cứu 10 Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh THA bệnh nhân nghiên cứu Thời gian mắc bệnh THA (năm) Theo số năm Số BN Giá trị Tỷ lệ (%) (n=30) < năm 20 66,7 5-10 năm 23,3 > 10 năm 10 Trung bình 3,4 ± 3,0 Nhận xét: - Thời gian mắc bệnh THA < năm chiếm tỷ lệ chủ yếu (66,7%), - Thời gian mắc bệnh từ 5-10 năm chiếm tỷ lệ 23,3%, - Thời gian mắc bệnh > 10 năm chiếm tỷ lệ (10%) Bảng 3.3 Tỷ lệ số yếu tố nguy bệnh lý Bệnh lý Số BN Tỷ lệ (%) Béo phì 16,7 Rối loạn lipid máu 28 93,3 Đái tháo đường 26,7 Hút thuốc 11 36,7 TBMMN 3,3 Nhồi máu tim 3,3 Tổn thương mắt 20 66,7 Nhận xét: - Rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ tới 93,3%, - Đái tháo đường chiếm tỷ lệ 26,7 % - Đối với bệnh lý kèm theo tổn thương quan đích tổn thương mắt chiếm tỷ lệ cao 66,7%, TBMMN nhồi máu tim chiếm tỷ lệ 3,3% 16 3.2 Giá trị huyết áp 24 trước sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc Bảng 3.4 Tỷ lệ THA phương pháp đo thông thường ABPM Phƣơng pháp Thông thường ABPM Tiêu chuẩn THA Số BN THA Tỷ lệ (mmHg) (n = 30) (%) 20 66,6  140/90 > 135/80 (ngày) > 120/70 (đêm) p < 0,01 26 86,6 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ THA phương pháp đo thông thường ABPM Nhận xét: - Tỷ lệ BN có THA phương pháp đo thơng thường 66,6 %, với phương pháp theo dõi huyết áp 24 tỷ lệ có THA tới 86,6% Bảng 3.5 Tỷ lệ tăng huyết áp ABPM trước sau thay đổi thời điểm dùng thuốc Thời điểm Số BN Tỷ lệ (%) Trước thay đổi 26 86,6 Sau thay đổi 21 70 p < 0,05 Nhận xét: - Trước thay đổi thời điểm uống thuốc, tỷ lệ THA phương pháp ABPM (86,6%) cao (P0,05 Giá trị (mmHg) Nhận xét: - Giá trị HATT HATTr ngày HATT đêm sau thời điểm dùng thuốc thấp cách có ý nghĩa so với thời điểm trước dùng thuốc - Giá trị HATTr đêm có thấp chưa có ý nghĩa thống kê Bảng 3.10 Giá trị HATB trước sau điều chỉnh thời điểm dùng thuốc Giá trị huyết áp Trƣớc điều chỉnh Sau điều chỉnh p HATB 24 (mmHg) 101,2 ±7,4 96,9 ± 8,6 < 0,001 HATB ngày (mmHg) 103,8 ± 7,0 98,9 ± 7,4